Bài giảng Điều trị tích cực kháng kết tập tiểu cầu kép ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp - GS.TS.BS. Võ Thành Nhân

Chia sẻ: Nguyễn Tình | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:37

Thêm vào BST

Báo xấu

25
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

"Bài giảng Điều trị tích cực kháng kết tập tiểu cầu kép ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp" tìm hiểu cơ chế gốc hội chứng mạch vành cấp; liệu pháp kháng tiểu cầu kép; alen giảm chức năng enzym CYP2C19; đặc tính của các thuốc ức chế thụ thể P2Y12...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Điều trị tích cực kháng kết tập tiểu cầu kép ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp - GS.TS.BS. Võ Thành Nhân

Điều Trị Tích Cực Kháng Kết Tập Tiểu Cầu Kép ở Bệnh Nhân Hội Chứng Mạch Vành Cấp Cập Nhật từ ESC và ACC 2016 GS.TS.BS. VÕ THÀNH NHÂN
Disclosure Speaker name: Võ Thành Nhân I have the following potential conflicts of interest to report:  Consulting  Employment in industry  Stockholder of a healthcare company  Owner of a healthcare company  Speaker’s Honoraria: from Astra Zeneca, Bayer, Boehringer, Gedeon Richter, GSK, Menarini, Merck Serono, MSD, Novartis, Pfizer, Roche, Sandoz, Sanofi, Servier  I do not have any potential conflict of interest
Cơ chế gốc HC Mạch vành cấp Nứt rộng Huyết khối gây tắc Lõi lipid mạch hoàn toàn (NMCTSTC) Đại thực bào Lực căng Yếu tố bên trong Nứt nhỏ Lực kéo Huyết khối không gây Yếu tố bên ngoài tắc mạch hoàn toàn Nứt (ĐTNKỔĐ/ NMCTKSTC) Mãng xơ vữa Vỡ mãng xơ vữa Huyết khối ĐTNKÔĐ: đau thắt ngực không ổn định NMCTKSTC: nhồi máu cơ tim không có đọan ST chênh lên Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318 NMCTSTC: nhồi máu cơ tim có đọan ST chênh lên Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46
Liệu pháp kháng tiểu cầu kép Nền tảng của điều trị HCMVC và trong PCI
Chọn lựa thuốc UCKTTC thứ 2 nào cho BN 1 HCMVC? 2 Sử dụng thuốc UCKTTC thứ 2 khi nào? 3 Thời gian điều trị thuốc UCKTTC thứ 2 bao lâu?
Hiệu quả của liệu pháp UCKTTC kép trên tỷ lệ tử vong ở BN HCMVC • N/c GRACE: PCI tiên phát và clopidogrel đã giúp giảm tỷ lệ tử vong trong bệnh viện ở cả STE-ACS và NSTE-ACS1,2 • Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong 6 tháng vẫn còn cao (>4%) ở BN STE-ACS  Nhu cầu cải thiện điều trị để giảm tỷ lệ tử vong cho BN HCMVC2 Tử vong trong bệnh viện2 Tử vong trong 6 tháng2 10 10 P
Alen giảm chức năng enzym CYP2C19 Phần trăm dân số có alen giảm chức năng enzym CYP2C19 Mega J et al. JAMA 2010;304:1821-1830
Clopidogrel: Giảm chức năng CYP2C19 gây tăng nguy cơ biến cố tim mạch nặng Meta-analysis: − 9 trials − 9685 patients Huyết khối trong stent: HR 2.61; 95% CI 1.61-4.37, P
Clopidogrel: liều gấp đôi so với liều chuẩn tiêu chí hiệu quả chính trên BN PCI Liều chuẩn Clopidogrel 15% RRR 0.04 Liều gấp đôi Clopidogrel Tần suất cộng dồn 0.03 0.02 HR 0.85 95% CI 0.74-0.99 0.01 P=0.036 Tử vong tim mạch, NMCT, đột quỵ 0.0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 Days CURRENT-OASIS 7 investigators, et al.N.Engl J Med. 2010;363:930-942
Clopidogrel: liều gấp đôi so với liều chuẩn tăng biến cố xuất huyết chung Clopidogrel Liều Liều Tỉ số 95% CI Giá chuẩn gấp đôi nguy trị p N= 8684 N=8548 cơ Xuất huyết chung TIMI1 0.5 0.5 1.06 0.70-1.61 0.79 Xuất huyết chung CURRENT2 1.1 1.6 1.44 1.11-1.86 0.006 Xuất huyết nặng CURRENT3 0.8 1.1 1.39 1.02-1.90 0.034 Tử vong 0.15 0.07 0.47 0.18-1.23 0.125 Xuất huyết nội sọ 0.035 0.046 1.35 0.30-6.04 0.69 Truyền ≥ 2 đơn vị hồng cầu 0.91 1.35 1.49 1.11-1.98 0.007 Xuất huyết liên quan CABG 0.1 0.1 1.69 0.61-4.7 0.31 1ICH, Hb drop ≥ 5 g/dL (each unit of RBC transfusion counts as 1 g/dL drop) or fatal 2Severe bleed + disabling or intraocular or requiring transfusion of 2-3 units 3Fatal or ↓Hb ≥ 5 g/dL, sig hypotension + inotropes/surgery, ICH or txn of ≥ 4 units CURRENT-OASIS 7 investigators, et al.N.Engl J Med. 2010;363:930-942
Clopidogrel: Chưa chứng minh giảm tỷ lệ tử vong Xuất huyết nặng (Tiêu Tiêu chí chính Tử vong (Tiêu chí phụ) Nghiên cứu Điều trị chí an toàn chính) RR (95% CI) RR (95% CI) RR (95% CI) 1 CURE Clopidogrel + ASA 0.80 (0.72–0.90); P
Clopidogrel: Chưa chứng minh giảm tỷ lệ tử vong
Prasugrel: Chưa chứng minh giảm tỷ lệ tử vong TRITON-TIMI 38 – Tỷ lệ tử vong và an toàn (15 tháng) Prasugrel, n (%) Clopidogrel, n (%) Tiêu chí *HR (95% CI) P value (N=6813) (N=6795) Tiêu chí chính (Tử vong TM, NMCT, hoặc 643 (9.9%) 781 (12.1%) 0.81 (0.73‒0.90)
Nhu cầu thuốc ức chế thụ thể P2Y12 mới ? Đặc tính Ức chế thụ thể P2Y12 Hiệu lực khởi phát NHANH Chuyển hóa Hiệu lực khởi phát tác dụng UCKTTC Thời gian tác dụng Hiệu lực UCKTTC MẠNH Hiệu lực UCKTTC (IPA) Hiệu lực UCKTTC tối đa Đáp ứng thay đổi theo kiểu gen Không có CYP2C19 trên từng bệnh nhân Cải thiện tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân HCMVC
Đặc tính của các thuốc ức chế thụ thể P2Y12 TICAGRELOR CLOPIDOGREL PRASUGREL NHÓM HÓA HỌC CPTP Thienopyridine Cyclopentyltriazolopyrimidine ỨC CHẾ TỀU CẦU Có hoạt tính trực tiếp Có Không Ức chế P2Y12 Có hồi phục Không hồi phục Duy trì nồng độ thuốc có 24 giờ 2-4 giờ hoạt tính trong huyết tương TÁC ĐỘNG QUA Có Không có dữ liệu ADENOSIN Ức chế vận chuyển ENT-1 (Tăng nồng độ Adenosin) Khởi phát tác dụng Nhanh (trong 30ph) Chậm IPA >80% 40-60% >80% Đề kháng Không Có Không Angioliillo D . Expert Rev. Cardiovasc. T 158 her. 8(2), (2010)
Ticagrelor giảm biến cố tim mạch & không tăng xuất huyết nặng chung so với Clopidogrel BIẾN CỐ TIM MẠCH Tiêu chí an toàn chính (Tử vong TM/NMCT/đột quỵ) (Xuất huyết nặng chung) (N=18.624) Clopidogrel 11.7% Xuất huyết nặng chung (%) 12 15 Tần suất cộng dồn (%) 9.8% 10 Ticagrelor 11.6% 8 Ticagrelor 10 11.2% Clopidogrel 6 Giảm 16% 4 5 P= 0,43 2 HR 0.84 (95% CI 0.77–0.92), HR: 1.04 (95% CI, 0.95–1.13) P
Ticagrelor: UCKTTC duy nhất chứng minh giảm nguy cơ tử vong tim mạch so với Clopidogrel Ticagrelor Clopidogrel HR (95% CI) P (n=9,333) (n=9,291) Tiêu chí chính, n (%/năm) Tử vong tim mạch + NMCT + đột quỵ 864 (9.8) 1,014 (11.7) 0.84 (0.77–0.92)
Chiến lược điều trị KTC trong HCMVC: Nghệ thuật của sự cân bằng Lựa chọn phù hợp với bệnh nhân: Tuổi, giới, cân nặng, tiền sử xuất huyết, suy thận, bệnh lý đi kèm… Lợi ích lâm sàng của thuốc Biến chứng xuất huyết Giảm biến cố huyết khối tái phát (tử vong tim mạch, huyết khối trong stent, NMCT,…)
Phát triển của các thuốc UCKTTC qua các thử nghiệm lâm sàng Aspirin Clopidogrel + ASA Prasugrel Ticagrelor -22% + ASA + ASA Clopidogrel -20% -20% + ASA -19% -15% +44% +32% No↑ +38% +60% Placebo APTC CURE CURRENT TRITON-TIMI PLATO OASSIS7 Không điều trị Kháng tiểu cầu Kháng kết tập Kháng kết tập tiểu cầu Kháng kết tập tiều cầu kép đơn trị tiểu cầu kép kép với liều gấp đôi với IPA cao hơn Clopidogrel Nguy cơ xuất huyết Biến cố tim mạch Antithrombotic Trialists’ Collaboration, BMJ 2002;324:71-86; Mehta S et al. lancet 2001;358:527-533 Wiviott SD et al. NEJM 2007;357:2001-15; Wallentin L et al. NEJM 2009;361:1045-57
Nghiên cứu quan sát thực tế lâm sàng