Áp dụng thang điểm Scorten trong tiên lượng bệnh nhân hội chứng Stvevens - Johnson, Lyell do dị ứng thuốc

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> <br /> ÁP DỤNG THANG ĐIỂM SCORTEN TRONG TIÊN LƯỢNG<br /> BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG STVEVENS - JOHNSON, LYELL<br /> DO DỊ ỨNG THUỐC<br /> Phùng Thị Phương Tú, Nguyễn Văn Đoàn<br /> Trường đại học Y Hà Nội<br /> <br /> Nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng; đánh giá thang điểm SCORTEN trong<br /> tiên lượng bệnh nhân hội chứng Stevens - Johnson (SJS), Toxic Epidermal Necrolysis (TEN - Lyell) do d ị<br /> ứng thuốc. Kết quả cho thấy: SJS: 42,5%, SJS/TEN: 27,5%, TEN: 30%, nam/n ữ: 52,5/47,5%, tuổi trung<br /> bình: 49,27 ± 20,4 tuổi, ngày nằm viện trung bình: 16,28 ± 6,8 ngày, ngày xu ất hiện triệu chứng sau dùng<br /> thuốc: 20,2 ± 20,89 ngày; 65% có tăng men gan, men gan tăng 2-3 lần. SCORTEN trung bình: 1,53 ± 1,01.<br /> Tỷ lệ tử vong ước tính/thực tế theo SCORTEN: 11,75/7,5%. Kết luận: SCORTEN càng cao nguy cơ tử vong<br /> càng lớn.<br /> <br /> Từ khoá: Hội chứng Stevens - Johnson, Lyell, SCORTEN<br /> <br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng<br /> Dị ứng thuốc ngày càng gia tăng và gây của bệnh nhân bị hội chứng Stevens – John-<br /> nhiều hậu quả nghiêm trọng, nhiều trường son, Lyell do dị ứng thuốc.<br /> hợp gây tử vong. SJS và TEN là những tổn 2. Đánh giá thang điểm SCORTEN trong<br /> thương da nặng do thuốc, rất hiếm gặp. Cả tiên lượng bệnh nhân bị hội chứng Stevens –<br /> hai có cơ chế bệnh sinh giống nhau chỉ khác Johnson, Lyell do dị ứng thuốc.<br /> nhau về diện tích da bị tổn thương, SJS có<br /> diện tích da tổn thương < 10%, TEN > 30%, II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> SJS/TEN: 10 - 30%. Tỷ lệ tử vong do SJS<br /> 1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:<br /> khoảng 10%, TEN: 40%, SJS/TEN: 20 - 25%<br /> Nghiên cứu được tiến hành tại Trung tâm Dị<br /> [1; 2]. Thang điểm SCORTEN được áp dụng<br /> ứng - Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai<br /> để dự đoán tỷ lệ tử vong một cách chính xác<br /> từ tháng 04/2011 đến tháng 6/2012.<br /> ở các bệnh nhân này. SCORTEN được áp<br /> dụng rộng rãi ở các nước Châu Âu từ những 2. Đối tượng<br /> năm 2000, và đã có rất nhiều công trình<br /> 2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn<br /> nghiên cứu trên thế giới như của Sylvie Bas-<br /> tuji - Garin (2000), Sarah Guégan (2006) về 40 bệnh nhân được chẩn đoán SJS, SJS/<br /> vấn đề này [3; 4]. Ở Việt Nam hiện chưa có TEN, TEN do dị ứng thuốc nhập viện lần đầu.<br /> nghiên cứu nào vì vậy chúng tôi tiến hành 2.2. Tiêu chuẩn loại trừ<br /> nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu sau: - Các bệnh nhân được chẩn đoán SJS,<br /> TEN, SJS/ TEN nhập viện lần thứ hai trở lên.<br /> Địa chỉ liên hệ: Phùng Thị Phương Tú, Bộ môn Dị ứng – - Các bệnh nhân không chấp nhận tham<br /> Miễn dịch lâm sàng - Trường đại học Y Hà Nội<br /> gia nghiên cứu<br /> Email: phuong_tu85@yahoo.com<br /> Ngày nhận: 30/7/2013 - Bệnh nhân không có đầy đủ các xét<br /> Ngày được chấp thuận: 30/10/2013 nghiệm cần thiết cho nghiên cứu.<br /> <br /> <br /> TCNCYH 85 (5) - 2013 85<br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> 3. Phương pháp: mô tả cắt ngang trên lâm sàng.<br /> <br /> 2. Phương pháp tiến hành<br /> 40 bệnh nhân được khám và xét nghiệm công thức máu, sinh hoá máu, khí máu trong 24 giờ<br /> đầu nhập viện, đánh giá điểm SCORTEN theo Sylvie Bastuji-Garin như sau:<br /> <br /> Bảng 1. Các yếu tố trong thang điểm SCORTEN<br /> <br /> <br /> Yếu tố nguy cơ Điểm<br /> <br /> Tuổi ≥ 40 Tuổi 1<br /> Bệnh lý ác tính Có 1<br /> Tổn thương da lớn hơn 10% ≥ 10% 1<br /> Nhịp tim ≥ 120/phút 1<br /> Nồng độ ure trong máu > 10 mmol/l 1<br /> Nồng độ glucose trong máu > 14 mmol/l 1<br /> Nồng độ bicarbonate trong máu < 20 mmol/l 1<br /> SCORTEN 7<br /> <br /> <br /> Bảng 2. Tỷ lệ tử vong ước tính theo SCORTEN<br /> <br /> <br /> Điểm SCORTEN 0 1 2 3 4 5 6 7<br /> <br /> Tỷ lệ tử vong dự đoán (%) 1,2 3,9 12,3 32,4 62,2 85 95,1 98,5<br /> <br /> <br /> P (tử vong) = elogit/(1 +1 elogit) [logit = - 4,448 + 1,237] (SCORTEN) [6].<br /> <br /> 4. Xử lý số liệu Đây là nghiên cứu mô tả, không có can<br /> Các số liệu được xử lí bằng phương pháp thiệp do đó không ảnh hưởng đến tiến độ điều<br /> thống kê y học sử dụng phần mềm SPSS 16.0 trị của bệnh nhân. Chúng tôi tiến hành nghiên<br /> của tổ chức y tế thế giới. Số liệu định lượng cứu tại Trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng<br /> được biểu diễn dưới dạng trung bình X ± SD, với sự đồng ý của trung tâm và bệnh viện.<br /> định tính được biểu diễn dưới dạng tỷ lệ %. Chúng tôi cam kết tiến hành nghiên cứu với<br /> Để kiểm định các giả thuyết thống kê: dùng T tinh thần trung thực, giữ bí mật thông tin về<br /> test χ2. bệnh nhân.<br /> 5. Đạo đức nghiên cứu III. KẾT QUẢ<br /> Chúng tôi chỉ tiến hành nghiên cứu khi<br /> được sự đồng ý tự nguyện hợp tác của các 1. Đặc điểm lâm sàng<br /> bệnh nhân trong diện nghiên cứu. - Trong 40 bệnh nhân nghiên cứu: SJS<br /> <br /> <br /> 86 TCNCYH 85 (5) - 2013<br />  TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> chiếm cao nhất: 42,5%, SJS/TEN: 27,5%, - Huyết học: hồng cầu: 4,45 ± 0,76 (T/L),<br /> TEN: 30%. bạch cầu: 9 ± 4,2 ( 2,09-19,1 G/L), tiểu cầu:<br /> - Giới tính: nam: (52,5%), nữ: (47,5%); tuổi 217,95 ± 85,73(G/L). Không có sự biến đổi về<br /> trung bình: 49,27 ± 20,4 tuổi (thấp nhất là 14 công thức máu.<br /> tuổi và cao nhất là 85 tuổi). - Sinh hoá máu: men gan AST trung bình:<br /> - Số ngày xuất hiện triệu chứng sau dùng 91,98 ± 183,7 (U/L), ALT: 75,49 ± 86,44 (U/L),<br /> thuốc: 20,2 ± 20,89 (2 - 120 ngày), ngày điều tăng gấp 2 - 3 lần, CRP trung bình: 7,63 ±<br /> trị trung bình: 16,28 ± 6,8 (8 - 33 ngày). 7,66 (mg/dl), tăng 15 lần, men cơ CK trung<br /> - Tổn thương da < 10% chiếm 42,5%, tổn bình: 459 ± 703,4 (U/L) tăng 4 - 5 lần so với<br /> thương da từ 10 - 20% chiếm 27,5%, tổn bình thường, điện giải: Na+: 136,35 ± 4,05<br /> thương da > 30% chiếm 30%. (mmol/l), Cl-: 101 ± 3,83 (mmol/l), K+: 3,81 ±<br /> - 100% bệnh nhân có tổn thương niêm 0,37 (mmol/l.<br /> mạc mắt, trong đó có 45% bệnh nhân phải<br /> - Sinh hoá nước tiểu: hồng cầu niệu: 35 ±<br /> tách dính mi cầu, tổn thương niêm mạc 73,95 tế bào, bạch cầu niệu: 44,75 ± 110,56 tế<br /> miệng: 100%, tổn thương niêm mạc sinh dục:<br /> bào, protein niệu: 0,08 ± 0,18g/l.<br /> 67,5%....<br /> - Số bệnh nhân tăng men gan chiếm 65%,<br /> - Nhóm thuốc nghi bị dị ứng: car-<br /> men gan tăng 3 - 4 lần, số bệnh nhân có tổn<br /> bamazepim chiếm 40%, allopurinol chiếm<br /> thương đường tiết niệu: 15%.<br /> 27,5%, kháng sinh: 12,5%, đông y: 12,5%,<br /> khác: 7,5%; trong đó đường uống hay gặp 3. SCORTEN<br /> nhất chiếm 87,5%. 3.1. Điểm SCORTEN ở từng nhóm<br /> 2. Biểu hiện cận lâm sàng nghiên cứu<br /> <br /> Bảng 3. Điểm SCORTEN<br /> <br /> Số điểm SCORTEN n %<br /> <br /> Không điểm 5 12,5<br /> <br /> Một điểm 17 42,5<br /> <br /> Hai điểm 12 30<br /> <br /> Ba điểm 4 10<br /> <br /> Bốn điểm 2 5<br /> <br /> Năm điểm 0 0<br /> <br /> Sáu điểm 0 0<br /> <br /> Bảy điểm 0 0<br /> <br /> Tổng 40 100<br /> <br /> Số bệnh nhân có điểm SCORTEN là một điểm chiếm tỷ lệ cao nhất 42,5%; có 5% số bệnh<br /> nhân có điểm SCORTEN là 4 điểm; không có bệnh nhân có điểm SCORTEN trên năm điểm.<br /> SCORTEN 0 điểm chiếm 12,5%, tỷ lệ tử vong ước tính/thực tế 1,2%/0%, SCORTEN 1 điểm<br /> <br /> TCNCYH 85 (5) - 2013 87<br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> chiếm 42,5%, tỷ lệ tử vong ước tính/thực tế:12,2%/0%, SCORTEN 2 điểm chiếm 30%, tỷ lệ tử<br /> vong ước tính/thực tế 12,2%/0%, SCORTEN 3 điểm chiếm 10%, tỷ lệ tử vong ước tính/thực tế:<br /> 32,4%/25%, SCORTEN 4 điểm chiếm 5%, tỷ lệ tử vong ước tính/thực tế: 62,2%/50%.<br /> 3.2. Tỷ lệ tử vong thực tế và dự đoán ở từng nhóm bệnh nhân<br /> Bảng 4. Tỷ lệ tử vong thực tế và dự đoán ở từng nhóm bệnh nhân<br /> <br /> <br /> SCORTEN n %<br /> <br /> Thực tế 0 0<br /> SJS (n = 17)<br /> Dự đoán 0,7 4,1<br /> <br /> Thực tế 0 0<br /> SJS/TEN (n = 11)<br /> Dự đoán 1,7 15,45<br /> <br /> Thực tế 3 25<br /> TEN (n = 12)<br /> Dự đoán 2,3 19,2<br /> <br /> Thực tế 3 7,5<br /> Toàn nhóm (n = 40)<br /> Dự đoán 4,7 11,75<br /> <br /> <br /> Tỷ lệ tử vong theo SCORTEN thực tế/dự đoán ở nhóm bệnh nhân SJS: 0/4,1%; SJS/TEN:<br /> 0/15,45%, TEN: 25/19,2%, toàn nhóm: 7,5/11,75%.<br /> <br /> <br /> IV. BÀN LUẬN Sarah Guégan (2006) [4]. Số ngày điều trị<br /> trung bình: 16,28 ± 6,8 ngày tương tự như<br /> Kết quả nghiên cứu này cho thấy ở đối Jennifer T. Trent (2003) [5]. Qua đây chúng tôi<br /> tượng nghiên cứu thấy rằng, các bệnh nhân còn nhận thức kém<br /> Nam và nữ có tỷ lệ mắc bệnh gần như về bệnh tật, nên đến nhập viện muộn, thời<br /> nhau: nữ/nam: 47,5/52,5%, điều này khẳng gian nằm viện kéo dài cho thấy điều kiện<br /> định bệnh gặp ở mọi đối tượng, kết quả này chăm sóc các bệnh nhân SJS, TEN ở Việt<br /> tương tự như một số tác giả như Sylvie Bas- Nam chưa tốt, hầu hết các bệnh nhân không<br /> tuji – Garin và cộng sự (2000), Sarah Guégan có phòng và chế độ chăm sóc riêng.<br /> (2006), Jennifer T.Trent (2003) [3; 4; 5]. - 100% các bệnh nhân trong nhóm nghiên<br /> cứu có tổn thương niêm mạc mắt miệng, 45%<br /> Tuổi mắc bệnh trung bình 49,27± 20,4 tuổi,<br /> bệnh nhân phải tách dính mi cầu, các bệnh<br /> tương tự như Sarah Guégan (2006), Peggy<br /> nhân này cần có chế độ chăm sóc đặc biệt,<br /> Sekula (2011) [4; 6]. Đây là nhóm tuổi lao<br /> không sẽ để lại di chứng như khô mắt, lông<br /> động, do đó ảnh hưởng lớn đến chất lượng<br /> xiêu…<br /> cuộc sống của bản thân và gia đình của của<br /> bệnh nhân. Đặc điểm cận lâm sang của đối tượng<br /> Số ngày xuất hiện triệu chứng sau dùng nghiên cứu cho thấy<br /> thuốc: 20,2 ± 20,89 ngày, cao hơn so với - Điện giải: Na+, Cl- bình thường, K+ tăng<br /> <br /> 88 TCNCYH 85 (5) - 2013<br />  TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> nhẹ do có môt số bệnh nhân suy thận mạn 2,17 ± 1,03; 19,2/25%; toàn nhóm nghiên cứu:<br /> chạy thận chu kỳ, trên lâm sàng cần chú ý bù 1,53 ± 1,01; 11,75/7,5%, không khác nhiều<br /> nước và điện giải cho các bệnh nhân đặc biệt giữa dự đoán và thực tế.<br /> là các bệnh nhân TEN. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn<br /> - 65% có tăng men gan, men gan tăng gấp so với một số tác giả như: Jennifer T.Trent<br /> 2 - 3 lần, gặp chủ yếu ở nhóm bệnh nhân (2004) với tỷ lệ tử vong dự đoán/ thực tế:<br /> dùng carbamazepine, thuốc đông y là những 36,5%/33,3%, Peggy Sekula và cộng sự 2003<br /> nhóm thuốc chuyển hoá qua gan. Tổn thương - 2005: 17/19%, Sylvie Bastuji - Garin và cộng<br /> hệ tiết niệu thận chiếm 15%, gặp chủ yếu ở sự (2000): từ năm 1979 - 1993: 32/26,7%, từ<br /> các bệnh nhân dùng allopurinol, kết quả này năm 1994 - 1998: 19,6/20% [3; 5; 6]. Có sự<br /> tương tự như nghiên cứu của Yumiko Ya- khác biệt trên có thể do trong nhóm nghiên<br /> mane (2007) [7]. Theo Halevy S và cộng sự cứu của chúng tôi có số lượng bệnh nhân<br /> (2008) thì allopurinol là một trong những nhỏ, gặp phần lớn là các bệnh nhân SJS<br /> nguyên nhân chính gây hội chứng SJS, TEN (42,5%) và được nghiên cứu trong khoảng<br /> ở Châu âu và Israel. [8] một thời gian ngắn T4/2011 - T6/2012.<br /> <br /> - Nồng độc CRP tăng gấp 15 lần, có nguy V. KẾT LUẬN<br /> cơ nhiễm trùng cao, do đó cần có phòng, chế<br /> 100% bệnh nhân có tổn thương niêm mạc<br /> độ chăm sóc đặc biệt để tránh nguy cơ nhiễm<br /> mắt miệng, 45% số bệnh nhân cần phải tách<br /> trùng, việc lựa chọn thuốc kháng sinh cho dính mi cầu.<br /> bệnh nhân cần được cân nhắc thật kỹ. Số ngày xuất hiện triệu chứng sau 2 - 3<br /> - Men cơ CK tăng gấp 4 - 5 lần, ở các bệnh tuần, số ngày điều trị trung bình 2 tuần, nhóm<br /> nhân TEN tăng cao hơn các bệnh nhân SJS, thuốc hay gặp là carbamazepim và allopurinol.<br /> trên thực hành lâm sàng ta cần lưu ý, có thể 65% có tăng men gan, tăng 2-3 lần, CRP tăng<br /> gặp một số bệnh nhân tắc ống thận, suy thận 15 lần, men cơ tăng 4 - 5 lần.<br /> cấp do tăng men cơ. Số bệnh nhân có điểm SCORTEN 0 điểm<br /> chiếm 12,5%, 1 điểm chiếm 42,5%, 2 điểm<br /> SCORTEN 0 điểm chiếm 12,5%, tỷ lệ tử<br /> chiếm 30%, 3 điểm chiếm 10%, 4 điểm chiếm<br /> vong ước tính/thực tế 1,2%/0%, SCORTEN 1<br /> 5%, không có bệnh nhân nào có số điểm<br /> điểm chiếm 42,5%, tỷ lệ tử vong ước tính/<br /> SCORTEN trên 5 điểm. Điểm SCORTEN<br /> thực tế: 12,2%/0%, SCORTEN 2 điểm chiếm<br /> trung bình 1,53 ± 1,01, tỷ lệ tử vong thực tế/<br /> 30%, tỷ lệ tử vong ước tính/thực tế 12,2%/0%,<br /> ước tính theo thang điểm SCORTEN:<br /> SCORTEN 3 điểm chiếm 10%, tỷ lệ tử vong 7,5/1,75%. Điểm SCORTEN càng cao nguy<br /> ước tính/thực tế: 32,4%/25%, SCORTEN 4 cơ tử vong càng lớn.<br /> điểm chiếm 5%, tỷ lệ tử vong ước tính/thực<br /> tế: 62,2%/50%. Điều này cho thấy số điểm Lời cảm ơn<br /> SCORTEN càng cao thì nguy cơ tử vong Chúng tôi trân trọng cảm ơn các bác sĩ, kỹ<br /> càng lớn. SCORTEN trung bình của nhóm thuật viên và y tá tại Trung tâm Dị ứng - Miễn<br /> bệnh nhân SJS: 0,82 ± 0,64, tỷ lệ tử vong dịch lâm sàng, bệnh viện Bạch Mai đã giúp<br /> dự đoán/thực tế: 4,1/ 0 %; nhóm SJS/TEN: đỡ chúng tôi trong quá trình thực hiện nghiên<br /> 1,91 ± 0,83; 15,5/0 %; nhóm bệnh nhân TEN: cứu này.<br /> <br /> <br /> TCNCYH 85 (5) - 2013 89<br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO intravenous immunoglobulin for the treatment<br /> of Toxic Epidermal necrolysis Using<br /> 1. Nguyễn văn Đoàn (2002). Tình hình dị<br /> SCORTEN. Arch Dermatol. 139, 39 - 43.<br /> ứng thuốc tại Khoa Dị ứng - Miễn dịch lâm<br /> sàng, Bệnh viện Bạch Mai trong 20 năm 1981- 6. Peggy Sekula, D.M.F,Yvonne Liss,<br /> 2000. Tạp chí Thông tin Y Dược. 2, 17 - 19. Batya Davidovici et al (2011). Evaluation of<br /> 2. Nguyễn Văn Đoàn (2011). Dị ứng SCORTEN on a Cohort of Patients With Ste-<br /> thuốc. Nhà xuất bản Y học, 15 - 30. vens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal<br /> 3. Sylvie Bastuji - Garin. N.F, Necrolysis Included in the Regi SCAR<br /> M.Bertocchi, Jean - Claude Roujeau et al Study. American Burn Association. 32, 2.<br /> (2000). Scorten: A severity of illness score for 7. Yumiko Yamane, M. Aihara, and a.Z.<br /> toxic epidermal. The Society for Investigative Ikezawa (2007). Analysis of Stevens-Johnson<br /> Dermatology. 115, 149 - 153. Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis in<br /> 4. Sarah Guegan, Sylvie Bastuji-Garin, Japan from 2000 to 2006. Allergology Interna-<br /> Ewa Poszepczynska-Guigne et al (2006).<br /> tional. 56, 419 - 425.<br /> Performance of the SCORTEN During the<br /> First Five Days of Hospitalization to Predict 8. Halevy S, Ghislain PD, Mockenhaupt<br /> the Prognosis of Epidermal Necrolysis. Journal M et al. (2008). Allopurinol is the most com-<br /> of Investigative Dermatology. 126, 227 - 276. mon cause of Stevens-Johnson syndrome and<br /> 5. Jennifer T. Trent, Robert S. Kirsner, toxic epidermal necrolysis in Europe and Is-<br /> Paolo Romanelli et al (2003). Analysis of rael. J Am Acad Dermatol. 25, 325 - 332.<br /> <br /> Summary<br /> EVALUATION OF SCORTEN OF PATIENTS WITH<br /> STEVENS - JOHNSON SYNDROME, LYELL THAT ARE DRUG INCLUDED<br /> This study was to investigate clinical and laboratory, evaluation of SCORTEN of SJS, TEN.<br /> The results showed that: SJS: 42.5%, SJS/TEN: 27.5%, TEN: 30%, male/female: 52.5/47.5%,<br /> ages: 49.27 ± 20.4 years, patients were admitted on average 20.2 ± 20.89 days after SJS, TEN<br /> began and remained hospitalized for an average of 16.28 ± 6.8 days; severe anemia: 2.5%, liver<br /> enzymes increase 2 - 3 times, liver damage: 65%, kidney damage: 15%. Average SCORTEN:<br /> 1.53 ± 1.01. The mortality rate is estimated / actual of SCORTEN: 11.75/7.5%. In conclusion, high<br /> score SCORTEN as the greater risk of death.<br /> <br /> Key words: Stevens - Johnson Syndrome, Lyell, SCORTEN<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 90 TCNCYH 85 (5) - 2013<br />