12 xử trí đồng thời hẹp nặng động mạch vành và động mạch cảnh: bước đầu thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 12 XỬ TRÍ ĐỒNG THỜI HẸP NẶNG ĐỘNG MẠCH VÀNH<br /> VÀ ĐỘNG MẠCH CẢNH: BƯỚC ĐẦU THỰC HIỆN<br /> TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY<br /> Trần Quyết Tiến*, Ngô Bảo Tịnh*, Phan Thị Thanh Thủy*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Phẫu thuật bắc cầu ñộng mạch vành ñược thực hiện ngày càng nhiều tại các<br /> trung tâm mổ tim ở nước ta. Những tiến bộ trong phẫu thuật trong thời gian qua ñược khẳng ñịnh bằng<br /> việc thực hiện những trường hợp mổ nặng có kèm theo bệnh lý khác trong ñó có hẹp ñộng mạch cảnh mà<br /> không thể mổ lần lượt 2 lần. Đột quị là một biến chứng có thể gặp sau mổ bắc cầu ñộng mạch vành mà<br /> một trong những nguyên nhân là do hẹp nặng ñộng mạch cảnh từ trước mổ. Việc phát hiện hẹp ñộng mạch<br /> cảnh có chỉ ñịnh mổ trên một bệnh nhân cần mổ bắc cầu ñộng mạch vành là hết sức quan trọng nhằm có<br /> một kế hoạch mổ hợp lý an toàn, hiệu quả cho bệnh nhân; khi nào mổ lần lượt 2 cuộc mổ hoặc phải mổ<br /> ñồng thời ñó là mục ñích nghiên cứu của chúng tôi.<br /> Phương pháp nghiên cứu: chúng tôi thực hiện tiến cứu trong một năm từ 1/ 2009 ñến hết 12/ 2009.<br /> Tất cả những bệnh nhân có chỉ ñịnh mổ bắc cầu ñộng mạch vành ñược khảo sát tình trạng mạch máu nuôi<br /> não ngoài sọ theo những thiết kế nghiên cứu. Khi có chỉ ñịnh mổ bắc cầu ñộng mạch vành và bóc vỏ nội<br /> mạc ñộng mạch cảnh phải cân nhắc mổ làm 2 lần hoặc trong cùng một cuộc mổ. Đối tượng loại trừ:<br /> những trường hợp hẹp nặng ñộng mạch vành và ñộng mạch cảnh chưa cần phải mổ ñồng thời.<br /> Kết quả nghiên cứu: thực hiện 2 phẫu thuật trong cùng một cuộc mổ là 5 trường hợp ñược, với nam:<br /> 3 trường hợp, nữ 2 trường hợp. Tuổi: dưới 65 tuổi 2 trường hợp và trên 65: 3 trường hợp. Lâm sàng: Đau<br /> ngực ổn ñịnh 1 trường hợp, CCS: II, ñau ngực không ổn ñịnh: 4 trường hợp. Chụp ñộng mạch vành: hẹp<br /> thân chung trái: 3 trường hợp, hẹp nặng 3 ñộng mạch vành: 2 trường hợp. Hẹp ñộng mạch cảnh không<br /> triệu chứng: 4 trường hợp, có triệu chứng: 1 trường hợp. Siêu âm mạch máu: hẹp ñộng mạh cảnh trong 1<br /> bên từ 70% trở lên: 5 trường hợp. Phẫu thuật: gạy mê toàn thân ñể làm 2 phẫu thuật trong suốt cuộc mổ: 5<br /> trường hợp; cầu nối ñộng mạch vành từ 3 – 5 cầu, nguyên liệu làm cầu nối chủ yếu bằng 2 ñộng mạch vú<br /> trong: 4 trường hợp, bằng 1 ñộng mạch vú trong kèm với cầu tĩnh mạch: 1trường hợp. Kết quả sớm sau<br /> mổ: không tử vong, không biến chứng chỉ trừ một trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ cần khâu da thì 2.<br /> Kết luận: Trên lâm sàng khi hẹp nặng ñộng mạch cảnh và ñộng mạch vành ñã có chỉ ñịnh mổ mà<br /> mức ñộ bệnh lý nặng, nguy cơ cao không thể mổ lần lượt từng phẫu thuật ñược thì nên tiến hành mổ ñồng<br /> thời 2 loại phẫu thuật cùng lúc nhằm tránh những tai biến do không can thiệp một trong 2 bệnh lý có thể<br /> gây ra nếu không ñược giải quyết. Kết quả ban ñầu cho thấy hiệu quả của mổ phối hợp khá rõ. Đây chỉ là<br /> bước ñầu nghiên cứu tại bệnh viện, chúng tôi cần tiếp tục thực hiện ñể có thêm số liệu và kinh nghiệm hơn<br /> Từ khóa: Cầu nối ñộng mạch vành, bóc vỏ nội mạc ñộng mạch cảnh.<br /> ABSTRACT<br /> <br /> THE CORONARY ARTERY BYPASS (CABG) AND CAROTID ARTERIAL<br /> ENDARTERECTOMY PERFORMED IN THE SAME OPERATION<br /> Tran Quyet Tien, Ngo Bao Tinh, Phan Thi Thanh Thuy<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 74 - 79<br /> Background: The coronary artery bypass (CAGB) performed with large numbers in many cardiac<br /> * Khoa Phẫu thuật tim, BV Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên hệ: PGS.TS. Trần Quyết Tiến,<br /> <br /> ĐT: 098-399-7725<br /> <br /> Email: tienchoray@yahoo.com<br /> <br /> centers in our country. Nowaday, the progession of CABG confirmed by the difficult and complex<br /> operation which are presented by the severe coronary artery disease in associated with other problem as:<br /> heart failure, reanl falure, chronic obstruction pulmonary disease, carotid arterial stenosis…The stroke is<br /> one of serious complications after CABG. The main cause of stroke in postoperative time is severe stenosis<br /> of carotid artery before operation. The diagnosis and operative indication for a severe stenosis of carotid<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 74<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> artery in associate with CABG patient are very important to have a operatively reasonable, safe, effective<br /> strategy. What time we should solve 2 severe diseases in the same peration. The answer of that question is<br /> our study aim.<br /> Material and Method: we performed the prospective study in one year from 1- 2009 to 12 – 2009 at<br /> the Cardiac surgery Department of Cho Ray Hospital. All of the patients, who have had the operative<br /> indication for CABG, will be done vascular ultrasound for the carotid artery system following the study<br /> protocol. The operative strategy: CABG and carotid arterial endarterectomy in the same operation will be<br /> decided depending on high risk stroke of carotid artery disease and severe coronary artery stenosis.<br /> Results: we have 5 patients with male: 3 cases and femal: 2 cases. Age:: under 65 years old: 2 cases,<br /> above 65 years old: 3 cases. Clinical data: Unstable angina: 4 cases, stable angina: 1 casewith CCS: II.<br /> Angiography: severe stenosis of left main coronay artery: 3 cases, severe stenosis of 3 coronary arteries: 2<br /> cases. The severe stenosis of carotid artery: asymptomatic patient: 4 cases and symptomatic patient: 1<br /> case. Ultrasound for vascular disease: severe stenosis of carotid artery in one side: 5 cases. Technique<br /> Operation: Total anesthesia for whole operative time: 5 cases; two procedure (CABG and carotid arterial<br /> Endarterectomy) were perfoermed in the same operation: 5cases; 3 – 5 grafts for CABG in using 2 internal<br /> thoracic arteries: 4 cases and internal graft with vein graft: 1 case. Early postoperative result: neither<br /> death nor complication except one case having infectous incision which need to close the skin in second<br /> time.<br /> Conclusion: the best operative strategy for important coronary artery disease and severe carotid<br /> artery stenosis is: firstly, endarterectomy and secondly, CABG. The clinical aspect, when having two<br /> severe diseases which are operatively indicated to avoid postoperatively high risk complication of one of<br /> two diseases. This problem has forced us to performe two procedures in the same operation without any<br /> way. The early result has showed the significant effectiveness of combine operation. This is first steps in<br /> our study. Therefore, we need to have more patients and more experience.<br /> Keywords: Coronary artery bypass, carotid arterial endarterectomy<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Trong những năm cuối thế kỷ 20 và ñầu thế kỷ 21 phẫu thuật tim ở nước ta ñạt nhiều thành quả quan<br /> trọng, tiến một bước dài thu hẹp dần khoảng cách với các nước trong khu vực rong ñó có mổ bắc cầu ñộng<br /> mạch vành. Điều khó khăn không chỉ ở kỹ thuật mổ bệnh lý tại ñộng mạch vành ñơn thuần mà còn rất ñáng<br /> kể ở chỗ những bệnh phối hợp khác. Một trong những bệnh phối hợp thường gặp khác trong mổ bắc cầu<br /> ñộng mạch vành là bệnh hẹp nặng ñộng mạch cảnh. Hẹp nặng ñộng mạch cảnh gây thiếu máu não dẫn ñến<br /> nhiều biến chứng: ñột quỵ, liệt ở nhiều mức ñộ…<br /> Đột quị sau mổ bắc cầu ñộng mạch vành là một biến chứng nặng nề. Có nhiều nguyên nhân dẫn<br /> ñến biến chứng này; một trong những nguyên thường gặp là do hẹp nặng ñộng mạch cảnh từ trước<br /> mổ. Thực hiện bóc vỏ nội mạc ñộng mạch cảnh ñồng thời khi mổ bắc cầu ñộng mạch vành giúp giảm<br /> tỉ lệ ñột quỵ sau mổ ở những bệnh nhân có 2 bệnh lý này ñi kèm. Vấn ñề là khi nào nên thực hiện mổ<br /> ñồng thời 2 bệnh lý này. Trong năm qua chúng tôi bắt ñầu mổ 2 phẫu thuật này tại cùng cuộc mổ ở 5<br /> trường hợp. Qua ñó chúng tôi nghiên cứu và rút kinh nghiệm.<br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Bệnh nhân có hẹp nặng ñộng mạch vành và ñộng mạch cảnh, có chỉ ñịnh mổ cả 2 lọai bệnh do bệnh<br /> nặng, nguy cơ cao. Hai phẫu thuật bắc cầu ñộng mạch vành và bóc vỏ nội mạc ñộng mạch cảnh ñều cần<br /> ñược mổ càng sớm càng tốt.<br /> Đối tượng loại trừ:<br /> những trường hợp không cần mổ 2 bệnh hẹp nặng ñộng mạch vành và ñộng mạch cảnh cùng lúc mà<br /> tại 2 thời ñiểm mổ khác nhau.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 75<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Địa ñiểm và thời gian nghiên cứu<br /> Bệnh nhân ñược làm chẩn ñoán và mổ tại khoa Hồi sức – Phẫu thuật tim bệnh viện Chợ Rẫy từ 1 /<br /> 2009 ñến 12 / 2009.<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Nghiên cứ tiến hành theo thiết kế tiến cứu. Hẹp nặng ñộng mạch vành có nguy cơ phẫu thuật cao, bị<br /> thêm hẹp nặng ñộng mạch cảnh nguy cơ ñột quị cao cần phải mổ cả 2 bệnh lý trong cùng một cuộc mổ.<br /> Bệnh nhân sẽ ñược thực hiện chẩn ñoán và ñiều trị theo một qui trình thiết kế từ trước.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Có 5 trường hợp thực hiện 2 phẫu thuật trong cùng một cuộc mổ trong năm qua. Sau ñây là tóm tắt<br /> bệnh án:<br /> Bệnh án 1.<br /> Nguyễn Văn K., Nam, sinh 1947.<br /> Nhập viện: 21 / 9 / 2009 SNV: 80253.<br /> LDNV: Đau ngực trái.<br /> Bệnh sử: ñau ngực trái không nhiều kéo dài từ 6 tháng trước nhập viện.<br /> Tiền sử: cao huyết áp có ñiều trị 2 năm, hay nhứ ñầu chóng mặt, ñã có lần có cảm giác mờ mắt bên<br /> phải hết nhanh.<br /> Lâm sàng: Đau thắt ngực không ổn ñịnh.<br /> Cận lâm sàng:<br /> X quang ngực qui ước: tỉ số tim / ngực 0,6.<br /> Siêu âm tim: EF: 66%. Rối lọan tâm trương thất trái. Hở van ñộng mạch chủ 2/4.<br /> Điện tim: nhịp xoang, trục trung gian, thiếu máu cơ tim vùng trước vách.<br /> Siêu âm mạch máu, chụp mạch máu chọn lọc: tắc gần hòan tòan ñộng mạch cảnh trong phải.<br /> Chụp ñộng mạch vành: hẹp 50% thân chung và 90 % ñoạn gần của nhánh mũ.<br /> Tóm tắt tường trình phẫu thuật: mổ chương trình, làm cầu nối 2 ñộng mạch vú trong kiểu chữ T: vào<br /> ñộng mạch vành trái trước, nhánh mũ 2 nhánh liên thất sau. Bóc nội mạc ñộng mạch cảnh, vá bằng một<br /> miếng teflon.<br /> Hậu phẫu: tiến triển thuận lợi không biến chứng. Xuất viện sau mổ13 ngày.<br /> Bệnh án 2<br /> Nguyễn thị TR., nữ, sinh 1939.<br /> Nhập viện: 10/ 3/ 2009 SNV: 19045.<br /> LDNV: Đau ngực trái.<br /> Bệnh sử: Đau ngực trái nhiều 1 tuần trước nhập viện, khám và uống thuốc dãn mạch vành có bớt ñau<br /> ngực trái.<br /> Tiền sử: cao huyết áp 5 năm.<br /> Lâm sàng: ñau thắt ngực không ổn ñịnh.<br /> Cận lâm sàng:<br /> X quang ngực qui ước: tỉ lệ tim – ngực: 0,6.<br /> Siêu âm tim: EF: 70%. Rối lọan chức năng tâm trương thất trái.<br /> Siêu âm mạch máu: xơ vữa ñộng mạch cảnh chung 2 bên, hẹp nặng trên 70 % ñộng mạch cảnh trong<br /> trái.<br /> Điện tim: nhịp xoang, trục trung gian, thiếu máu cơ tim vùng trước rộng.<br /> Men tim: CK – MB: 18,Troponin I < 0,2.<br /> Chụp ñộng mạch vành: hẹp thân chung trái 90%, tắc nhánh mũ, hẹp 70% ñọan gần và 90% ñọan xa<br /> của ñộng mạch vành phải.<br /> Tóm tắt tường trình phẫu thuật: mổ chương trình, làm cầu nối 2 ñộng mạch vú trong kiểu chữ T: vào<br /> ñộng mạch vành trái trước, nhánh mũ 1 và nhánh liên thất sau. Bóc nội mạc ñộng mạch cảnh, vá bằng một<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 76<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> miếng teflon.<br /> Hậu phẫu: tiến triển thuận lợi không biến chứng. Xuất viện sau mổ14 ngày.<br /> Bệnh án 3<br /> Bùi văn Nh., nam, sinh 1961.<br /> Nhập viện: 01/ 5/ 2009 SNV: 34754.<br /> LDNV: Đau ngực trái.<br /> Bệnh sử: Đau ngực trái nhiều 10 tiếng trước nhập viện.<br /> Tiền sử: cao huyết áp 9 năm, hay hoa mắt chóng mặt khi ngồi dậy.<br /> Lâm sàng: ñau thắt ngực không ổn ñịnh.<br /> Cận lâm sàng:<br /> X quang ngực qui ước: tỉ lệ tim – ngực: 0,6.<br /> Siêu âm tim: EF: 64 %. Rối lọan chức năng tâm trương thất trái.<br /> Siêu âm mạch máu: hẹp 75 % ñộng mạch cảnh trong trái.<br /> Điện tim: nhịp xoang, trục trung gian, thiếu máu cơ tim vùng trước vách.<br /> Men tim: CK – MB: 87,Troponin I < 0,2.<br /> Chụp ñộng mạch vành: hẹp nhánh mũ 90% ñọan giữa và xa, hẹp 80% ñọan gần và tắc ñọan xa của<br /> nhánh lien thất trước, hẹp trên 90% ñọn xa nhánh liên thất sau.<br /> Tóm tắt tường trình phẫu thuật: mổ chương trình, làm cầu nối 2 ñộng mạch vú trong kiểu chữ T: vào<br /> ñộng mạch vành trái trước, nhánh chéo 1, nhánh mũ 1 và nhánh liên thất sau. Cầu nối bằng tĩnh mạch hiển<br /> từ ñộng cảnh chung tới ñộng mạch cảnh trong phải, bóc nội mạc tại phình cảnh.<br /> Hậu phẫu: tiến triển thuận lợi không biến chứng. Xuất viện sau mổ14 ngày.<br /> Bệnh án 4<br /> Trần Hữu H., nam, sinh 1931.<br /> Nhập viện: 23/ 10/ 2009 SNV: 90232.<br /> LDNV: Đau ngực trái.<br /> Bệnh sử: Đau ngực trái nhiều 5 tháng trước nhập viện. Đau ngực giảm khi uống thuốc dãn mạch.<br /> Tiền sử: cao huyết áp 10 năm.<br /> Lâm sàng: ñau thắt ngực không ổn ñịnh.<br /> Cận lâm sàng:<br /> X quang ngực qui ước: tỉ lệ tim – ngực: 0,6.<br /> Siêu âm tim: EF: 60 %. Rối lọan chức năng tâm trương thất trái.<br /> Siêu âm mạch máu: hẹp 80 % ñộng mạch cảnh trong trái.<br /> Điện tim: nhịp xoang, trục trung gian, thiếu máu cơ tim vùng trước rộng.<br /> Men tim: CK – MB: 15,Troponin I < 0,2.<br /> Chụp ñộng mạch vành: hẹp thân chung trái 90%, hẹp nhánh mũ 90% ñọan gần, hẹp 90% ñọan gần của<br /> nhánh liên thất trước, hẹp 90% ñọan giữa của nhánh liên thất sau.<br /> Tóm tắt tường trình phẫu thuật: mổ chương trình, làm cầu nối ñộng mạch vú trong trái vào ñộng mạch<br /> vành trái trước, 2 cầu nối tĩnh mạch từ ñộng mạch chủ vào nhánh mũ và nhánh bờ tù. Bóc nội mạc ñộng<br /> mạch cảnh, vá bằng một miếng teflon.<br /> Hậu phẫu: tiến triển thuận lợi không biến chứng. Xuất viện sau mổ12 ngày.<br /> Bệnh án 5<br /> Nguyễn Thị G., nữ, sinh 1939.<br /> Nhập viện: 21/ 9/ 2009 SNV: 79871.<br /> LDNV: Đau ran ngực trái.<br /> Bệnh sử: Đau ngực trái nhiều, 4 tháng trước nhập viện.<br /> Tiền sử: cao huyết áp 10 năm, tiểu ñường type 2: 5năm.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 77<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Lâm sàng: ñau thắt ngực ổn ñịnh, CCS: II. Tiếng thổi tâm thu 3/6 giữa cạnh cổ trái.<br /> Cận lâm sàng:<br /> X quang ngực qui ước: tỉ lệ tim – ngực: 0,6.<br /> Siêu âm tim: EF: 63 %. Rối lọan chức năng tâm trương thất trái.<br /> Siêu âm mạch máu: hẹp trên 80 % ñộng mạch cảnh trong trái.<br /> Điện tim: nhịp xoang, trục trung gian, thiếu máu cơ tim vùng trước.<br /> Men tim: CK – MB: 90,Troponin I < 0,2.<br /> Chụp ñộng mạch vành: hẹp nhánh mũ 90% ñọan gần, hẹp 75% ñọan gần và 95 % ñọan xa của nhánh<br /> liên thất trước, hẹp 90% nhánh bờ tù 1 và 2, hẹp 90% ñọan gần và xa của nhánh liên thất sau.<br /> Tóm tắt tường trình phẫu thuật: mổ chương trình, làm cầu nối 2 ñộng mạch vú trong kiểu chữ T: vào<br /> ñộng mạch vành trái trước, nhánh chéo 1, nhánh mũ 1. Nhánh quặt ngược thất trái và nhánh liên thất sau.<br /> Cầu nối bằng tĩnh mạch hiển từ ñộng cảnh chung tới ñộng mạch cảnh trong trái, bóc nội mạc tại phình<br /> cảnh.<br /> Hậu phẫu: tiến triển thuận lợi không biến chứng, vết mổ ở ngực viếm tấy ñỏ khỏang 4 cm ở cán xương<br /> ức. Để hở da ñọan này, kháng sinh, thay băng ngày 3 lần, khâu da thì 2. Sau 10 ngày vết mổ lành tốt. Khâu<br /> da kỳ 2. Xuất viện sau mổ21 ngày.<br /> BÀN LUẬN<br /> Một trong những biểu hiện lâm sàng của hẹp nặng ñộng mạch cảnh gây thiếu máu não là thiếu máu<br /> não thoáng qua và nặng hơn nữa là ñột quị. Nguyên nhân gây ñột quị sau mổ bắc cầu ñộng mạch vành có<br /> nhiều nhưng chiếm phần quan trọng là do bệnh nhân có hẹp ñộng mạch cảnh nặng trước ñó. Bệnh nhân<br /> trong nghiên cứu này có 2 bệnh lý quan trọng có chỉ ñịnh mổ: tổn thương hẹp hệ thống ñộng mạch vành và<br /> hẹp ñộng mạch cảnh. Tổn thương ở ñộng mạch vành của 5 trường hợp ñều nặng: Đau thắt ngực không ổn<br /> ñịnh ở 4 trường hợp, hẹp thân chung trái có kèm hẹp nặng từ 1 – 3 ñộng mạch khác, 1 trường hợp ñau ngực<br /> không ổn ñịnh hẹp nặng 3 ñộng mạch vành và 1 trường hợp tuy ñau ngực ổn ñịnh, dùng thuốc có giảm<br /> nhưng có hẹp gần như tắc hòan tòan cả 3 ñộng mạch. Vì vậy cả 5 trường hợp ñều ñược chỉ ñịnh mổ.<br /> Nhiều nghiên cứu ñã khẳng ñịnh số bệnh nhân bị ñột quị trong mổ bắc cầu ñộng mạch vành hẹp ñộng<br /> mạch cảnh tăng tỉ lệ thuận với tuổi. Theo Gardner [2]: tỉ lệ ñột qui nói chung trong mổ bắc cầu ñộng mạch<br /> vành 0,2% cho bệnh nhân từ 45 tuổi trở xuống, 3 % cho những bệnh nhân quanh tuổi 60 và 8% cho bệnh<br /> nhân từ 75 tuổi trở lên. Chúng tôi có 3 bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên, một trường hợp 62 tuổi và trẻ nhất là<br /> bệnh nhân nam 48 tuổi. Theo Kouchoukos N.T. và cộng sự [3] ngoài hẹp ñộng mạch cảnh từ 80% trở lên<br /> yếu tố tiên lượng nặng của bệnh nhân mổ bắc cầu ñộng mạch vành có kèm mổ bóc vỏ nội mạc ñộng mạch<br /> cảnh là: trong tiền sử ñã có những lần bị thiếu máu não thóang qua hoặc ñột quị, phái nữ, hẹp nặng thân<br /> chung ñộng mạch vành trái, hẹp nặng 3 ñộng mạch vành, bệnh lý mạch máu ngoại biên, có hút thuốc lá.<br /> Chúng tôi thực hiện siêu âm ñộng mạch cảnh 2 bên như là một cận lâm sàng thường qui cho những trường<br /> hợp mổ bắc cầu ñộng mạch vành từ 65 tuổi trở lên hoặc trong tiền sử có biểu hiện thiếu máu não thóang<br /> qua, có tiếng thổi tâm thu ở ñộng mạch cảnh. Trong nghiên cứu này có hai trường hợp 48 và 62 tuổi trong<br /> tiền sử nghi ngờ có triệu chứng thiếu máu não thóang qua nên ñược làm siêu âm kiểm tra ñã phát hiện hẹp<br /> nặng ñộng cảnh trong một bên. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp hẹp ñộng mạch cảnh trong<br /> từ 80% trở lên trên siêu âm mạch máu, trong tiền sử không phát hiện có thiếu máu não thóang qua hay ñột<br /> quị, chỉ có một trường hợp phát hiện có tiếng thổi tâm thu tại 1/3 giữa cổ. Các tác giả khẳng ñịnh mức ñộ<br /> hẹp của ñộng mạch cảnh không tương ứng với sự xuất hiện tiếng thổi ở cạnh cổ, khi không có tiếng thổi<br /> không có nghĩa là không có hẹp ñộng mạch cảnh. Tuy nhiên các tác giả cũng khẳng ñịnh phát hiện một<br /> tiếng thổi ở cạnh cổ vẫn là một triệu chứng quan trọng trong thăm khám về ñộng mạch cảnh [6]. Qua siêu<br /> âm của 5 trường hợp: có 4 trường hợp hẹp ñộng mạch cảnh trong trên 70% có ñau thắt ngực không ổn ñịnh<br /> ñang dùng thuốc dãn mạch với tổn thương nặng của ñộng mạch vành: hẹp nặng thân chung trái có kèm hẹp<br /> nặng 1 ñến 3 ñộng mạch vành: 3 trường hợp và 1 trường hợp hẹp rất nặng cả 3 ñộng mạch. Chúng tôi ñã<br /> chỉ ñịnh mổ ñồng thời cả 2 bệnh lý mà không làm thêm chụp ñộng mạch cảnh; trường hợp thứ năm: bệnh<br /> nhân 70 tuổi, hẹp nặng trên 80% ñộng mạch cảnh, trên lâm sàng có tiếng thổi tâm thu 3/6 với ñau thắt ngực<br /> ổn ñịnh nhưng cả 3 ñộng mạch cũng hẹp từ 90% trở lên. Trường hợp này tuy không hẹp nặng thân chung<br /> trái nhưng tổn thương nặng trên cả 3 ñộng mạch vành, và mang nhiều yếu tố nguy cơ ñột quị cao: hẹp 3<br /> ñộng mạch vành, lớn tuổi, hẹp ñộng mạch cảnh nặng có triệu chứng thổi tâm thu nên bệnh nhân ñược quyết<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 78<br /> <br />