28 Nc 921 mối liên quan của tình trạng dinh dưỡng với đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị ở bệnh nhân di chứng tai biến mạch máu não được nuôi ăn qua sonde mũi dạ dày

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> 28 Nc 921 MỐI LIÊN QUAN CỦA TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VỚI ĐẶC<br /> ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN DI CHỨNG<br /> TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO ĐƯỢC NUÔI ĂN QUA SONDE MŨI DẠ<br /> DÀY<br /> Nguyễn Thị Thanh Vân*, Lâm Vĩnh Niên**, Tạ Thị Tuyết Mai***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Suy dinh dưỡng có liên quan với tăng tỉ lệ biến chứng, tăng thời gian nằm viện và tăng tỉ lệ<br /> bệnh tật, tử vong. Bệnh nhân tai biến mạch máu não nuôi ăn qua ống thông mũi dạ dày là đối tượng có nguy cơ<br /> về dinh dưỡng cao.<br /> Mục tiêu: Xác định mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị ở<br /> bệnh nhân di chứng tai biến mạch máu não được nuôi ăn qua sonde mũi dạ dày.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu trên 91 bệnh nhân bị tai<br /> biến mạch máu não được đặt ống thông mũi dạ dày nuôi ăn. Phân loại dinh dưỡng dựa trên SGA, BMI và<br /> albumin máu. Đặc điểm lâm sàng khảo sát gồm giới tính, tuổi, bệnh nền. Kết quả điều trị gồm tình trạng viêm<br /> phổi, nhập ICU, thời gian nằm viện.<br /> Kết quả: Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa phân loại dinh dưỡng theo SGA và BMI với tuổi cao (≥<br /> 70 tuổi), bệnh thận mạn. Có mối liên quan giữa phân loại dinh dưỡng theo albumin máu với tình trạng viêm<br /> phổi; giữa phân loại dinh dưỡng theo cả 3 phương pháp SGA, BMI và albumin máu với thời gian nằm viện kéo<br /> dài (≥ 24 ngày).<br /> Kết luận: Có mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị với tình trạng dinh dưỡng ở<br /> bệnh nhân tai biến mạch máu não nuôi ăn qua sonde. Việc cải thiện dinh dưỡng ở nhóm đối tượng này có thể hỗ<br /> trợ cải thiện dự hậu lâm sàng cho bệnh nhân.<br /> Từ khóa: tình trạng dinh dưỡng, di chứng tai biến mạch máu não, nuôi ăn qua ống<br /> ABSTRACT<br /> RELATIONSHIP BETWEEN NUTRITION STATUS AND CLINICAL FEATURES OR THERAPY<br /> RESULTS ON NASOGASTRIC TUBE FEEDING PATIENTS WITH SEQUELAE OF<br /> CEREBROVASCULAR DISEASES<br /> Nguyen Thi Thanh Van, Lam Vinh Nien, Ta Thi Tuyet Mai<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 21 - No 5 - 2017: 100 - 105<br /> <br /> Background: Malnutrition has been associated with higher rates of complications, increased length of<br /> hospital stay and increased morbidity and mortality. Cerebrovascular patients with tube feeding are at high risk of<br /> malanutrition.<br /> Objective: To investigate relationship between nutrition status and clinical features or therapy results on<br /> nasogastric tube feeding patients with sequelae of cerebrovascular diseases.<br /> Method: Prospective, cross-sectional study was performed on 91 tube feeding patients with sequelae of<br /> cerebrovascular diseases. Nutrition screening methods used were SGA, BMI and serum albumin. Clinical features<br /> were gender, age and background diseases. Treatment results included pneumonia, ICU stay, and length of<br /> <br /> <br /> * Bệnh viện Nguyễn Trãi, ** Đại học Y Dược TPHCM, ***Bệnh viện Nhân dân Gia Định<br /> Tác giả liên lạc: PGS. Tạ Thị Tuyết Mai, ĐT: 0909726721; Email: tuyetmai_171@yahoo.com<br /> 235<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017<br /> <br /> hospitaly stay.<br /> Results: There was significant relationship between nutrition classification by SGA or BMI and high age (≥<br /> 70), chronic kidney disease. There was significant relationship between nutrition classification by serum albumin<br /> and pneumonia; or by SGA, BMI or serum albumin and long hospital stay (≥ 24 days).<br /> Conclusions: There exists the relationship between nutrition status and some clinical features or therapy<br /> results. Nutrition improvement in these patients can support better clinical outcomes.<br /> Keywords: nutrition status, sequelae of cerebrovascular diseases, tube feeding<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ ở bệnh nhân di chứng tai biến mạch máu não<br /> được nuôi ăn qua sonde mũi dạ dày.<br /> Theo Tổ chức Tim Thế giới (World Heart<br /> Federation), tai biến mạch máu não là một trong ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN<br /> những nguyên nhân thường gặp gây tử vong, CỨU<br /> đặc biệt ở người trên 60 tuổi. Đồng thời, di Đối tượng nghiên cứu<br /> chứng từ bệnh lý này cũng là gánh nặng cho gia<br /> Bệnh nhân nhập viện điều trị tai biến mạch<br /> đình và xã hội. Tai biến mạch máu não và dinh<br /> máu não đang được nuôi ăn qua ống thông mũi<br /> dưỡng có mối tương quan sâu sắc với nhau. Các<br /> dạ dày ở các khoa nội thần kinh và hồi sức cấp<br /> bệnh lý liên quan đến dinh dưỡng như thừa cân,<br /> cứu – chống độc tại bệnh viện Nguyễn Trãi<br /> béo phì, hay chế độ ăn không lành mạnh như<br /> trong thời gian từ tháng 12/2014 đến tháng<br /> giàu cholesterol, béo bão hòa làm tăng nguy cơ<br /> 12/2015.<br /> bệnh lý dẫn đến tai biến mạch máu não như cao<br /> huyết áp, xơ vữa mạch(6, 9). Đồng thời, tình trạng Tiêu chí chọn bệnh<br /> dinh dưỡng kém cũng làm tăng nguy cơ loét tỳ Bệnh nhân được chẩn đoán tai biến mạch<br /> đè, viêm phổi…ở bệnh nhân di chứng tai biến máu não, bị khó nuốt và đồng ý tham gia nghiên<br /> mạch máu não. Trái lại, các di chứng của bệnh cứu.<br /> tai biến mạch máu não cũng làm tăng nguy cơ Tiêu chí loại trừ<br /> suy dinh dưỡng ở đối tượng này do thay đổi đáp Bệnh nhân đang bị phù, báng bụng do bệnh<br /> ứng chuyển hóa như kháng insulin, tăng đường lý gan thận.<br /> huyết, tăng nhu cầu dị hóa đạm(16, 28, 22), hoặc do<br /> Bệnh nhân bị gù vẹo cột sống.<br /> việc ăn uống của người bệnh trở nên khó<br /> Bệnh nhân bị đoạn chi.<br /> khăn hơn do rối loạn động tác nuốt, rối loạn<br /> tri giác. Bệnh nhân tiền căn có bệnh lý gây khó nuốt<br /> Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham<br /> Tình trạng dinh dưỡng được cho là có<br /> gia nghiên cứu.<br /> liên quan đến các đặc điểm như tuổi, bệnh<br /> nền(8), Bênh cạnh đó, sự thiếu hụt dinh Cỡ mẫu<br /> dưỡng có thể dẫn đến sụt giảm khối cơ, suy Z21/2p 1  p <br /> n<br /> chức năng cơ, suy giảm miễn dịch, kéo dài thời d2<br /> gian nằm viện…(16, 28). Bệnh nhân tai biến mạch n: Cỡ mẫu<br /> máu não phải nuôi ăn qua ống thông mũi dạ dày Z = 1,96 độ tin cậy 95% , α = 0,05<br /> là đối tượng có nguy cơ suy dinh dưỡng cao. Vì p: tỉ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân tai biến mạch máu não;<br /> vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm chọn p = 0, 34 theo nghiên cứu của Dennis M (9)<br /> xác định mối liên quan giữa tình trạng dinh d độ chính xác (Chọn d= 0,1)<br /> dưỡng với đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị<br />  n = 84 bệnh nhân<br /> <br /> <br /> <br /> 236<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu Phương pháp Ti lệ suy dinh dưỡng (%)<br /> p<br /> đánh giá Nam Nữ<br /> Thiết kế nghiên cứu SGA 67,4 84,6 0,129<br /> Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu BMI 26,1 31,8 0,187<br /> Albumin máu 61,0 72,7 0,224<br /> Đánh giá dinh dưỡng theo BMI<br /> Tình trạng suy dinh dưỡng ghi nhận ở nữ<br /> Áp dụng tiêu chuẩn đánh giá BMI dành cho<br /> cao hơn nam ở cả ba phương pháp đánh giá<br /> người châu Á(20)<br /> (SGA, BMI, Albumin), tuy nhiên sự khác biệt<br /> Bảng 1. Phân loại dinh dưỡng theo BMI này không có ý nghĩa thống kê.<br /> BMI Phân loại dinh dưỡng<br /> < 16 Suy dinh dưỡng nặng Liên quan giữa tỉ lệ suy dinh dưỡng với tuổi 70<br /> 16 – 16,9 Suy dinh dưỡng trung bình Bảng 3. Liên quan giữa tỉ lệ suy dinh dưỡng với tuổi<br /> 17 – 18,4 Suy dinh dưỡng nhẹ<br /> 70<br /> 18,5 – 22,9 Bình thường<br /> Phương pháp Ti lệ suy dinh dưỡng (%)<br /> ≥ 23 Dư cân p<br /> đánh giá < 70 tuổi ≥ 70 tuổi<br /> Đánh giá dinh dưỡng theo SGA SGA 55,6 80,6 0,005<br /> Áp dụng các tiêu chuẩn đánh giá được BMI 22,2 30,6 0,004<br /> Albumin máu 61,1 68,1 0,163<br /> Detsky và cs công bố(10).<br /> Có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa<br /> Đánh giá dinh dưỡng theo albumin máu(1, 2, 11, 13,<br /> 14)<br /> tình trạng dinh dưỡng và tuổi 70 theo SGA và<br /> BMI: tuổi trên 70 có nguy cơ suy dinh dưỡng cao<br /> Bình thường: albumin máu > 3,5g/dl hơn.<br /> Suy dinh dưỡng vừa: albumin máu 3 –<br /> Liên quan giữa tỉ lệ suy dinh dưỡng với các<br /> 3,5g/dl<br /> bệnh lý nền<br /> Suy dinh dưỡng nặng: albumin máu 3g/dl<br /> Bệnh thận mạn<br /> Phương pháp thu thập số liệu Bảng 4. Liên quan giữa tỉ lệ suy dinh dưỡng với bệnh<br /> Dữ liệu của đối tượng nghiên cứu được thu thận mạn<br /> thập từ bệnh án nghiên cứu. Bệnh nhân được Ti lệ suy dinh dưỡng (%)<br /> Phương pháp<br /> khám, đánh giá dinh dưỡng, theo dõi diễn tiến đánh giá Không bệnh Có bệnh thận p<br /> và chẩn đoán lâm sàng. thận mạn mạn<br /> SGA 63,5 82,0 0,05).<br /> viêm phổi.<br /> Song nếu xét nhóm tuổi (0,05). Nếu như tăng huyết áp,<br /> cũng cho thấy tần suất mắc suy dinh dưỡng đái tháo đường type 2 có mối liên quan với tình<br /> chung là 24,2%, trong đó nhóm tuổi ≥ 80 tuổi cao trạng thừa cân, béo phì, thì bệnh nhân mắc bệnh<br /> chiếm tỉ lệ cao nhất 33,7%(25). đái tháo đường lâu năm dễ bị suy dinh dưỡng,<br /> Nghiên cứu của Hà Thị Ninh đánh giá tình do tác dụng insulin cho quá trình đồng hóa bị<br /> trạng dinh dưỡng 494 người cao tuổi huyện Mỏ hạn chế, sự tiết chế không hợp lý cùng với suy<br /> Cày Bắc, tỉnh Bến Tre, tỉ lệ suy dinh dưỡng giảm chức năng dạ dày ruột (24). Trong báo cáo<br /> chung là 20,9% tần suất suy dinh dưỡng tăng của Trần Hồng Ngân, tỷ lệ suy dinh dưỡng ở<br /> theo tu6oi3, nhóm 60-69 là 18%, 33,2% ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường nhập viện là 55,9%(31).<br /> 70-79 và nhóm ≥ 80 chiếm tỉ lệ cao nhất 38,1%(15).<br /> Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với<br /> Sở dĩ tần suất mắc suy dinh dưỡng tăng theo các kết quả điều trị<br /> tuổi và tăng ở bệnh nhân nằm viện là do những<br /> Suy dinh dưỡng có liên quan với tăng tỉ lệ<br /> vấn đề liên quan đến sự lão hóa sinh lý và do sự<br /> biến chứng, tăng thời gian nằm viện và tăng tỉ lệ<br /> tác động của bệnh nền ảnh hưởng lên tình trạng<br /> bệnh tật, tử vong(23,29). Trong nghiên cứu này<br /> dinh dưỡng ở bệnh nhân cao tuổi. Sự giảm khối<br /> chúng tôi khảo sát tình trạng nhiễm trùng phổi,<br /> nạc cơ thể và mức chuyển hóa cơ bản theo tuổi<br /> nhập ICU và thời gian nằm viện của đối tượng<br /> có lẽ cũng góp phần thúc đẩy việc chán ăn sinh<br /> nghiên cứu.<br /> lý khi lão hóa. Hơn nữa, nhiều vấn đề đi kèm lúc<br /> tuổi già cũng góp phần làm giảm khẩu phần ăn. Chúng tôi ghi nhận được có 74,4% bệnh<br /> Giới hạn vận động, rối loạn chức năng chi trên, nhân tai biến mạch máu não có chẩn đoán viêm<br /> rối loạn nhai và nuốt gây khó khăn trong việc đi phổi bị suy dinh dưỡng. Tình trạng suy dinh<br /> mua thực phẩm, chế biến và ăn. Người cao tuổi dưỡng đánh giá theo albumin máu có liên quan<br /> có biểu hiện lú lẫn, sa sút trí tuệ hay trầm cảm có ý nghĩa thống kê với viêm phổi. Suy dinh<br /> thể biếng ăn thường quện ăn hay từ chối ăn. dưỡng cũng là tăng nguy cơ nhiễm trùng và suy<br /> Tình trạng nghèo và cách ly xã hội cũng góp chức năng đa cơ quan(30). Tình trạng dinh dưỡng<br /> phần làm tăng nguy cơ suy dinh dưỡng. của vật chủ là một trong các yếu tố tiên đoán<br /> quan về miễn dịch(17). Suy dinh dưỡng là nguyên<br /> nhân thường gặp gây suy dinh dưỡng, có lẽ là<br /> <br /> <br /> 239<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017<br /> <br /> nguyên nhân chiếm phần quan trọng gây tử and Pilot Study on Protocol Design', The American Journal of<br /> Clinical Nutrition, 47:357-65.<br /> vọng trong các bệnh nhiễm trùng ở các nước 4. Chandra RK Nutrition and the immune system: An<br /> đang phát triển(4). Hệ miễn dịch hoạt động tốt introduction. Am. J. Clin. Nutr. 1997, 66, 460–463.<br /> 5. Chung SES, Koh SJ, Shin CW (2012) 'Malnutrition in Patients<br /> cần được cung cấp đầy đủ vi chất dinh dưỡng,<br /> with Chronic Kidney Disease '. Open Journal of Internal<br /> vừa để ngăn ngừa tổn thương tế bào tham gia Medicine, 2:89-99.<br /> vào đáp ứng miễn dịch bẩm sinh và phục hồi tổn 6. Corrigan MLA, Escuro AJ, Celestin F, Kirby D (2011)<br /> 'Nutrition in the Stroke Patient', Nutrition in Clinical Practice,<br /> thương mô do hoạt động bảo vệ của ký chủ 26:242-52.<br /> chống tác nhân nhiễm khuẩn(2,7,18). 7. Cunningham-Rundles S; Ahrn S; Abuav-Nussbaum R;<br /> Dnistrian A Development of immunocompetence: Role of<br /> Về việc điều trị tại ICU, chúng tôi ghi nhận micronutrients and microorganisms. Nutr. Rev. 2002, 60, 68–<br /> không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê của 72<br /> tình trạng dinh dưỡng với bệnh nhân phải nằm 8. De Legge MH (2008) 'Nutrition Assessement. In Nutrition and<br /> Gastrointestinal Diseases'. Publisher: Humana Press.<br /> điều trị ICU hay không. 9. Dennis M (2000) 'Nutrition after Stroke', British Medical<br /> Về thời gian điều trị, chúng tôi ghi nhận Bulletin, 56:466-475.<br /> 10. Detsky AS, Baker JP, O'Rourke K, Johnston N, Whitwell<br /> bệnh nhân suy dinh dưỡng có thời gian điều trị J, Mendelson RA, Jeejeebhoy KN. (1987) 'Predicting Nutrition<br /> lâu hơn bệnh nhân không suy dinh dưỡng. Do – Associated Complications for Patients Undergoing<br /> Gastrointestinal Surgery ', Journal of Parenteral Enteral Nutrition,<br /> có nhiều biến chứng, nhóm bệnh nhân suy dinh<br /> 11:440-446.<br /> dưỡng phải nằm viện dài ngày hơn. Các nghiên 11. Elmore MF, Wagner DR, Knoll DM, Eizember L, Oswalt<br /> cứu cho thấy thời gian nằm viện tăng từ 40 – MA, Glowinski EA, Rapp PA. (1994) 'Developing an Effective<br /> Adult Nutrition Screening Tool for a Community Hospital’<br /> 70% ở nhóm bệnh nhân có suy dinh dưỡng. Đặc Journal of the American Dietetic Association, 94:1113-1121.<br /> biệt ở nhóm suy dinh dưỡng nặng, sự khác biệt 12. Esmayel EM, Eldarawy MM, Hassan MM, Hassanin<br /> về thời gian nằm viện có ý nghĩa thống kê. Theo HM, Reda Ashour WM, Mahmoud W.. (2013) 'Nutrional<br /> Assessment of Hospitalizes Elderly: Impact of<br /> Pirlich và cs trong nghiên cứu trên 1886 bệnh Sociodemographic Variables', Journal of Aging Research, Article<br /> nhân nội trú, suy dinh dưỡng làm tăng thời gian ID 101725.<br /> 13. Fleck A, Raines G, Hawker F, Trotter J, Wallace<br /> nằm viện lên 43% (p