10 đánh giá kết quả đặt thông tiểu sạch ngắt quãng trong điều trị bàng quang thần kinh ở trẻ em

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> 10 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐẶT THÔNG TIỂU SẠCH<br /> NGẮT QUÃNG TRONG ĐIỀU TRỊ BÀNG QUANG<br /> THẦN KINH Ở TRẺ EM<br /> Hà Thị Thu Thủy *<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả đặt thông tiểu sạch ngắt quãng trong bệnh lý bàng quang thần kinh ở trẻ em.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang các trường hợp bệnh nhân bàng quang thần<br /> kinh được điều trị với đặt thông tiểu sạch ngắt quãng tại khoa Ngoại Niệu bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng<br /> 02/2011-04/2012. Thân nhân của những bệnh nhân nhỏ và bệnh nhân lớn được điều dưỡng chuyên khoa hướng<br /> dẫn thực hiện thuần thục trước khi xuất viện.<br /> Kết quả: Có 03/37 trường hợp (8,1%) bệnh nhân tiểu đục không sốt, tự khỏi không dùng thuốc, 01/37<br /> trường hợp (2,7%) nhiễm khuẩn tiểu trên, 2/11 trường hợp (18,18%) thận ứ nước độ III- IV giảm còn độ II,<br /> 02/11 trường hợp (18,18%) giảm từ độ II xuống độ I. Sau khi thực hiện thông tiểu ngắt quãng tại nhà, có 29/37<br /> trường hợp (78,37%) có kết quả tốt, 06/37 trường hợp (16,2%) cho kết quả trung bình, 02/37 trường hợp (5,4%)<br /> cho kết quả kém. Ngoài ra, chúng tôi ghi nhận 02 trường hợp phải mở bàng quang ra da do thân nhân không<br /> tuân thủ điều trị.<br /> Kết luận: Thông tiểu sạch ngắt quãng là phương pháp điều trị cho kết quả tốt ở trẻ bị bàng quang thần kinh<br /> nhằm giảm các biến chứng són tiểu, nhiễm khuẩn tiểu dẫn đến tổn thương đường niệu trên, suy thận mạn. Với<br /> sự hướng dẫn của điều dưỡng, việc thông tiểu sạch ngắt quãng có thể được thực hiện dễ dàng tại nhà với sự<br /> giúp đỡ của người thân hoặc do chính bản thân trẻ tự thông tiểu.<br /> Từ khóa: Thông tiểu sạch ngắt quãng, bàng quang thần kinh.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> TO ASSESS THE EFFECTIVENESS OF CLEAN INTERMITTENT CATHETERIZATION (CIC) IN<br /> NEUROGENIC BLADDER DYSFUNCTION IN CHILDREN<br /> Ha Thi Thu Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 68 - 71<br /> Objective: To assess the effectiveness of Clean Intermittent Catheterization (CIC) in neurogenic bladder<br /> dysfunction in children.<br /> Materials and methods: A cross-sectional description of on the patients with neurogenic bladder indicated<br /> CIC, and followed up at the Department of Urology, Children's Hospital 2 from 02/2011- 04/2012. Caregivers of<br /> patients and older patients were trained by nurses to do the CIC before discharge.<br /> Results: 03/37 (8.1%) patients with clouded urines without symptoms, 01/37 (2.7%) cases of upper<br /> urinary infection, 2/11 (18.18%) cases with decreased hydroneprosis from III - IV to II degree, 02/11<br /> (18.18%) cases from II to I degree; 29/37 (78.37%) cases with good results, 06/37 (16.2%) cases for average<br /> results, 02/37 (5.4%) cases for poor results. Besides, there are 2 cases excluded from population, performed<br /> vesicostomy because of failure in CIC.<br /> Conclusions: CIC is a effective treatment for children with neurogenic bladder in order to reduce urinary<br /> * Bệnh viện Nhi Đồng 2.<br /> Tác giả liên lạc: ĐD Hà Thị Thu Thủy,<br /> <br /> 68<br /> <br /> ĐT: 0902 964 446,<br /> <br /> Email: hathuy_73@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> leakage or retention, and urinary infections leading to upper urinary tract deterioration, or even to kidney failure<br /> ultimately. With the guidance of nurses, caregivers of patients could perform the CIC easily and the older children<br /> can do it themselves.<br /> Keywords: Clean Intermittent Catheterization, Neurogenic Bladder.<br /> gian nằm viện điều dưỡng chuyên khoa niệu<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> hướng dẫn thân nhân thực hiện đặt thông tiểu<br /> Bàng quang thần kinh (BQTK) là sự mất<br /> cho bệnh nhân nhỏ và hướng dẫn trực tiếp cho<br /> chức năng bình thường của bàng quang gây ra<br /> bệnh nhân lớn. Thời gian theo dõi : Từ 5 tháng<br /> do tổn thương của hệ thống thần kinh chi phối<br /> đến 18 tháng.<br /> hoạt động bàng quang hoặc biến chứng của<br /> Tiêu chí loại trừ<br /> phẫu thuật trên bàng quang. Hậu quả dẫn đến<br /> Bệnh nhân không theo dõi được sau khi xuất<br /> chức năng bàng quang hoạt động kém, không<br /> viện.<br /> thể co, giãn bình thường dẫn đến chức năng<br /> chứa đựng cũng như chức năng tống suất nước<br /> Kỹ thuật<br /> tiểu không hoàn toàn; hoặc hoạt động quá mức,<br /> Chuẩn bị dụng cụ:<br /> co lại thường xuyên mà không bị ức chế hoặc<br /> Xà phòng, betadin 10%.<br /> không có khả năng phối hợp với các cơ co thắt<br /> Thông tiểu phù hợp với BN.<br /> bàng quang (Detrusor Sphineter Dysnergey).<br /> Chất bôi trơn (K-Y gel).<br /> Việc điều trị BQTK là sự phối hợp chặt chẻ 3<br /> phương pháp: nội khoa (dùng thuốc), phẫu<br /> thuật, thông tiểu sạch ngắt quãng. Trong đó,<br /> việc đặt thông tiểu sạch ngắt quãng (TTSNQ) là<br /> phương pháp điều trị chính yếu và hết sức cần<br /> thiết nhằm ngăn ngừa các biến chứng són tiểu,<br /> nhiễm khuẩn tiểu, tăng áp lực bàng quang dẫn<br /> đến tổn thương đường niệu phía trên. Đặc biệt<br /> là ở bệnh nhi, đây là phương pháp điều trị mà<br /> thân nhân và bệnh nhân có thể làm được tại nhà<br /> với sự hướng dẫn của điều dưỡng trong đợt<br /> nằm viện để giúp trẻ hòa nhập được vào các<br /> hoạt động của cộng đồng.<br /> Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm<br /> phân tích và đánh giá kết quả đặt thông tiểu<br /> sạch ngắt quãng (TTSNQ) trong điều trị bàng<br /> quang thần kinh ở trẻ em.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Mô tả cắt ngang.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Các bệnh nhân bàng quang thần kinh có chỉ<br /> định đặt thông tiểu sạch ngắt quãng được điều<br /> trị tại khoa Ngoại Niệu bệnh viện Nhi Đồng 2 từ<br /> tháng 02/2011 đến tháng 04/2012. Trong thời<br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa<br /> <br /> Bồn đựng nước tiểu.<br /> Bồn đựng thông tiểu.<br /> Quy trình thực hiện:<br /> Rữa tay sạch với nước và xà phòng.<br /> Vệ sinh vùng lỗ tiểu với betadin (povidin).<br /> Bôi trơn đầu thông tiểu.<br /> Đặt nhẹ nhàng và từ từ vào lỗ tiểu đến khi<br /> nước tiểu chảy ra.<br /> Khi nước tiểu ngừng chảy, rút từ từ thông<br /> tiểu (dùng tay xoa và ấn nhẹ vùng bàng quang)<br /> để phần nước tiểu còn lại tiếp tục chảy ra cho<br /> đến khi hết.<br /> Rửa sạch thông tiểu với nước xà phòng.<br /> Rửa tay lại với xà phòng.<br /> Lưu ý:<br /> Khi đặt thông tiểu gặp cản trở không cố<br /> gắng đẩy vào.<br /> Đo lượng nước tiểu chảy ra và ghi sổ trước<br /> khi đổ bỏ.<br /> <br /> Tiêu chí đánh giá<br /> Són tiểu giữa các lần (TTSNQ).<br /> Tốt: Khô sạch giữa các lần.<br /> Trung bình: Còn rỉ nước tiểu ít.<br /> <br /> 69<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Kém: Còn rỉ nhiều nước tiểu giữa các lần.<br /> Nhiễm khuẩn tiểu:<br /> Sốt + tiểu đục.<br /> TPTNT: BC (+).<br /> Hoặc cấy nước tiểu (+).<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Có 37 trẻ được chẩn đoán BQTK được áp<br /> dụng phương pháp đặt thông tiểu sạch ngắt<br /> quãng gồm có 21 nam (56,76%) và 16 nữ<br /> (43,24%), lứa tuổi trung bình trong nghiên cứu<br /> là 6 tuổi, nhỏ nhất là 1 tuổi, lớn nhất là 11 tuổi.<br /> phân bố nhóm tuổi được trình bày trong bảng 1.<br /> Nhiều nhất là nhóm trẻ trên 5 tuổi chiếm 45,9%.<br /> Bảng 1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi<br /> Nhóm tuổi<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> <br /> Tỉ lệ (%)<br /> <br /> 1–3T<br /> <br /> 6<br /> <br /> 16,2<br /> <br /> 3–5T<br /> <br /> 14<br /> <br /> 37,9<br /> <br /> >5 T<br /> <br /> 17<br /> <br /> 45,9<br /> <br /> Số lần đặt CIC: Số lần thực hiện CIC được<br /> mô tả theo bảng 2. Trong đó nhiều nhất là 5 lần<br /> mỗi ngày với 31 bệnh nhân chiếm 83,8%.<br /> Bảng 2. Phân bố bệnh nhân theo số lần đặt thông<br /> tiểu.<br /> Số bệnh nhân<br /> 5<br /> 31<br /> 1<br /> <br /> Tỉ lệ (%)<br /> 13,5<br /> 83,8<br /> 2,7<br /> <br /> Són tiểu giữa các lần đặt thông tiểu sạch<br /> ngắt quảng (TTSNQ): Sau mỗi lần thực hiện<br /> TTSNQ kết quả ghi nhận theo bảng 3. Đa số<br /> bệnh nhân cho kết quả tốt sau TTSNQ với 5 lần<br /> trong ngày. Tỉ lệ hiệu quả kém sau đặt CIC<br /> chiếm 2/37 trường hợp (5,4%). 29/37 (78,37%)<br /> trường hợp có kết quả tốt, 06/37 (16,2%) trường<br /> hợp cho kết quả trung bình, 02/37(5,4) trường<br /> hợp cho kết quả kém.<br /> Bảng 3. Kết quả theo số lần đặt thông tiểu trong ngày<br /> Số lần đặt<br /> thông tiểu<br /> 4<br /> 5<br /> 6<br /> <br /> 70<br /> <br /> Kết quả n (%)<br /> Tốt<br /> Trung bình<br /> 2 (40)<br /> 2 (40)<br /> 26 (83,9)<br /> 4 (12,9)<br /> 1<br /> <br /> Kém<br /> 1 (20)<br /> 1 (3,2)<br /> <br /> Kết quả n (%)<br /> Tốt<br /> Trung bình<br /> 29 (78,37)<br /> 6 (16,2)<br /> <br /> Kém<br /> 2 (5,4)<br /> <br /> Tổng số<br /> 37<br /> <br /> Biến chứng đặt CIC: Có 4/37 (10,8%) bệnh<br /> nhân có biến chứng chảy máu niêm mạc khi đặt<br /> thông tiểu tại nhà. Tuy nhiên, tất cả các trường<br /> hợp đều chảy máu ít, tự cầm, và không để lại di<br /> chứng gì.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Tiểu đục: Có 3 trường hợp tiểu đục, không<br /> sốt (8,1%), không uống thuốc, chỉ uống nhiều<br /> nước và tự khỏi.<br /> Nhiễm khuẩn tiểu: Có 01 trường hợp (2,56%)<br /> nhiễm khuẩn tiểu trên trong thời gian 12 tháng<br /> thông tiểu tại nhà.<br /> Ứ nước thận: 2/11(18,18%) trường hợp thận<br /> ứ nước độ III - IV giảm còn độ II, 02/11 trường<br /> hợp(18,18%) giảm từ độ II xuống độ I.<br /> <br /> Lâm sàng<br /> <br /> Số lần đặt thông tiểu<br /> 4<br /> 5<br /> 6<br /> <br /> Số lần đặt<br /> thông tiểu<br /> <br /> Tổng số<br /> 5<br /> 31<br /> 1<br /> <br /> Ngoài ra, chúng tôi ghi nhận 02 trường hợp<br /> phải mở bàng quang ra da do thân nhân không<br /> tuân thủ điều trị.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> TTSNQ là phương pháp điều trị BQTK được<br /> giới thiệu đầu tiên ở Chicago vào năm 1970 bởi<br /> Jack Lapides và điều dưỡng Betty Lowe trên<br /> một bệnh nhân nữ 30 tuổi. Việc tiến hành<br /> TTSNQ không cần vô khuẩn dụng cụ cũng bắt<br /> đầu từ bệnh nhân này khi bà ta đánh rơi ống<br /> thông xuống đất và không có điều kiện để vô<br /> khuẩn ống thông mà vẫn tiến hành đặt thông<br /> tiểu mà không bị nhiễm khuẩn tiểu (1). Sau đó<br /> TTSNQ đã trở thành một cuộc cách mạng trong<br /> điều trị bàng quang thần kinh ở trẻ em.<br /> TTSNQ là phương pháp lâu dài, an toàn và<br /> hiệu quả trong điều trị bàng quang thần kinh ở<br /> trẻ em. Mục đích của TTSNQ là để tháo nước<br /> tiểu trọn vẹn khỏi bàng quang ở áp suất thấp. Sử<br /> dụng ống thông thích hợp với lứa tuổi. Chỉ cần<br /> rửa tay sạch trước khi đặt thông là đủ. Dùng<br /> chất bôi trơn để dễ đặt thông. Ống thông tiểu có<br /> thể tái sử dụng đến 3- 4 tuần và rửa sạch sau khi<br /> sử dụng. Trẻ em có thể đặt mỗi 3- 4 giờ. Khoảng<br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> thời gian giữa 2 lần đặt ngắn hơn nếu bàng<br /> quang có thể tích nhỏ hơn(3).<br /> Mới đầu người ta nghĩ là khi thông tiểu với<br /> một dụng cụ vô khuẩn lặp đi lặp lại sẽ dễ có<br /> nguy cơ nhiễm khuẩn tiểu, về sau các kết quả<br /> cho thấy vi khuẩn trong nước tiểu không có<br /> triệu chứng (asymtomatic bacilluria) có thể lên<br /> đến 60% nhưng tổn thương thận chỉ xảy ra có<br /> 3% và nhiễm khuẩn tiểu có sốt ít hơn 10%. Hơn<br /> nữa, với biện pháp điều trị đơn giản này (nhưng<br /> rất hiệu quả) đã làm cải thiện tình trạng ứ nước<br /> ở thận và niệu quản, đồng thời giảm cả độ trào<br /> ngược bàng quang niệu quản.<br /> Trong báo cáo này, chúng tôi gặp 3/37 (8,1%)<br /> các trường hợp nước tiểu đục không có triệu<br /> chứng sốt, chỉ có 1/37 (2,56%) trường hợp nhiễm<br /> khuẩn tiểu trên trong thời gian 12 tháng thông<br /> tiểu tại nhà. Với kết quả tốt là 29/37 (78,37%)<br /> trường hợp bệnh nhân hết són tiểu và 4/11<br /> (36,36%) trường hợp giảm độ ứ nước ở thận. Để<br /> đạt được kết quả này cần phải có sự hợp tác của<br /> bệnh nhân vì việc thông tiểu sạch ngắt quãng<br /> này đòi hỏi phải thực hiện thường xuyên và<br /> hoàn toàn cho thải hết nước tiểu nhằm tránh sự<br /> tăng áp suất trong bàng quang.<br /> TTSNQ không cần thực hiện ở những trẻ<br /> dưới 3 tuổi có kèm theo són tiểu liên tục và<br /> không có ứ nước thận trên siêu âm (2). Chúng tôi<br /> cũng có một số trường hợp bệnh nhi nhỏ tuổi<br /> nằm trong bệnh cảnh lâm sàng này nhưng<br /> không đưa vào nhóm nghiên cứu vì không thực<br /> hiện TTSNQ.<br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tập TTSNQ ngay trong giai đoạn sơ sinh<br /> giúp phụ huynh thuần thục và trẻ dễ chấp nhận<br /> khi đã lớn. TTSNQ không làm thay đổi nhiều<br /> đường tiết niệu trên nhưng bảo vệ bàng quang<br /> tốt hơn và giảm són tiểu. Rối loạn vận động<br /> bàng quang- cơ thắt ảnh hưởng xấu đến thành<br /> bàng quang, làm thành bàng quang tăng sinh<br /> sợi dẫn đến giảm tính đàn hồi và tính co thắt<br /> hiệu quả. Sau cùng dẫn đến một bàng quang<br /> nhỏ không có tính đàn hồi, tăng áp lực tiến<br /> triển.<br /> Tập TTSNQ sớm phối hợp với<br /> anticholinergic giúp ngăn chặn tình trạng trên ở<br /> một số bệnh nhân. Ngoài ra còn giảm nguy cơ<br /> phẫu thuật tăng dung tích bàng quang.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> TTSNQ là phương pháp điều trị an toàn và<br /> hiệu quả cho trẻ bị bàng quang thần kinh. Kết<br /> quả bước đầu cho thấy TTSNQ làm giảm tỉ lệ<br /> biến chứng són tiểu, nhiễm khuẩn tiểu và góp<br /> phần làm giảm tỉ lệ nhập viện cũng như thời<br /> gian nằm viện. Với sự hướng dẫn tốt của điều<br /> dưỡng, hầu hết bố mẹ và trẻ lớn nắm được kỹ<br /> thuật và thực hiện dễ dàng tại nhà.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> Lima D, Lorenzo FP., Messina P, Greco L (2006). Clean<br /> intermittent catheterization in Pediatric neurologic bladder<br /> duysfunction. Springer, pp 161-168.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> Cartwright PC, Snow BW, Wallis MC (2010). Bladder and<br /> urethra in Ashcraft’s Pediatric Surgery, 4 Edi, Saunder Elsevier,<br /> pp 731-743.<br /> Zuniga ZV, Wise BV, Kinsman K, Docimo SG (2003).<br /> Neurogenic Bladder and Bowel in Pediatric Urology, Humana<br /> Press Inc 2003, pp 231-258.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 71<br /> <br />