Bài giảng Chống chỉ định tương đối của điều trị tiêu sợi huyết trong đột quỵ thiếu máu não cấp

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:26

Thêm vào BST

Báo xấu

22
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

"Bài giảng Chống chỉ định tương đối của điều trị tiêu sợi huyết trong đột quỵ thiếu máu não cấp" được biên soạn bởi Nguyễn Bá Thắng cung cấp đến người học những kiến thức về hiệu quả và tiêu chuẩn điều trị sợi huyết; đột quỵ lúc thức dậy, đột quỵ nặng, đột quỵ nhẹ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Chống chỉ định tương đối của điều trị tiêu sợi huyết trong đột quỵ thiếu máu não cấp

Chống chỉ định tương đối của điều trị tiêu sợi huyết trong đột quỵ thiếu máu não cấp z Nguyễn Bá Thắng 3.2019
z Nội dung ▪ Hiệu quả và tiêu chuẩn điều trị tiêu sợi huyết ▪ Đột quỵ lúc thức dậy ▪ Đột quỵ nặng ▪ Đột quỵ nhẹ
zĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT ĐƯỜNG TĨNH MẠCH Cửa sổ 3 giờ: Nghiên Cứu NINDS mRS 0-1 2-3 4-5 Tử Vong Placebo (n = 312) Actilyse (n = 312) Number Có thêm 13% needed BN trở về cuộc sốngto treat bình = 8(mRS 0-1) thường NINDS Investigators. N Engl J Med 1995; 333 (24): 1581–1587.
z ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT ĐƯỜNG TĨNH MẠCH Cửa sổ 3-4,5 giờ: Nghiên cứu ECASS 3  821 BN, 130 trung tâm tại Châu Âu  Tiêu chuẩn chọn bệnh giống như các NC < 3h ngoại trừ:  Tuổi > 80  NIHSS > 25;  CT/MRI > 1/3 MCA;  Đang dùng warfarin (bất kể INR);  Kết hợp tiền căn đột quỵ và tiểu ▪ Kết quả tốt: 52.4% vs 45.7%, p=0.04 đường. ▪ XHN có triệu chứng: 2.4% vs 0.2%, p=0.008 ▪ Tử vong: 6.7% vs 8.2%, p=0.68
z KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RTPA ĐƯỜNG TM 50 47 45 45 40 39 39 35 Tỉ lệ phần trăm (%) 30 26 25 21 20 17.3 15 11.3 11.2 10 7.8 6.4 7.3 4.6 5 0.3 0 mRS 0-1 XHN có TC Tử vong NINDS Placebo NINDS SITS-MOST 115 Singapore
z GUIDELINES 2018 Tái thông bằng thuốc tiêu huyết khối  Alteplase tĩnh mạch cửa sổ 0-3 giờ (I A)  Alteplase tĩnh mạch cửa sổ 3-4,5 giờ (I B)  Liều 0,9 mg/kg (max 90mg): bolus 10%, còn lại PIV trong 60 p
z CHỈ ĐỊNH - CHỐNG CHỈ ĐỊNH RTPA AHA 2013 TIÊU CHUẨN CHỌN ▪ Chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não gây khiếm khuyết thần kinh đáng CCĐ bổ sung kể cửa sổ 3-4,5h ▪ Khởi phát triệu chứng < 3 giờ tính tới lúc bắt đầu điều trị ▪ Tuổi ≥ 18 tuổi ▪ >80 tuổi TIÊU CHUẨN LOẠI ▪ NIHSS>25 ▪ Triệu chứng gợi ý xuất huyết dưới nhện ▪ Nếu từng có: xuất huyết nội sọ, dị dạng mạch máu não, phình mạch, ▪ Có dùng kháng u não, xuất huyết võng mạc. đông ▪ Nếu trong vòng 3 tháng: đột quỵ thiếu máu cục bộ, chấn thương sọ não ▪ Có TC ĐQ+ĐTĐ ▪ Gần đây có phẫu thuật nội sọ hoặc nội tủy ▪ Nếu trong vòng 7 ngày: chích ĐM nơi không ép được ▪ HATT >185 hoặc HATTr >110 mmHg ▪ Xuất huyết nội đang hoạt động ▪ Rối loạn đông máu cấp, bao gồm TC < 100000, đang dùng kháng đông với INR >1,7 ▪ Đường huyết 1/3 bán cầu não)
z THÁI ĐỘ VỚI MỘT SỐ TÌNH HUỐNG AHA 2018 Vấn đề Thái độ Tuổi 80 với cửa sổ >3 Điều trị vẫn có thể có lợi, có thể hiệu quả như giờ người trẻ (IIa-B NR) Huyết áp >185/110 Dùng được nếu điều chỉnh đạt và ổn định (BS mmHg đánh giá) trong cửa sổ Đường huyết 400mg/dL vẫn trong cửa sổ (IIb-C) Co giật lúc khởi phát Xem xét điều trị nếu khiếm khuyết còn lại là do vẫn còn khiếm khuyết đột quỵ, không phải trạng thái sau cơn; (IIa -C) sau cơn *
z THÁI ĐỘ VỚI MỘT SỐ TÌNH HUỐNG AHA 2018 Vấn đề Thái độ CT giảm đậm độ rõ với độ Chống chỉ định nếu giảm đậm độ rõ kích thước vừa hoặc rộng vừa hoặc lớn (III-A) lớn (III-A) Vẫn dùng được nếu chỉ là dấu hiệu sớm, mức độ nhẹ hoặc vừa (I-A) Khiếm khuyết thần kinh chỉ Khiếm khuyết nhẹ vẫn có thể xem xét điều trị, cân nhắc lợi ở mức nhẹ NIHSS25 Có thể cân nhắc để điều trị, nhưng lợi ích không chắc (IIb- C)
z ĐĐ lâm sàng và kết cục sớm của ĐQ cấp có CCĐ tương đối với rtPA ▪ 1/11/2017-31/7/2018; BV ND 115 + BV ĐHYD TPHCM ▪ N = 125 ▪ Đối tượng: ĐQ TMN cấp 25 (3-4,5h) ▪ Tuổi >80 (3-4,5h)
z Đột quỵ lúc thức dậy MRI não: Mismatch DWI và FLAIR
z Nghiên cứu ĐQ có chống chỉ định tương đối TSH Đặc điểm nhóm Không rõ giờ Nhóm can Nhóm không thiệp can thiệp (n =16) (n=21) Đường huyết mao mạch trung bình (mg/dl) 122 ± 27,4 159,3 ± 90,6 Điện tâm đồ có rung nhĩ (%) 3 (18,8) 3 (14,3) Số bệnh nhân được chụp MRI (%) 13 (81,3) 13 (61,9) Điểm ASPECT trung bình (khoảng giá trị) 7,4 (5-10) 7,7 (0-10) Tắc mạch máu lớn Không tắc (%) 1 (6,3) 16 (76,2) Tắc MCA M1 (%) 9 (56,3) 0 Tắc MCA M2 (%) 2 (12,5) 2 (9,5) Tắc ICA trong sọ (%) 1 (6,3) 2 (9,5) Tắc ICA ngoài sọ (%) 2 (12,5) 1 (4,8) Tắc thân nền (%) 1 (6,3) 0 Nguyễn Thành Thái An, Nguyễn Bá Thắng - 2018
z Nghiên cứu ĐQ có chống chỉ định tương đối TSH Nhóm can Nhóm không Đặc điểm P thiệp (n =16) can thiệp NHÓM KHÔNG RÕ GIỜ (n=21) Điểm NIHSS giảm ≥ 4 sau 72 giờ (%) 6 (37,5) 3 (14,3) 0,136 Điểm NIHSS tăng ≥ 4 sau 72 giờ (%) 2 (12,5) 5 (23,8) 0,674 0-1 3 (25) 4 (25) mRS 2 4 (33,3) 4 (25) 1 (%) 3-4 5 (41,7) 4 (25) 5-6 0 4 (25) Xuất huyết não bất kỳ trên CT/MRI (%) 3 (18,8) 4 (19) 1 Tử vong trong 90 ngày Thần kinh 0 3 (14,3) 0,243 (%) Ngoài thần 0 0 kinh Nguyễn Thành Thái An, Nguyễn Bá Thắng - 2018
z Đột quỵ nặng ▪ BN nam, 70 tuổi, ▪ TC Stent mạch vành, THA ▪ Khởi bệnh đột ngột 11 giờ 30 phút ▪ Vào CC 14h50: ▪ NIHSS 28 điểm: lơ mơ, dysarthria nặng, đầu mắt nhìn P; liệt tay chân T, ▪ HA 130/80, M90 l/p., ĐH 101 mg% ▪ NIHSS>25 - Có chống chỉ định?
z Chụp CT Scan não 10:59
z Đột quỵ nặng ▪ 15h25: NIHSS 28, BN được dùng rtPA TM ▪ 15h40: cải thiện: tỉnh hơn, cử động được tay chân trái, NIHSS 16đ ▪ 15h50p: NIHSS 7đ 16h00: bắt đầu can thiệp – chọc ĐM đùi 16h45p: tái thông hoàn toàn hoàn tất can thiệp
z Nghiên cứu ĐQ có chống chỉ định tương đối TSH Đặc điểm NHÓM ĐỘT QUỴ NẶNG Tần số N= 10 (%) Tuổi trung bình 73,1 ± 9,1 Giới nam 4 (40) Điểm NIHSS trung bình lúc nhập viện (khoảng giá trị) 28,5 ± 3,5 (25-36) Đường huyết mao mạch trung bình 156,9 ± 47,1 Rung nhĩ trên điện tâm đồ 3 (30) Điểm ASPECT Trung bình (khoảng giá trị) 5,6 ± 3 (1-9) ≥7 5
z Nghiên cứu ĐQ có chống chỉ định tương đối TSH Đặc điểm Tỷ lệ Điểm NIHSS trung bình sau 72 giờ (khoảng giá trị) 27,6 ± 7,1 (17-35) Điểm NIHSS sau 72 giờ giảm ≥ 4 điểm 2 (20%) Xuất huyết bất kỳ trên CT/MRI não 5 (50) Xuất huyết não có triệu Theo NINDS 4 (40) chứng Theo SIST-MOST 1 (10) Biến cố bất lợi nghiêm trọng 1 (suy hô hấp do hít sặc) 8 (80) Tử vong Nguyên nhân thần kinh 6 (60) Nguyên nhân ngoài thần kinh 2 (20) mRS 90 ngày 3 điểm 2 (20) Nguyễn Thành Thái An, Nguyễn Bá Thắng - 2018
z Đột quỵ nhẹ ▪ PHA, nam, 56 tuổi ▪ Đột quỵ giờ 4: méo miệng, mất ngôn ngữ định danh ▪ NIHSS 2 điểm ▪ Có đánh giá điều trị rtPA?
z Đột quỵ nhẹ ▪ Không tắc lớn ▪ Điều trị rtPA 0.6