Bài giảng Cách làm Bệnh án Nội Khoa - GS. TS. BS. Ngô Qúy Châu

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI<br /> BỘ MÔN NỘI TỔNG HỢP<br /> <br /> CÁCH LÀM<br /> BỆNH ÁN NỘI KHOA<br /> GS.TS.BS. NGÔ QUÝ CHÂU<br /> Trưởng bộ môn Nội Tổng Hợp<br /> Trường Đại Học Y Hà Nội<br /> <br /> MỤC TIÊU<br /> <br /> Sinh viên biết cách làm<br /> bệnh án Nội khoa<br /> Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội<br /> <br /> KHÁI NIỆM<br /> Bệnh án (Medical record, dossier médical)<br /> <br /> là văn bản chứa đựng các thông tin về bệnh<br /> tật của bệnh nhân, bao gồm các tiền sử y<br /> <br /> khoa, các kết quả thăm khám lâm sàng,<br /> các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng và<br /> <br /> các phương pháp điều trị<br /> Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội<br /> <br /> CẤU TRÚC CỦA BỆNH ÁN<br />  PHẦN 1: Hành chính<br />  PHẦN 2: Chuyên môn<br /> 1. Lý do vào viện<br /> <br /> 6. Chẩn đoán sơ bộ lâm sàng<br /> <br /> 2. Bệnh sử<br /> <br /> 7. Xét nghiệm cận lâm sàng<br /> <br /> 3. Tiền sử<br /> <br /> 8. Chẩn đoán<br /> <br /> 4. Khám bệnh<br /> <br /> 9. Điều trị<br /> <br /> 5. Tóm tắt bệnh án 10.Tiên lượng<br /> <br /> Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội<br /> <br /> PHẦN HÀNH CHÍNH<br /> 1. Họ và tên bệnh nhân (chữ in hoa)<br /> 2. Tuổi<br /> <br /> 3. Giới tính<br /> 4. Dân tộc<br /> 5. Nghề nghiệp (nếu đã về hưu thì phải hỏi<br /> những nghề đã làm trước khi về hưu)<br /> 6. Địa chỉ: ghi rõ thôn, xóm, xã, huyện, tỉnh<br /> 7. Ngày vào viện<br /> 8. Liên hệ (họ tên, địa chỉ, điện thoại)<br /> Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội<br /> <br />