Atlas de poche pharmacologie - part 9

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Điều trị các bệnh cụ thể dựa trên nội dung của các cơ tim ở mức 0, và các sản phẩm chuyển hóa và tự động điều chỉnh tốc độ dòng chảy cần thiết (B, đối tượng khỏe mạnh). Điều này lưu lượng máu chuyển hóa tự giải thích tại sao, trong trường hợp xơ vữa động mạch vành, đau thắt ngực khủng hoảng xảy ra đầu tiên trong một nỗ lực (B, một bệnh nhân)

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Nội dung Text: Atlas de poche pharmacologie - part 9

302 Traitements de maladies particulières Angine de poitrine fonction du contenu du myocarde en 0, et en produits métaboliques et s'ajuste L'attaque douloureuse lors d'une crise automatiquement au débit nécessaire d'angine de poitrine indique l'existence (B, sujet bien portant). Cette autorégu- d'une carence en oxygène au niveau du lation métabolique du débit sanguin ex- muscle cardiaque. Le manque d'oxy- plique pourquoi, dans le cas d'une athé- gène est en général la conséquence rosclérose coronaire, la crise d'angine d'une irrigation sanguine insuffisante de poitrine se produit d'abord au cours (ischémie) due à un rétrécissement des d'un effort (B, chez un malade). Au artères coronaires. Celui-ci est dû : repos, la résistance pathologique à - principalement à une altération l'écoulement sera compensée par une athéromateuse de la paroi vasculaire diminution correspondante de la résis- (coronarosclérose avec angine d'ef- tance artériolaire : l'irrigation du myo- fort), carde est suffisante. En cas d'effort, un - très rarement à un rétrécisse- élargissement supplémentaire des arté- ment de type spasme dans une artère rioles n'est plus possible, le débit est in- coronaire morphologiquement saine suffisant et la douleur se manifeste. Les (spasme coronaire avec angine surve- médicaments qui dilatent les artérioles nant au repos), ne présentent pas d'intérêt : au repos, se - plus fréquemment à un spasme produit dans la zone du territoire vascu- coronaire dans une portion de vaisseau laire sain une stase sanguine (steal ef- présentant des lésions athéromateuses. fect) liée à une dilatation artériolaire Le but du traitement est d'empê- superflue, ce qui peut déclencher une crise d'angine de poitrine. cher l'état de carence en oxygène et également d'augmenter l'irrigation san- 3. La pression interne des tissus, la ten- guine (apport en oxygène) ou de dimi- sion des parois, dépend des capillaires. nuer le besoin en oxygène. Pendant la contraction systolique des Paramètres gouvernant l'ap- muscles, on aboutit à un arrêt du flux port en oxygène. La force motrice du sanguin ; celui-ci se produit principale- flux sanguin est la différence de pres- ment pendant la diastole. La tension des sion entre le début des artères coro- parois pendant la diastole (pré-charge) naires (pression aortique) et l'embou- dépend de la pression et du volume chure des veines coronaires (pression avec lequel le ventricule sera rempli. dans l'oreillette droite). Une résistance Les nitrates abaissent cette composante s'Oppose à Y écoulement du sang. Elle de la résistance à l'écoulement en dimi- se compose de trois paramètres. nuant l'apport de sang au cœur. 1. En temps normal, le diamètre des Paramètres gouvernant les be- gros vaisseaux coronaires est suffisam- soins en oxygène. Le muscle cardiaque ment important pour qu'ils ne partici- utilise la majeure partie de son énergie pent pas de façon notable à la résistance pour la contraction. Le besoin en oxy- à l'écoulement. En cas d'athérome ou gène augmente en même temps que : de spasme.coronarien, c'est à ce niveau 1. ^fréquence cardiaque, 1. la vitesse que réside l'obstacle pathologique à de contraction, 3. la tension de la paroi l'écoulement. L'artériosclérose corona- développée pendant la systole (post- rienne, fréquente, ne peut pas être in- charge) ; celle-ci dépend du volume de fluencée par des moyens pharmacolo- remplissage du ventricule et de la pres- giques, le spasme coronaire, plus rare, sion qui doit être atteinte durant la sys- peut être éliminé par des vasodilata- tole. Avec une augmentation de la résis- teurs convenables (nitrate, nifédipine). tance périphérique, la pression aortique 2. Le diamètre des vaisseaux résistifs augmente et par la même la résistance à artériolaires régule l'irrigation san- l'éjection. Les (3-bloquants, les antago- guine dans le lit vasculaire coronarien. nistes calciques ainsi que les nitrates Le diamètre des artérioles est fixé en (p. 304) diminuent les besoins en oxygène.
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304 Traitements de maladies particulières Anti-angineux Utilisation des anti-angineux (D) Les substances qui ne sont pas cardiodé^ Les substances appartenant aux trois pressives et qui peuvent être prises rapi- groupes dont les propriétés pharma- dement servent au traitement des crises Le moyen de choix est la nitroglycérine cologiques ont déjà été présentées en dé- tail dans d'autres pages peuvent être utili- (NTG, 0,8-2,4 mg en sublingual ; début de l'action en 1 à 2 minutes, durée en- sées comme anti-angineux : ce sont les viron 30 min.). Le dinitrate d'isosorbide nitrates organiques (p. 120), les antago- nistes calciques (p. 122), et les (DNI) peut être également utilisé (5 à 10 mg, sublingal) ; en comparaison de la P-bloquants (p. 92 et suivantes). NTG, son action est un peu retardée mais Les nitrates organiques (A) aug- dure plus longtemps. Finalement, la nifé- mentent le débit sanguin ou l'apport en oxygène. Grâce à la diminution de dipine peut également convenir (5 à 20 mg, en cassant la capsule et en avalant l'apport de sang veineux au cœur, la ten- son contenu). sion de la paroi pendant la diastole (pré- Les nitrates conviennent, sous cer- charge) diminue. Ainsi réussit-on, en uti- taines conditions, à la prévention des lisant les nitrates, à diminuer la résistance accès tout au long de la journée ; ainsi à l'écoulement même en cas d'une angine pour éviter le développement d'une ac- de poitrine due à une athérosclérose coro- coutumance aux nitrates, il paraît judi- naire. En cas d'angine de poitrine avec cieux d'instituer une pause d'environ spasme coronaire, l'action vasodilatatrice 12 heures dans l'administration. Pour sur les artères entraîne une disparition du pouvoir prévenir durant toute la durée spasme et une normalisation du débit. Le l'apparition d'une crise, on peut donner le besoin en oxygène décroît à cause de la matin et à midi par exemple du DNI (par diminution des deux paramètres qui gou- ex. 60 mg sous forme retard) ou son méta- vernent la tension systolique (post- bolite le mononitrate d'isosorbide. À charge) : le volume de remplissage du cause de son élimination présystémique ventricule et la pression dans l'aorte. dans le foie, la NTG convient peu pour Antagonistes calciques (B). Ils ré- une administration orale. L'apport duisent le besoin en oxygène en dimi- continu de NTG au moyen d'un emplâtre nuant la pression aortique, qui est l'un des cutané n'apparaît pas, non plus, réelle- composants de la post-charge. ment recommandable à cause du dévelop- La nifédipine, une dihydropyridine, pement d'une accoutumance. Dans le cas n'a pratiquement aucun effet cardiodé- de la nwlsidomine, le risque d'une accou- presseur : elle peut provoquer une tachy- tumance est nettement plus faible, mais cardie réflexe avec une augmentation du elle présente des limitations d'emploi. besoin en oxygène. Les, susbtances am- Lors du choix d'un antagoniste cal- phiphiles cationiques, vérapamil et dil- cique, il faut faire attention aux effets dif- tiazem sont cardiodépressives. La diminu- férents de la nifédipine ou du vérapamil et tion de la fréquence cardiaque et de la du diltiazem sur les performances car- force de contraction entraîne d'un côté la diaques (voir ci-dessus). réduction du besoin en oxygène mais Lorsque l'on donne un ^-bloquant, peut, d'un autre côté, altérer de façon dan- il faut également penser à la limitation des gereuse la fonction cardiaque par une bra- performances cardiaques qui découle de dycardie, un bloc AV ou une insuffisance l'inhibition du sympathique. À cause du de contraction. Dans les angines coro- blocage des récepteurs (i;, vasodilata- naires spastiques, les antagonistes cal- teurs, on ne peut pas exclure la possibilité ciques peuvent abolir le spasme et amé- qu'un vasospasme puisse se produire plus liorer le débit sanguin. facilement. Une monothérapie par les (3- P-Bloquants (C). Ils protègent le bloquants ne sera recommandée que dans cœur contre une stimulation sympathique les cas de sclérose coronaire mais pas consommant de l'oxygène en bloquant dans les angines spastiques. une augmentation de fréquence ou de vi- tesse de contraction médiée par les récep- teurs.
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306 Traitements de maladies particulières Hypertension et antihypertenseurs gner que le vérapamil, au contraire de la nifédipine présente des propriétés cardio- dépressives. Il faudra penser à un ai-blo- Une hypertension artérielle (pression san- quant en paticulier chez des patients ayant guine élevée) ne modifie en général pas l'état de santé des patients atteints mais une hyperplasie bénigne de la prostate et des difficultés de miction. Il faut noter provoque cependant à long terme des lé- que jusqu'à présent, c'est seulement dans sions vasculaires et des maladies asso- le cas des P-bloquants et des diurétiques ciées (A). Le traitement antihypertenseur qu'ont été entreprises des études de a pour but d'éviter le développement de grande ampleur qui ont montré une rela- ces lésions et donc de normaliser l'espé- tion entre la baisse de la pression artérielle rance de vie. et une diminution de la morbidité et de la L'hypertension est rarement la mortalité. conséquence d'une autre maladie En traitement combiné, il faut sur- (exemple : tumeur sécrétant des catécho- tout définir quels sont les produits qui se lamines, phéochromocytomes) ; dans la complètent de façon judicieuse. En asso- plupart des cas son origine n'est pas dé- ciation avec un p-bloquant (bradycardie, tectable : hypertension essentielle. Si on cardiodépression par blocage sympa- ne parvient pas à l'aide d'une réduction thique) la nifédipine convient bien (tachy- du poids et d'une alimentation pauvre cardie réflexe), mais un autre antagoniste en sel à une réduction suffisante de la ten- calcique, le vérapamil (bradycardie, car- sion, il faut alors utiliser des anti-hyper- diodépression) n'est pas adapté. Une mo- tenseurs. En principe, une diminution du nothérapie avec les inhibiteurs de l'en- débit cardiaque ou des résistances péri- zyme de conversion (p. 124) conduit chez phériques peut conduire à une diminution environ 50 % des patients à une diminu- de la pression sanguine (p. 308, para- tion suffisante de la pression artérielle ; en mètres gouvernant la pression sanguine). combinaison avec un diurétique (thiazi- Différentes substances agissent sur l'un dique, p. 156) ce pourcentage atteint de ces paramètres ou sur les deux. Pour 90 %. Lors de l'administration d'un vaso- arriver à un schéma thérapeutique conve- dilatateur, la dihydralazine ou le mi- nable, on tiendra compte de l'efficacité et noxidil (p. 118), les P-bloquants servent à de la tolérance des produits. Le choix empêcher une tachycardie réflexe, les d'une substance donnée est pris sur la diurétiques inhibent la rétention de fluide. base d'une réflexion concernant le rapport L'arrêt brutal d'un traitement risque/efficacité des différentes substances continu peut entraîner une élévation de la utilisables et en tenant compte du cas de pression sanguine à un niveau supérieur à chaque patient. celui de la pression avant traitement. Pour les substances .utilisées en mo- Médicaments pour le traitement nothérapie, il faut par exemple envisager d'une crise hypertensive. Ce sont la ni- les P-bloquants (p. 92), us sont tout à fait fédipine (capsules cassées entre les dents recommandés en cas d'hypertension chez ou avalées) la nitroglycérine (sublin- un adulte jeune avec une tachycardie et un guale), la clonidine (per os ou i.v., p. 96) débit cardiaque élevé ; en cas de tendance la dihydralazine (i.v.) le diazoxid (i.v., au bronchospasme, les P-bloquants même p. 118), le nitroprussiate de sodium (per- cardiosélectifs (pi) sont contre-indiqués. fusion, p. 120). C'est seulement en Les diurétiques thiazidiques (p. 160) cas de phéochromocytome qu'est indiqué conviendront bien dans le cas d'une hy- l'a-bloquant non sélectif phentolamine pertension associée à une insuffisance cardiaque mais ne seront pas adaptés au (P. 90). Antihypertenseurs utilisés durant cas d'une tendance à l'hypokaliémie. S'il la grossesse. Ce sont les p-bloquants car- existe à côté de l'hypertension une angine diosélectifs (Pi), l'a-méthyl-DOPA (p. 96), de poitrine, le choix tombera plutôt sur un en cas d'éclampsie (élévation massive de la diurétique que sur un p-bloquant ou un pression artérielle avec symptômes cen- antagoniste calcique (p. 122). Dans le cas traux) la dihydralazine (en perfusion i.v.). des antagonistes calciques, il faut souli-
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308 Traitements de maladies particulières Différentes formes d'hypotension corticoïde. En cas de bradycardie, un et leur traitement médicamenteux agent parasympatholytique (ou un stimu- lateur cardiaque) pourra stimuler la fré- quence cardiaque. 85 % du volume sanguin sont localisés dans le système vasculaire veineux ; à Accès d'hypotension. Troubles de cause de la faible pression qui y règne la régulation orthostatique. Lors du pas- (pression moyenne environ 15 mmHg), sage de la position couchée à la position on parle de système basse pression. Les debout (orthostase), le sang présent dans 15 % restants remplissent le lit artériel le système basse pression s'écoule en di- que l'on nomme système haute pression à rection des pieds, parce que sous le poids de la colonne de sang les veines de la cause de la pression élevée (environ 100 mmHg). La pression sanguine dans le moitié inférieure du corps s'élargissent. système artériel est la force motrice pour La chute du volume d'éjection est en l'irrigation des organes et des tissus. Le partie compensée par une élévation de la sang déversé par ce système s'accumule fréquence cardiaque. La diminution res- tante du débit cardiaque peut être équili- dans le système basse pression et est re- brée par une élévation des résistances pé- pompé par le cœur dans le système haute pression. riphériques, de sorte que la pression La pression artérielle (en abrégé artérielle et l'irrigation sanguine soient maintenues. Une altération de la régula- PA) dépend : 1. de la quantité de sang tion orthostatique se produit lorsque la « injectée » par le cœur dans le système contre-régulation n'est pas suffisante : la haute pression, par unité de temps. Le débit cardiaque est fonction du volume pression sanguine chute, l'irrigation du cerveau décroît et apparaissent en consé- d'éjection c'est-à-dire du volume sanguin quence des malaises tels des étourdisse- propulsé à chaque battement cardiaque, et ments, « tout devient noir devant les de la fréquence cardiaque ; le volume yeux », ou même des pertes de d'éjection est entre autres conditionné par conscience. Dans la forme sympathoto- le retour veineux, nique, les réflexes sympathiques agissent 2. de la résistance contre laquelle l'écou- de façon accrue (augmentation plus im- lement du sang doit lutter, c'est-à-dire de portante de la fréquence cardiaque et de la la résistance périphérique ou de l'étroi- résistance périphérique, c'est-à-dire de la tesse des artérioles. PA diast.) et ne peuvent donc compenser Baisse prolongée de la pression ar- la réduction de l'apport veineux. En térielle (PA syst. demeurant < 105 mmHg). termes de prévention, l'utilisation de L'hypotonie essentielle primaire n 'a dans la plupart des cas aucun caractère sympathomimétiques ne présente donc que peu d'intérêt. L'important serait maladif. Si des symptômes tels que fa- d'abord un entraînement du système tigue et étourdissements surviennent, on cardio-vasculaire. Par voie médicamen- doit recommander un entraînement du teuse, l'augmentation de l'apport veineux système circulatoire plutôt-que des médi- est possible de deux façons. Une augmen- caments. ( tation de l'apport de sel de cuisine accroît L' hypotention secondaire est la les réserves d'eau et de sel et par la même conséquence d'une maladie sous-jacente le volume sanguin (contre-indications : et c'est elle qu'il convient de traiter. Si le par exemple hypertension et insuffisance volume d'éjection est faible par suite cardiaque). Une constriction des vais- d'une insuffisance cardiaque, un glyco- seaux veineux capacitifs peut être déclen- side cardiaque pourra augmenter la force chée par la dihydroergotamine. Il reste à de contraction et le volume d'éjection. Si déterminer dans quelle mesure cet effet ne la diminution du volume d'éjection est la peut pas également être atteint sur le plan conséquence d'un volume sanguin insuf- thérapeutique par un ci-sympathomimé- fisant, on pourra y remédier en cas de tique. Dans la forme asympathotonique, perte de sang par une solution remplaçant très rare, les sympathomimétiques sont le plasma, en cas de carence en aldosté- par contre certainement recommandés. rone par l'administration d'un minéralo-
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310 Traitements de maladies particulières La goutte et son traitement par voie orale (0,5 mg/h par ex. jusqu'à ce que les douleurs cèdent ou qu'apparais- L'origine de la goutte, une maladie méta- sent des troubles gastro-intestinaux ; dose maximale 10 mg). Une crise de goutte bolique, est une élévation de la concentra- peut également être traitée avec des anti- tion sanguine en acide urique, le produit inflammatoires tels que ex. l'indométa- de dégradation des purines (hyperuri- cémie). Par accès, se produit une précipi- ciné ou la phénylbutazone. Dans les cas tation de cristaux d'urate de sodium dans sévères, les glucocorticoïdes peuvent également être prescrits. les tissus. La crise de goutte typique consiste Pour la prévention d'une crise de goutte, il faut ramener la concentration en une inflammation très douloureuse d'acide urique dans le sang en dessous de du gros orteil et des articulations de la 6 mg/100 ml. cheville. L'inflammation se développe Régime : les aliments riches en pu- d'abord à cause des efforts de l'organisme rine (noyaux cellulaires) sont à éviter, par pour se débarraser des cristaux par phago- exemple les abats. Le lait, les produits lai- cytose (1-4). Les granulocytes neutro- tiers et les œufs sont pauvres en purine et philes enveloppent les cristaux grâce à sont recommandés. Le café et le thé sont leurs mouvements amiboïdes et les cap- autorisés car la caféine, une méthylxan- turent (2). La vacuole de phagocytose thine, ne participe pas au métabohsme des fusionne avec un lysosome (3). Les en- purines. zymes lysosomiales ne peuvent cepen- Uricostatiques : ils diminuent la dant pas détruire l'urate de sodium. Si les production d'acide urique. L'allopurinol cristaux se déplacent au cours de mouve- et son métabolite, l'alloxanthine (oxypu- ments amiboïdes ultérieurs, la membrane rinol), qui s'accumule dans l'organisme, des phagolysosomes se rompt. Les en- inhibent la xanthine oxydase qui catalyse zymes se répandent dans le granulocyte, la transformation de l'hypoxanthine en le détruisent et lèsent le tissu environnant. xanthine puis en acide urique. Ces précur- Des médiateurs inflammatoires comme seurs sont facilement éliminés par le rein. par exemple les prostaglandines sont li- L'allopurinol est administré par voie orale bérés (4). Des granulocytes attires s'accu- (300-800 mg/jour). Il est très bien sup- mulent et périssent de la même façon. porté à l'exception de rares réactions al- L'inflammation se renforce et une crise lergiques et constitue le moyen préventif de goutte se déclenche. de choix. Au début du traitement se pro- Le but du traitement de la crise de duisent des crises de goutte que l'on peut goutte est d'interrompre la réaction in- éviter en donnant en même temps de la flammatoire. Le remède de choix est la colchicine (0,5-1,5 mg/jour). Les urico- colchicine, un alcaloïde de la colchique suriques comme le probénécide ou la (Colchicum automnale). Ce composé est henzbromarone (100 mg/jour) ou la sul- connu comme un poison du fuseau, car il finpyrazone stimulent l'élimination ré- bloque les mitoses en métaphase en inhi- nale d'acide urique. Ils occupent le sys- bant les protéines contractiles du fuseau tème de réabsorption des acides dans le achromatique. Son action dans les crises tubule proximal de sorte que celui-ci n'est de goutte repose sur l'inhibition des pro- plus disponible pour le transport d'acide téines contractiles dans les neutrophiles, urique. En cas de dosage trop faible, c'est ce qui bloque leurs mouvements ami- seulement le système de sécrétion des boïdes et donc la phagocytose. Les effets acides qui sera inhibé car il a une activité secondaires les plus fréquents d'un traitê7 de transport plus faible ; l'élimination ment par la colchicine sont des douleurs d'acide urique est alors interrompue et abdominales, des vomissements et des une crise de goutte est possible. Chez les diarrhées, correspondant tout à fait à l'in- patients avec des calculs dans les voies hibition des mitoses dans l'épithélium de urinaires, les uricosuriques sont contre- l'estomac et de l'intestin, qui se divise indiqués. très rapidement en temps normal. La col- chicine est principalement administrée
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312 Traitements de maladies particulières L'apport quotidien de calcium doit repré- Ostéoporose senter 1 g/jour avant la ménopause (cor- L'ostéoporose correspond à une diminu- respondant à ~ 1 1 de lait) et 1,5 g après. tion de la niasse osseuse (« fonte Traitement. La néosynthèse de l'os osseuse »), qui touche de la même ma- sera induite par des fluorures administrés nière la trame de l'os et les substances mi- par exemple sous forme de fluorure de so- nérales. On aboutit à un tassement des dium. Il stimule les ostéoblastes. Dans vertèbres avec des douleurs osseuses, un l'hydroxyapatite, il sera inséré à la place dos rond et un raccourcissement du tronc. du groupement hydroxyle (p. 263), ce qui Le col du fémur et le radius distal sont fré- rend plus difficile la dégradation par les quemment atteints par des fractures. La ostéoclastes. Pour garantir la minéralisa- base de cette fonte osseuse est un déplace- tion de l'ostéoïde nouvellement synthé- ment de l'équilibre entre synthèse osseuse tisé il faut se préoccuper d'un apport en par les ostéoblastes et dégradation os- calcium suffisant mais cela ne doit pas seuse par les ostéoclates, en direction de être fait en même temps, car le fluorure de la dégradation. Classification : ostéopo- calcium non absorbé, précipite déjà dans rose idiopathique : type 1 : chez les l'intestin. Cette difficulté n'est pas ren- femmes atteignant la ménopause ; type 2 : contrée lorsque le fluorure est administré chez les hommes et les femmes vers sous forme de monofluorophosphate de 70 ans. Ostéoporose secondaire comme sodium. Comme on ne sait pas encore conséquence de maladies sous-jacentes avec certitude dans quelles conditions la (maladie de Cushing par ex.) ou provo- tendance aux fractures décroît, l'adminis- quées par des médicaments (par ex gluco- tration de fluorure n'est pas encore un corticoïdes ou traitement chronique à traitement de routine. l'héparine). Dans ce cas, l'origine peut en La calcitonine (p. 262) inhibe le être éliminée. fonctionnement des ostéoclastes et la dé- gradation de l'os. En tant que peptide elle Ostéoporose post-ménopause. Après la ménopause se déclenche une doit être administrée par injection (ou poussée de dégradations. Plus la masse également via la muqueuse nasale en pul- vérisation). La calcitonine de saumon est osseuse de départ est faible et plus tôt on atteindra une proportion de perte osseuse plus active que la calcitonine humaine, car elle est éliminée plus lentement. qui déclenchera les douleurs. Les biphosphonates ont une struc- Les facteurs de risques sont : une ménopause précoce, une activité physique ture voisine de celle d'un composant de insuffisante, le tabagisme ou l'abus l'organisme, le pyrophosphate, qui inhibe d'alcool, un poids insuffisant ou une la dissolution et la perte de la substance nourriture pauvre en calcium. minérale des os. Ils ralentissent la dégra- Prévention. La poussée de dégrada- dation des os par les ostéoclastes, mais également en partie la minéralisation os- tions osseuses après la ménopause peut seuse. Les indications de ces composés être empêchée par l'administration d'oes- sont : la dégradation osseuse provoquée trogènes. On utilisera souvent des œstro- par une tumeur, l'hypercalcémie, la ma- gènes conjugués (p. 252)^CoîBrne le trai- tement par les œstrogènes seuls augmente ladie de Paget. Lors d'études cliniques le risque d'un cancer de\l'endomètre, on avec Yétidronate dans l'optique du traite- ment de l'ostéoporose, cette molécule doit administrer en même temps des pro- était administrée par phases alternant avec gestatifs comme par ex. dans le cas d'une des plages d'arrêt. Pour les molécules in- contraception orale combinée (exception, après une hystérectomie). Durant ce trai- troduites ultérieurement comme le clo- tement, les règles sont maintenues. A la dronate, le pamidronate et également différence de ce que l'on observe pour la l'alendronate l'inhibition des ostéoclastes contraception orale, le risque de troubles est l'action majeure, ce qui permet dans le traitement de l'ostéoporose une adminis- thromboemboliques n'est pas augmenté mais plutôt diminué. L'apport hormonal tration continue. peut se poursuivre pendant 10 ans et plus.
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314 Traitements de maladies particulières Polyarthrite rhumatoïde des articulations n'est arrêtée ni par les AINS ni par les glucocorticoïdes. et son traitement L'utilisation de traitement de L'arthrite rhumatoïde ou polyar- fond peut conduire à une diminution thrite chronique est une maladie in- des besoins en AINS. Le terme de trai- flammatoire évolutive des articulations tement de fond ne signifie pas qu'il est qui atteint par poussées successives les possible d'atteindre les mécanismes pa- articulations, principalement les petites thogènes de base. Bien plus, sur la base articulations des doigts et des pieds. La d'un traitement avec ces composés, polyarthrite rhumatoïde a vraisembla- l'utilisation de molécules agissant rapi- blement pour base une réaction anor- dement est non seulement possible mais male du système immunitaire. La reac- peut se révéler nécessaire. Les traite- tion erronée peut être favorisée et ments de fond ont en commun une ins- déclenchée par différentes conditions tallation lente de leur action après plu- (par exemple dispositions génétiques, sieurs semaines de traitement. Parmi usure due à l'âge, refroidissement, in- les modes d'action envisagés, on a pro- fection). L'élément nuisible conduit à posé une inhibition de l'activité des ma- une inflammation de la membrane sy- crophages et de la libération d'enzymes noviale (membrane tapissant les articu- lysosomiales. Parmi les traitements de lations), dont la conséquence est la libé- fond on trouve : la sulfasalazine (inhi- ration d'un antigène qui entretient le biteur de lipooxygénases ?, p. 270) ; la phénomène inflammatoire. L'inflam- mésalazine est en générale insuffisante mation de la membrane synoviale s'ac- pour cette indication ; la chloroquine compagne de la libération de média- (accumulation lysosomiale) et les sels teurs de l'inflammation, qui stimulent d'or (accumulation lysosomiale ; i.m. : par chimiotactisme un afflux (diapé- aurothioglucose, aurothiomalate ; moins dèse) de cellules sanguines phagocy- actif p.o. : auranofine) ainsi que la D- pénicillainine (complexation de ca- taires (granulocytes, macrophages) dans le tissu synovial. Ces cellules pha- tions métalliques indispensables à l'ac- gocytaires libèrent des enzymes des- tivité d'enzymes, p. 298). Les effets tructrices qui participent à la destruc- secondaires fréquents sont : altération tion des tissus. L'inflammation s'étend, de la peau et des muqueuses, atteintes entre autres, à cause de la formation de des fonctions rénales, modifications de prostaglandines et de leucotriènes la formule sanguine. Certains agents (p. 194) à l'ensemble de l'articulation. cytostatiques et immunosuppresseurs, On aboutit à une lésion du cartilage et azatliioprinc, cyclophosphamide et finalement à une destruction et un rai- en particulier le méthotrexate (à dose dissement de l'articulation. faible une fois par semaine) seront uti- Traitement pharmacologique : lisés comme traitement de fond. A côté de son action immunosuppressive le les symptômes de l'inflammation peu- vent être soulagés de façon aiguë par méthotrexate a un effet anti-phlogis- des inhibiteurs de synthèse des pros- tique et vient après la sulfasalazine pour taglandinesf (p. 198 ; anti-inflamma- son rapport risque/efficacité. toires non stéroidiens, AINS, comme L'élimination chirurgicale de la par exemple le diclofénac, l'indométa- synovie enflammée (synovectomie) cine, le piroxicam) et par les glucocor- procure souvent aux patients des phases ticoïdes (p. 246 et suivantes). Lors plus longues sans souffrir. Lorsqu'elle d'une administration nécessairement est réalisable, elle est entreprise, car chronique peuvent se manifester les tous les moyens pharmacologiques sont e f f e t s secondaires des AINS (p. 198 et associés à des effets secondaires impor- 246). La progression de la destruction tants.
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316 Traitements de maladies particulières alors dans la plupart des cas interrompre La migraine et son traitement une crise ou empêcher le déclenchement d'une crise qui s'annonce par l'ergota- Le terme de migraine désigne un tableau mine ou le sumatriptan. Ces deux sub- douloureux qui est associé en premier stances n'agissent qu'en cas de mi- lieu avec de violents maux de tête et des graine et n'ont aucun effet sur d'autres nausées et qui survient par accès de fré- maux de tête. L'action particulière de quence irrégulière et d'une durée de plu- ces deux substances est vraisemblable- sieurs heures. Chez une partie des pa- ment liée à leur propriété commune de tients, il existe une « aura » typique qui stimuler les récepteurs 5HTio, un sous- annonce une crise et peut être décrite par type de récepteurs de la sérotonine. une chute du champ visuel, prenant sou- L'ergotamine présente également une vent la forme d'une image avec des affinité pour les récepteurs de la dopa- contours extérieurs crénelés (spectre de mine (-» nausée et vomissements) ainsi fortifications) et en dehors de cela par que pour les récepteurs a-adrénergiques l'incapacité des yeux à se fixer sur des et 5HT; (-> altérations vasculaires, aug- objets précis, par une hypersensibilité mentation de l'agrégation plaquettaire). des organes des sens, par une photo- Les effets secondaires vasculaires peu- phobie et une fringale de certains ali- vent entraîner en cas d'utilisations fré- ments. L'origine exacte de ces maux est quentes des altérations circulatoires inconnue. Vraisemblablement la crise sévères (ergotisme). De plus, en cas de migraineuse a pour origine une libéra- prise fréquente (> 1 fois par semaine), tion de médiateurs inflammatoires à l'ergotamine peut de façon paradoxale l'extrémité des fibres nociceptives affé- déclencher elle-même des maux de tête rentes (inflammation neurogène) ou une qui, bien que leurs caractéristiques altération de la circulation cérébrale. A soient différentes (douleurs perfo- côté d'une prédisposition individuelle, rantes), peuvent conduire le patient à un facteur déclenchant de la crise est né- reprendre de l'ergotamine. Il s'installe cessaire, par exemple, une forte tension ainsi un cercle vicieux qui risque, après psychique, un manque de sommeil. Le une utilisation chronique et inappro- traitement pharmacologique a deux priée d'analgésiques et d'ergotamine, buts : interruption de la crise et préven- d'aboutir à des lésions rénales et des tion d'accès futurs. troubles circulatoires irréversibles. Traitement des crises. De façon L'ergotamine et le sumatriptan symptomatique, les maux de tête seront n'ont qu'une biodisponibilité réduite par traités par des analgésiques (paracé- voie orale. La dihydroergotamine peut tamol, acide acétylsalicylique), les nau- être administrée en injection intramus- sées par le métoclopramide ou la dom- culaire ou par injection intraveineuse péndone (pp. 144 et 324). Compte tenu lente, le sumatriptan par voie sous- de l'inhibition de la vidange gastrique cutanée. liée à la crise de migraine, l'absorption Prévention des crises. La prise ré- des médicaments peut être ralentie de gulière de molécules aussi différentes façon telle qu'aucune concentration que le propranolol ou le métroprolol (P- plasmatique efficace ne puisse être at- bloquants), la flunarizine (action comme teinte. Le métoclopramide qui stimule la antagoniste de l'histamine et de la dopa- vidange^gastrique, augmente l'absorp- mine et comme anti-calcique), le pizoti- tion des substances analgésiques et favo- fène (un antagoniste de la sérotonine rise ainsi^Taction des antalgiques. Si dont la structure est proche de celle d'un l'acide acétylsalicylique est administré antidépresseur tricyclique) et le méthy- par voie i.v., sa disponibilité est assurée, sergide (antagoniste sérotoninergique c'est pourquoi l'administration i.v. est partiel) peut réduire la fréquence des recommandée en cas de crise migrai- crises de migraine. Le traitement de pre- neuse. mière intention est l'un des (î-bloquants Si les antalgiques s'avèrent n'être cités plus haut. pas suffisamment efficaces, on peut
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318 Traitements de maladies particulières nution des sécrétions nasales (p. 90). Traitement des refroidissements Lors d'une administration régulière Lorsque l'on parle de refroidisse- pendant une longue période existe le ments, en langage courant « coups danger d'une lésion de la muqueuse na- sale (p. 90). de froid », « grippe », « infection grip- pale » (la grippe est au sens strict une Difficultés à avaler et maux de infection assez rare par le virus in- gorge. En suçant des pastilles conte- fluenza), il s'agit d'une inflammation nant des anesthésiques locaux (benzo- aiguë et infectieuse des voies respira- caïne, tétracaïne, p. 206) on peut ob- toires supérieures. Les symptômes, tenir, mais seulement pendant quelques étemuements, coryza (à cause d'une instants, une disparition de la rhinite), enrouement (laryngite), dou- douleur/gêne. Il faut cependant penser leurs de gorge et difficultés à déglutir au risque de sensibilisation. (pharyngite, amygdalite), toux avec ca- Toux. Étant donné que la toux tarrhe d'abord séreux puis muqueux permet d'expectorer les sécrétions for- (trachéite, bronchite), douleurs muscu- mées et accumulées dans le tractus laires, fièvre et dégradation de l'état gé- bronchial au cours d'un refroidisse- néral peuvent apparaître isolément ou ment, l'interruption de ce processus avec diverses combinaisons, simultané- physiologique n'a de sens que lorsque ment ou successivement. La dénomina- se manifeste une toux d'irritation (toux tion provient de l'idée répandue autre- sèche, sans production de sécrétions). fois qu'un refroidissement était à La codéine et la noscapine (p. 210) blo- l'origine de ces maux. En général, cette quent la toux, en inhibant au niveau maladie est provoquée par des virus central le réflexe de toux. (rhino, adeno, parainfluenza virus) qui Accumulation de mucosités. Les sont transportés par des « projections » expectorants stimulent l'expectoration provenant de la toux ou d'étemue- du mucus bronchique en rendant le ments. mucus plus fluide : soit en dégradant les Moyens thérapeutiques. Un trai- substances contenues dans le mucus tement causal avec des antiviraux n'est (mucolytiques comme par ex. la N- pas possible à l'heure actuelle. Les acétylcystéine) ou bien en favorisant la symptômes d'un refroidissement /es- production de mucus moins épais tompent spontanément. L'administra- (bouillottes chaudes). On peut se de- tion de médicaments n'est pas obliga- mander, lors d'un refroidissement, si toire. Les moyens utilisés adoucissent les mucolytiques sont vraiment indi- les symptômes. qués et si les expectorants tels l'am- Rhume. La production de sécré- broxol et la bromhexine changent de tions peut être interrompue par des pa- façon efficace la consistance du mucus. rasympatholytiques. Il faut s'acco- L'acétylcystéine est indiquée dans la moder des autres actions de type mucoviscidose. atropinique (p. 104 et suivantes). C'est Fièvre. Les analgésiques antipy- pourquoi les parasympatholytiques sont rétiques (acide acétylsalicylique, para- à peine utilisés ; il est vraisemblable ce- cétamol, p. 196) ne sont indiqués que pendant que lors de l'utilisation d'anti- dans des fortes fièvres. La fièvre est une histaminique H, (composant de nom- réaction naturelle de l'organisme aux breux traitements) ce soit leur action infections et un indicateur commode de leur déroulement. parasympatholytique qui soit utilisée. Administres localement (gouttes na- Douleurs articulaires, maux de sales), les a.-sympathomimétiques pro- tête. On peut utiliser les analgésiques voquent une vasoconstriction et un dé- antipyrétiques contre les douleurs arti- gonflement de la muqueuse nasale (il culaires ou les maux de tête accompa- est à nouveau possible de respirer par le gnant un refroidissement. nez) et, de façon secondaire, une dimi-
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320 Traitements de maladies particulières Traitement anti-allergique diminuant l'œdème et les sécrétions (p. 90), par ex. dans le rhume des foins. La réaction allergique médiée par les IgE Compte tenu du risque de lésion des mu- (p. 72) s'accompagne de la libération queuses ils doivent dans tous les cas être d'histamine (p. 114) et de la formation administrés pendant de courtes périodes. d'autres médiateurs (entre autres les leu- b) Adrénaline : administrée en i.v. cotriènes p. 194) par les mastocytes. Les elle constitue le traitement le plus efficace en cas de choc anaphylactique : elle conséquences sont : relaxation des muscles vasculaires ; la dilatation des contracte les vaisseaux, diminue leur per- méabilité et dilate les bronches. vaisseaux entraîne localement une rou- geur, comme par exemple au niveau du c) Les P;-sympathomimétiques, tissu conjonctifde l'œil, et de façon systé- tels la terbutaline, le fénotérol, le salbu- tamol, sont utilisés dans l'asthme bron- mique une chute de la pression artérielle chique ', en général localement, par inha- (en cas de choc anaphylactique). Éléva- tion de la perméabilité vasculaire avec lation, en cas d'urgence par voie passage de fluide dans les tissus : gonfle- parentérale. Même par inhalation, des quantités non négligeables de produit ment du tissu conjonctif au niveau du nez actif peuvent parvenir dans la circulation (« rhume des foins ») ou de la muqueuse (effets secondaires, battements de cœur, bronchiale ; urticaires cutanées. Contrac- tremblement, agitation, hypokaliémie). tion de la musculature des bronches avec d) Théophylline : elle appartient asthme bronchique. Stimulation de la aux méthylxanthines. Tandis que la ca- musculature de l'intestin avec des diar- féine (1,3,7 triméthylxanthine, théine) a rhées. principalement une action stimulante sur 1. Stabilisation des mastocytes. le SNC et contracte les vaisseaux céré- Le cromoglycate bloque la libération des braux, la théophylline présente simultané- médiateurs pas les mastocytes mais sim- ment une action notable, bronchodilata- plement après une administration chro- trice et diurétique. Les effets sont dus à nique. Il semble également exercer une l'inhibition d'une phosphodiestérase action inhibitrice dans les réactions in- (augmentation d'AMPc, p. 66) ainsi qu'à flammatoires d'origine allergique en in- une action antagoniste au niveau des ré- terférant avec l'effet des médiateurs sur cepteurs de l'adénosine. En cas d'asthme les cellules impliquées. Il est administré bronchique, la théophylline peut être par voie locale : œil, muqueuse nasale, donnée par voie orale pour prévenir une arbre bronchique (inhalation)i muqueuse crise, par voie parentérale pour inter- intestinale (voie orale, pratiquement au- rompre une crise. En cas de surdosage, cune absorption). Indications : prévention peuvent se produire des crampes et des du rhume des foins, de Y asthme aller- arythmies cardiaques. gique et également des allergies alimen- e) Ipratropium (p. 104) : il peut taires. Le nédocromil a la même action. être inhalé pour dilater les bronches en cas 2. Blocage du récepteur de l'his- de bronchoconstriction d'origine aller- tamine. Ce sont principalement les récep- gique ; il n'est souvent pas assez puissant. teurs H] qui participent aux réactions f) Les glucocorticoïdes (p. 246) allergiques. Les antihistaminiques H, agissent de façon très efficace dans le trai- (p. 114) sont en général administrés par tement des allergies, vraisemblablement voie orale. Leur effet thérapeutique est parce qu'ils interviennent à différents en- cependant souvent décevant. Indication : droits dans le processus. Indications : rhume des foins. rhume des foins, asthme bronchique (si 3. Antagonistes fonctionnels des possible administration locale de produits médiateurs de l'allergie ayant une forte élimination présysté- a) Les a-sympathomimétiques tels mique, par ex. béclométhasone, budéso- la naphazoline, l'oxymétazoline, la tétry- nide, ainsi que choc anaphylactique (i.v. à zoline sont utilisés localement sur les mu- dose élevée) ; il est probable que se pro- queuses nasales et le tissu conjonctif, ils duisent également des effets non géno- agissent en rétrécissant les vaisseaux et, à miques rapides. cause de la diminution du flux sanguin, en
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