Bài giảng Bằng chứng của liệu pháp một thuốc trong điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch - TS. BS. Hoàng Văn Sỹ

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:39

Thêm vào BST

Báo xấu

19
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Bằng chứng của liệu pháp một thuốc trong điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch do TS. BS. Hoàng Văn Sỹ biên soạn trình bày các nội dung chính sau: Tầm quan trọng của điều trị kháng đông sớm; Phác đồ điều trị cổ điển với những hạn chế; Liệu pháp một thuốc rivaroxaban;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Bằng chứng của liệu pháp một thuốc trong điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch - TS. BS. Hoàng Văn Sỹ

BẰNG CHỨNG CỦA LIỆU PHÁP MỘT THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH VTE training village TS.BS. Hoàng Văn Sỹ Đại học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh Khoa Nội Tim Mạch BV Chợ Rẫy MA-XAR-VN-0031-1
NỘI DUNG • Tầm quan trọng của điều trị kháng đông sớm • Phác đồ điều trị cổ điển với những hạn chế • Liệu pháp một thuốc rivaroxaban: • Từ các thử nghiệm phase III • Đến nghiên cứu thế giới thực • Áp dụng rivaroxaban vào thực tế điều trị
NỘI DUNG • Tầm quan trọng của điều trị kháng đông sớm • Phác đồ điều trị cổ điển với những hạn chế • Liệu pháp một thuốc rivaroxaban: • Từ các thử nghiệm phase III • Đến nghiên cứu thế giới thực • Áp dụng rivaroxaban vào thực tế điều trị
VTE: Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) bệnh lý thường gặp với biến chứng nặng nề
Nguy cơ tái phát VTE cao nhất trong 3-4 tuần đầu tiên sau biến cố DVT/PE Tái phát VTE vẫn là mối đe dọa dai dẳng Meta-analysis of 15 trials; n=27,237; trials of extended treatment and cancer patients excluded 1. Limone BL et al, Thromb Res 2013;132:420–426
Cơ chế tác động của các thuốc kháng đông Adapted from Spyropoulos AC. Expert Opin Investig Drugs 2007;16:431–40. AT, antithrombin
Điều trị kháng đông sớm giúp giảm biến chứng hậu huyết khối DVT PTS Embolism Recurr ent Fatal PE VTE PE CTEPH 1. Kearon C. Circulation 2003;107:I22–I30
NỘI DUNG • Tầm quan trọng của điều trị kháng đông sớm • Phác đồ điều trị cổ điển với những hạn chế • Liệu pháp một thuốc rivaroxaban: • Từ các thử nghiệm phase III • Đến nghiên cứu thế giới thực • Áp dụng rivaroxaban vào thực tế điều trị
Các liệu pháp kháng đông trong điều trị VTE cấp
“Điều trị chuẩn” liệu có tốt nhất?  Phân tích gộp từ các thử nghiệm lâm sàng phase III: Các NOAC cho hiệu quả có xu hướng tốt hơn, đồng thời giảm 40% xuất huyết nặng so với điều trị chuẩn Van der Hulle T et al. J Thromb Haemost. 2014;12:320–328
Nhược điểm của “điều trị chuẩn”  UFH1  VKAs2  Sử dụng đường tiêm  Khoảng điều trị hẹp  Cần theo dõi và điều chỉnh liều  Tương tác với thức ăn và các thường xuyên thuốc kháng  Hội chứng HIT  Cần theo dõi và điều chỉnh liều  LMWH1 theo INR  Sử dụng đường tiêm (đau)  Điều chỉnh liều theo cân nặng 1. Hirsh J et al, Chest 2008;133;141S–159S; 2. Ansell J et al, Chest 2008;133;160S–198S
Rivaroxaban: khắc phục được hầu hết các nhược điểm của “điều trị chuẩn” Sử dụng đường uống1 Giảm chi phí theo dõi, Không cần theo dõi giảm thời gian nằm viện chức năng đông máu so với “điều trị chuẩn” thường xuyên1 Ít tương tác thuốc so Phác đồ 1 thuốc đơn với VKAs1,3 giản, khởi phát tác dụng nhanh1,2 Không ảnh hưởng bởi Liều điều trị đơn giản1 chế độ ăn*1 *15 mg and 20 mg tablets must be taken with food 1. Rivaroxaban SmPC, 2014; 2. Kubitza D et al, Clin Pharmacol Drug Dev 2013;2:270–277; 3. Coumadin PI; 4. Enoxaparin SmPC; 5. Scottish Medicines Consortium, 2013; 6. NICE. Rivaroxaban in the treatment of DVT and prevention of recurrent VTE events 2011; 7. van Bellen B et al, Curr Med Res Opin 2014;30:829–837
Kháng đông đường uống mới : ức chế trực tiếp Xa Rivaroxaban  Ức chế chuyên biệt, trực tiếp lên yếu tố Xa  Khởi điểm tác dụng sớm 2-4 giờ sau uống  T1/2 : 7–11 giờ  33% thải trừ qua thận  Cửa sổ điều trị rộng  Khả năng hấp thu hạn chế với liều > 50 mg
Rivaroxaban: khởi phát tác động nhanh tương tự enoxaparin 4 Enoxaparin 40 mg Rivaroxaban 10 mg from baseline; ng/ml enoxaparin) Anti-Factor Xa activity (change 3 2 1 0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 Time (hours) Kubitza et al, J Thromb Haemost 2005;3(Suppl. 1)
Năm 2016, cập nhật mới…  CHEST 2016: các NOAC trong đó có phác đồ 1 thuốc với rivaroxaban là lựa chọn đầu tay trong điều trị VTE không kèm ung thư Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al: Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest.2016;149:315-352.
NỘI DUNG • Tầm quan trọng của điều trị kháng đông sớm • Phác đồ điều trị cổ điển với những hạn chế • Liệu pháp một thuốc rivaroxaban: • Từ các thử nghiệm phase III • Đến nghiên cứu thế giới thực • Áp dụng rivaroxaban vào thực tế điều trị
Thiết kế nghiên cứu EINSTEIN:  Thuyên tắc phổi (PE) và huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT): tuy có cùng cơ chế bệnh sinh nhưng khác nhau về mức độ nghiệm trọng cũng như ảnh hưởng đến bệnh nhân. Rivaroxaban là NOAC duy nhất có 2 nghiên cứu thiết kế riêng cho bệnh nhân PE và DVT. EINSTEIN DVT1 and EINSTEIN PE2 (non-inferiority studies) Treatment period of 3, 6 or 12 months Confirmed acute 30-day observation after symptomatic DVT treatment cessation without Rivaroxaban Rivaroxaban symptomatic PE N=3449 15 mg bid 20 mg od R Enoxaparin 1.0 mg/kg bid for at least 5 days, followed N=4832 Confirmed acute symptomatic PE by VKA to start ≤48 hours, target INR range 2.0–3.0 with or without symptomatic DVT Day 1 Day 21 1. The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:2499–2510; 2. The EINSTEIN–PE Investigators. N Engl J Med 2012; 366:1287–1297
Phân tích gộp EISTEIN DVT - PE: rivaroxaban cho hiệu quả ít nhất tương đương so với điều trị chuẩn Rivaroxaban Enoxaparin/VKA n/N (%) n/N (%) 3.0 86/4150 95/4131 Enoxaparin/VKA (n=4131) (2.1) (2.3) Cumulative event rate (%) 2.5 2.0 Rivaroxaban (n=4150) 1.5 HR=0.89 1.0 95% CI 0.66–1.19 p
Phân tích gộp EINSTEIN DVT – PE: rivaroxaban giảm 46% xuất huyết nặng so với điều trị chuẩn Rivaroxaban Enoxaparin/VKA HR (95% CI) n/N (%) n/N (%) p-value 3.0 40/4130 72/4116 0.54 (0.37–0.79) HR=0.54 (1.0) (1.7) p=0.002 95% CI 0.37–0.79 2.5 p=0.002 Cumulative event rate (%) Enoxaparin/VKA (n=4116) 2.0 46% RRR 1.5 0.8% ARR 1.0 Rivaroxaban (n=4130) 0.5 0.0 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 Time to event (days) Number of patients at risk Rivaroxaban 4130 3921 3862 3611 3479 3433 2074 1135 1095 1025 969 947 499 Enoxaparin/VKA 4116 3868 3784 3525 3394 3348 1835 1109 1065 990 950 916 409 Safety population 1. Prins MH et al, Thromb J 2013;11:21
Hiệu quả điều trị VTE của rivaroxaban không phụ thuộc kích thước huyết khối Rivaroxaban Enoxaparin/VKA 3.0 Efficacy: 2.6 2.6 limited* 2.3 Efficacy: 2.2 Recurrent VTE* (%) moderate* 2.0 2.0 Efficacy: extensive* 1.3 Major bl.: limited# 1.0 Major bl.: moderate# Major bl.: n=10 n=19 n=41 n=49 n=35 n=26 extensive# 0.0 Limited Moderate Extensive 0.1 1 10 Favours Favours rivaroxaban Enox/VKA *ITT population (N=8281): clot burden: limited (n=1614); moderate (n=3754); extensive (n=2691); #safety population (N=8246): clot burden: limited (n=1609); moderate (n=3740); extensive (n=2685) 1. Prins MH et al, Thromb J 2013;11:21