Bài giảng Case lâm sàng sử dụng tiêu sợi huyết trong nhồi máu cơ tim - TS. BS. Lê Văn Dũng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:31

Thêm vào BST

Báo xấu

20
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Case lâm sàng sử dụng tiêu sợi huyết trong nhồi máu cơ tim do TS. BS. Lê Văn Dũng biên soạn trình bày các nội dung chính sau: Điện tâm đồ; Xét nghiệm máu; Nhồi máu cơ tim cấp; Thuốc tiêu sợi huyết; Phác đồ điều trị tái tưới máu bằng Alteplase;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Case lâm sàng sử dụng tiêu sợi huyết trong nhồi máu cơ tim - TS. BS. Lê Văn Dũng

CASE LÂM SÀNG SỬ DỤNG TIÊU SỢI HUYẾT TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM TS. BS. Lê Văn Dũng Trưởng khoa Tim mạch – BVĐK Tỉnh Hà Tĩnh
THÔNG TIN BỆNH NHÂN  Họ và tên: NGUYỄN TRỌNG A.  Giới: Nam  Tuổi: 61  Cân nặng: 52 kg  Địa chỉ: Vũ Quang – Hà Tĩnh  Ngày vào viện: 16h45 ngày 11/09/2018  Lí do vào viện: Đau ngực giờ thứ 3
TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam 61 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì khó thở, đau ngực trái nhiều giờ thứ 3. Khám thấy:  Bệnh nhân tỉnh, khó thở nhẹ  Đau ngực sau xương ức từng cơn, mỗi cơn khoảng 10 phút, không lan  Tim nhịp đều, rõ. M: 80 ck/phút  HA: 110/80 mmHg  Phổi thông khí tốt, không nghe ran  Bụng mềm  Các bộ phận khác không phát hiện bất thường
ĐIỆN TÂM ĐỒ
ĐIỆN TÂM ĐỒ (V3R, V4R)
CẬN LÂM SÀNG XÉT NGHIỆM ƯU TIÊN XÉT NGHIỆM MÁU - Đếm tiểu cầu - Xét nghiệm kháng đông: + INR cho bệnh nhân đang sử dụng Warfarin (Sintrom) +prothrombin time (PT) cho bệnh nhân đang sử dụng Rivaroxaban +activated partial thromboplastin time (aPTT) TIME IS HEART cho bệnh nhân đang sử dụng Dabigatran
CHẨN ĐOÁN Nhồi máu cơ tim cấp thất phải và sau dưới giờ thứ 3
ĐIỀU TRỊ Lovenox 0,4ml x 1 bơm Aspirin 81 mg x 4 viên Plavix 75mg x 4 viên Crestor 10mg x 2 viên Dd Natriclorid 0,9% x 500ml truyền TM Dự kiến lựa chọn liệu pháp tái tưới máu động mạch vành
ĐIỀU TRỊ Dự kiến liệu pháp tái tưới máu động mạch vành: Tiêu sợi huyết hay can thiệp đặt stent???
THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT Cơ chế tác dụng của thuốc tiêu sợi huyết: Hoạt hóa plasminogen thành plasmin. Plasmin làm tiêu fibrin và các yếu tố đông máu: có tác dụng làm tan cục máu đông trong NMCT. Phân loại thuốc tiêu sợi huyết: Chọn lọc với fibrin và ít chọn lọc với fibrin • Thế hệ 1:Streptokinase, Anistreplase, Urokinase. • Thế hệ 2: t-PA(alteplase), Prourokinase. • Thế hệ 3: Tenecteplase, Reteplase, Lanoteplase
ESC 2017/ACC 2013 khuyến cáo lựa chọn Tiêu sợi huyết rtPA
ĐƯỜNG NỘI SINH SƠ ĐỒ ĐÔNG MÁU HMWK XII XIIa Kallikrein ĐƯỜNG NGOẠI SINH XI XIa VII IX IXa + VIIIa TF (Pl + Ca++) X Xa +Va (Pl + Ca++) Prothrombin Thrombin Fibrinogen Fibrin Ca++ XIII XIIIa Cục Fibrin ổn định
GIAI ĐOẠN TIÊU SỢI HUYẾT VÀ VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG TIÊU SỢI HUYẾT Hoạt hoá nội sinh Hoạt hoá ngoại sinh Chất hoạt hoá từ tế bào nội mạc, tPA Urokinase và các chất hoạt XII a, Kallikrein hoá tổ chức khác Plasminogen Plasmin Fibrin Mảnh X Alteplase Mảnh Y+D Mảnh E+D
TIÊU CHUẨN BỆNH NHÂN SỬ DỤNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên nhập viện trước 6 giờ kể từ khi có triệu chứng đau ngực lần đầu tiên.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI  Đang có bệnh hoặc thủ thuật gây chảy máu nặng  Tiền sử u não, phình mạch não. PT thần kinh < 2 tháng  Nghi ngờ tách thành động mạch chủ  Viêm màng ngoài tim cấp, bệnh màng phổi cấp tính  Loét đường tiêu hoá tiến triển, chảy máu trong 10 ngày  Đang có thai  Thiếu hụt các yếu tố đông máu  Phẫu thuật < 10 ngày  Mới bị các chấn thương nặng  Tai biến mạch máu não trong vòng 1 năm
CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI  Tăng huyết áp lâu năm, khó kiểm soát  Viêm nội tậm mạc nhiễm khuẩn  Xuất huyết võng mạc do bệnh lí đái tháo đường  Tai biến mạch não > 12 tháng  Có hồi sinh tim phổi trong vòng 10 phút  Đang dùng thuốc chống đông kháng Vitamin K.  Suy gan, suy thận nặng  Rong kinh, rong huyết nặng
BẢNG CÂU HỎI TRƯỚC KHI TIẾN HÀNH TIÊU SỢI HUYẾT Họ tên:…………………………………………….Tuổi:……Giới……..... Phòng:………..Chẩn đoán:……………………………………………….. I. CHỐNG CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI 1. Đang có bệnh hoặc thủ thuật gây chảy máu nặng Có □ Không □ 2. Thiếu hụt các yếu tố đông máu (rối loạn) Có □ Không □ 3. Mới bị các chấn thương nặng Có □ Không □ 4. Mới phẫu thuật 110 mmHg Có □ Không □ 3. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Có □ Không □ 4. Xuất huyết võng mạc do bệnh lý đái tháo đường Có □ Không □ 5. Tai biến mạch máu não >12 tháng Có □ Không □ 6. Có hồi sinh tim phổi trong vòng 10 phút Có □ Không □ 7. Đang dùng chống đông khác Vitamin K lâu dài Có □ Không □ 8. Suy thận hoặc suy gan nặng Có □ Không □ 9. Rong kinh hoặc rong huyết nặng Có □ Không □ Hà Tĩnh, ngày….tháng…..năm……. Đại diện gia đình người bệnh Bác sĩ điều trị
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU BẰNG ALTEPLASE  Pha lọ thuốc bột với 50ml dung môi, lắc đều cho thuốc tan hoàn toàn:  Tổng liều 100mg cho BN > 67kg; tổng liều 1,5mg/kg cho BN < 67kg.  Toàn bộ thuốc được truyền trong 1 giờ 30 phút như sau:  Bệnh nhân < 67kg: bolus TM 15 mg 1-2 phút, sau đó truyền TM 0.75mg/kg/30 phút, tiếp theo 0,5 mg/kg/1h.  Bệnh nhân > 67 kg: bolus TM 15 mg 1-2 phút, sau đó truyền TM 50mg trong vòng 30 phút. Tiếp theo truyền TM 35mg/1h.
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ TSH TRÊN BN NMCT  Thành công: • Lâm sàng: hết đau ngực hoặc đau nhẹ, cải thiện huyết động, có thể có hội chứng tái tưới máu. • ECG: sau dùng thuốc Alteplase 1giờ ST trở về bình thường hoặc giảm chênh > 50%.  Thất bại: • Lâm sàng: đau ngực không cải thiện, huyết động không cải thiện • ECG: sau dùng thuốc Alteplase 1giờ ST vẫn chênh như cũ hoặc giảm chênh dưới 50%.
ÁP DỤNG CỤ THỂ TRÊN BỆNH NHÂN NÀY • Bolus TM: 15mg trong 2 phút • Liều tiếp theo: truyền bơm tiêm điện 78ml/giờ trong vòng 30 phút (tương đương 0,75mg/kg = 39 mg) • Liều duy trì: bơm tiêm điện 26 ml/giờ trong vòng 60 phút (tương đương 0,5mg/kg = 26mg ) TỔNG LIỀU: 80mg (P: 52kg)