44 đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tác nhân gây bệnh viêm phổi trên người cao tuổi tại Bệnh viện Thống Nhất năm 2014

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 6 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 44 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TÁC NHÂN GÂY BỆNH VIÊM PHỔI<br /> TRÊN NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT NĂM 2014<br /> Trần Thị Ánh Loan*, Viên Vinh Phú*, Lê Thị Kim Nhung*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tác nhân gây bệnh viêm phổi trên người cao tuổi.<br /> Đối tượng: Bệnh nhân nhập viện tại BV Thống Nhất trong năm 2014 được xác định là viêm phổi.<br /> Phương pháp: Hồi cứu cắt ngang mô tả.<br /> Kết quả: Viêm phổi trên người cao tuổi có 40,5% là VPBV và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế, 59,5% là<br /> VPCĐ. VPBV có tỉ lệ bệnh mạch vành, suy thận, ung thư cao hơn VPCĐ. Triệu chứng lâm sang, tỉ lệ khó thở ở<br /> VPBV cao hơn VPCĐ. Tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn gram âm.Tỉ lệ tử vong VPBV cao hơn VPCĐ.<br /> Kết luận: Người cao tuổi bị viêm phổi có nhiều bệnh nền. Tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn gram âm.<br /> VPBV tử vong cao hơn VPCD<br /> Từ khoá: viêm phổi, viêm phổi bệnh viện, viêm phổi cộng đồng.<br /> ABSTRACT<br /> SOME CHARACTERISTICS AND ETIOLOGY OF PNEUMONIA IN THE ELDERLY AT THONG<br /> NHAT HOSPITAL IN 2014<br /> Tran Thi Anh Loan, Vien Vinh Phu, Le Thi Kim Nhung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 6 - 2015:<br /> <br /> Objectives: to evaluate some clinical and paraclinical characteristics and etiology of pneumonia.<br /> Patients: patients admitted in Thong Nhat hospital in 2014 with diagnosis of pneumonia.<br /> Methods: observational and retrospective study.<br /> Results: The rate of pneumonia in older people is 40.5% with nosocomial pneumonia and pneumonia-related<br /> health care, 59.5% with community acquired pneumonia. The rates of coronary heart disease, renal failure, cancer<br /> of Patients with nosocomial pneumonia, higher than community. Pneumonia. Clinical symptoms, trouble<br /> breathing rate in nosocomial pneumonia was higher in community acquired pneumonia. Pathogens mainly<br /> Gram-negative bacteria. The rate of mortality in nosocomial pneumonia is higher than community pneumonia<br /> Conclusions: Elderly people suffering from pneumonia with multiple comorbidities. Pathogens mainly<br /> Gram-negative bacteria. The mortality rate of nosocomial pneumonia is higher mortality community<br /> pneumonia.<br /> Keywords: pneumonia, hospital-acquired pneumonia, community-acquired pneumonia.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ nhiễm trùng thì nhiễm trùng hô hấp dưới<br /> chiếm 46%. Theo WHO năm 2003 nhiễm<br /> Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới là một<br /> khuẩn hô hấp dưới gây 17.000 ca tử vong tại<br /> bệnh thường gặp trong các bệnh lý nhiễm<br /> châu Âu và chiếm 1/3 tổng số bệnh tật. Tại<br /> khuẩn, Viêm phổi là một bệnh thường gặp ở<br /> Việt Nam theo thống kê của T.T.B.Hà (2011)<br /> người cao tuổi. Ở Mỹ từ năm 1999 đến năm<br /> tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định cho thấy<br /> 2002 có 21 triệu người nhấp viện trên 65 tuổi,<br /> bệnh hô hấp đứng thứ 2 sau bệnh tim mạch,<br /> bệnh nhiễm trùng chiếm 48%, trong các bệnh<br /> trong các bệnh hô hấp thì nhiễm khuẩn hô hấp<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Thống Nhất năm 2015 253<br /> * Khoa Nội Nhiễm Bệnh viện Thống Nhất<br /> Tác giả liên lạc: PGS. TS. Lê Thi Kim Nhung ĐT: 0918834211 Email: bskimnhung@yahoo.com<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 6 * 2015<br /> <br /> <br /> dưới chiếm 45,8%. Tác nhân gây bệnh đường Chung VPBV VPCĐ<br /> Loại bệnh nền P<br /> (N=111) (N=43) (N=66)<br /> hô hấp dưới bao gồm nhiều tác nhân, người<br /> Tăng huyết áp (n,%) 83 (74,8) 33 (76,7) 48 (72,7) 0,639<br /> lớn tuổi thường có tăng thường trú vi khuẩn<br /> Bệnh mạch vành<br /> 32 (28,8) 19 (44,2) 13 (19,7) 0,006<br /> gram âm ở đường hô hấp, nên tác nhân gây (n,%)<br /> Bệnh mạch máu não<br /> bệnh thường do trực khuẩn gram âm chiếm (n,%)<br /> 31 (27,9) 9 (20,9) 20 (30,3) 0,279<br /> ưu thế. Viêm phổi bệnh viện thường gặp nhất Đái tháo đường (n,%) 26 (23,4) 10 (23,3) 15 (22,7) 0,949<br /> trong các nhiễm khuẩn bệnh viện(1). Tác nhân<br /> Viêm phổi mãn (n,%) 24 (21,6) 11 (25,6) 13 (19,7) 0,468<br /> gây viêm phổi bệnh viên chủ yếu là vi khuẩn<br /> Suy tim (n,%) 15 (13,5) 9 (20,9) 6 (9,1) 0,079<br /> gram âm, các vi khuẩn đa kháng. Viêm phổi<br /> cộng đồng thường do các tác nhân ít đề kháng Suy thận (n,%) 10 (9,0) 7 (16,3) 3 (4,5) 0,048<br /> <br /> kháng sinh hơn. Tuy nhiên trên người cao tuổi Rối loạn thần kinh, cơ<br /> 6 (5,4) 1 (2,3) 5 (7,6) 0,400<br /> xương (n,%)<br /> viêm phổi cộng đồng hay viêm phổi bệnh viện<br /> Ung thư (n,%) 4 (3,6) 4 (9,3) 0 (0,0) 0,022<br /> thì tác nhân gây bệnh cũng thường là các vi<br /> Xơ gan (n,%) 3 (2,7) 2 (4,7) 1 (1,5) 0,561<br /> khuẩn gram âm(8,1). Chúng tôi thực hiện đề tài<br /> này nhằm góp phần phân biệt viêm phổi cộng Hôn mê (n,%) 1 (0,9) 1 (2,3) 0 (0,0) 0,394<br /> <br /> đồng hay viêm phổi bệnh viện về một số đặc Hít sặc (n,%) 1 (0,9) 1 (2,3) 0 (0,0) 0,394<br /> <br /> điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tác nhân gây Suy hô hấp cấp (n,%) 1(0,9) 1 (2,3) 0 (0,0) 0,394<br /> bệnh trên người cao tuổi. Lão suy (n,%) 1(0,9) 0 (0,0) 1 (1,5) 1,000<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Ức chế miễn dịch<br /> 1 (0,9) 1 (2,3) 0 (0,0) 0,394<br /> (n,%)<br /> Đối tượng<br /> Nhận xét: Cả VPBB và VPCĐ 85% có từ 1<br /> Bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Thống Nhất đến 3 bệnh nền đi kèm. VPBV có tỉ lệ mắc bệnh<br /> trong năm 2014 và được chẩn đoán là viêm phổi. mạch vành, suy thận, ung thư nhiều hơn VPCĐ.<br /> Phương pháp nghiên cứu Các can thiệp điều trị<br /> Hồi cứu và mô tả cắt ngang. Xử lý kết quả Bảng 2. Các can thiệp điều trị<br /> theo phương pháp thống kê y học với phần Chung VPBV VPCĐ<br /> Can thiệp điều trị P<br /> mềm SPSS 11.5. (N=111) (N=43) (N=66)<br /> <br /> KẾT QUẢ Thở oxy (n,%) 97 (87,4) 39 (90,7) 56 (84,8) 0,372<br /> <br /> Sonde dạ dày (n,%) 39 (35,1) 24 (55,8) 13 (19,7) 0,000<br /> Tuổi và giới<br /> Có 111 trường hợp viêm phổi tại BV Thống Sonde tiểu (n,%) 33 (29,7) 21 (48,8) 10 (15,2) 0,000<br /> <br /> Nhất năm 2014. Gồm 81 nam (chiếm 73%); 30 nữ Nằm viện trong vòng<br /> 31 (27,9) 24 (55,8) 6 (9,1) 0,000<br /> 90 ngày (n,%)<br /> (27%). Tuổi trung vị là 80, cao nhất là 94 tuổi<br /> Điều trị kháng axít<br /> và nhỏ nhất là 60 tuổi; 101 bệnh nhân (90,1%) 17 (15,3) 8 (18,6) 9 (13,6) 0,484<br /> (n,%)<br /> từ 65 trở lên. Có 43 ca (38,7%) viêm phổi bệnh Thở BiPAP(n,%) 16 (14,4) 10 (23,3) 6 (9,1) 0,041<br /> viện (VPBV), 66 ca (59,5%) viêm phổi cộng<br /> Nội khí quản (n,%) 16 (14,4) 10 (23,3) 6 (9,1) 0,041<br /> đồng (VPCĐ) và 2 ca (1,8%) viêm phổi do<br /> chăm sóc y tế. CVP (n,%) 16 (14,4) 10 (23,3) 5 (7,6) 0,020<br /> <br /> Các bệnh nền đi kèm Truyền máu (n,%) 13 (11,7) 7 (16,3) 6 (9,1) 0,258<br /> <br /> Bảng 1: Các bệnh nền đi kèm Kháng sinh TM trước<br /> 12 (10,8) 12 (27,9) 0 (0,0) 0,000<br /> khi VP (n,%)<br /> <br /> <br /> <br /> 254 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Thống Nhất năm 2015<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 6 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Chung VPBV VPCĐ Triệu chứng lâm Chung VPBV VPCĐ<br /> Can thiệp điều trị P P<br /> (N=111) (N=43) (N=66) sàng (N=111) (N=43) (N=66)<br /> Nội soi phế quản Sốt (n,%) 91 (82,0) 34 (79,1) 55 (83,3) 0,574<br /> 6 (5,4) 4 (9,3) 2 (3,0) 0,210<br /> (n,%)<br /> Mở khí quản (n,%) 5 (4,5) 4 (9,3) 1 (1,5) 0,78 Ho (n,%) 105 (94,6) 40 (93,0) 63 (95,5) 0,679<br /> <br /> Thuốc an thần (n,%) 4 (3,6) 1 (2,3) 3 (4,5) 1,000 Khó thở (n,%) 86 (77,5) 40 (93,0) 44 (66,7) 0,001<br /> <br /> Nhận xét: Trong nhóm VPBV đặt sonde dạ Đàm mủ (n,%) 97 (87,4) 41 (95,3) 55 (83,3) 0,058<br /> dày, sonde tiểu, CVP, nội khí quản, thở BiPAP, Đau ngực kiểu<br /> 3 (2,7) 1 (2,3) 2 (3,0) 1,000<br /> màng phổi (n,%)<br /> nằm viện trong vòng 90 ngày và có sử dụng<br /> Nhịp thở (trung bình<br /> kháng sinh theo đường tĩnh mạch trước khi bị 22  2 22  2 22  2 0,239<br />  đ.l.c.)<br /> viêm phổi. Nhận xét: VPBV và VPCĐ đều có các triệu<br /> Các triệu chứng lâm sàng chứng lâm sàng như sốt, ho, khó thở, đàm mủ và<br /> Bảng 3: Các triệu chứng lâm sàng nhịp thở nhanh như nhau. Khó thở gặp nhiều<br /> Triệu chứng lâm Chung VPBV VPCĐ hơn trong nhóm VPBV.<br /> P<br /> sàng (N=111) (N=43) (N=66)<br /> <br /> Cận lâm sàng<br /> Bảng 4. Kết quả cận lâm sàng<br /> Chung (N=111) VPBV (N=43) VPCĐ (N=66)<br /> Chỉ số P<br /> n TB (ĐLC) n TB (ĐLC) n TB (ĐLC)<br /> SpO2 (%) 73 91,2 (4,9) 29 90,2 ( 6,4) 44 91,9 (3,7) 0,150<br /> Bạch cầu /l (ngàn) 108 13,6 (12,3) 42 15,9 (18,6) 65 12,1 (4,7) 0,119<br /> Hồng cầu /l (triệu) 108 3,8 (0,7) 41 3,6 (0,7) 65 4,0 (0,7) 0,022<br /> Hct (%) 108 34,5 (6,3) 41 33,3 (6,8) 65 35,2 (6,0) 0,140<br /> Urê máu (mmol/L) 111 8,8 (6,5) 43 10,2 (8,0) 66 7,8 (5,2) 0,067<br /> Creatinine máu (mol/L) 111 113,9 (71,1) 43 128,4 (91,4) 66 104,1 (52,4) 0,081<br /> AST (U/L) 105 48,7 (94,0) 41 59,8 (135,5) 62 42,0 (53,6) 0,352<br /> ALT (U/L) 105 41,5 (71,9) 41 50,6 (99,2) 62 36,1 (47,6) 0,325<br /> hs-CRP 87 86,9 (65,8) 36 94,7 (70,0) 50 80,8 (63,2) 0,339<br /> Protid (g/L) 38 64,0 (11,2) 23 65,1 (10,2) 14 62,5 (13,3) 0,514<br /> Albumin (g/L) 65 28,1 (6,8) 32 26,3 (6,9) 32 30,0 (6,3) 0,030<br /> +<br /> Na (mmol/L) 111 134,6 (6,4) 43 133,8 (6,3) 66 135,2 (6,6) 0,270<br /> +<br /> K (mmol/L) 110 3,6 (0,6) 42 3,7 (0,7) 66 3,6 (0,5) 0,765<br /> ++<br /> Ca (mmol/L) 95 2,1 (0,3) 38 2,1 (0,3) 55 2,1 (0,2) 0,236<br /> pH máu 64 7,4 (0,1) 27 7,4 (0,1) 35 7,4 (0,1) 0,803<br /> PCO2 (mmHg) 64 35,2 (10,1) 27 35,8 (12,0) 35 35,0 (8,6) 0,755<br /> PaO2 (mmHg) 64 92,0 (57,1) 27 100,8 (55,7) 35 86,7 (59,2) 0,343<br /> -<br /> HCO3 (mmHg) 64 22,9 (5,5) 27 23,5 (6,4) 35 22,7 (4,7) 0,574<br /> Nhận xét: hồng cầu và albumin máu VPBV Chung VPBV VPCĐ<br /> Kết quả P<br /> (N=111) (N=43) (N=66)<br /> thấp hơn VPCĐ Viêm phổi thuỳ<br /> 46 (38,3) 18 (39,1) 28 (38,9) 0,953<br /> X quang phổi (n,%)<br /> Phế quản-phế viêm<br /> X-quang giữa 2 nhóm VPBV và VPCĐ khác 48 (40,0) 17 (36,9) 30 (41,7) 0,541<br /> (n,%)<br /> nhau không có ý nghĩa thống kê. Viêm phổi mô kẽ<br /> 12 (10,0) 6 (13,0) 5 (6,9) 0,336<br /> (n,%)<br /> Bảng 5. Kết quả chụp X-quang phổi Tràn dịch màng<br /> 11 (9,1) 4 (8,7) 7 (9,7) 1,000<br /> Chung VPBV VPCĐ phổi (n,%)<br /> Kết quả P<br /> (N=111) (N=43) (N=66)<br /> Viêm đáy phổi (n,%) 1 (0,8) 0 (0,0) 1 (1,4) 1,000<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Thống Nhất năm 2015 255<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 6 * 2015<br /> <br /> Chung VPBV VPCĐ Chung VPBV VPCĐ<br /> Kết quả P Kết quả P<br /> (N=111) (N=43) (N=66) (N=111) (N=43) (N=66)<br /> U phổi (n,%) 1(0,8) 1 (2,2) 0 (0,0) 0,394 120<br /> Cộng (n,%) 46 (0,0) 72 (100,0)<br /> (100,0)<br /> Thâm nhiễm ½ phổi<br /> 1(0,8) 0 (0,0) 1 (1,4) 1,000<br /> (n,%)<br /> <br /> Kết quả cấy đàm<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Biểu đồ 1: Các tác nhân gây bệnh trong nhóm viêm Biểu đồ 2: Các tác nhân gây bệnh trong nhóm viêm<br /> phổi mắc tại bệnh viện. phổi mắc tại cộng đồng.<br /> Nhận xét: Trong nhóm VPBV có 20/36 (+). Acinetobacter baumannii, Staphylococcus<br /> (55,6%) trường hợp cấy đàm dương tính. Trong aureus và Candida albicans chiếm tỷ lệ cao trong<br /> nhóm VPCĐ có 22/25 trường hợp cấy đàm nhóm VPBV, trong khi ở nhóm VPCĐ thì<br /> dương tính (46,8%). Sự khác biệt về tỷ lệ dương Klebsiella pneumonia, E. coli và Staphylococcus<br /> tính giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (2 = aureus chiếm tỷ lệ cao, nhưng sự khác biệt về<br /> 0,62, btd = 2, p = 0,429). thành phần tác nhân gây bệnh giữa 2 nhóm<br /> Trong 10 loài vi khuẩn phân lập được thì không có ý nghĩa thống kê (2 = 8,43, btd = 6, p<br /> có đến 7 loài thuộc Gram () và 3 loài là Gram = 0,208) (Hình 3 và 4).<br /> <br /> Kháng sinh đồ<br /> Bảng 6. Kết quả kháng sinh đồ<br /> K. pneumonia A. baumannii P. aeruginosa<br /> S. aureus (n=6) E. coli (n=6)<br /> Kháng sinh (n=8) (n=7) (n=4)<br /> S I R S I R S I R S I R S I R<br /> Amox/Clavulanic acid 1 1 1<br /> Ticar/Clavulanic acid 2 2 1 5 1 2 1 1<br /> Piperacin/Tazobactam 8 1 5 3 1 2 3 1<br /> Cefoperazone/Sulbactam 1 1 1<br /> Ceftazidime 5 2 1 5 2 4 3 1<br /> Ceftriaxone 4 1 1 1<br /> Ciprofloxacin 7 1 6 2 3 2 1 3 2 2<br /> Cefepime 5 3 1 5 2 4 2 1 1<br /> Ertapenem 3 1 1<br /> Meropenem 5 1 4 4 1 2<br /> Imipenem 8 1 5 5 6 2 2<br /> Oxacillin 2<br /> Teicoplanin 4<br /> Vancomycin 5<br /> Amikacin 8 7 6 3<br /> Colistin 4 7 2 1 3<br /> Gentamycin 7 1 3 1 2 1 1 4 4 1 2 2<br /> <br /> <br /> <br /> 256 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Thống Nhất năm 2015<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 6 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> K. pneumonia A. baumannii P. aeruginosa<br /> S. aureus (n=6) E. coli (n=6)<br /> Kháng sinh (n=8) (n=7) (n=4)<br /> S I R S I R S I R S I R S I R<br /> Clindamycin 2 2<br /> Levofloxacin 7 1 2 1 2 2<br /> <br /> Kết quả điều trị<br /> Có một trường hợp trong nhóm viêm phổi<br /> bệnh viện phải chuyển viện vì kết quả cấy đàm<br /> có BK.<br /> Bảng 7. Kết quả điều trị<br /> Kết quả điều trị Chung VP BV VPCĐ P<br /> Lâm sàng cải thiện và khỏi bệnh (n,%) 84 (75,7) 27 (62,8) 56 (84,8) P>0,05<br /> Chuyển viện (n,%) 1 (0,9) 1 (2,3) 0 (0,0) P>0,05<br /> Tử vong (n,%) 26 (20,7) 15 (34,9) 10 (15,1) P