Bài giảng Nghiên cứu tính an toàn của phối hợp ba thuốc chống huyết khối trên bệnh nhân rung nhĩ có đặt Stent động mạch vành - CKII.BS. Trần Thị Huỳnh Nga

Chia sẻ: Cuong Dang | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:35

Thêm vào BST

Báo xấu

39
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng trình bày các nội dung: lý do phối hợp 3 thuốc chống huyết khối, tính an toàn của phối hợp các thuốc chống huyết khối, tính an toàn của phối hợp 3 thuốc chống huyết khối, khuyến cáo về phối hợp thuốc chống huyết khối trên bệnh nhân rối loạn có Stent mạch vành ESC 2016, khuyến cáo về phối hợp thuốc chống huyết khối, xác định tính an toàn của phối hợp 3 thuốc chống huyết khối trên bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim có đặt Stent động mạch vành qua theo dõi 06 tháng...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Nghiên cứu tính an toàn của phối hợp ba thuốc chống huyết khối trên bệnh nhân rung nhĩ có đặt Stent động mạch vành - CKII.BS. Trần Thị Huỳnh Nga

NGHIÊN CỨU TÍNH AN TOÀN CỦA PHỐI HỢP BA THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRÊN BỆNH NHÂN RUNG NHĨ CÓ ĐẶT STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH BS CKII TRẦN THỊ HUỲNH NGA VIỆN TIM TPHCM TP.HCM ngày 19 tháng 08 năm 2017
NỘI DUNG • Đối tượng và phương pháp nghiên cứu • Đặt vấn đề • Kết quả và bàn luận • Mục tiêu nghiên cứu • Kết luận • Tổng quan tài liệu • Kiến nghị
ĐẶT VẤN ĐỀ  Rung nhĩ (RN) là một rối loạn nhịp thường gặp, chiếm 1 – 2% dân số  20 – 30% có bệnh mạch vành,  5 – 8% được can thiệp đặt stent  Bệnh nhân RN có đặt stent mạch vành:  nguy cơ bị biến cố huyết khối thuyên tắc  nguy cơ huyết khối trong stent cũng như biến cố TMCBCT tái phát * Lip et al (2014). EHRA/EAPCI/ACCA/HRS/APHRS Guidelines for management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve interventions.
ĐẶT VẤN ĐỀ Stronger Biến cố TMCB tái phát DAPT + Huyết khối trong stent (ASA + P2Y12 inhibitor) Weaker Weaker Đột quỵ OAC Stronger
Tổng quan tài liệu LÝ DO PHỐI HỢP 3 THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Faxon 2011: Active 2006:  Huyết khối trong stent 1.2%/năm đầu  Warfarin: Biến cố thuyên tắc 1.4% sv KKTTC kép 2.4%  5 – 36 lần nếu ngưng sớm KKTTC kép Tần suất huyết khối trong stent % clopidogrel + aspiririn Nguy cơ đột quỵ warfarin Leon M et al. N Engl J Med 1998;339:1665–71 Lancet 2006; 367: 1903–12 * Faxon et al (2011). Consensus document: antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation undergoing coronary stenting
Tổng quan tài liệu LÝ DO PHỐI HỢP 3 THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI kháng đông uống * Faxon et al (2011). Consensus document: antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation undergoing coronary stenting
Tổng quan tài liệu TÍNH AN TOÀN CỦA PHỐI HỢP CÁC THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Stronger Biến cố TMCB tái phát DAPT + Huyết khối trong stent Ischemic (ASA + P2Y12 inhibitor) Stroke Weaker Weaker Stent Bleeding Thrombosis Đột quỵ OAC Stronger
Tổng quan tài liệu TÍNH AN TOÀN CỦA PHỐI HỢP CÁC THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Hansen M et al. Arch Intern Med 2010;170:1433–41 Phối hợp càng nhiều thuốc, nguy cơ xuất huyết càng cao
Tổng quan tài liệu TÍNH AN TOÀN CỦA PHỐI HỢP 3 THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI (SV 2 THUỐC) Giảm biến cố tim mạch Tăng nguy cơ xuất huyết • Fei Gao 2010: • Xuất huyết có ý nghĩa 8.5 – 18.4 %  giảm biến cố tim mạch, Xuất huyết nặng 1.3 – 11.8%  tỷ lệ xuất huyết nặng không khác biệt • Phụ thuộc: thời gian, bệnh cảnh lâm sàng, loại • Zhao 2011: thuốc và liều lượng  giảm biến cố tim mạch và tử vong • Yếu tố nguy cơ: lớn tuổi, nữ giới, có tiền sử xuất  tăng xuất huyết nặng huyết, dễ té ngã, bắc cầu kháng đông bằng • Sambola 2016: heparin, sử dụng ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa, suy thận mạn, thiếu máu mạn, hút thuốc  giảm biến cố thuyên tắc và tử vong lá,...  tăng xuất huyết nặng Cân nhắc lợi ích – nguy cơ * Lip et al (2014). EHRA/EAPCI/ACCA/HRS/APHRS Guidelines for management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve interventions.
Tổng quan tài liệu KHUYẾN CÁO VỀ PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRÊN BỆNH NHÂN RN CÓ STENT MẠCH VÀNH ESC 2016 * Kirchoff et al (2016). ESC/EACTS/ESC/EHRA/ESO Guidelines for the management of atrial fibrillation
Tổng quan tài liệu KHUYẾN CÁO VỀ PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI Heidbuchel H, et al. Europace doi:10.1093/europace/euv309
Tổng quan tài liệu KHUYẾN CÁO VỀ PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRÊN BỆNH NHÂN RN CÓ STENT MẠCH VÀNH ESC 2016 Các phương pháp làm giảm biến cố xuất huyết 1.Giảm XH chu phẫu: đường động mạch quay, sheath kích thước nhỏ, không ngưng warfarin trước thủ thuật, không dùng GPIIb/IIIa inhibitors 2. INR mục tiêu thấp 2.0 – 2.5 hoặc kháng đông mới liều thấp nhất có hiệu quả 3. Không dùng P2Y12 inhibitors thế hệ mới (prasugrel, ticagrelor) khi phối hợp 3 thuốc 4. Giảm thời gian phối hợp 3 thuốc: ưu tiên stent kim loại trần, stent thuốc thế hệ mới. 5.Tránh dùng đồng thời non-steroid, steroid, tránh chuyển đổi qua lại giữa các loại thuốc chống huyết khối 6.Bảo vệ dạ dày bằng ức chế bơm proton * Lip et al (2014). EHRA/EAPCI/ACCA/HRS/APHRS Guidelines for management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve interventions.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác định tính an toàn của phối hợp 3 thuốc chống huyết khối trên BN rung nhĩ không do bệnh van tim có đặt stent ĐMV qua theo dõi 06 tháng 1. Đặc điểm nguy cơ huyết khối, nguy cơ xuất huyết 2. Đặc điểm tổn thương mạch vành và can thiệp đặt stent 3. Đặc điểm phối hợp các thuốc chống huyết khối 4. Xác định tính an toàn của phối hợp 3 thuốc chống huyết khối - Biến cố xuất huyết (xuất huyết có ý nghĩa và xuất huyết nặng) - Biến cố tim mạch chính (tử vong do tim, NMCT cấp, huyết khối trong stent, tái thông mạch đích, đột quỵ)
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Các BN ≥ 18 tuổi bị rung nhĩ không do bệnh van tim được điều trị 3 thuốc chống huyết khối sau đặt stent ĐMV tại Viện Tim và BV Tim Tâm Đức từ 01/2014 đến 04/2016 Tiêu chuẩn chọn mẫu: - BN ≥ 18 tuổi có rung nhĩ + đặt stent mạch vành tại Viện Tim và bệnh viện Tim Tâm Đức trong thời gian từ 01/2014 đến 04/2016. - Được chỉ định 3 thuốc chống huyết khối sau đặt stent - Được theo dõi đủ 6 tháng sau can thiệp qua lịch tái khám định kỳ hoặc qua điện thoại Tiêu chuẩn loại trừ: - Tử vong trong thời gian nằm viện không do xuất huyết, TMCBCT tái phát hay đột quỵ - Không đủ dữ kiện về điều trị chống huyết khối hoặc mất theo dõi trong vòng 6 tháng sau can thiệp. - Không đồng ý tham gia nghiên cứu
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU MÔ TẢ HÀNG LOẠT CA hồi cứu và tiến cứu Cách thức tiến hành nghiên cứu: - Lập danh sách bệnh nhân - Hồi cứu qua hồ sơ bệnh án giấy và bệnh án điện tử - Tiến cứu theo lịch tái khám định kỳ - Ghi nhận biến cố tim mạch và biến cố xuất huyết qua hồ sơ, qua hỏi bệnh sử và thăm khám, qua điện thoại với bảng thu thập số liệu thiết kế sẵn
Phương pháp nghiên cứu XỬ LÝ THỐNG KÊ  Phần mềm thống kê Stata 13.0  Kết quả được trình bày dưới dạng tỷ lệ % và trung bình ± độ lệch chuẩn.  Đánh giá ý nghĩa sự khác nhau giữa các biến không liên tục: kiểm định chi bình phương và chính xác fisher; sự khác nhau giữa các biến liên tục: kiểm định t-student.  Kết quả được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Kết quả và bàn luận 94 BN rung nhĩ không do bệnh van tim được đặt stent ĐMV từ 01/2014 đến 04/2016 2 BN tử vong do nhiễm trùng nặng 2 BN tử vong do sốc tim không hồi phục SƠ ĐỒ CHỌN 90 BN MẪU NGHIÊN CỨU 13 BN (14.4%) được điều trị bằng KKTTC kép sau đặt stent 77 BN (85.6%) được điều trị phối hợp 3 thuốc chống huyết khối sau đặt stent 5 BN tiếp tục điều trị tại địa phương không rõ loại thuốc (không bị biến cố trong thời gian uống thuốc tại 2 trung tâm nghiên cứu) 72 BN thỏa điều kiện chọn mẫu
Kết quả và bàn luận 1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ Nam giới 46 (63.9%) Tuổi TB 70.5 ± 1.2 CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP ĐMV Bối cảnh lâm sàng Số BN Tỷ lệ % (n=72) Bệnh ĐMV mạn 29 40.3 HCVC 34 59.7 * Denas et al (2013). Major bleeding in patients undergoing PCI and triple or dual antithrombotic therapy: a parallel-cohort study * Sambola et al (2016). Impact of Triple Therapy in Elderly Patients with Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention * Kiviniemi et al (2014).Bare-metal vs. drug-eluting stents in patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention
Kết quả và bàn luận 1 YTNC ĐỘT QUỴ VÀ XUẤT HUYẾT Nguy cơ trung bình-thấp Nguy cơ cao 100% 4.2% 80% 34.7% * CHA2DS2-VASc score = 4.28 ± 1.72 60% 95.8% 40% Dân số nguy cơ cao của cả biến chứng đột 65.3% 20% quỵ lẫn biến chứng xuất huyết. 0% Nguy cơ đột quỵ Nguy cơ xuất huyết Sambola: CHA2DS2VASc là 2.4 ± 1.4, 70% có HAS-BLED ≥ 3 điểm Ruiz-Nodar: có mối liên quan thuận giữa điểm CHA2DS2-VASc và HAS-BLED Singer: ở BN RN có nguy cơ đột quỵ cao, thuốc kháng đông luôn mang lại lợi ích lâm sàng bất kể HAS-BLED cao hay thấp * Ruiz-Nodar (2012). Should we recommend oral anticoagulation therapy in patients with atrial fibrillation undergoing coronary artery stenting with a high HAS-BLED bleeding risk score * Sambola et al (2016). Impact of Triple Therapy in Elderly Patients with Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention * Singer (2009). The net clinical benefit of warfarin anticoagulation in atrial fibrillation