Bài giảng Điều trị suy tim: Tác dụng sớm của nhóm ARNI - GS. Huỳnh Văn Minh

Chia sẻ: ViLichae ViLichae | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:50

Thêm vào BST

Báo xấu

43
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Điều trị suy tim: Tác dụng sớm của nhóm ARNI trình bày các nội dung chính sau: Ca lâm sàng bệnh nhân điều trị suy tim, ARNI và điều trị suy tim, suy tim là một bệnh lý phổ biến, quá trình phát triển điều trị suy tim, tóm tắt cập nhật khuyến cáo của ESC và ACC về vai trò ARNI trong điều trị suy tim,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Điều trị suy tim: Tác dụng sớm của nhóm ARNI - GS. Huỳnh Văn Minh

ĐIỀU TRỊ SUY TIM Tác dụng sớm của nhóm ARNI. Minh họa lâm sàng GS HUỲNH VĂN MINH, MD. PhD., FACC, FAsCC, MISH Phó Chủ tịch Hội Tim mạch Việt nam VN1907004579 GS.TS. Huỳnh văn Minh, ĐHYD Huế
Disclosure Presenter’s Name: Huynh van Minh Last 12 month Relevant Financial Relationships: • Receives a financial support for speaking from Novartis, Servier. • Employed as Cardiologist physician at Hue University of Medicien and Pharmacy. Relevant Nonfinancial Relationships: • Societies member of VNHA, ACC, ISH, APHRS The presentation is prepared with support from Novartis References will be provided by speaker upon request.
ĐẶT VẤN ĐỀ GS.TS. Huỳnh văn Minh, ĐHYD Huế
Ca lâm sàng •Nguyễn thị Th., 63 tuổi, Quãng Trị •Bệnh mạch vành đã đặt stent DES/ LAD ( 2010) và cấy máy CRT ( 2016). •NYHA III. •Sinh hóa: bình thường. •ECG: nhịp máy dẫn tốt
Sau 2 năm điều trị nội khoa tích cực, triệu chứng và chỉ số EF cải thiện nhưng chậm ( EF: 20-35%)
Quyết định thay UCMC bằng Sacubitril/Valsartan 100mg ngày 1 viên ( sáng ½ viên chiều ½) từ tháng 10/6/2018.
Sau 3 tháng, ngày 28/9/2018 triệu chứng cải thiện nhanh: bênh nhân khỏe hơn, NYHA III giảm độ, chỉ số EF tăng 46%.
ARNI & ĐIỀU TRỊ SUY TIM GS.TS. Huỳnh văn Minh, ĐHYD Huế
Suy tim là một bệnh lý phổ biến Tần suất: • 1-2% dân số trưởng thành ở các nước phát triển, >10% ở những người hơn 70 tuổi 1 Tỷ lệ mới mắc: • Toàn cầu – 2 triệu ca mới/năm, HK: 650,000 ca mới/năm2 Tử suất: • Tử vong trong 30 ngày đầu, năm đầu và 5 năm sau nhập viện do suy tim cấp là 10.4%, 22%, and 42.3%,3 Nhập viện: • Hơn 1 triệu nhập viện mỗi năm tại Mỹ3 • Tái nhập viện do mọi nguyên nhân trong tháng đầu khoảng 24.4%4 Tại Việt Nam: • Tuy chưa có con số thống kê chính xác nhưng ước tính có 320.000 đến 1.6 triệu người suy tim cần điều trị 1. McMurray et al. European Heart Journal 2012;33:1787–1847; 2. Yancy et al. JACC 2013;62:e147–239; 3. Go AS, et al. Circulation 2013;127:e6–e245; 4. Krumholz HM et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009;2:407-413.
Tỉ lệ tử vong do suy tim vẫn còn cao mặc dù có nhiều phương pháp điều trị nhằm cải thiện tử vong ▪ Tỷ lệ sống còn của ST mạn được cải thiện với các thuốc điều trị 1 ACEI β- MRA ARB* * blocker* * Giảm nguy cơ tử vong so vói điều trị giả dược 16% 17% (4.5% ARR; (3.0% ARR; mean follow median follow-up of up of 41.4 30% 33.7 months) 34% (11.0% ARR; months) SOLVD-T1,2 (5.5% ARR; mean follow up of 24 CHARM- mean follow up months) Alternativ of 1.3 years) CIBIS-II3 RALES4 e5 ▪ Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong vẫn cao đáng kể: ~50% bệnh nhân chết trong ▪ vòng 5 năm sau khi được chẩn đoán6–8 1. McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:1787–847; 2. SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293–302; 3. CIBIS-II Investigators. Lancet 1999;353:9–13; 4. Pitt et al. N Engl J Med 1999;341:709-17;–50; 5. Granger et al. Lancet 2003;362:772–6; 6. Go et al. Circulation 2014;129:e28-e292; 7. Yancy et al. Circulation 2013;128:e240–327; 8. Levy et al. N Engl J Med 2002;347:1397–402
(R)evolution of Heart Failure Treatment Palliative Neurohormonal Devices ARNI Drugs Drugs Pre-1980 1980s 1990s 2000s 2010s 2016 Sensing Devices LVAD Digitalis ACE-I CRT, CRT-D Diuretics ICDs b-Blockers ARNI MR-Antagonists Transplantation Ivabradine Ruschitzka HFA 2016
Quá trình phát triển điều trị Suy tim
Tác dụng có lợi của natriuretic peptides trong điều trị suy tim ANP và BNP được phóng thích từ tim, CNP được phóng thích từ mạch máu 1,2  Giảm kích thích giao cảm2  Vasopressin2 ANP/BNP2  Nhu cầu muối và nước2 CNP (endothelium)3 Dãn mạch;  độ cứng thành mạch4  Phì đại2,5–7  Tăng sinh nguyên bào sợi 4,8,9  Mất Na+/H2O 2 Dãn mạch2,3,4  Aldosterone2  Kháng lực mạch hệ thống4  Renin2  Áp lực động mạch phổi4  Áp lực giường mao mạch ANP=atrial natriuretic peptide; phổi4 BNP=B-type natriuretic  Áp lực trong nhĩ P 4 peptide; CNP=C-type natriuretic peptide; 1. Mangiafico et al. Eur Heart J 2013;34:886–93; 2. Levin et al. N Engl J Med 1998;339;321–8; 3. Lumsden et al. Curr Pharm Des 2010;16:4080–8; 4. Langenickel & Dole. Drug Discovery Today: Ther Strateg 2012;9:e131–9; 5. Gardner et al. NP=natriuretic peptide Hypertension 2007;49:419–26; 6. Tokudome et al. Circulation 2008;117;2329–39; 7. Horio et al. Hypertension 2000;35:19–24; 8. D'Souza et al. Pharmacol Ther 2004 ;101:113–29; 9. Cao & Gardner. Hypertension 1995;25:227–34;
Natriuretic peptides bị thoái giáng bởi men protease là neprilysin Cardiomyocytes1 Endothelial cells1 ANP ANP and BNP BNP Inactive CNP CNP cleavage products NPR-A NPR-B NPR-C NEP Neprilysin Receptor GTP GTP recycling cGMP cGMP Endocytosis ⚫ Vasodilation1,2 ⚫ Vasodilation1,2 ⚫ Antihypertrophy1,2 ⚫ Antihypertrophy1,2 ⚫ Antiproliferation2 ⚫ Antiproliferation2 Inactivation of ⚫ Vascular regeneration3 ⚫ Vascular NPs7 ⚫ Myocardial relaxation4,5 regeneration1 ⚫ Diuresis, natriuresis1,2 ⚫ Venodilation1 ⚫ Antiapoptosis6 ⚫ Antifibrosis1 Natriuretic peptide degradation and clearance ⚫ Anti-aldosterone1,2 ⚫ Renin secretion inhibition7 ⚫ Reduced sympathetic tone8 ⚫ Lipolysis7 Natriuretic peptide signaling and effects ANP=atrial natriuretic peptide; BNP=B-type natriuretic peptide; CNP=C-type natriuretic peptide; 1. Mangiafico et al. Eur Heart J 2013;34:886–93; 2. Gardner et al. Hypertension 2007;49:419–26; 3. Yamahara et al., PNAS, cGMP=cyclic guanosine monophosphate; GTP=guanosine triphosphate; NPR=neprilysin receptor 2003, 100:3404-09. 4. Yamamoto et al. ,AJP, 1997, 273: H2406-14. 5. Clarkson et al., Clin Science 1995: 88: 159-64. 6. Kasama et al., Eur. Heart. J. 2008: 29:1485-94. 7.Volpe et al., Clin Science, 2016: 130:57-77. 8. Levin et al. N Engl J Med 1998;339;321–8;.
Sacubitril/Valsartan ức chế đồng thời NEP (qua hoạt tính của LBQ657) và ức chế thụ thể AT1 (qua hoạt tính của valsartan) Sacubitr il/Valsa ANP, BNP, CNP, các peptides rtan vận mạch khác* RAAS Angiotensinogen (tổng hợp ở gan) Sacubitril (AHU377; tiền chất) Ang I Inactive LBQ657 Ang II fragments Valsartan (Ức chế NEP) O O AT1 Receptor Tăng tác dụng N OH Giãn mạch HN O Ức chế tác dụng N  Huyết áp OH O HO N N NH Co mạch  Hoạt tính giao cảm O  Huyết áp  Mức Aldosterone  Hoạt tính giao  Xơ hóa cảm  Phì đại  Mức Aldosterone  Lợi niệu  Xơ hóa  Phì đại *Neprilysin substrates listed in order of relative affinity for NEP: ANP, CNP, Ang II, Ang I, adrenomedullin, substance P, bradykinin, endothelin-1, BNP Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321–8; Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27–42; Schrier & Abraham N Engl J Med 1999;341:577–85; Langenickel & Dole. Drug Discov Today: Ther Strateg 2012;9:e131–9; Feng et al. Tetrahedron Letters 2012;53:275–6
Burnett et al. Circ HF 2017
Tóm tắt cập nhật khuyến cáo của ESC và ACC về vai trò ARNI trong điều trị suy tim ESC Guideline Recommendations1 Sacubitril/valsartan được khuyến cáo thay thế UCMC để giảm thêm tỉ lệ tử vong và nhập viện do suy tim ở bệnh nhân suy tim ngoại trú Mức I B còn triệu chứng bất kể đã được tối ưu điều trị với UCMC, chẹn bê- ta và kháng aldosteroned US Focused Update Recommendations8 Chiến lược điều trị ức chế renin-angiotensin với UCMC (mức độ bằng chứng: A), hoặc ARB(mức độ bằng chứng: A), hoặc ARNI (mức độ bằng Mức I chứng: B-R) phối hợp với chẹn bêta và kháng aldosterone – được khuyến BR cáo cho những bệnh nhân suy tim mạn với EF giảm để làm giảm bệnh suất và tử suất. Mức I Ở những bệnh nhân suy tim EF giảm còn triệu chứng có thể dung nạp BR được ƯCMC hoặc ARB, khuyến cáo thay thế bằng ARNI để giảm thêm bệnh suất và tử suất. ACC, trường môn tim mạch học Hoa Kì; AHA, Hội tim mạch Hoa Kì; ARB, 1) Ponikowski et al. Eur Heart J. 21 May 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw128; 5) Entresto chẹn thụ thể angiotensin II, ARNI, ức chế thụ thể angiotensin và (sacubitril/valsartan) [Summary of Product Characteristics]; 8) Yancy et al. J Am Coll Cardiol. Published neprilysin; ESC, Hội tim mạch Châu Âu; NYHA, Hội tim mạch thành phố 21 May 2016. doi:10.1016/j.jacc.2016.05.011; 11) Entresto (sacubitril/valsartan) [Full Prescribing New York Information]
Khuyến cáo điều trị ESC 2016 : khởi trị với ƯCMC và chẹn bêta
ƯCMC làm giảm tử vong, nhập viện và triệu chứng
Chẹn thụ thể AGII: thường được xử dụng khi không dung nạp ƯCMC do bị ho