Bài giảng Khúc xạ

Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:20

Thêm vào BST

Báo xấu

344
lượt xem 77
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Hiện tượng khúc xạ: ánh sáng khi đi từ một môi trường trong suốt này sang môi trường trong suốt khác sẽ bị đổi hướng, đó là hiện tượng khúc xạ. Tia tới, tia khúc xạ và pháp tuyến cùng nằm trong một mặt phẳng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Khúc xạ

Khúc xạ Tiến sĩ Nguyễn Văn Đàm I. Nhắc lại về khúc xạ ánh sáng, Thấu kính cầu và thấu kính trụ. 1.1. Hiện tượng khúc xạ: ánh sáng khi đi từ một môi trường trong suốt này sang môi trường trong suốt khác sẽ bị đổi hướng, đó là hiện tượng khúc xạ. Tia tới, tia khúc xạ và pháp tuyến cùng nằm trong một mặt phẳng. 1.2. Chỉ số khúc xạ: Vận tốc ánh sáng truyền đi trong chân không khác với truyền đi trong những môi trường khác. Từ đó nảy sinh khái niệm chỉ số khúc xạ tuyệt đối n của môi trường. N= Vận tốc ánh sáng truyền trong chân không Vận tốc ánh trong môi truờng Vì coi mật độ quang học của không khí bằng với chân không trong các điều kiện bình thường cho nên có các chỉ số sau: Chỉ số khúc xạ: Không khí =1 Nước (thuỷ dịch ) =1,33 Giác mạc =1,37 Thuỷ tinh thể =1,38 – 1,42 Không khí Thuỷ tinh Khi đi từ môi trường ít đậm đặc vào môi trường đậm đặc thì tia khúc xạ lệch về hướng pháp tuyến P (đường vuông góc với mặt ngăn cách giữa 2 môi trường). α: Góc tới 1
β: Góc khúc xạ 1.3. Khúc xạ bởi lăng kính: Khi ánh sáng đi qua 1 môi trường có hai bản mặt song song thì tia tới và tia ló song song. Nhưng nếu hai bản mặt không song song thì hướng của tia sáng bị thay đổi. Môi trường có hai bản mặt không song song này gọi là lăng kính. Vậy lăng kính là một môi trường trong suốt được giới hạn bởi hai mặt phẳng không song song với nhau. Hai mặt này sẽ cắt nhau ở cạnh của lăng kính. Mặt thứ 3 là đáy của lăng kính. Đáy lăng kính không có vai trò quang học. EKH: Góc lệch. Để mắt ở G sẽ thấy điểm D như là ở vị trí H. Tia ló bao giờ cũng lệch về phía đáy lăng kính. Công suất lăng kính: 1độ lăng kính (1Δ) là độ lệch 1cm ở khoảng cách 1m của vật được nhìn qua lăng kính. ứng dụng: - Điều trị thiểu năng phân kỳ: - Điều trị thiểu năng qui tụ: - Điều chỉnh lác đứng trên: - Điều chỉnh lác đứng dưới: 1.4. Khúc xạ bởi thấu kính: Có 2 lăng kính để áp đáy vào nhau thì các tia khi đi qua thấu kính sẽ hội tụ. Khi để hai lăng kính đối đỉnh: các tia sẽ phân kỳ. Vô số các thấu kính đặt như vậy sẽ tạo ra thấu kính phân kỳ. Trên thực tế chúng ta hay gặp các loại thấu kính: Thấu kính hội tụ Thấu kính phân kỳ Thấu kính lồi 2 mặt. Thấu kính lõm 2 mặt. 2
Thấu kính lồi 1 mặt. Thấu kính lõm 1 mặt. Thấu kính lồi dạng liềm. Thấu kính lõm dạng liềm. Các tiêu điểm của thấu kính lồi mỏng: Tia sáng song song tới từ vô cực, qua Tia sáng tới từ 1 điểm gần hơn vô cực, thấu kính sẽ hội tụ ở tiêu điểm F2 ảnh ở A’. Avà A’là 2 điểm tương ứng. Các tia sáng đi ra từ tiêu điểm, Vật A ở phía trong tiêu cự: Tia ló sẽ phân kỳ tạo tia ló sẽ đi song song. ảnh ảo ở phía sau A, cùng bên với thấu kímh. Cách xác định ảnh qua thấu kính lồi cực mỏng: Có 3 tia chính để xác định 1 ảnh. - Tia đi qua quang tâm: không lệch. - Tia đi song song với trục: qua tiêu điểm chính. - Tia đi qua tiêu điểm: khi ló ra sẽ song song với trục chính. Vật ở ngoài tiêu điểm F1: ảnh thật và ngược chiều. Vật ở trong tiêu điểm F1: ảnh ảo, cùng chiều, ở xa thấu kính hơn và lớn hơn vật. Vật ở F1: ảnh ảo, ở xa vô cực. Cách xác định ảnh qua thấu kính phân kỳ: ảnh luôn luôn là 1 ảnh ảo, cùng chiều và nhỏ hơn vật. 3
1.5. Kính trụ: Thấu kính trụ được coi như một loạt các lăng kính chồng lên nhau theo dãy. ảnh do đó sẽ là một đường tiêu chứ không phải là một điểm. Với thấu kính trụ lõm, ảnh sẽ là một đường tiêu ảo. Một hệ quang học phức tạp hơn: Một mặt cầu có hai kinh tuyến thẳng góc với nhau nhưng không cùng độ cong (ví dụ giác mạc) sẽ là hai kính trụ, chúng sẽ tạo hai đường tiêu khác nhau và cũng thẳng góc với nhau. Kính trụ nào cong hơn thì đường tiêu của nó ở phía trước. Kính trụ ít cong hơn có đường tiêu ở phía sau hơn. Đó chính là sơ đồ mắt loạn thị. 1.6. Nhận dạng và đo thấu kính: Người ta có thể dùng ảnh để nhận diện và xác định công suất khúc xạ của thấu kính. - ảnh nghịch chuyển: Thấu kính lồi vì như ta đã biết với kính hội tụ, vật ở xa cho ảnh thật ngược chiều. Dùng các kính (+) đã biết công suất để trung hoà cho đến khi…… chúng ta sẽ có được công suất của thấu kính lồi. - ảnh cùng chiều: Thấu kính phân kỳ (ảnh cùng chiều khi vật ở xa). Trung hoà bằng các kính phân kỳ đã biết số…… - Kính trụ: Đưa theo trục, ảnh không di động, đưa theo hướng vuông góc với trục mà ảnh chuyển động: - Nếu ngược chiều: kính trụ lồi. - Nếu cùng chiều: kính trụ lõm. II. Mắt về phương diện quang học 1. Sơ đồ quang hệ mắt : Có thể ví cấu tạo quang học mắt tương đương như một máy ảnh: vật kính gồm giác mạc, thể thuỷ tinh, thuỷ dịch, dịch kính. Cửa sổ ánh sáng Diafam là mống mắt và đồng tử. Buồng tối là khoang nội nhãn có hắc mạc bao bọc. Phim là võng mạc . Sự khác nhau giữa mắt và máy ảnh là ở chỗ: vật kính máy ảnh là một thấu kính. Ơ mắt đó là một hệ thống các môi trường trong suốt có khúc xạ mạnh. Buồng tối của máy ảnh là không khí, buồng tối của nhãn cầu thì chứa dịch kính . 4
Các nhà vật lý quang học coi quang hệ mắt như một con mắt ước lược với các chỉ số (Listing - 1853): - Điểm chính P: 1,33mm - Điểm nút N: 7,08m Sau giác mạc - Tiêu điểm 1: -15,7mm - Tiêu điểm 2: 24,13mm So với mặt trước của giác mạc - Công xuất khúc xạ: 58,6 D Điểm chính: Các mặt phẳng chính với trục chính nơi ngăn cách hai môi trường khúc xạ khác nhau. Điểm nút: ở ngay cực sau thể thuỷ tinh. 2. Sự tạo ảnh trên võng mạc: Có ba yếu tố ảnh hưởng. * Chiều dài trục nhãn cầu. Hai yếu tố này thay đổi rất nhiều * Lực khúc xạ của quang hệ. mà ảnh vẫn rơi đúng vào võng mạc . * Chỉ số khúc xạ của quang hệ: Trung bình khoảng 1,33. - ở những người tật khúc xạ 3 diop lực khúc xạ. - Lực khúc xạ chung của quang hệ có thể thay đổi từ 52,69diop - 64,27diop ở mắt bình thưòng. Sự phối hợp giữa chiều dài của trục với lực khúc xạ tạo ra mắt bình thưòng. Vậy mắt chính thị là kết quả của sự phối hợp hài hoà giữa chiều dài của trục và lực quang học của mắt. Và như thế nếu sự phối hợp này không xảy ra hài hoà thì ảnh sẽ không rơi vào võng mạc đó là mắt không chính thị, có hai loại mắt không chính thị: - Không chính thị hình cầu: Cận thị ảnh ở phía trước võng mạc. Viễn thị ảnh ở sau võng mạc . - Không chính thị không hình cầu: Loạn thị. 5
III. Đo khúc xạ . 3.1. Phương pháp chủ quan (phương pháp Donders): Bệnh nhân ở cách xa bảng thị lực 5m, thử từng mắt một với bảng thị lực thông thường, sẽ có các tình huống xảy ra: * Bệnh nhân đọc được dòng 10/10: Có thể là chính thị hoặc viễn thị nhẹ. Nếu mắt chính thị, để kính +0,5D trước mắt, mắt sẽ mờ đi vì kính hội tụ đã đưa ảnh về phía trước võng mạc. Nếu mắt viễn thị, để kính +0,5D trước mắt, mắt sẽ nhìn dễ chịu hơn do đỡ phải điều tiết. Khi đó ta tăng dần số kính cho đến mức kính cao nhất mà thị lực vẫn đạt10/10 là mức viễn thị biểu hiện. Phương pháp đo khúc xạ chủ quan không cho ta biết mức viễn thị toàn bộ vì trên trẻ em viễn thị thường hay có co quắp điều tiết. * Bệnh nhân có thị lực nhỏ hơn 10/10: Có thể là cận thị, cũng có thể là viễn thị nặng. - Cận thị : Cận thị nhẹ có thể đạt thị lực không kính 3/10 – 4/10 nhưng cận 3D,4D trở lên có khi thị lực không kính nhỏ hơn 1/10. Dùng kính phân kỳ cho đến khi đạt thị lực 10/10. Có thể có 2 đến 3 mức kính phân kỳ mà bệnh nhân đọc được thị lực 10/10, số kính phân kỳ có giá trị tuyệt đối bé nhất trong đó là mức cận thị của mắt. -Viễn thị nặng: Dùng kính hội tụ để chỉnh cho tăng thị lực. Khi mang kính cũng vẫn không tăng thị lực thì dùng đồng hồ Parent để chẩn đoán xem có phải là loạn thị không. 3.2. Phương pháp khách quan (Skiascopie). Phương pháp này cần phải được thực hiện ở trong buồng tối với đèn chéo, gương phẳng có lỗ ở chính giữa và các kính cầu phân kỳ, hội tụ đã biết công suất. Từ nguồn sáng là đèn chéo, luồng sáng phản xạ qua gương chiếu tới mắt bệnh nhân tạo ra ánh đồng tử, khi quay gương theo cấc tuyến ngang hoặc tuyến đứng của giác mạc sẽ tạo ra bóng đồng tử, dựa vào đặc điểm chuyển động của bóng này để chẩn đoán tật khúc xạ. Muốn để dễ soi và chẩn đoán chính xác tật khúc xạ thì cần tra giãn đồng tử. Với khoảng cách 1m từ gương tới mắt người bệnh, nếu bóng đồng tử di động cùng chiều với gương thì mắt ấy có 3 khả năng: - Chính thị. - Viễn thị. Viễn điểm của mắt bệnh nhân ở phía sau gương. 6
- Cận thị
Sự gia tăng độ dài trục nhãn cầu như thế này phải xuất hiện ngay tức thì để nhìn rõ vật từ xa vào gần: đó là điều không thể xảy ra. Trên lý thuyết còn có 3 cách khác: - Tăng độ cong giác mạc để tăng công suất khúc xạ. Bằng cách ngâm mắt vào nước. Chỉ số khúc xạ của nước tương đương giác mạc cho nên không còn công xuất khúc xạ giác mạc (vì cùng một môi trường). Đặt một thấu kính lồi trước mắt và lại điều tiết để thấy vật ở gần: loại trừ yếu tố giác mạc. - Thay đổi vị trí thuỷ tinh thể: Cơ chế di chuyển thuỷ tinh thể cũng bị loại bỏ vì độ sâu tiền phòng ở các cự ly nhìn gần nhìn xa không đủ để hội tụ ánh sáng khi nhìn gần. - Tăng độ cong thuỷ tinh thể: Cả về lý thuyết và thực tiễn, 2 cách trên đã bị bác bỏ. Chỉ còn một cách duy nhất để đảm bảo cho ảnh khi nào cũng rơi đúng vào võng mạc dù là nhìn gần hay nhìn xa, đó là sự thay đổi độ cong của thể thuỷ tinh. Vậy thể thuỷ tinh thay đổi độ cong như thế nào? * Cơ chế thể mi: Theo Hermann Von Helmholtz (1821 - 1894), bình thường thì: - Chất thuỷ tinh thể đàn hồi. - Bao thuỷ tinh thể đàn hồi, mỏng nhất ở hai cực, dày ở chu biên. - Cơ thể mi và dây chằng Zinn căng thẳng kéo ép hai mặt thuỷ tinh thể. Khi điều tiết, cơ thể mi co làm cho cả khối thể mi dịch về phía trước, vòng thể mi được thu nhỏ bớt và như vậy thì dây chằng Zinn bị chùng lại, bao phình ra nhất là ở hai cực làm tăng lực khúc xạ của thể thuỷ tinh. Thuyết hiện đại (Tscherning 1854 – 1939): Bình thường thì chất thuỷ tinh thể đàn hồi nhưng ở trạng thái ép lại. Khi điều tiết, độ đàn hồi này bị vượt qua bởi độ đàn hồi lớn hơn của bao với khả năng kéo theo chất thuỷ tinh thể thích ứng với nó. Như vậy ngược với ý kiến của Helmholtz, thuyết này cho rằng khi nghỉ ngơi thì cơ thể mi và dây Zinn không căng ra mà bị chùng lại. Khi điều tiết, cơ thể mi co, dây chằng Zinn căng kéo làm cho vùng chu biên thuỷ tinh thể bẹp lại dồn nén chất thuỷ tinh thể ở trung tâm căng đầy ra, thuỷ tinh thể tăng độ cong. Một vài số liệu (Gullstrand): 8
- r (bán kính độ cong) của mặt trước thuỷ tinh thể khi bình thường là 10 mm. Khi điều tiết là 5,33 mm - Công suất khúc xạ khi điều tiết: Từ 19D tăng lên đến 33D * Cơ chế thần kinh: Khi nhìn gần, cơ Muller của thể mi có sợi vòng do thần kinh phó giao cảm chi phối. Khi nhìn xa, cơ Brucke (sợi dọc) do giao cảm chi phối co gây điều tiết hoạt tính. Tóm lại có điều tiết thể lý và sinh lý: Thể lý: chất thuỷ tinh đàn hồi (lúc trẻ) xơ cứng (lúc già). Sinh lý: hoạt động thần kinh cơ thể mi. - Khi bị liệt điều tiết, mỏi mệt điều tiết…. dù thuỷ tinh thể còn đàn hồi thì cũng không điều tiết được. - Khi thuỷ tinh thể xơ cứng, cơ thể mi có co thì cũng không có giá trị điều tiết. 4.3. Đoạn và biên độ điều tiết: Vị trí xa nhất ở đó mắt còn thấy rõ vật đó là viễn điểm. Khi đó thần kinh phó giao cảm cơ thể mi buông thả, lực khúc xạ của mắt giảm Vị trí gần nhất mà ở đó mắt còn thấy rõ vật đó là cận điểm, lực điều tiết của mắt lúc đó là tối đa và lực khúc xạ cũng tối đa. Quãng cách giưã cận điểm và viễn điểm là đoạn điều tiết. Chênh lệch lực khúc xạ, độ khúc xạ giữa hai vị trí cận điểm, viễn điểm gọi là biên độ điều tiết. Quy ước: Khoảng cách viễn điểm r (remotum) tương ứng với lực khúc xạ R. Khoảng cách cận điểm p (proximum) tương ứng với lực khúc xạ P. a: đoạn điều tiết. A: biên độ điều tiết. a=r–p A= P – R Ví dụ: p = 10cm → P =1m/0,1m = 10dioptries 9
Mắt chính thị: r ở xa vô cực: P =1/vô cực = 0 mắt nghỉ ngơi không điều tiết. p = 10cm : P = 1m/0,1m = 10D nhìn gần, mắt điều tiết 10D. biên độ điều tiết 10D – 0 = 10D Mắt viễn thị: Bình thường mắt đã phải liên tục điều tiết để kéo ảnh về võng mạc. Giả sử để thấy một vật ở r = 10cm thì phải cộng thêm độ điều tiết của người chính thị vào nữa (10D cộng độ viễn thị vốn có của họ). Giả sử người viễn thị 5D: viễn điểm r =1/-5 = -0,2m (ở sau nhãn cầu) Cận điểm p = 10cm trước mắt thì: Biên độ điều tiết A = P – R = 100/10 – (-5) = 10 + 5 = 15D Vậy người này đeo +5D khi nhìn xa, 15D khi nhìn gần có nghĩa là nếu không dùng kính thì mắt phải liên tục điều tiết, rất mỏi mệt. Mắt cận thị: Viễn điểm ở rất gần trước mắt Ví dụ: r = 20cm → R = 1/0,2 = -5D Nếu cận điểm p = 10cm → P = 10D Đoạn điều tiết khi đó là: 20cm – 10cm = 10cm. Biên độ điều tiết A = P – R = 10D – 5D = 5D Vậy người cận thị nhìn gần thì dễ và chỉ cần điều tiết một lực rất nhỏ (điều tiết ít). Mắt loạn thị và mắt bất đồng khúc xạ: • ở mắt loạn thị, hai kinh tuyến giác mạc có độ cong khác nhau cho hai ảnh khác nhau. Mắt chỉ có thể điều tiết để một ảnh về đúng võng mạc còn ảnh kia thì không thể. Vì thế mà luôn nhìn không rõ, hình bị méo. • ở người bất đồng khúc xạ: lực điều tiết của hai mắt là như nhau vậy nếu hai mắt có bất đồng khúc xạ thì ảnh ở một mắt luôn mờ, chỉ rõ được ở một bên. Nếu bất đồng khúc xạ nhẹ thì đó coi như 1 kích thích nội tại để mắt cố gắng tự điều chỉnh, luôn luôn phải tự điều chỉnh dẫn tới mệt mỏi điều tiết. 4.4.ý nghĩa của đoạn và biên độ điều tiết: 10
- Biên độ điều tiết cho ta biết công hoạt động của mắt trong hoạt động điều tiết. - Đoạn điều tiết cho ta thấy khoảng cách mà mắt nhìn rõ có thể có được: • Người chính thị hoặc viễn thị nhẹ, với điều tiết hoạt tính có khả năng thấy rõ vật ở mọi khoảng cách trong đời sống hàng ngày. • Người viễn thị nặng không thể làm việc ở gần mắt mà không có sự trợ giúp của kính. • Người cận thị: Viễn điểm ở quá gần mắt cho nên nêú không có kính thì nhìn được ở cự ly rất ngắn. Cũng do đoạn điều tiết ngắn cho nên hầu như họ không phải điều tiết. Đây cũng chính là lý do làm cho trẻ em cận thị
50 40 cm 2,5 55 57 cm 1,75 60 100 cm 1,00 65 200 cm 0,5 70 400 cm 0,25 75 Vô cực 0 - Biến đổi điều tiết ở mỗi mắt: Bình thường sự điều tiết ở hai mắt là tương đương nhau (chênh lệch không quá 0,12D). Vì vậy nếu xảy ra co quắp điều tiết thì cũng tương tự nhau và giả cận cũng như nhau. Khi sử dụng thị giác hai mắt thì điều tiết thường khác với dùng một mắt. Khi khám khúc xạ từng mắt riêng rẽ thì khúc xạ từng mắt sẽ khác chừng 0,25D với khúc xạ hai mắt. Vì vậy khi điều chỉnh thị lực hai mắt phải thêm +0,25D nếu là mắt viễn, bớt đi 0,25D nếu là mắt cận thị. - Biến đổi bởi bệnh lý: Bệnh toàn thân như đái tháo đường, bạch hầu… bệnh tại mắt như cao nhãn áp làm giảm hoặc liệt điều tiết. - Biến đổi do ảnh hưởng thần kinh: Thần kinh phó giao cảm và giao cảm chi phối sự điều tiết • Các thuốc liệt (ức chế) phó giao cảm: atropin, homatropin,…gây liệt điều tiết. • Thuốc hưng phấn giao cảm như pilocarpine gây tăng điều tiết đưa tới cận thị nhân tạo, có thể coi đó là một trong những tác dụng phụ của pilocarpin. • Những bệnh nhân có địa tạng thần kinh không ổn định có khi gây mất thăng bằng giao cảm – phó giao cảm tạo ra co quắp điều tiết. 4.7. Cách đo biên độ điều tiết: Có hai cách đo. 4.7.1. Dùng bảng thị lực và kính: Bệnh nhân đứng cách bảng 5m, dùng kính phân kỳ từ thấp đến cao. Tới kính phân kỳ có số tuyệt đối cao nhất mà vẫn đạt thị lực lúc chưa có kính mới thì đó là biên độ điều tiết của mắt chính thị. - Nếu là mắt cận: Số kính đó trừ đi độ cận thị. 12
- Nếu là mắt viễn: Số kính đó cộng thêm độ viễn. 4.7.2. Xác định vị trí cận điểm – viễn điểm: Đặt trước mắt những đoạn thẳng song song dày 0,5mm, cách đều nhau 0,5mm (hoặc những điểm φ 0,5mm xếp theo một đường thẳng, khoảng cách mỗi điểm 0,5mm). Bệnh nhân nhìn vào một vật và di chuyển dần vật đó về phía mắt cho đến khi không thể nhìn thấy rõ vật nữa. - Mắt chính thị: Viễn điểm ở vô cực. Cận điểm theo quy luật ở bảng trang … - Mắt cận thị: Viễn điểm ở rất gần mắt (tuỳ độ cận). Cận điểm: gần mắt và gần viễn điểm (đoạn điều tiết ngắn). - Mắt viễn thị: Viễn điểm là một điểm ảo nằm sau võng mạc. Cận điểm không có vì vật càng gần mắt thì ảnh càng lùi xa về phía sau võng mạc. Vậy nếu độ viễn nhỏ hơn biên độ điều tiết thì ảnh của vật ở sau nhãn cầu được kéo lên đúng võng mạc để bệnh nhân nhìn rõ (khi vật ở vô cực). Nếu độ viễn lớn hơn biên độ điều tiết thì dù có hết sức cố gắng mắt cũng không kéo được ảnh về võng mạc. Đó chính là lý do làm cho mắt viễn thị nhìn gần mờ, nhìn xa cũng mờ. V. Tật khúc xạ hình cầu 5.1. Cận thị: Người cận thị nhìn vật ở xa bị mờ và lớn hơn bình thường do ảnh rơi ở phía trước võng mạc, trên võng mạc có 1 vòng tròn khuếch tán. Khi vật được đưa dần dần gần lại mắt thì ảnh sẽ lùi dần về phía sau và khi vật tới một điểm nào đó thì ảnh sẽ rơi đúng vào võng mạc. Vật khi đó ở vào viễn điểm của mắt, khoảng cách từ mắt tới viễn điểm chính là độ cận thị. Viễn điểm càng gần mắt độ cận càng cao. Cận điểm của mắt cận thị thường rất gần viễn điểm tức đoạn và biên độ điều tiết của mắt cận thị rất ngắn. Mắt cận thị rất ít điều tiết vì điều tiết sẽ tăng độ cận. Người cận thị thường buông thả điều tiết do đó hay bị lác ngoài . Nguyên nhân cận thị: A ∞ b 13
a B Mắt cận thị: ảnh của vật ở xa vô cực rơi ở phía trước võng mạc, trên võng mạc có 1 vòng tròn khuếch tán ab. r f áp dụng nguyên tắc truyền ngược ánh sáng: Võng mạc khi được chiếu sáng trở thành vật sáng, tia sáng từ đó ló ra khỏi mắt không còn đi song song mà hội tụ ở một điểm đó là viễn điểm r. Khoảng cách từ điểm nút của mắt tới viễn điểm r là f. Giá trị 1/ f là độ cận của mắt. - Mất phối hợp điều hoà giữa trục nhãn cầu và lực quang học của mắt: Nhưng mỗi yếu tố này đều ở giới hạn bình thưòng, đó là cận đơn thuần (tật khúc xạ ). - Cận thị do chiều dài bất thường của trục nhãn cầu: Đó là cận thị bệnh lý, nặng và tiến triển, nhiều biến chứng ở mắt. Cận thị loại này là hậu quả của một sự sai lạc của phát triển cơ thể: ở bốn tuổi nhãn cầu đã đạt mức 78% kích thước lúc trưỏng thành. Từ đó đến lúc 24 tuổi chỉ còn lớn 22% nữa. Một sai lạc phát triển làm cho nó phát triển quá mức gây ra nhãn cầu quá lớn . Có thuyết cho rằng do võng mạc: võng mạc phát triển có ảnh hưỏng lớn tới các mô lân cận. Khi võng mạc phát triển nhanh và rộng hơn bình thường thì củng mạc phải căng giãn và cận thị bệnh lý phát sinh. Điều đó lý giải: cận thị bệnh là có yếu tố di truyền . - Các yếu tố ảnh hưởng đến cận thị : 14
• Sự suy yếu của cơ thể: sau giai đoạn bệnh, kiệt sức, đái tháo đường (cận thị đột ngột cần nghĩ tới đái tháo đường hoặc đợt tăng đường huyết đột ngột trên bệnh nhân đang điều trị đái tháo đường). • Yếu tố nhìn gần liên tục: tỷ lệ cận thị gia tăng ở trẻ em các lớp lớn, ở các lớp chuyên, lớp chọn. - Các nguyên nhân khác: • Cận thị do độ cong quá mức: bán kính độ cong giác mạc bình thường ở giới hạn 7- 8,5mm. Thay đổi 1mm bán kính độ cong sẽ làm thay đổi khúc xạ tới 6D loại cận này gặp ở bệnh giác mạc hình chóp. • Độ cong quá mức của thể thuỷ tinh cũng gây ra cận thị - đó là các trường hợp bệnh Marfan có thể thuỷ tinh tròn và nhỏ . • Cận thị do chỉ số khúc xạ: đục thể thuỷ tinh bắt đầu làm tăng chỉ số khúc xạ gây cận thị. Trường hợp này hay thấy ở tuổi già, các cụ đang mang kính lão bỗng bỏ kính thì nhìn rõ hơn. Khi đó cận thị do đục thể thuỷ tinh bù trừ hết số diop lão thị. Tuy nhiên sau đó mắt sẽ mờ dần do thể thuỷ tinh ngày càng đục tăng. • Lệch thể thuỷ tinh ra tiền phòng, co quắp điều tiết, nhãn áp cao ... cũng gây ra cận thị, đó là hiện tưọng giả cận. Lâm sàng : + Mắt nhìn xa không rõ, muốn nhìn rõ phải đưa vật lại gần mắt. + Mắt hay nheo lại: nheo mắt là làm hẹp khe mi loại bỏ những tia sáng chu biên như đường kính lỗ. Nheo mắt lâu gây nhức đầu mỏi mắt . + Đáy mắt: nếu cận thị đơn thuần, đáy mắt hoàn toàn bình thường. Cận thị nặng (cận thị bệnh lý) có nhiều biến đổi ở đáy mắt: - Gai thị: bị biến dạng, to hơn bình thường, màu nhạt. Có 1 liềm màu trắng ở phía thái dương của gai là do hắc mạc bị tách ra khỏi bờ gai để lộ một liềm củng mạc. Tiếp liềm màu trắng này là một liềm sắc tố hắc mạc. 15
- Hắc võng mạc: bị kéo dãn và rất mỏng với hình ảnh teo và thoái hoá. Nhiều đốm trắng do màu của củng mạc đưọc nhìn thấy xuyên qua lớp hắc mạc bị teo và mạch máu lớn hắc mạc cũng được quan sát thấy. - Củng mạc: bị dãn từng chỗ tạo u lồi. Hay thấy ở cực sau nhãn cầu cho nên những u lồi này càng làm tăng chiều dài trục nhãn cầu. - Dịch kính: thoái hoá sợi, loãng hoá dịch kính, đục dịch kính (do máu thoát ra từ mạch hắc mạc, do mặt ngăn cách chỗ gel, chỗ loãng hoá dịch kính), bong dịch kính sau là những rối loạn hay gặp ở mắt cận thị nặng. Biến chứng nặng nhất là bong võng mạc và xuất huyết hắc mạc dẫn tới mù loà. 50 – 60% các bong võng mạc là do cận thị. + Đo thị lực, chỉnh kính: Cận thị đơn thuần khi chỉnh kính có thể đạt thị lực tối đa. Cận thị bệnh dù chỉnh kính cũng không bao giờ đạt thị lực cao do những tổn thương thực thể ở nhãn cầu. + Giả cận thị: là rối loạn chức năng có thể gặp ở người viễn thị không được dùng kính, người chính thị và cận thị nhẹ nhưng do thói quen nhìn quá gần luôn luôn phải tăng lực điều tiết dẫn tới co quắp điều tiết không tự nhả ra được. Khám những bệnh nhân này cần rỏ thuốc gây liệt điều tiết, nếu không rất dễ nhầm lẫn là cận thị thật. Chỉnh kính (- ) càng làm tăng điều tiết dẫn tới tăng độ cận thị. Điều trị: Về mặt quang học, cận thị đơn thuần 2D giữa hai mắt để tránh bất đồng ảnh võng mạc. Với những mắt cận thị nặng, đeo kính tiếp xúc là rất thích hợp về mặt quang học nhưng cần lưu ý yêú tố môi trường (bụi bặm, nóng bức là điêù kiện cho nấm phát triển…), tính dung nạp và kinh tế. Kính gọng với mắt kính làm bằng thuỷ tinh sẽ nặng, nên dùng mắt plastic nhưng phải chú ý nhẹ nhàng khi sử dụng bảo quản. 16
Cận thị nặng khó điều chỉnh hoàn toàn số cận. Thị lực nhìn xa thường chỉ chỉnh đạt 4/10 –5/10 và thị lực nhìn gần thì tốt hơn. 5.2. Viễn thị: 4.2.1. Khái niệm: Mắt viễn thị là mắt mà hệ quang học có lực hội tụ kém đối với chiều dài của nhãn cầu do đó các tia sáng tới song song đi vào mắt đã hội tụ ở phía sau nhãn cầu. Khi vật dịch chuyển lại càng gần mắt ảnh càng lùi ra sau vì vậy người viễn thị nhìn gần mờ, nhìn xa cũng mờ. Họ luôn luôn phải điều tiết, càng nhìn gần điều tiết càng phải mạnh hơn. Mắt viễn thị: ảnh của vật ở xa vô cực bị rơi về phía sau võng mạc, trên võng mạc cũng có 1 vòng tròn khuếch tán. 4.2.2. Nguyên nhân: Viễn thị do trục: Đa số trường hợp do trục nhãn cầu quá bé vào lúc sinh ra, các mắt đều bị viễn +2,5D ÷ +3D. sau đó nhãn cầu lớn dần để đạt chính thị, trục nhãn cầu thường ngắn chừng ≤ 2mm (mỗi mm chiều dài gần bằng 3D) so với mức thông thường Sư thu ngắn trục trước sau cũng xảy ra khi có bệnh lý như u hốc mắt, viêm hốc mắt chèn vào cực sau, u nội nhãn, phù nề làm cho võng mạc bị đẩy về phía dịch kính, bong võng mạc. Trong tình huống này viễn thị đóng vai trò như là một triệu chứng của bệnh. Viễn thị độ cong: Giác mạc có bán kính độ cong lớn (bề mặt nhãn cầu hơi dẹt phẳng) do bẩm sinh hay bệnh lý. Tăng 1mm bán kính độ cong giác mạc sẽ gây viễn thị 6D. Do chỉ số khúc xạ: Giảm chỉ số khúc xạ của mắt gặp trong hạ đường huyết ở người đái tháo đường do điều trị insulin quá liều. Những nguyên nhân khác: -Lệch thuỷ tinh thể về phía sau -Mắt không còn thuỷ tinh thể 17
4.2.3. Điều tiết trong viễn thị: Khác với mắt cận thị, mắt viễn thị phải điều tiết liên tục, cơ thể mi rất phát triển. Tổng số độ viễn thị đo được sau khi gây liệt điều tiết bằng nhỏ atropin liên tục 3-4 ngày được phân ra nhiều mức hoạt động: - Viễn thị tiềm ẩn: Bình thường có một lực điều tiết đáng kể do độ co cơ hoạt động và trương lực sinh lý của cơ thể mi. Khoảng 1/2 lực điều chỉnh sinh lý này tạo nên độ viễn thị tiềm ẩn. ở người trẻ, viễn thị tiềm ẩn rất khó đo do họ không buông thả hoàn toàn điều tiết. Độ viễn thị tiềm ẩn ước tính chừng +2D. - Viễn thị biểu hiện: Phần còn lại của tật khúc xạ viễn thị gọi viễn thị biểu hiện. Tổng số viễn thị biểu hiện và viễn thị tiềm ẩn bằng viễn thị tổng hợp. - Viễn thị tuyệt đối: Riêng trong phần viễn thị biểu hiện, bệnh nhân có thể huy động để bù đắp một phần, đó là khả năng điều tiết hoạt động còn gọi là viễn thị tuỳ ý. Phần còn lại của viễn thị biểu hiện không thể điều tiết để bù đắp hết được gọi là viễn thị tuyệt đối. Ngoài ra còn có một phần thị lực điều tiết do trương lực cơ thể mi tạo nên mà chỉ có dùng atropin khử mới hết được – đó là phần viễn thị liệt cơ thể mi ước chừng +0,75 đến +2,25D. Để dễ hình dung chúng ta có sơ đồ sau: Độ viễn tổng số Viễn thị liệt Viễn thị cơ thể mi tổng hợp Viễn thị Viễn thị tiềm ẩn biểu hiện Viễn thị Viễn thị tuỳ ý tuyệt đối Ví dụ 1: Mắt viễn thị đo được Thị lực không kính =5/10 18
Thị lưc có kính +1D =8/10 …………….. +1,5D =10/10 Độ viễn thị tuyệt đối ở đây là 1,5D vì đây là độ viễn mà bệnh nhân không thể tự điều tiết để điều chỉnh được. Ví dụ 2: Đo thị lực với kính +2D =10/10 +2,5D =10/10→ Độ viễn thị biểu hiện +3D =8/10 Còn độ viễn tuỳ ý sẽ là: +2,5 – 1,5D = +1D. Do ở tuổi già trương lực cơ thể mi giảm dần, lực điều tiết yếu kém. Độ viễn thị tiềm ẩn trở thành viễn thị biểu hiện và viễn thị tuỳ ý trở thành tuyệt đối. Sau tuổi 65, tất cả viễn thị trở thành viễn thị tuyệt đối tức là hoàn toàn phải dùng kính điều chỉnh. 5.2.4. Lâm sàng: - Nhìn gần kém: Bệnh nhân không thể đọc sách hay nhìn gần được lâu vì sẽ bị chảy nước mắt, mắt nhức và mờ đi. Họ thường phải nheo mắt, nhăn trán, nhanh mỏi mệt, nhức đầu. Khi nhìn xa các dấu hiệu trên sẽ đỡ hơn. - Soi bóng đồng tử: Khúc xạ viễn thị. - Đáy mắt: Gai thị nhỏ, màu đỏ hồng, có thể có hình ảnh cương tụ quanh gai, có vân tủa võng mạc ở xung quanh tạo nên ảnh giả viêm gai. -Tiến triển: ở trẻ em do lực điều tiết tốt, bù trừ được độ viễn thị nhưng cũng có khi gây ra co quắp điều tiết tạo nên hiện tượng giả cận thị (để sách quá gần mắt khi học, đọc) lúc 15 – 16 tuổi sẽ hết viễn thị và bỏ không dùng kính. Viễn thị ở trẻ em có thể đưa tới biến chứng lác ẩn trong mất bù trừ gây ra cảm giác song thị từng lúc, nhức đầu và còn có thể gây lác quy tụ điều tiết. Hơn nữa mắt viễn thị thường có nhãn cầu bé, góc tiền phòng hẹp và đó là cấu trúc thuận lợi cho glocôm góc đóng 5.2.5. Điều trị: - Nếu không có rối loạn thị giác hai mắt: Dùng kính (+) để khử độ viễn thị biểu hiện. Cách tiến hành như sau: 19
- Soi bóng đồng tử tìm số kính đạt bóng toả lan. - Đo thị lực của bệnh nhân khởi đầu với kính (+) số lớn hơn giá trị vừa tìm được rồi giảm dần. Lấy số kính có công suất khúc xạ cao nhất mà cho thị lực nhìn xa tốt nhất. - Khi có rối loạn thị giác hai mắt: Rối loạn thường gặp là lác quy tụ ở trẻ em. Cần tìm độ viễn thị tổng hợp bằng cách tra atropin 3 – 4 ngày liền rồi soi khúc xạ Giá trị tìm được trừ bớt đi +1D viễn thị liệt cơ thể mi. Cho số kính bằng độ viễn thị tổng hợp để làm buông thả gần hoần toàn sự điều tiết quy tụ của mắt. Do viễn thị giảm dần theo tuổi cho nên hàng năm phải khám để điều chỉnh lại. 20