Bài giảng Lựa chọn chiến lược tái thông cho người bệnh tắc mạch não cấp - TS. BS. Nguyễn Bá Thắng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:30

Thêm vào BST

Báo xấu

28
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Lựa chọn chiến lược tái thông cho người bệnh tắc mạch não cấp do TS. BS. Nguyễn Bá Thắng biên soạn trình bày các nội dung chính sau: Điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch; Can thiệp nội mạch lấy huyết khối; Chiến lược đã thay đổi đối với một số chống chỉ định tương đối;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Lựa chọn chiến lược tái thông cho người bệnh tắc mạch não cấp - TS. BS. Nguyễn Bá Thắng

LỰA CHỌN CHIẾN LƯỢC TÁI THÔNG CHO NGƯỜI BỆNH TẮC MẠCH NÃO CẤP TS BS Nguyễn Bá Thắng BM Thần Kinh – Đại Học Y Dược TPHCM Khoa Thần Kinh, ĐV Đột Quỵ -BV Đại Học Y Dược TPHCM
80-85% LÀ ĐQ THIẾU TƯỚI MÁU Tái thông mạch là điều trị vàng • Alteplase (rtPA) đường tĩnh mạch Tái thông • Cửa sổ 4,5 giờ đường TM • Lấy huyết khối cơ học: Stent retriever Tái thông nội động • Cửa sổ 6 giờ mạch
ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT ĐƯỜNG TĨNH MẠCH Cửa sổ 3 giờ: Nghiên Cứu NINDS mRS 0-1 2-3 4-5 Tử Vong Placebo (n = 312) Actilyse (n = 312) Có thêm 13% BN trở về cuộc sống bình thường (mRS 0-1) Number needed to treat = 8 NINDS Investigators. N Engl J Med 1995; 333 (24): 1581–1587.
ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT ĐƯỜNG TĨNH MẠCH Cửa sổ 3-4,5 giờ: Nghiên cứu ECASS 3  821 BN, 130 trung tâm tại Châu Âu  Tiêu chuẩn chọn bệnh giống như các NC < 3h ngoại trừ:  Tuổi > 80  NIHSS > 25;  CT/MRI > 1/3 MCA;  Đang dùng warfarin (bất kể INR);  Kết quả tốt: 52.4% vs 45.7%, p=0.04  Kết hợp tiền căn đột quỵ và tiểu  XHN có triệu chứng: 2.4% vs 0.2%, p=0.008 đường.  Tử vong: 6.7% vs 8.2%, p=0.68
CAN THIỆP NỘI MẠCH LẤY HUYẾT KHỐI Number needed to treat 3:1 * Data updated to include REVASCAT- presented on 17APR2015 at ESOC
GUIDELINES 2018  Tái thông bằng thuốc tiêu sợi huyết  Alteplase tĩnh mạch cửa sổ 0-3 giờ (I A)  Alteplase tĩnh mạch cửa sổ 3-4,5 giờ (I B)  Liều 0,9 mg/kg (max 90mg): bolus 10%, còn lại PIV trong 60 p  Tái thông nội mạch: can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ (Stent retriever) (IA)  Cửa sổ 6 giờ  ĐQ do tắc ĐM lớn(ICA, M1 MCA) (Với M2, ACA, PCA, BA, VA: Rec IIb)  Tuổi ≥ 18; ASPECTS ≥6; NIHSS ≥6  Vẫn điều trị rtPA tĩnh mạch nếu phù hợp dù đang xem xét can thiệp nội mạch (IA)  Không chờ đánh giá hiệu quả IV RTPA khi xem xét IVT (III-B R)
TÓM TẮT: UPDATED GUIDELINES IF ENDOVASCULAR THERAPY IS CONTEMPLATED, A NON-INVASIVE INTRACRANIAL VASCULAR STUDY IS STRONGLY RECOMMENDED DURING THE INITIAL IMAGING EVALUATION OF THE ACUTE STROKE PATIENT BUT SHOULD NOT DELAY INTRAVENOUS rt-PA IF INDICATED. THE BENEFITS OF ADDITIONAL IMAGING BEYOND CT AND CTA OR MR AND MRA, SUCH AS CT PERFUSION OR DIFFUSION- AND PERFUSION-WEIGHTED IMAGING, FOR SELECTING PATIENTS FOR ENDOVASCULAR THERAPY ARE UNKNOWN (CLASS IIB; LEVEL OF EVIDENCE C). STEP 1: STEP 2: STEP 3: STEP 4: Plain CT rt-PA CT Angio Endovascular CT ANGIO & ENDOVASCULAR SHOULD NOT BE DONE BEFORE RT-PA IN ELIGIBLE PATIENTS
QUY TRÌNH QUYẾT ĐỊNH TÁI THÔNG Arrival in CT room Registered Nurse 1. Vital signs: BP, HR, O2 sat, temp Stroke physician 2. Point of care: BG and INR 1. Vital signs: ABCs 3. Two IV access 2. Patient medical history (time 4. Lab tests*: symptom onset) - CBC (with Platelet count) 3. Short neurological exam – NIHSS - Electrolytes panel (Renal function) - Cardiac markers: TP - Coagulation tests: PT, aPTT, TT or ECT 5. ECG* CT scan (Immediate CT reading) Clinical decision *rtPA therapy should not be delayed while awaiting these results
MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG: CÁC CCĐ TƯƠNG ĐỐI
CHIẾN LƯỢC ĐÃ THAY ĐỔI ĐỐI VỚI MỘT SỐ CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI  Đột quỵ nhẹ: triệu chứng không đáng kể (NIHSS25  Lâm sàng nặng thể hiện vùng nguy cơ rộng, khả năng tắc mạch lớn  Chỉ chống chỉ định khi chứng minh lõi nhồi máu lớn: hình ảnh học  Ưu tiên can thiệp nội mạch  Bệnh nhân lớn tuổi  IST 3: người > 80 tuổi vẫn có lợi khi điều trị tiêu sợi huyết  Đột quỵ đến muộn:  Chọn lọc để can thiệp cho những trường hợp đủ điều kiện, cửa sổ tới 24 giờ
MỞ RỘNG CỬA SỔ: 6-24 GIỜ ĐỐI TƯỢNG CHỌN LỌC
MRI Models of the Ischemic Penumbra Diffusion-Perfusion Mismatch
DWI-PWI MISMATCH Mismatch (Penumbra): PWI > DWI  DWI–PWI mismatch hiện diện ở 70% BN nhồi máu não trong 6 giờ đầu sau khởi phát  Thường gặp trong tắc ĐM lớn  Việc tái tưới máu sớm có thể tránh nguy cơ tổn thương não trên DWI lan rộng. Matched Defect: PWI = DWI
MISMATCH DWI - PWI
CT PERFUSION IN ACUTE STROKE Follow-up CT showing CBF CBV TTP final infarction Arrows: Frontal region of very low CBF, high TTP indicating infarction Arrow-heads: Parietal region of moderately low CBF, high TTP indicating reversible ischemia Koenig et al., Stroke 32:431-7, 2001
DAWN TRIAL: CAN THIỆP LẤY HUYẾT KHỐI TRONG CỬA SỔ 6-24 GIỜ N Engl J Med 2018;378:11-21.
DAWN TRIAL
DAWN – KẾT QUẢ N Engl J Med 2018;378:11-21.
DEFUSE 3 – CAN THIỆP LẤY HUYẾT KHỐI TRONG CỬA SỔ 6-16 GIỜ  Tiêu chuẩn thu nhận chính:  Tuổi 18-90  NIHSS ≥ 6  mRS trước ĐQ: 0-2  Chích ĐM đùi: 6-16 giờ  Tiêu chuẩn hình ảnh:  Có tắc ĐM cảnh trong và/hoặc ĐM não giữa M1  Bất tương hợp tính trên RAPID với lõi tới 70m  Can thiệp: so sánh  Lấy huyết khối bằng dụng cụ bất kỳ (FDA approved)  Điều trị nội khoa
TIÊU CHUẨN HÌNH ẢNH