Bài giảng Bệnh lý trung thất - PGS.TS. Trần Văn Ngọc

Chia sẻ: Nhân Sinh ảo ảnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:12

Thêm vào BST

Báo xấu

115
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng "Bệnh lý trung thất" cung cấp cho người học các kiến thức đại cương về bệnh lý trung thất, giải phẫu trung thất, hệ thống hạch vùng trung thất, tiếp cận bệnh nhân bệnh lý trung thất, chuẩn đoán u trong trung thất, sinh thiết bằng phương pháp xâm lấn, bản đồ hạch giúp xác định vị trí hạch trong trung thất,... Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Bệnh lý trung thất - PGS.TS. Trần Văn Ngọc

1 BỆNH LÝ TRUNG THẤT PGS.TS TRẦN VĂN NGỌC 2 I. GIẢI PHẪU TRUNG THẤT 3 4 HỆ THỐNG HẠCH VÙNG TRUNG THẤT 5 HỆ THỐNG HẠCH VÙNG TRUNG THẤT 6 HỆ THỐNG HẠCH VÙNG TRUNG THẤT 7  BẢN ĐỒ HẠCH GIÚP XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ HẠCH TRONG TRUNG THẤT. Hạch trung thất N2 : quanh KQ đoạn trên, trên ĐM vô danh (mức 2: level 2) là nhóm hạch cạnh KQ trên cung ĐMC Hạch cạnh KQ (mức 4): nhóm hạch cạnh KQ bên trái của đoạn dưới KQ, giữa KQ và động mạch chủ. Hạch rốn phổi ngay giữa góc màng phổi (mức 10) Hạch trong thuỳ (intralobar) (mức 11) Hạch dưới carina (mức 7). Hạch cửa sổ chủ phổi (dưới ĐMC) (mức 5) Hạch trước ĐMC hay trong trung thất (intramediastinal lymph nodes) (mức 6) Hạch dọc theo thực quản (mức 8) Hạch trong dây chằng phổi(mức 9). * U thuỳ dưới (T) có thể di căn và lan tràn theo hệ thống đến hạch rốn (T) và hạch dưới carina rồi đến nhóm hạch cạnh KQ (P). * Bệnh nhân ung thư thuỳ dưới (T), xác định mô học di căn hạch bên (P) được xếp vào hạch N3 và giai đoạn IIIB. 1
được xếp vào hạch N3 và giai đoạn IIIB. 8 II. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN BỆNH LÝ TRUNG THẤT TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG VỚI U TRUNG THẤT HC tỉnh mạch chủ trên Tắc tỉnh mạch chủ trên Khàn tiếng Liệt TK hồi thanh quản Horner’s Chèn ép hạch sao Liệt cơ hoành Liệt TK hoành T.dịch màng phổi dưỡng trấp Tắc ống ngực Khó nuốt Chèn ép thực quản Khó thở, ho Chèn ép khí quản hay phế quản do u đẩy trung thất Khó thở Liệt TK hoành. Chèn ép tim Tràn dịch màng ngoài tim. Rối loạn nhịp Chèn ép hay xâm lấn cơ tim Đau lưng Di căn x. sườn hay x. sống Cơn đột quỵ, cao huyết áp Pheochromocytoma Vú to TB mầm sản xuất B-HCG Lú lẫn Tăng Ca+ máu do adenoma hay carcinoma cận giáp ở trung thất U tuyến ức Yếu/Nhượccơ 2
9 III.CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN U TRUNG THẤT 1.CT SCAN +Nếu nghi ngờ u TT cần phải làm CTscan thường quy. + CT giúp CĐ xác định tổn thương :phình ĐMC, u mỡ trung thất, mãng mỡ màng ngoài tim + CT giúp hướng dẫn kỹ thuật FNA (fine needle aspiration), hướng dẫn chọn đường phẫu thuật. 10  2. MRI - MRI tốt hơn CT trong 3 trường hợp: + Xác định xâm lấn mạch máu và cấu trúc TK. + Cần nhiều mặt cắt hơn : coronal và radial. + Khi bn không dùng được chất cản quang TM do bệnh thận hay dị ứng. - MRI tốt hơn CT trong xác định xâm lấn đám rối cánh tay và các lổ sống, cơ hoành, - MRI là phương pháp lựa chọn để đánh giá: tổn thương TK, bất thường mạch máu, dị dạng cung ĐMC. 11 3
3. SIÊU ÂM Phân biệt nang hay u đặc , Hướng dẫn sinh thiết kim nhỏ. SA qua nội soi giúp đánh giá tổn thương thực quản và quanh thực quản 4. Y HỌC HẠT NHÂN Xạ hình tuyến giáp với I hay I123 có ích trong BN có tổn thương ẩn vùng trước trên, sau xương ức. (Theo Park & cs: Se 93%, Sp 100% độ chính xác 94% khi xạ hình tuyến giáp với KT thông thường. 12 CHẤT PHÓNG XẠ TRONG CHẨN ĐOÁN U TRUNG THẤT. Chất p.xa I131 hay I123 I131 meta idobenzylguanine Gallium 67 Selenomethionin Technetium 13 5.CÁC MARKER + Mọi bệnh nhân u trung thất trước, đặc biệt thanh niên cần xác định AFP, BHCG, CEA. + AFP, BHCG hay cả 2 tăng trong u TB mầm ác tính, 1 số teratomas và k biểu mô. + Pheochromocytoma có tăng catecholamine và một số sản phẩm trong nước tiểu (catecholamine, vanillylmandelic acid, homovanillic acid) + Các marker này có giá trị trong theo dõi bệnh nhân sau điều trị (phát hiện tái phát hơn là truy tầm bệnh). + Cần làm ở bệnh nhân đỏ bừng mặt, tim nhanh, nhức đầu CRNN. -Một số u cạnh cột sống (Paragangliomas, ganglioneuromas, 1 số neuroblastoma cũng tạo norepinephrine và epinephrine) 4
14 6. SINH THIẾT BẰNG PHƯƠNG PHÁP XÂM LẤN + Sinh thiết (+) phụ thuộc nhiều yếu tố: Có hay không TC tại chỗ. Vị trí và mức độ lan rộng của tổn thương. Có hay không tumormarkers. Sự thu nhận gallium bởi tổn thương. + Tổn thương khu trú không TC: không nên ST trước mổ nếu nó không lan ra trung thất trước, không tăng tumormarker và không thu nhận gallium. + Không ST thymoma có vỏ bọc rõ vì có thể gieo rắc TB u và cản trở cắt u giai đoạn sớm một cách triệt để. + BN có TC xấm lấn tại chỗ như đau ngực nặng, khó thở, ho, khó nuốt, TDMP, tắc TMC trên thì cần ST kim nhỏ trước mổ. Các u này thường là ác tính và cần hoá trị hay xạ trị 15 6. SINH THIẾT BẰNG PHƯƠNG PHÁP XÂM LẤN Tăng catecholamine trong máu hay nước tiểu :CCĐ sinh thiết Rối loạn của Pheochromocytoma hay paraganglioma có hoạt tính dược lý trước khi dùng ức chế α và β là điều nguy hiểm. 16 6. SINH THIẾT BẰNG PHƯƠNG PHÁP XÂM LẤN PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT: + Tổn thương ở trung thất trước: Nội soi trung thất, sinh thiết kim nhỏ. + Tổn thương ở trung thất sau: sinh thiết kim nhỏ hay soi lồng ngực. + Tổn thương ở trung thất giữa: soi trung thất qua đường dưới mũi ức nếu nằm sâu dưới xương ức, sinh thiết kim nhỏ hay soi lồng ngực. 17 6. SINH THIẾT BẰNG PHƯƠNG PHÁP XÂM LẤN PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT: FNA + FNA có thể không lấy được tổ chức bệnh lý, đặc biệt BN lymphoma. ( 5
+ FNA có thể không lấy được tổ chức bệnh lý, đặc biệt BN lymphoma. ( Lymphoma cần lấy mẫu lớn để định typ đặc biệt L. non hodgkin + FNA CĐoán 75% u TT.Không đánh giá chính xác GĐ U TT& phổi. + Thuận lợi : tránh mổ không cần thiết (K TB nhỏ, K không TB nhỏ GĐ IIIB). +BN có khả năng lymphoma GĐ sớm không cần làm FNA vì có thể gieo rắc TB dọc theo đường kim  giảm khả năng điều trị khỏi. Soi trung thất : từ đường cổ, qua đường cổ mở rộng, soi trung thất trước , soi trung thất dưới mủi ức . Soi lồng ngực. 18 • SINH THIẾT XUYÊN CARINA BẰNG KIM 19 IV. BỆNH LÝ TRUNG THẤT VIÊM TRUNG THẤT CẤP Đe doạ mạng sống. Cả 3 khu vực trung thất có thể bị . Trung thất trước: thường nhất sau mổ xương ức, mổ tim. Trung thất giữa: thủng TQ (do đặt dụng cụ, dị vật…). Trung thất sau: lan từ phổi hay cột sống. 20 NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM TRUNG THẤT Thủng TQ: Đặt dụng cụ, sau ói (hc Boerhaare's ), chấn thương, dị vật,mổ,chất ăn mòn,ung thư, lan rộng trực tiếp). Thủng KQ-PQ. Viêm trung thất hoại tử đi xuống. Lan rộng trực tiếp (từ phổi và viêm tuỵ). Viêm trung thất sau mổ xương ức. Viêm trung thất do Anthrax. 21 6
1.VIÊM TRUNG THẤT DO THỦNG THỰC QUẢN: + Viêm trung thất do thủ thuật TQ Chiếm 1/2 ca (soi TQ bằng ống cứng, nong chỗ hẹp, đặt ống thực quản, làm xơ hoá búi TM dãn. + Hội chứng Boerhaare's (vỡ TQ sau nôn ói): đau sau xương ức nặng kiểu MP sau nôn oẹ nặng. Thường có khó thở kể cả khi không có TKMP, sốc phát triển nhanh. 22 1.VIÊM TRUNG THẤT DO THỦNG THỰC QUẢN: KHÁM: thở nhanh, tim nhanh, sốt, hạ HA,T.Khí vùng cổ. XQ: + Có thể thấy tràn khí vùng cổ hay trung thất và thường có TDMP. + XQ không cản quang bình thường trong 10-30% ca thủng TQ. + Chụp TQ với thuốc cản quang (loại tan trong nước) cần tiến hành ngay khi nghi ngờ chẩn đoán. % (-) giả là 10%. SOI THỰC QUẢN ống mềm cần thực hiện ở bệnh nhân chụp TQ (-). % biến chứng và tử vong phụ thuộc vào thời gian giữa khi thủng và điều trị. 23 1.VIÊM TRUNG THẤT DO THỦNG THỰC QUẢN: CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: loét thủng, viêm tuỵ, NMCT, VP, bóc tách ĐMC, nhồi máu phổi. ĐIỀU TRỊ: + Giải phẫu khẩn, lấy mô hoại tử, khâu lổ thủng, giải phẫu tắc nghẽn, dẫn lưu rộng. Cắt TQ + Điều trị KS phổ rộng bao luôn VK hiếm khí, + Dinh dưỡng,. * Tử vong 24h ,% tử vong cao hơn khi lớn tuổi. 24 2. THỦNG KHÍ PHẾ QUẢN: 7
N.NHÂN : + Sau chấn thương + Thủ thuật (soi, đặt NKQ). LÂM SÀNG : + Chảy máu đường thở, + Tắc đường thở, + TKDD, + TKTT. CHẨN ĐÓAN: Soi phế quản ống mềm ĐIỀU TRỊ: 25 26 27 3. VIÊM TRUNG THẤT HOẠI TỬ LAN XUỐNG: Có thể sau nhiểm trùng vùng cổ sâu nặng xuất phát từ vùng mũi hầu, Đa số nhiểm trùng phối hợp VK ái khí và kỵ khí. Cần làm CTscan ở mọi BN nhiễm trùng vùng cổ nặng để phát hiện viêm trung thất không có TC LS. Điều trị: dẫn lưu + kháng sinh. Tỷ lệ tử vong 40%. 28 4. VIÊM TRUNG THẤT DO LAN RỘNG TRỰC TIẾP: VP hoại tử  viêm trung thất do lan rộng trực tiếp và thường ở BN SGMD. + Bệnh do Aspergillus ở T.thất sau ngày càng tăng và có % tử vong cao Điều trị: phục hồi SGMD, KS thích hợp, dẫn lưu và cắt bỏ mô hoại tử . Viêm tuỵ 8
Viêm tuỵ Lan từ vùng sau phúc mạc vào T.thất  viêm T. thất. Nang giả tuỵ  T.thất và gây TDMP với amylase tăng. Điều trị: Dẫn lưu nang giả tuỵ (dẫn lưu vào trong dạ dày), dẫn lưu MP 29 5. VIÊM TRUNG THẤT SAU MỔ XƯƠNG ỨC : Thường xảy ra sau mổ tim, # 0.5-1% .tử vong 15%. Yếu tố nguy cơ: mổ lạïi, nằm lâu trước mổ, truyền máu, tái k.soát sự chảy máu, tiểu đường, dùng kẹp động mạch. VK: Stap. epidermidis và aureus, VK Gr(-) ,candida, atypical mycobacteria . Phần lớn là lây nhiểm trùng lúc mổ, di chuyển cục máu đông ngay sau mổ, dụng cụ không vô trùng. Lâm sàng: sốt nhẹ, tăng bạch cầu, viêm vết thương, nhiểm trùng do Gr- có biểu hiện sớm hơn Gr+. Đa số nhiểm trùng trong tuần đầu hay tuần thứ hai sau mổ. 30 6. VIÊM TRUNG THẤT DO ANTHRAX (Anthrax mediastinitis:) Gây ra bởi Bacillus anthracis chỉ thấy vùng Trung Đông và động vật nông trại là nguồn chủ yếu. Hít các bào tử anthrax vào phổi sau đó đến hạch trung thất bởi ĐTB phế nang. Viêm trung thất xuất huyết có thể xảy ra và nhanh chóng gây tử vong. PNC , CIPRO là thuốc lựa chọn. 31 U TRUNG THẤT U TRUNG THẤT LÀNH TÍNH U tuyến giáp sau xương ức: Cystic hygromas: Bệnh ở vùng cơ xương ngực: Bệnh tạo máu ngoài tuỷ: 9
Bệnh mạch máu: Bệnh thực quản: Bệnh phổi:cyst , phổi biệt trí … Bệnh dưới cơ hoành 32 U TRUNG THẤT U TRUNG THẤT ÁC TÍNH TRUNG THẤT TRƯỚC BỆNH TUYẾN ỨC Thymoma: Carcimoma tuyến ức. Thymic Carcinoid: Thymolipomas: U HẠCH BẠCH HUYẾT Lymphoma: Bệnh Hodgkin trung thất: Non Hodgkin Lymphoma: Casheman's disease: (tăng sản hạch khổng lồ): 33 U TRUNG THẤT U TRUNG THẤT ÁC TÍNH TRUNG THẤT TRƯỚC U TB MẦM U tế bào mầm ác tính : U quái trung thất ác tính (malignant mediastinal teratomas ) : Seminoma trung thất : Nonseminoma tumor Embryonal carcinoma: Choriocarcinoma: Endodermal sinus (yolk sac) tumors: Teratocarcinoma: 34 U TRUNG THẤT U TRUNG THẤT ÁC TÍNH 10
U TRUNG THẤT GIỮA Phế quản : kén hóa ác ,carcinoma Thực quản : carcinoma… U TRUNG THẤT SAU U thần kinh: U có nguồn gốc bao thần kinh:sarcomas TK ,schwannoma ác tính U của hệ thần kinh tự động:Neuroblastomas ,ganglioneuroblastomas 35 U TRUNG THẤT HỘI CHỨNG TĨNH MẠCH CHỦ TRÊN + Đầu thế kỷ XX :NN thường là bệnh TT lành tính: phình ĐMC giang mai + Ngày nay: u ác : lymphoma, K PQ phổi, K tuyến ức, u TB mầm chiếm 90% hc TMCT. K PQ- phổi thường nhất. 10% hc TMCTlành tính (CVP, swan- ganz catheters, KT can thiệp + T.chứng : phù áo khóat , nhức đầu, chóng mặt, nóng tím, có thể huyết khối mạch máu não, TM cảnh ( cần điều trị khẩn) + XQ: TT to nhưng không đặc hiệu. + CT scan giúp CĐ nếu có cản quang trên TMC trên và không cản quang ở bên dưới. Nếu CT scan không chẩn đoán được, cần chụp TM hai bên qua TM cánh tay. + Scan iod phóng xạ dùng trong hc TMCT do u giáp 36 U TRUNG THẤT HỘI CHỨNG TĨNH MẠCH CHỦ TRÊN Điều trị : + Huyết khối cần điều trị cấp cứu . + BN có TC hô hấp hay thần kinh có thể cần điều trị mà không có c.đoán mô học. Xạ trị liều cao 3000-4000 rads trong 4 ngày. + Hạn chế muối, lợi tiểu, corticoide,kháng đông. + Hoá trị: KPQ TB nhỏ, lymphoma, carcinomes không biệt hoá + Đặt Stent :với stent trong TM + Điều trị căn nguyên bệnh lành tính gây hội chứng TMCT. 11
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 KÉN PQ 48 49 50 51 12