intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Bài giảng Ngoại bệnh lý 4: Phần 1 - Trường ĐH Võ Trường Toản

Chia sẻ: Lôi Vô Kiệt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:90

Thêm vào BST
Báo xấu
10
lượt xem 1
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Ngoại bệnh lý 4 cung cấp các kiến thức cơ bản về bệnh lý, nguyên nhân, chẩn đoán và sơ lược điều trị bệnh học Ngoại khoa Thần kinh và Tiết niệu. Bài giảng Ngoại bệnh lý 4 kết cấu gồm 13 bài và được chia thành 2 phần, phần 1 này cung cấp cho sinh viên những nội dung về: chấn thương sọ não kín; vết thương sọ não hở; tổn thương thần kinh ngoại biên; đại cương u não; u tủy; sỏi tiết niệu;... Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Ngoại bệnh lý 4: Phần 1 - Trường ĐH Võ Trường Toản

  1. TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y ------***------ BÀI GIẢNG NGOẠI BỆNH LÝ IV Biên soạn: ThS.BS. Nguyễn Tuấn Cảnh LƯU HÀNH NỘI BỘ Hậu Giang, 2022
  2. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y ------***------ BÀI GIẢNG NGOẠI BỆNH LÝ IV Biên soạn: ThS.BS. Nguyễn Tuấn Cảnh LƯU HÀNH NỘI BỘ Hậu Giang, 2022
  3. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y LỜI GIỚI THIỆU Trong quá trình học tập các môn lâm sàng của sinh viên Y khoa hệ chính qui có 2 đợt học chuyên ngành Ngoại gồm: Triệu chứng học (Ngoại Cơ Sở) và Bệnh học ngoại (Ngoại Bệnh Lý) cả lý thuyết và thực hành. Cuốn giáo trình “BÀI GIẢNG NGOẠI BỆNH LÝ IV” gồm chủ yếu là các chủ đề bệnh học Ngoại khoa Thần Kinh và Tiết Niệu, cung cấp các kiến thức cơ bản về bệnh lý, nguyên nhân, chẩn đoán và sơ lược điều trị. Giáo trình này được cập nhật để đạt được chuẩn năng lực đầu ra. Phương pháp dạy - học hiện nay đã có nhiều thay đổi, theo hướng tăng cường tính tự chủ của người học, áp dụng rộng rãi hình thức học tập từ xa, on line... do vậy Bộ môn Ngoại rất cần có đầy đủ phương tiện, học liệu, trong đó giáo trình đạt chuẩn là thành tố quan trọng, giúp cho sinh viên có thể tự đọc, tự học, tự nghiên cứu trước khi lên lớp, trước khi đi thực hành tại bệnh viện. Cuốn giáo trình này có nội dung bám sát khung chương trình và chuẩn năng lực hiện hành, được biên soạn theo các giáo trình, bài giảng của trường Đại học Y Hà Nội, Đại học Y Huế, Đại học Y Dược TP. HCM, … nên đảm bảo tính lý thuyết cũng như thực tiễn lâm sàng. Tôi hy vọng và tin tưởng rằng, cuốn “BÀI GIẢNG NGOẠI BỆNH LÝ IV” này sẽ được đón nhận tích cực bởi không chỉ các sinh viên mà còn bởi các Thầy Cô tham gia giảng dạy chương trình đào tạo này.
  4. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CTSN Chấn thương sọ não VTSNH Vết thương sọ não hở TVĐĐCS Thoát vị đĩa đệm cột sống TL Thắt lưng ĐS Đốt sống TCYTTG Tổ chức Y tế Thế Giới CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính TLT, TTL Tiền liệt tuyến ĐM Động mạch BQ Bàng quang HDT Dihydrotestosteron UTT Ung thư thận RCC Renal cell carcinoma UTBQ Ung thư bàng quang CTT Chấn thương thận CTNĐ Chấn thương niệu đạo CS Cột sống ĐĐ Đĩa đệm
  5. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Vỡ xương trán trái và tụ khí nội sọ ...........................................................4 Hình 1.2. Chảy máu màng mềm................................................................................6 Hình 1.3. Máu tụ ngoài màng cứng đỉnh phải...........................................................8 Hình 1.4. Hình ảnh tụt kẹt não do máu tụ NMC ......................................................9 Hình 1.5. Máu tụ dưới máng cứng cáp tính bán cầu phải .......................................10 Hình 1.6. Máu tụ trong não trán trái kèm theo chảy máu não thất .........................13 Hình 1.7. Máu tụ trong não thái dương đỉnh phải ...................................................13 Hình 4.1. Phân loại u não theo vị trí .......................................................................38 Hình 4.2. U màng não trên phim chụp CLVT, CHT và chụp động mạch não .......46 Hình 4.3. Chụp CLVT, CHT và kiểm tra sau mổ u màng não ...............................49 Hình 5.1. Chèn ép tuỷ do u thân đốt sống ...............................................................56 Hình 5.2. Hình ảnh u trong tuỷ trên MRI cột sống .................................................57 Hình 6.1. Hình ảnh sỏi thận gây chướng nước thận ...............................................71 Hình 6.2. Mổ mở lấy sỏi bang quang trên bệnh nhân gù vẹo cột sống ...................82 Hình 7.1. Giải phẩu tiền liệt tuyến ..........................................................................85 Hình 7.2. Hình minh hoạ TLT bình thường (trái) và phì đại TLT (phải) Hình 8.1. Giai đoạn của ung thư thận ...................................................................112 Hình 8.2. Hình nang thận Bosniak III: Vách nang ngấm thuốc cản quang ..........119 Hình 8.3. Hình ảnh u đài bể thận trên CT-scan.....................................................120 Hình 9.1. Mức độ tổn thương chấn thương thận theo AAST (2001) ....................129 Hình 10.1. Giải phẩu bàng quang..........................................................................144 Hình 10.2. Vỡ bàng quang trong phúc mạc , nước tiểu và máu tự do trong ổ bụng ...............................................................................................................................146 Hình 10.3. Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc, nước tiểu và máu khu trú ở khoang trước phúc mạc, sau xương mu .............................................................................150 Hình 10.4. Chụp bàng quang ngược dòng chẩn đoán vỡ bàng quang ngoài phúc mạc ...............................................................................................................................150
  6. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Hình 11.1. Giải phẩu niệu đạo nam giới ...............................................................158 Hình 12.1. Các giai đoạn xâm lấn của u bàng quang ............................................176 Hình 12.2. Mô hình phẫu thuật Bricker ................................................................187 Hình 13.1. Thoát vị đĩa đệm L5-S1 ......................................................................199 Hình 13.2. Thoát vị đĩa đệm L4-S5 ......................................................................199 Hình 13.3 Thoát vị đĩa đệm L2-L3 và L3-L4 .......................................................200
  7. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y DANH MỤC BẢNG Bảng 4.1. Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2016) các loại u thần kinh trung ương ..............................................................................................................38 Bảng 7.1. Bảng điểm đánh giá chất lượng cuộc sống (QoL) .................................90 Bảng 7.2. Bảng điểm số triệu chứng IPSS .............................................................91 Bảng 8.1. Phân loại carcinom tế bào thận (RCC) ................................................109 Bảng 8.2. Bảng phân loại giai đoạn theo TNM ...................................................111 Bảng 10.1. Phân độ chấn thương BQ của AAST 2001 (Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ) ....................................................................................................151 Bảng 11.1. Phân loại CTNĐ theo hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ ......160
  8. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y MỤC LỤC BÀI 1: CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO KÍN ........................................................................... 1 BÀI 2: VẾT THƯƠNG SỌ NÃO HỞ .............................................................................. 17 BÀI 3: TỔN THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI BIÊN ..................................................... 28 BÀI 4: ĐẠI CƯƠNG U NÃO ........................................................................................... 36 BÀI 5: U TỦY ................................................................................................................... 51 BÀI 6: SỎI TIẾT NIỆU .................................................................................................... 61 BÀI 7: BƯỚU LÀNH TIỀN LIỆT TUYẾN ..................................................................... 83 BÀI 8: UNG THƯ THẬN............................................................................................... 106 BÀI 9: CHẤN THƯƠNG THẬN KÍN ........................................................................... 125 BÀI 10: CHẤN THƯƠNG BÀNG QUANG ................................................................. 142 BÀI 11: CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO ......................................................................... 156 BÀI 12: U BÀNG QUANG ............................................................................................ 172 BÀI 13: THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG ......................................... 190
  9. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y BÀI 1: CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO KÍN ThS.Bs. Nguyễn Tuấn Cảnh I. Thông tin chung 1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh học chấn thương sọ não kín. 2. Mục tiêu học tập 2.1. Trình bày định nghĩa và phân loại chấn thương sọ não kín. 2.2. Nắm được cơ chế bệnh sinh và những rối loạn do tổn thương sọ não kín. 2.3. Nhận biết được triệu chứng lâm sàng của các thể chấn thương sọ não kín. 2.4. Đọc được một số hình ảnh tổn thương trên CT-scan sọ trong chấn thương. 2.5. Hiểu và nắm được các nguyên tắc trong điều trị chấn thương sọ não kín. 3. Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức tổng quát về bệnh học chấn thương sọ não kín vào khám, chẩn đoán, điều trị bệnh lý chấn thương sọ não kín. 4. Tài liệu giảng dạy 4.1. Bài giảng Gs. Hà Văn Quyết (2020). Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, ĐH Y Hà Nội, NXB Y học. 4.2. Tài liệu tham khảo PGs. Phạm Văn Lình (2008). Ngoại Bệnh Lý – tập II, Bộ Y Tế, NXB Y học. 5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. II. Nội dung chính Chấn thương sọ não là những tổn thương xảy ra sau chấn thương, thường là các loại máu tụ trong hộp sọ cấp, bán cấp và mạn tính. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 1
  10. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 1. ĐẠI CƯƠNG Chấn thương sọ não (CTSN) đã được nghiên cứu từ lâu. Từ thời Hyppocrat (460 - 377 trước Công nguyên) đã có những công trình nghiên cứu về chảy máu hộp sọ. Đến đầu thế kỷ thứ 18, người ta mới hiểu được cơ chế chèn ép do máu tụ trong chấn thương sọ não. Trong vòng 20 năm trở lại đây ngành Ngoại khoa thần kinh đã có những tiến bộ nhanh chóng, đáng kể nhất là nhờ máy X-quang cắt lớp vi tính vào năm 1972 và nhờ các tiến bộ về kỹ thuật Ngoại khoa nhất là vi phẫu, gây mê hồi sức, vấn đề chẩn đoán và điều trị CTSN đã có nhiều bước tiến đáng kể. CTSN là cấp cứu thường gặp trong cấp cứu ngoại khoa hàng ngày, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước kém phát triển, nguyên nhân gây tử vong thứ ba ở các nước phát triển sau bệnh tim mạch và ung thư. Ở Việt Nam hàng năm trung bình có khoảng 12.000 người chết do tai nạn, đặc biệt là tai nạn giao thông và rất nhiều trường hợp để lại di chứng nặng nề là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Kết quả điều trị CTSN phụ thuộc phần lớn vào công tác quản lý và xử trí cấp cứu ban đầu, nhất là đối với CTSN nặng. Sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và sự tiến bộ của hồi sức cấp cứu ở nước ta hiện nay giúp làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong và tàn tật. Trong các loại tổn thương do CTSN gây ra thì máu tụ trong sọ cần được quan tâm nhiều nhất vì nếu chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời có thể cứu sống người bệnh, giảm tỉ lệ tử vong và di chứng. 2. PHÂN LOẠI 2.1. Tổn thương nguyên phát Là những tổn thương xảy ra trong lúc chấn thương. Ví dụ như chấn động não, nứt sọ, giập não. 2.2. Tổn thương thứ phát Là những tổn thương xảy ra sau chấn thương, thường là các loại máu tụ trong hộp sọ cấp, bán cấp và mạn tính. Máu tụ có thể ở ngoài màng cứng, dưới màng cứng và trong não hoặc phối hợp các loại máu tụ trên cùng một bệnh nhân. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 2
  11. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 3. CƠ CHẾ BỆNH SINH Cơ chế gây ra tổn thương sọ và não bao gồm các yếu tố cơ học, yếu tố động lực học của dịch não tủy, các yếu tố huyết quản, các yếu tố mạch máu, yếu tố thần kinh nội tiết đều có liên quan tới cơ chế gây tổn thương sọ và não. Trong CTSN cấp tính, toàn bộ não bị rung chuyển và kích thích, song ý nghĩa xác định trong bệnh sinh của CTSN cấp tính là có tổn thương tới cấu trúc của thân não hay không. Sự dịch chuyển của não trong hộp sọ theo đường thẳng và xoay chiều gây nên tổn thương của não do não bị trượt lên các tầng của hộp sọ. Những thay đổi tức thời hình dạng của hộp sọ tại chỗ hoặc toàn bộ do chấn thương dẫn đến vỡ xương sọ. Sự co mạch trong chấn thương sọ não dẫn tới thiếu máu não, hậu quả là hoại tử mô não và mạch máu gây chảy máu não thứ phát. 4. CÁC LOẠI TỐN THƯƠNG GIẢI PHẪU TRONG CTSN 4.1. Chấn động não Do não bị chấn động mạnh sau chấn thương, được xem là thể nhẹ nhất của CTSN, biểu hiện: quên sự việc xảy ra lúc tai nạn, rối loạn ý thức, rối loạn tri giác thường là một người bị chấn thương vào đầu, sau đó mê ngay khoảng 15 phút cho đến vài giờ rồi bệnh nhân tỉnh dần, có thể kèm theo nôn mửa, khi thay đổi tư thế nhức đầu, đây là thể đặc biệt hay gặp nhất đối với trẻ em. Các thay đổi về hô hấp và tim mạch không nhiều, mạch có thể nhanh hoặc chậm do có phù não hay không. Nhiệt độ thường tăng đối với trẻ em, áp lực dịch não tủy thường ở giới hạn bình thường hoặc hơi tăng nhẹ, đôi khi giảm. Thành phần dịch não tủy không thay đổi. Các biểu hiện trên như nhức đầu, nôn thường sẽ hết đi sau 1 - 2 tuần điều trị và không để lại di chứng, điều này chứng tỏ là não không có tổn thương thực thể. Điều trị: chủ yếu là điều trị triệu chứng, theo dõi tri giác. 4.2. Vỡ xương sọ Xương sọ là một khối xương hộp có tác dụng bảo vệ não, khi bị chấn thương xương sọ rất hay bị tổn thương. Hay gặp ở vòm sọ hơn nền sọ. Là loại tổn thương nguyên phát trong chấn thương, có thể nứt sọ từ đơn giản đến phức tạp, hoặc vỡ lún TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 3
  12. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y sọ làm thay đổi kích thước của hộp sọ là có chỉ định mổ lấy bỏ hoặc là nâng xương lún. Ngoài ra nứt sọ còn là nguyên nhân gây máu tụ ngoài màng cứng. Tuy nhiên nứt sọ cũng có thứ phát: thể nứt sọ tiến triển ở trẻ em. Hình 1.1 Vỡ xương trán trái và tụ khí nội sọ Vỡ xương vòm sọ kín thường biểu hiện lâm sàng bằng máu tụ dưới da đầu mà cụ thể là máu tụ dưới màng xương. Khối máu tụ khu trú ở một xương hoặc cả hai xương do đường vỡ đi qua khe khớp. Với người lớn đặc biệt chú ý đường vỡ xương vùng thái dương dễ gây ra máu tụ ngoài màng cứng do tổn thương động mạch màng não giữa. Bệnh nhân vỡ xương vòm sọ thì nguy cơ máu tụ trong sọ cao hơn nhiều lần so với bệnh nhân không bị vỡ xương vòm sọ. Theo thống kê, có tới 80% máu tụ ngoài màng cứng có vỡ vòm sọ. Vỡ nền sọ có thể gây ra một số biến chứng như tổn thương các dây thần kinh sọ như dây I, II, III, VII, VIII; rò nước não tủy. Vỡ sàn sọ trước: rất hay gặp, biểu hiện lâm sàng bằng máu tụ hai hố mắt kiểu đeo kính râm, nếu máu tụ trong hố mắt nhiều khi sẽ đẩy lồi mắt, chảy máu qua lỗ mũi, nhiều khi kèm theo dịch não tủy, trường hợp nặng có khi mô não lồi ra mũi. Vỡ sàn sọ giữa: biểu hiện lâm sàng bằng chảy máu qua lỗ tai, tụ máu vùng xương chũm xuất hiện muộn hơn. Đối với trẻ em nhiều khi gặp vỡ xương sọ tiến triển là đường vỡ to dần lên, biểu TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 4
  13. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y hiện lâm sàng bằng một khối u dưới da đầu to dần lên, chắc, theo nhịp đập, cần phẫu thuật vá màng não và tạo hình hộp sọ. 4.3. Phù não Phù não có thể xuất hiện ngay sau tai nạn do tổn thương các sợi trục lan tỏa, hoặc phù não do đụng dập não, biểu hiện bệnh nhân hôn mê sau tai nạn, nếu tổn thương sợi trục nhiều hoặc giập não lớn biểu hiện lâm sàng thường nặng, có hội chứng tăng áp lực nội sọ. Trên cắt lớp vi tính thấy dấu hiệu các rãnh cuốn não bị xóa, não thất bị xẹp. Xử trí: Cho bệnh nhân nằm đầu cao 20 - 30°, hô hấp hỗ trợ như cho bệnh nhân thở ô xy, đặt nội khí quản, thở máy, dùng thuốc lợi tiểu, mannitol, nếu có điều kiện đặt máy đo áp lực trong sọ, để theo dõi và đánh giá kết quà điều trị. 4.4. Giập não Là vùng bị bầm giập chảy máu. Vùng giập có thể nông ngay bề mặt vỏ não, có thể sâu xuống chất trắng của não, có thể giập ngay dưới chỗ thương tổn hoặc ngay vùng đối diện do cơ chế đụng dội, thường gặp ở nền sọ nơi tiếp xúc với các gờ xương, hay gặp nhất ở cực trán và cực thái dương, nhưng nhìn chung giập thân não là nặng hoặc giập kèm theo phù não có tỷ lệ tử vong cao, nếu có sống sót đều để lại di chứng nặng nề. Thường biểu hiện của giập não là rối loạn ý thức ngay sau chấn thương, tùy theo mức độ giập não mà thời gian phục hồi ý thức có khác nhau có thể 5 - 10 ngày sau chấn thương hoặc 2 - 3 tuần sau chấn thương. Trạng thái tâm thần như kêu la, vật vả, giãy giụa gặp trong đại đa số bệnh nhân. Có rối loạn về thần kinh thực vật là rối loạn chức phận sống như hô hấp và tim mạch. Trong giập não nặng bệnh nhân tử vong, trong thể nhẹ và vừa rối loạn hô hấp không nghiêm trọng và có xu hướng tốt lên, các biểu hiện thần kinh khu trú được phát hiện ngay sau chấn thương khác với máu tụ. Tùy theo vùng não đảm nhận chức năng khác nhau bị tổn thương mà biểu hiện các triệu chứng thần kinh khu trú khác nhau. Ví dụ: giãn đồng tử cùng bên với ổ TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 5
  14. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y giập não, tổn thương các dây thần kinh sọ não như dây III, V, VII; động kinh cục bộ, yếu liệt nữa người, rối loạn ngôn ngữ, nhìn mờ, biểu hiện của rối loạn tiểu não. Trên phim chụp cắt lớp vi tính xuất hiện vùng tăng và giảm tỉ trọng hỗn hợp, xung quanh khối này là vùng giảm tỉ trọng. Xử trí: cho bệnh nhân nằm đầu cao 20 - 30°, hô hấp hỗ trợ như cho bệnh nhân thở ô xy, đặt nội khí quản, thở máy, dùng thuốc lợi tiểu, mannitol, nếu có điều kiện đặt máy đo áp lực trong sọ. Nếu giập não chảy máu lớn cần mổ lấy bỏ tổ chức giập não chảy máu. Ngày nay đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị đặc biệt là hồi sức nên đã giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và di chứng. 4.5. Chảy máu dưới màng mềm Là tổn thương hay gặp nhất trong chấn thương sọ não. Là chảy máu ở màng nuôi, hậu quả có thể làm co thắt mạch não gây thiếu máu não hoặc phù não. Lượng máu trong khoang dưới nhện khi chảy máu dưới màng mềm giảm dần theo thời gian. Khoảng 50% chảy máu dưới màng mềm bị tiêu đi trong 2 ngày đầu sau chấn thương sọ não. Sau 3 ngày, chỉ còn khoảng 33% lượng máu còn thấy được trên phim chụp cắt lớp vi tính. Hình 1.2 Chảy máu màng mềm TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 6
  15. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Xử trí: Truyền dịch, cung cấp đủ lưu lượng tuần hoàn, dinh dưỡng, dùng thuốc chống co thắt mạch như papaverin, nimotop, ... 4.6. Các loại máu tụ Trong các nguyên nhân chèn ép não thì máu tụ nội sọ đóng vai trò hàng đầu, tùy thuộc vào vị trí của khối máu tụ so với màng cứng và tổ chức não mà người ta chia các thể sau: máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ dưới màng cứng, máu tụ trong não và trong não thất. Đối với lều tiểu não thì người ta chia ra máu tụ trên lều và dưới lều, máu tụ trên lều gồm thái dương, đỉnh, trán. 4.4.1. Máu tụ ngoài màng cứng 4.6.1.1. Định nghĩa Máu tụ ngoài màng cứng là khối máu tụ nằm ở giữa xương sọ và màng cứng. 4.6.1.2. Nguyên nhân Do tổn thương động mạch màng não mà chủ yếu là động mạch màng não giữa ở vùng thái dương, động mạch này có rất nhiều nhánh chạy trên màng cứng, có thể bị đứt bất kỳ nơi nào; vỡ xương sọ chủ yếu là chảy máu từ lớp xương xốp; tổn thương xoang tĩnh mạch, xoang tĩnh mạch dọc trên hoặc xoang tĩnh mạch bên. Khi máu động mạch chảy sẽ tách màng cứng ra khỏi xương. 4.6.1.3. Điều kiện hình thành Máu tụ ngoài màng cứng chỉ có thể có ở những bệnh nhân có nguồn chảy máu đủ lớn và nguồn chảy máu đó có khả năng bóc tách được màng não ra khỏi xương sọ. Chính vì thế máu tụ hay gặp ở vùng thái dương dễ bóc tách, ít gặp ở người già do màng não dính chặt vào xương sọ. 4.6.1.4. Lâm sàng Lâm sàng của máu tụ ngoài màng cứng điển hình như sau: sau khi bệnh nhân trực tiếp bị chấn thương vào đầu, bệnh nhân ngã ngay mất tri giác, nhưng sau đó 5 - 10 phút tỉnh lại có thể sinh hoạt bình thường nhưng sau đó một vài giờ hoặc lâu hơn bệnh nhân kêu than nhức đầu, nôn rồi mê đi, như vậy là có một khoảng tỉnh lâm sàng gợi ý để chẩn đoán máu tụ ngoài màng cứng cấp. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 7
  16. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Khoảng tỉnh: Khoảng dưới 50% số bệnh nhân có khoảng tỉnh điển hình tức là sau tai nạn mất tri giác sau đó tỉnh lại và sau một khỏang thời gian lại mê đi, khoảng tĩnh càng dài thì tiên lượng càng tốt và ngược lại, khoảng tỉnh càng ngắn chứng tỏ nguồn chảy máu lớn nếu không xử trí kịp thời thì tình trạng xấu đi càng nhanh. Trên 50% bệnh nhân bị máu tụ ngoài màng cứng không có khoảng tỉnh mà biểu hiện bằng tri giác giảm dần. Cần sử dụng bảng theo dõi hôn mê Glasgow để đánh giá và theo dõi tri giác. Dấu hiệu thần kinh khu trú: • Liệt nửa người bên đối diện: đặc điểm là liệt từ từ và tăng dần. • Dãn đồng tử cùng bên với thương tổn: dãn từ từ tăng dần sau chấn thương, nếu dãn ngay sau tai nạn là do tổn thương dây III, kèm theo dãn là kém hoặc mất phản xạ ánh sáng. Dấu hiệu thần kinh thực vật: nếu không được điều trị kịp thời sẽ xuất hiện các rối loạn thần kinh thực vật như mạch chậm dần, huyết áp tăng dần, sốt cao và rối loạn nhịp thở. 4.6.1.5. Cận lâm sàng X-quang sọ: thấy đường vỡ xương hoặc lún xương. Chụp cắt lớp vi tính: vùng tăng tỉ trọng, sát xương sọ, hình thấu kính hai mặt lồi, kèm theo dấu hiệu đè đẩy não thất và đường giữa sang bên đối diện. Hình 1.3 Máu tụ ngoài màng cứng đỉnh phải TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 8
  17. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 4.6.1.6. Thái độ xứ trí Hồi sức hô hấp, mổ cấp cứu lấy máu tụ và điều trị sau mổ. Hình 1.4 Hình ảnh tụt kẹt não do máu tụ NMC 4.6.2. Máu tụ dưới màng cứng 4.6.2.1. Định nghĩa Là khối máu tụ nằm dưới màng cứng và trên bề mặt não. 4.6.2.2. Nguyên nhân Nguồn chảy máu thường là nguồn tĩnh mạch của vỏ não hoặc từ vỏ não đổ vào các xoang tĩnh mạch. 4.6.2.3. Phân loại Máu tụ dưới màng cứng gặp ở các thể cấp, bán cấp và mạn tính. a. Cấp tính: Dưới 3 ngày, khi mổ ra có máu đỏ có khi đang chảy, thường biểu hiện của một khu vực não bị giập nặng, bệnh nhân mê sâu và nhanh sau một chấn thương mạnh có liệt nữa người và có giãn đồng tử bên đối diện. Trường hợp nặng sẽ rối loạn nhịp thở, có cơn co cứng mất vỏ và mất não. Máu tụ dưới màng cứng thường có nhiều thương tổn phối hợp ở não. b. Bán cấp: Trước 3 tuần, máu đã ngã màu đen, sau một chấn thương nhẹ vào đầu có khi do một chấn thương không đáng kể sau 2 - 3 tuần bệnh nhân nhức đầu, buồn TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 9
  18. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y nôn, có khi chậm chạp, hay quên, phù gai thị, yếu liệt nhẹ nữa người. Sau mổ bệnh nhân thường hồi phục hoàn toàn. c. Mạn tính: Sau 3 tuần, máu có màu vàng do hồng cầu vỡ nhân hemoglobin, nguyên nhân chính là do viêm màng não mạn tính (theo Virchov) và chấn thương là yếu tố làm dễ, khi mổ người ta thấy các thành phần hữu hình của máu đã được hấp thu, khối máu tụ chỉ còn dịch vàng trong. 4.6.2.3. Lâm sàng Tri giác rối loạn: khoảng 30 - 40% có khoảng tình còn lại là mê từ đầu nhưng tri giác xấu dần, cần sử dụng bảng điểm Glasgow để đánh giá và theo dõi tri giác. Dấu hiệu thần kinh khu trú: Liệt nữa người bên đối diện, từ từ và tăng dần; dãn đồng tử cùng bên với thương tổn, dãn từ từ và tăng dần sau chấn thương. Dấu hiệu thần kinh thực vật: nếu không được điều trị kịp thời sẽ xuất hiện các dấu hiệu thần kinh thực vật như mạch chậm dần, huyết áp tăng dần, sốt cao và rối loạn nhịp thở. 4.6.2.3. Cận lâm sàng X-quang sọ: thấy đường vỡ hoặc lún xương, có thể có hoặc không có đường vỡ xương. Chụp cắt lớp vi tính: vùng tăng tỉ trọng, sát xương sọ, hình thấu kính 1 mặt lồi 1 mặt lõm, kèm theo dấu hiệu đè đẩy não thất và đường giữa sang bên đối diện. Hình 1.5 Máu tụ dưới máng cứng cáp tính bán cầu phải TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 10
  19. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 4.6.2.3. Thái độ xử trí Hồi sức hô hấp: Làm thông thoáng đường thở, nằm đầu cao, thở ô xy. Phẫu thuật lấy máu tụ với những trường hợp máu tụ lớn, tri giác xấu. Điều trị triệu chứng và theo dõi tri giác với những trường hợp máu tụ nhỏ, bệnh nhân tỉnh táo. Điều trị sau mổ. 4.6.3. Máu tụ trong não 4.6.3.1. Định nghĩa Là khối máu tụ nằm trong tổ chức não, thường kèm dập não. 4.6.3.2. Nguyên nhân Tổn thương mạch máu trong tổ chức não hoặc do dập não chảy máu. 4.6.3.3. Lâm sàng Đa số các trường hợp hôn mê sau tai nạn, biểu hiện tri giác xấu dần, cần sử dụng thang điểm Glasgow để đánh giá và theo dõi tri giác. Dấu hiệu thần kinh khu trú: Liệt nữa người bên đối diện, từ từ và tăng dần; dãn đồng tử cùng bên với thương tổn, dãn từ từ và tăng dần sau chấn thương, nếu dãn ngay sau tai nạn là do tổn thương dây III, kèm theo dãn là kém hoặc mất phản xạ ánh sáng. Dấu hiệu thần kinh thực vật: nếu không được điều trị kịp thời sẽ xuất hiện các dấu hiệu thần kinh thực vật như mạch chậm dần, huyết áp tăng dần, sốt cao và rối loạn nhịp thở. 4.6.3.4. Cận lâm sàng X-quang sọ: thấy đường vỡ hoặc lún xương, có thể có hoặc không có đường vỡ xương. Chụp cắt lớp vi tính: vùng tăng và giảm tỉ trọng hỗn hợp, kèm theo dấu hiệu phù não xung quanh đè đẩy não thất và đường giữa sang bên đối diện. 4.6.3.5. Thái độ và xử trí Hồi sức hô hấp: Làm thông thoáng đường thở, nằm đầu cao, thở ô xy. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 11
  20. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Phẫu thuật lấy máu tụ với những trường hợp máu tụ lớn, nông, vùng ít chức năng, tri giác xấu. Điều trị triệu chứng và theo dõi tri giác với những trường hợp máu tụ nhỏ, ở sâu, vùng chức năng, bệnh nhân tỉnh táo. Điều trị sau mổ. 4.6.3.6. Chỉ định mổ Máu tụ trong nào có khoảng tỉnh: ít khi máu tụ trong não có khoảng tỉnh do dập não kèm theo, nhưng khi có khoảng tỉnh chứng tỏ máu tụ chèn ép não là chính và có giập não, cần phẫu thuật lấy máu tụ giải phóng chèn ép mới có hy vọng cứu sống bệnh nhân. Máu tụ trong não lớn làm tri giác xấu dần: những khối máu tụ lớn chèn ép não làm tri giác xấu đi, nếu không mổ thường bệnh nhân tử vong nhanh chóng. Tuy nhiên chỉ nên mổ những trường hợp khối máu tụ ở nông, vùng ít chức năng. Còn những khối máu tụ ở sâu, vùng chức năng quan trọng mổ để lại di chứng rất nặng, cần giải thích rõ cho gia đình bệnh nhân. Trong vài trường hợp ở người trẻ cũng có thể phải phẫu thuật. Máu tụ làm giãn đồng từ tiến triển: là những khối máu tụ gây tụt kẹt thùy thái dương có thể kèm theo phù não, nếu không mổ thường bệnh nhân sẽ tử vong nhanh chóng. Tuy nhiên cần cân nhắc trong trường hợp khối máu tụ ở vùng nhân xám trung ương, sẽ để lại di chứng nặng sau mổ. Khối máu tụ làm đẩy lệch đường giữa trên 10 mm: Nếu những khối máu tụ không quá sâu cần phẫu thuật vì đè đẩy đường giữa trên 10 mm là có dấu hiệu tụt kẹt qua liềm não, thường phải lấy máu tụ kết hợp với bỏ xương sọ để giải áp. Máu tụ trong não to dần trên các phim chụp cắt lớp vi tính kiểm tra: phần lớn bệnh nhân khi máu tụ to lên sẽ làm tri giác xấu dần. Tuy nhiên cũng không ít trường hợp máu tụ to lên nhưng tri giác không xấu đi mà tri giác còn tốt lên do phù não giảm đi, trong những trường hợp này phẫu thuật thường cho kết quả tốt. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 12
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2