intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Bài giảng Nhi khoa 2: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2017)

Chia sẻ: Lôi Vô Kiệt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:107

Thêm vào BST
Báo xấu
6
lượt xem 2
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nối tiếp phần 1, phần 2 của tập bài giảng Nhi khoa 2 sẽ tiếp tục giúp sinh viên trình bày được định nghĩa và các nguyên nhân gây sốt; trình bày được cơ chế bệnh sinh của triệu chứng sốt; trình bày được các biện pháp xử trí một bệnh nhân sốt;... Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Nhi khoa 2: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2017)

  1. Bài giảng nhi khoa II 2017 Chƣơng 4 : Bệnh nhiễm thần kinh và chủng ngừa SỐT Ở TRẺ EM MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày được định nghĩa và các nguyên nhân gây sốt Trình bày được cơ chế bệnh sinh của triệu chứng sốt Trình bày được các biện pháp xử trí một bệnh nhân sốt NỘI DUNG 1. ĐẠI CƢƠNG Sốt là tình trạng tăng nhiệt độ của cơ thể do đáp ứng đặc hiệu về mặt sinh học, qua trung gian và đƣợc kiểm soát bởi hệ thần kinh trung ƣơng, cần phải phân biệt sốt với các nguyền nhân khác gây tăng thân nhiệt nhƣ nhiễm nóng, sốt là triệu chứng của nhiều bệnh lý liên quan đến nhiễm khuẩn hoặc không nhiễm khuẩn. 116
  2. Bài giảng nhi khoa II 2017 Thân nhiệt bình thƣờng của trẻ thay đổi tùy theo thời điểm trong ngày và đƣợc điều hòa bởi trung tâm điều nhiệt ở vùng hạ đồi. Trẻ đƣợc xem là có sốt khi nhiệt độ đo ở hậu môn từ 38°c trở lên (nhiệt độ đo ở nách từ 37,50c trở lên). 2. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY SỐT 2.1. Nguyên nhân nhiễm khuẩn 2.1.1. Nhiễm virút Nhiễm virút là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh cảnh sốt ở trẻ em. Bệnh thƣờng tự giới hạn trong vòng 7 ngày. Tuy nhiên có một số virút có thể gây sốt kéo dài nhƣ Cytomegalovirus (CMV), virút gâỳ viêm gan và vài loại Arbovirus, sốt trên bệnh nhi bị nhiễm HIV/AIDS có thể do bản thân virút hoặc do các bệnh nhiễm khuẩn cơ hội kèm theo. 2.1.2. Nhịễm vi khuẩn Ở trẻ em, các bệnh lý nhiễm khuẩn thƣờng gặp là nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp (viêm phổi, viêm họng, viêm amiđan), nhiễm khuẩn tiêu hóa (tiêu chảy do Shigella, Salmonella, E. coli,..),. Nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu, đặc biệt là ở trẻ nhỏ, có thể chỉ có hiệu chứng sốt là nổi bật. Nhiễm khuẩn tai cũng là nguyên nhân gây sốt không phải ít gặp ở trẻ em (viêm tai giữa, viêm xƣơng chũm, các bệnh lý nhiễm vi khuẩn nặng nề ở trẻ em cần phải kể đến là viêm phổi nặng, nhiễm khuẩn hụyết, viêm màng não mủ, thƣơng hàn,... 2.1.3. Nhiễm ký sinh trùng Sốt rét là nguyên nhân thƣờng gặp gây sốt ở trẻ em sống trong vùng dịch tễ sốt rét. Đối với các trẻ không sống trong vùng dịch tễ sốt rét nhƣng có lui tới vùng dịch tễ sốt rét trong vòng 6 tháng qua cũng cần phải tìm ký sinh trùng sốt rét trong máu vì các trẻ này có thể bị bệnh sốt rét, đặc biệt là các dạng sốt rét nặng.Lao là một nguyên nhân quan trọng gây sốt, đặc biệt là sốt kéo dài ở các nƣớc đang phát triển, ở trẻ nhỏ, lao có thể biểu hiện với bệnh cảnh sốt cấp tính. 117
  3. Bài giảng nhi khoa II 2017 2.2. Các nguyên nhân không do nliỉễm khuẩn Bệnh lý miễn dịch: bệnh tự miễn hoặc các rối loạn miễn dịch thứ phát sau nhiễm khuẩn cũng là một nguyên nhân khá thƣờng gặp gây sốt ở trẻ ẹm Sốt do thuốc: Cơ chế thƣờng gặp nhất là do dị ứng. Một số thuốc có thể làm tổn thƣơng trung tâm điều hòa thân nhiệt hoặc cơ chế kiểm soát điều hòa thân nhiệt nhƣ phenothiazines, các loại thuốc kháng cholinergic, epinephrine. Rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ƣơng: tổn thƣơng não nặng hoặc các rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ƣơng khác có thể làm thay đổi sự điều hòa thân nhiệt và gây sốt Đái tháo nhạt nguyên nhân trung ƣơng hoặc do thận: Triệu chứng uống nhiều, tiều nhiều khó đánh giá ở trẻ nhỏ nên các dấu hiệu của tình trạng mất nƣớc và tăng natri máu có thể không đƣợc ghi nhận cho đến khi trẻ có tăng thân nhiệt, sụt cân và trụy mạch xảy ra. Bệnh lý ác tính: leukemia, lymphoma, u gan, các ung thƣ di căn cũng-có thể gây sốt. Hội chứng Riley-Day là một bệnh lý di truyần kiểu lặn. Rối loạn chức năng thần kinh cảm giác ngoại biên và thần kinh tự động gây rối loạn điều hòa thân nhiệt. Tổn thƣơng mô: nhồi máu, thuyên tắc phổi, chấn thƣơng, bỏng,., có thể gây sốt. Ngoài các nguyên nhân kể trên, vẫn còn những trƣờng hợp mà với các xét nghiệm cận lâm sàng nguyên nhân gây sốt vẫn chia đƣợc hiểu rõ. — 3. CƠ CHẾ BÊNH SINH CỦA TRIÊU CHỨNG SỐT 3.1. Cơ chế gây sốt Thân nhiệt đƣợc điều hòa bởi các tế bào thần kinh nhạy cảm với nhiệt độ ở vùng hạ đồi. Các tế bào này đáp ứng với sự thay đổi nhiệt độ trong máu và các 118
  4. Bài giảng nhi khoa II 2017 kích thích từ các cảm thụ quan nóng và lạnh ở da và cơ. Đáp ứng điều hòa thân nhiệt bao gồm tăng hoặc giảm lƣợng máu đến hệ thống mạch máu ở da, tăng hoặc giảm tiết mồ hôi, điều hòa thể tích dịch ngoại bào (qua trung gian arginine vasopressin) và đáp ứng về cách ứng xử nhƣ đắp chăn, mặc ấm. Sốt dù do bất kỳ nguyên nhân nào thì điểm điều nhiệt (thermostat, setpoint) đều thay đổi do đáp ứng với các chất gây sốt nội sinh, bao gồm interleukin (IL) -1, IL-6, chất hoại tử alpha (TNFa), và interferon (IFN) - s và IFN - y. Khi tế bào bạch cầu và các tế bào khác bị kích thích sẽ sản xuất ra chất lipide giữ vai trò nhƣ chất gây sốt nội sinh. Chất lipid quan trọng nhất là prostaglandin E2. Vi khuẩn, độc tố và các sản phẩm khác của vi khuẩn là các chất gây sốt ngoại sinh thƣờng gặp nhất. Đây là các chất từ bên ngoài xâm nhập vào cơ thể, kích thích đại thực bào và các tế bào khác sản xuất ra cẩc chất gấy sốt nội sinh. Một số chất đƣợc sản xuất trong cơ thể không phải là chất gây sốt nhƣng có khả năng kích thích các chất gây sốt nội sinh. Đó là các phứchợp kháng nguyên kháng thể có sự hiện diện của bổ thể, các thành phần bổ thể, các sản phẩm của bạch cầu, axit mật các chất chuyến hóa của androgenic-steroid. Nội độc tố là một trong số ít các chất có thể tác động trực tiếp lên trung tâm điều nhiệt ở vùng hạ đồi cũng nhƣ kích thích giải phóng các chất gây sốt nội sinh. Các sản phẩm của arachidonic acid, đƣợc tổng hợp từ các tế bào nội bì mạch máu khi các chất gây sốt nội sinh gắn lên các thụ thể ồ bề mặt các tế bào vùng hạ đồi làm thay đổi điểm điều nhiệt Các prostaglandin đƣợc sản xuất từ các tế bào nội bì, đặc biệt là prostaglandin E2 và các phẩm khác của arachidonic acid gây thay đổi hệ thống tín hiệu thứ hai là AMP vòng. AMP vòng gây tăng điểm điều nhiệt Khi điểm điều nhiệt bị thay đổi, nhiệt độ cơ thể trở nên thấp so với mức chuẩn mới. Vì vậy, cơ thể sẽ tăng sản nhiệt và giảm thải nhiệt để đƣa thân nhiệt lên đến mức chuẩn mới cao hơn mức bình thƣờng. 119
  5. Bài giảng nhi khoa II 2017 3.2. Ý nghĩa sinh học của sốt Sốt là một đáp ứng có lợi cho cơ thể bởi vì kết quả các nghiên cứu cho thấy rằng khi sốt thì: Khả năng tiêu diệt vi khuẩn tăng. Hoạt động đề kháng của cơ thể tăng: tăng hoạt động của hệ miễn dịch, tăng hiện tƣợng thực bào, tăng hoạt động diệt khuẩn của bạch cầu đa nhân trung tính, tăng tổng hợp interferon, tăng tổng hợp kháng thể,... Tuy nhiên ò nhiệt độ cao (từ 40°c trở lên) tác dụng này có thể không có và đôi khi hiệu quả ngƣợc lại. Giảm lƣợng sắt trong huyết thanh (do tăng hấp thu sắt từ máu vào hệ võng nội mô và giảm hấp thu sắt từ ruột vào máu) đồng thời tăng lƣợng protein gắn sắt, ferritin. Vì vậy nồng độ sắt tự do trong máu giảm, làm giảm sự sinh sản của vi khuẩn bởi vì vi khuẩn tăng nhu cầu về sắt khi ở nhiệt độ cao. 3.3. Các bất lợi do sốt 3.3.1. Các rối loạn chuyển hóa trong sốt Khi thân nhiệt tăng cao, cơ thể có thể cố rối loạn chuyển hóa sau đây: Chuyển hóa năng lƣợng: khi nhiệt.độ tăng thêm l°C thì chuyển hóạ năng lƣợng tăng 3,3% , tiêu thụ oxy tăng 13%. Chuyển hóa glucid: sốt làm tăng chuyển hóa glucose, giảm dự trữ glycogen, tầng đƣờng huyết, tăng lactic acid. Chuyển hóa lipid: khi sốt kéo dài, dự trữ glycogen giảm, tăng sử dụng lipid, tăng thể cetone trong máu. Chuyển hóa protid: sốt làm gia tăng thoái hóa protein từ cơ, giảm tổng hợp protein, cân bằng nitơ âm. Chuyển hóa protìd có thể tăng đến 30%. Tăng nhu cầu các vitamine, đặc biệt là vitamine nhóm B và C. 3.3.2. Các rối loạn chức năng trong sốt: Khi thân nhiệt tăng cao, cơ thể có thể có các rối loạn chức năng nhƣ sau: 120
  6. Bài giảng nhi khoa II 2017 Thần kinh: nhức đầu, chóng mặt, nhức mỏi toàn thân, co giật. Tuần hoàn: nhịp tim nhanh, (tăng 10 nhịp/phút khi thân nhiệt tăng 1°C), huyết áp tăng khi bắt đầu sốt do co mạch ngoại vi và huyết áp giảm khi sốt giảm do dãn mạch. Hô hấp: tăng thông khí. Tiêu hóa: đắng miệng, chán ăn, khô niêm mạc môi miệng, giảm tiết dịch và nhu động ống tiêu hóa gây khó tiêu, táo bón. Các rối loạn trong sốt có thể không gây di chứng gì ở trẻ bình thƣờng. Nhƣng ở các bệnh nhi đang trong tình trạng sốc hoặc có bất thƣờng về tim phổi có thể gây các bất lợi đáng kể. sốt cũng có thể làm trầm trọng hơn tình trạng tổn thƣơng não. sốt có thể có những tác dụng không mong muốn. Sốt làm cho bệnh nhi thấy khó chịu, có thể làm co giật ở trẻ trong độ tuổi từ 6 tháng đến 5 tuổi.. Thƣờng co giật do sốt không để Ịại di chứng nhƣng khi co giật, trẻ có thể phải chịu những thủ thuật xâm lấn nhƣ chọc dò tủy sống để loại trừ các bệnh lý nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ƣơng. 4. XỬ TRÍ BỆNH NHÂN SỐT Tùy theo nguyên nhân gây sốt mà trẻ đƣợc điều trị đặc hiệu thích hợp. Điều trị triệu chứng Chỉ định dùng thuốc hạ sốt Khi trẻ sốt, không phải luôn luôn cần phải sử dụng thuốc hạ sốt Khi sử dụng thuốc hạ sốt, không bắt buộc phải đƣa thân nhiệt về đúng mức bình thƣờng. 4.1. Các tình huống sau đây cần chỉ định hạ sốt: Có sốc Có bệnh lý thần kinh, hô hấp - tuần hoàn Sốt cao Tinh huống nghi ngờ do nhiễm nóng 121
  7. Bài giảng nhi khoa II 2017 Bệnh nhi không dung nạp đƣợc hiệu chứng sốt (khó chịu, quấy khóc). 4.2. Chọn lựa thuốc hạ sốt Vì sốt là hậu quả của việc rối loạn điều hòa thân nhiệt, do đó nên chọn các loại thuốc có tác dụng đƣa điểm điều nhiệt trở về mức bình thƣờng. Acetaminophen, aspirin, and ibuprofen là các chất ức chể men cyclooxygenase ở vùng hạ đổi, do đó ức chế sự tổng hợp prostaglandin E2 (PGE2). Tác dụng hạ sốt của các thuốc này tƣơng đƣơng nhau. Vì aspirin có thể kết hợp với hội chứng Reye nên không đƣợc khuyến cáo dùng cho trẻ em. Acetaminophen, liều 10-15mg/kg uống mỗi 4 - 6 giờ, không có tác dụng phụ đáng kể. Tuy nhiên sử dụng kéo dài acetaminophen có thể gây tổn thƣơng thận và quá liềụ có thể gây suy gan. Ibuprofen, 5-10mg/kg uống mỗi 6-8 giờ, có thể gây khó tiêu, xuất huyết tiêu hóa, giảm tƣới máu thận, và trong một số ít trƣờng hợp gây độc tính ở gan, thiếu máu bất sản (aplastic anemia). Các tổn thƣơng nặng nề do quá Ỉỉều do ibuprofen ít gặp. 4.2.1 Hạ sốt bằng phƣơng pháp vật lý Khi nhiệt độ cao cần phải sử dụng thuốc hạ sốt, có thể kết hợp với các biện pháp làm tăng thải nhiệt qua da. Lau với nƣớc ấm làm trẻ dễ chịu hơn với nƣớc lạnh. Vì cơ chế thải nhiệt chủ yếu là do bay hơi vì vậy nếu ngâm trẻ vào bồn nƣớc thì sẽ giảm sự bay hơi qua da của trẻ. Không đƣợc sử dụng cồn vì trẻ có nguy cơ hít cồn qua hơi thở và hấp thu cồn qua da, có thể làm tổn thƣơng hệ thần kinh. Xử trí trẻ sốt ở phòng khám (tuyến y tế cơ sở): Đánh giá bệnh nhi có sốt tại phòng khám Bệnh nhi trên 2 tháng tuổi phải đƣợc đánh giá các dấu hỉệu: 122
  8. Bài giảng nhi khoa II 2017 Không thể uống đƣợc hoặc bỏ uống, Nôn ói tất cả mọi thứ Co giật Li bì khó đánh thức Cổ gƣợng, Thóp phồng, Dấu hiệu sốc: tay chân nhớp lạnh, mạch nhanh yếu, huyết áp tụt, thời gian phục hồi màu da kéo dài, Dấu hiệu xuất huyết da niêm: chấm, nốt, mảng xuất huyết dƣới da, chảy máu mũi, máu lợi, nôn ra máu, tiêu phân đen nhƣ bã cằ phê, Thời gian sốt, có sốt cao liên tục hay không, Có nguyên nhân gây sốt rõ ràng hay không, Có nguy cơ sốt rét hay không (sống trong vùng dịch tễ sốt rét hoặc lui tới vùng dịch tễ sốt rét trong vòng 6 tháng qua), Có nguy cơ sốt xuất huyết hay không (sống trong vùng dịch tễ sốt xuất huyết hoặc lui tới vùng dịch tễ sốt xuất huyết trong vòng 2 tuần qua). Nếu đang mắc sởi hoặc đã mắc sởi trong vòng 3 tháng qua tìm biến chứng của sởi: mắt (mờ giác mạc, chảy mủ mắt), miệng (loét miệng), hô hấp (viêm phổi), tiêu hóa (tiêu chảy, lỳ), tai mũi họng (viêm tai, viêm xƣơng chũm), suy sinh dƣỡng, thiếu máu,... và đánh giá các vấn đề khác. 4.2.2. Chỉ định nhập viện gấp Trẻ có sốt phải đƣợc chuyển gấp đến bệnh viện khi: Trẻ < 2 tháng tuổi, có nhiệt độ > 38°c bất kể có triệu chứng gì khác hay không. Trẻ > 2 tháng: nhập viện khi có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây: không thể uống đƣợc hoặc bỏ bú, nôn ói tất cả mọi thứ, co giật, li bì khó đánh thức, cổ gƣợng, thóp 123
  9. Bài giảng nhi khoa II 2017 phồng, sốc, dấu hiệu xuất huyết da niêm, bất kỳ dấu hiệu nào ngoài khả năng xử trí của tuyến cơ sở. 4.2.3. Xử trí trƣớc khi chuyển viện: Liều kháng sinh đầu tiên thích hợp. Liều kháng sốt rét đầụ tiên thích hợp nếu trẻ có nguy cơ sốt rét. Phòng ngừa hạ đƣờng huyết Hạ sốt khi nhiệt độ nách > 38,5°c. Cho vitamin A nếu trẻ đang mắc sởi hoặc đã mắc sởi trong vòng 3 tháng qua và chƣa đƣợc uống vitamin A.Trƣờng hợp trẻ không có các dấu hiệu nặng cần phải nhập viện gấp nhƣng sốt đã trên 7 ngày và ngày nào cũng sốt thì cũng phải đƣợc chuyển viện để làm xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân. Đa số các trƣờng hợp sốt kéo dài không phải là do nguyên nhân virút mà thƣờng do các bệnh lý khác nặng nề hơn. 4.2.4. Điều trị tại nhà: Điều tri đặc hiệu tùy vào nguyên nhân gây sốt Điều trị triệu chứng: Ba mục tiêu điều trị trẻ sốt tại nhà là: + Hạ nhiệt độ: dùng thuốc hạ sốt, lau ấm. + Phòng ngừa mất nƣớc: trẻ bị mất nƣớc qua da và qua hơi thở khi sốt Khuyên khích bà mẹ cho trẻ uống các loại thức uống không chứa gas và cafein, hoặc uống nƣớc trái cây, nƣớc súp. Không nên chỉ cho trẻ uống nƣớc lọc vì nƣớc lọc không chứa các chất điện giải và glucose. Không cho trẻ uống nƣớc trà vì trà có tác dụng lợi niệu. + Theo dõi các dấu hiệu nặng: Khi điều trị tại nhà, phải hạ đƣợc nhiệt độ xuống < 39°c, phải bảo đảm trẻ uống đủ các loại dịch không phải là nƣớc lọc. Nếu 124
  10. Bài giảng nhi khoa II 2017 hai điều trên đƣợc • thỏa mãn nhƣng trẻ vẫn có vẻ không khỏe, nghĩa là trẻ có khả năng có một vấn đề bệnh lý trầm trọng. Khi trẻ đƣợc điều trị tại nhà, tùy theo nguyên nhân gây sốt, phải hẹn bà mẹ ngày tái khám . Nếu trẻ có điều trị đặc hiệu (kháng sinh, kháng sốt rét) thì tái khám sau 2 .ngày để đánh giá hiệu quả điều trị. Nếu không có điều trị đặc hiệu (lâm sàng gợi ý nhiễm virút) thì tái khám sau 2 ngày nếu vẫn còn sốt. ĐÍều quan trọng là phải dặn dò bà mẹ các dấu hiệu cần đƣa trẻ đến cơ sở y tế ngay (nhƣ bệnh nặng hơn, không thể uống đƣợc, bỏ bú,...). 4.3. Phòng ngừa Các biện pháp phòng ngừa các bệnh gây sốt liên quan chủ yếu đến vệ sinh cá nhân và nhà cửa. Có thể tránh sự lây truyền của virút và vi khuẩn bằng cách: Rửa tay bằng xà phòng. Che miệng và mũi khi hắt hơi hoặc ho. Phải rửa tay sạch khi cầm thức ăn. Chủng ngừa đầy đủ cho trẻ. Chế độ ăn có đầy đủ trái cây và rau. Ngủ đủ thời gian. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nhi khoa chƣơng trình đại học tập 1 – Đại Học Y Dƣợc TPHCM. 2006. 2. Miễn dịch – sinh lý bệnh (1999), Bộ Môn Miễn dịch – Sinh lý bệnh, Đại học Y Dƣợc TP Hồ Chí Minh, nhà xuất bản Thành phố Hồ Chí Minh. 3. Sổ tay xử trí lồng ghép bệnh trẻ em (2003), Bộ môn Nhi Đại học Y Dƣợc TP Hồ Chí Minh, Nhà xuất bản Y học. 125
  11. Bài giảng nhi khoa II 2017 ĐAU Ở TRẺ EM MỤC TIÊU HỌC TẬP Hiểu được tầm quan trọng của việc đánh giá và quản lý đau ở trẻ em. Nêu được 4 nhóm nguyên nhân gây đau ở trẻ em. Biết cách đặt câu hồi khi tiếp cận một bệnh nhi bị đau. Biết sử dụng các thang lượng giá đau khác nhau theo từng nhóm tuổi. Nêu và hiểu 4 nguyên tắc dùng thuốc giảm đau thông thường ở trẻ em. Biết chọn lựa thuốc giảm đau ban đầu theo 3 mức độ đau. Biết được rằng điều trị đau có phương pháp dùng và không dùng thuốc. Nêu được 3 nhóm liệu pháp không dùng thuốc trong điều trị đau. NỘI DUNG 1. ĐAU LÀ GÌ ? Hầu nhƣ tất cả chúng ta đều đã từng bị đau và biết cảm giác đau là nhƣ thế nào, nhƣng định nghĩa đau không dễ dàng chút nào, Thèo Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu về Đau thì ―Đau là một cảm giác và cảm xúc khó chịu đi kèm với tổn thƣơng mô thật sự hoặc tiềm tàng, hoặc đƣợc mô tả trong thuật ngữ của những tổn thƣơng đó‖. Qua đó ta thấy đau luôn là một cảm giác chủ quan. Theo Melzack và Casey (1968) thì nhận thức cảm giác đau gồm có hai thành phần, đó là (1) thành phần cảm giác (cƣờng độ, vị trí, thời gian, tính chất) và (2) thành phần cảm xúc và hành vi. 2. SƠ LƢỢC LỊCH SỬ Từ lâu đau ở trẻ em đã bị xem nhẹ và lãng quên do những quan niệm sai lầm cho rằng trẻ em có khả năng dung nạp đau tốt và hiếm khi cần đến thuốc giảm đau. Trƣớc đây, ngƣời ta cho rằng trẻ sơ sinh và nhũ nhi có hệ thần kinh chƣa trƣởng 126
  12. Bài giảng nhi khoa II 2017 thành nên đƣờng dẫn truyền cảm giác đau không phát triển và do đó không cần hoặc rất ít cần đến thuốc giảm đau. Ngƣời ta cũng quá nhấn mạnh đến độc tính của các thuốc giảm đau ở trẻ em, ví dụ nhƣ thuốc thuộc nhóm á phiện, hoặc thậm chí ngay cả thuốc tƣơng đối an toàn nhƣ acetaminophen. Ngoài ra, còn do trƣớc đây chúng ta gặp khó khăn trong việc đánh giá và đo lƣờng đau ở trẻ em. Thật ra, những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng chức năng cảm nhận đau đã phát triển từ thời kỳ bào thai và khá trƣởng thành ngay cả ở trẻ sơ sinh non tháng (Fitzgerald, 2005), rằng điều trị đau cấp và mạn tính ở nhũ nhi và trẻ em có độ an toàn và hiệu quả tƣơng tự nhƣ ở ngƣời lớn, và những phát triển gần đây về cách đánh giá và đo lƣờng đau ở trẻ em đã tạo ra một cuộc cách mạng trong quản lý và điều trị đau ở trẻ em. Để cải thiện quản lý và điều trị đau ở trẻ em, chúng ta cần thƣờng xuyên chú ý đánh giá và đo lƣờng đau ở trẻ em. Ngày nay, đau đã đƣợc đề nghị nhƣ là dấu hiệu sinh tồn thứ 5 bên cạnh 4 dấu hiệu sinh tồn mà chúng ta luôn ghi nhận mỗi khi khám bệnh. Tuy nhiên, lƣợng giá đau ở trẻ em không phải là việc dễ dàng, đặc biệt là ở nhũ nhi và trẻ nhỏ trƣớc khi biết nói. 3. DỊCH TỄ HỌC Mặc dù đau đƣợc ghi nhận là phổ biến ỏ trẻ em nhƣng chỉ có một vài nghiên cứu đáng tin cậy về tần suất lƣu hành đau ở trẻ em (Finley và cs, 2005). Những nghiên cứu về sinh học thần kinh cho thấy rằng trẻ sơ sinh, nhũ nhi, và trẻ ở mọi lứa tuổi đều có khả năng cảm nhận đaụ. Vì vậy, chúng ta phải xem mọi tình huống gây đau ở ngƣời lớn đều có thể gây ra đau ở trẻ em. Thật ra, trẻ em thậm chí là đối tƣợng phải chịu đau nhiều hơn cả ngƣòi lớn vì trẻ không biết cách diễn đạt và mô tả cơn đau, không biết đòi hỏi để đƣợc điều trị đúng mức, hoặc thậm chí vì trẻ có thể sợ sẽ bị đau thêm nữa do phải bị chích khi đƣợc điều trị nên đã không dám nói ra, và nhất là đau ở trẻ em thƣờng xuyên bị bỏ qua và không đƣợc ghi nhận. Đặc 127
  13. Bài giảng nhi khoa II 2017 biệt là đau ộ trẻ em các nƣớc đang phát triển đã không đƣợc quan tâm, đánh giá và điều trị đúng mức. 4. NGUYÊN NHÂN Đau trong sinh hoạt hàng ngày: những chỗ sƣng lên hoặc bầm tím do những va chạm trong sinh hoạt hằng ngày nhƣ chạy nhảy, té ngã hoặc trong các hoạt động thể dục thể thao. Những trƣờng hợp này thƣờng không cần điều trị, và cũng không thể phòng tránh hoàn toàn, nhƣng những lần nhƣ vậy sẽ là cơ hội cho trẻ học cách đƣơng đầu với đau. Đau ngắn hạn: kéo dài trong vài phút, vài giờ, vài hoặc nhiều ngày. Là nhóm nguyên nhân gây đau thƣờng gặp nhất trên lâm sàng. Chúng có thể do các bệnh cấp (viêm họng, viêm tai giữa cấp, nhọt, thấp khớp cấp, quai bị, sốt xuất huyết, đợt xuất huyết khớp trong Hemophilia...), bỏng, chấn thƣơng, hoặc các thủ thuật y khoa nhƣ chủng ngừa, lấy máu làm xét nghiệm, chọc dò tủy sống, nong bao qui đầu, phẫu thuật... Đau tái đi tái lại: thƣờng do những nguyên nhân phức tạp và có sự góp phần của nhiều yếu tố, nhƣ đau bụng, đau đầu, đau chi (‖đau do tăng trƣởng‖), đau ngực hoặc đau lƣng. Đến 30% trẻ em thỉnh thoảng hoặc thƣờng xuyên có những cơn đau này. Ngay cả khi những cơn đau nhƣ vậy thƣờng tƣơng đối nhẹ, nhƣng chúng có thể ảnh hƣởng đến việc học và cuộc sống gia đình, gây ra stress về cảm xúc lẫn tài chính. Đau liên quan đến bệnh tật và đau mạn tính: đau là triệu chứng khởi đầu cua nhiều loại bệnh tật ở trẻ em. Đau có thể do ung thƣ, sốt rét, HIV/AIDS...một số bệnh nhƣ viêm khớp thiếu niên, nhức đầu migraine, và bệnh ruột do viêm có thể gây đau mạn tính mỗi ngày hoặc gần nhƣ mỗi ngày. Đau do bệnh lý thần kinh nhƣ hội chứng đau vùng phức tạp (complex regional pain syndrome), hoặc do tổn thƣơng dây thần kinh ngoại biên hoặc tủy sống. 128
  14. Bài giảng nhi khoa II 2017 5. NHỮNG HẬU QUẢ LÂU DÀI CỦA ĐAU Đau trong giai đoạn đầu đời có thể làm thay đổi sự phát triển bình thƣờng và tạo ra những thay đổi lâu dài trong đƣờng dẫn truyền cảm giác, và do đó có thể ảnh hƣởng đến quá trình dẫn truyền I cảm giác đau suốt cả phần còn lại của cuộc đời. Các nghiên cứu lâm sàng cũng cho thấy rằng đau trong giai đoạn đầu đời liên quan đến phẫu thuật hoặc thủ thuật y khoa có thể có những hậu quả lâu dài đối với các hành vi có liên quan đến đau và nhận thức về đau sau này, và có những tác động kéo dài đối với sự đáp ứng hormone stress (Finley và cs, 2005). 6. CÁCH TIẾP CẬN BỆNH NHÂN BỊ ĐAU Những câu cần hỏi khi tiếp cận một bệnh nhân bị đau: Có đau không? (Có cần phải điều trị không?). Đau ở đâu? (Bản thể hay nội tạng). Đau nhiều không? (Cƣờng độ đau). Kiểu đau? (Đau liền tục hay từng cơn, có yếu tố thúc đẩy hoặc yếu tố gây trầm trọng thêm không?). Cơn đau kéo.dài bao lâu? Từ nào mô tả tốt nhất cho cơn đau? (tính chất đau, có biểu hiện của hệ tự chủ không?). Để có thể tiếp cận và khai thác triệu chứng đau của trẻ em điều quan trọng là phải xây dựng đƣợc mối quan hệ tốt với trẻ để tạo niềm tin, qua đó tạo đƣợc sự hợp tác và cởi mở của trẻ. Do đó, chúng ta nên tiếp cận và lƣợng giá đau ở trẻ bởi cùng một ngƣời (vd. cô điều dƣỡng), ngoài ra, lƣợng giá đau bởi cùng một ngƣời cũng góp phần đánh giá chính xác mức độ đau của trẻ. 7. PHÁT HIỆN VÀ LƢỢNG GIÁ ĐAU Ở TRẺ EM Phát hiện đau ở trẻ em có thể khó, vì trẻ thiếu từ vựng và khả năng nhận thức để mô tả cơn đau sao cho ngƣời lớn có thể hiểu đƣợc. Ngoài ra, trẻ thƣờng sử 129
  15. Bài giảng nhi khoa II 2017 dụng nhiều cách đối phó với cơn đau nhƣ chơi và ngủ, điều đó dễ làm cho ta bồ sót cơn đau của trẻ. Ngày nay chúng ta đã biết cách hỏi và động viên trẻ mô tả cảm giác đau vằ làm giảm nỗi lo sợ của trẻ, vì trẻ có thể sợ rằng nếu bộc lộ ra thì có thể nhận lấy nhiều đau hơn, ví dụ nhƣ bị chích. Do tính chất đặc thù về sự phát triển qua từng giai đoạn của trẻ, nhiều phƣơng pháp lƣợng giá đaụ phù hợp với lứa tuổi đã đƣợc đƣa ra. Trong đó phƣơng pháp tự lƣợng giá bằng thang điểm, thang màu, thang hình ảnh... dành cho trẻ trên 3-4 tuồi đƣợc xem là tiêu chuẩn vàng. Đối với trẻ nhỏ hơn thì chúng ta lƣợng giá đau dựa trên những thay đổi về dấu hiệu sinh lý và hành vi. Bằng cách thƣờng xuyên chú ý quan sát và tìm hiểu chúng ta sẽ phát hiện và xử trí hiệu quả nhiều trƣờng hợp đau ở trẻ em. 130
  16. Bài giảng nhi khoa II 2017 131
  17. Bài giảng nhi khoa II 2017 Lƣợng giá đau ở trẻ sơ sinh Tình huống đau ồ tiề lớn có thể gây đau ở trẻ sơ sinh. Trẻ sơ sinh có thể không khóc đƣợc khi bị bệnh nặng. 132
  18. Bài giảng nhi khoa II 2017 8. ĐIỀU TRỊ ĐAU Ở TRẺ EM Phần lớn đau có thể phòng ngừa, điều trị, hoặc ít nhất có thể lằm giảm nhẹ bằng các biện pháp rẻ tiền. Mặc dù vậy, đau đã không đƣợc chú ý và điều trị đúng mức ngay cả ở các nƣớc phát triển, và lại càng bị lãng quên nhiều hơn ở các nƣớc đang phát triển. Điều tri đau có thể bằng cách dùng thuốc hoặc không dùng thuốc. Phƣơng pháp dùng thuốc có thuốc giảm đau, thuốc hỗ trợ giảm đau và thuốc gây tê. Phƣơng pháp không dùng thuốc có liệu pháp về nhận thức, hành vi và vật lý. Chúng ta thƣờng quá lo lắng và nhấn mạnh đến tác dụng có hại của thuốc giảm đau ở trẻ-em. Thật ra dùng thuốc giảm đau ở trẻ em có độ an toàn giống nhƣ ở ngƣời lớn một khi trẻ đã qua khỏi thời kỳ sơ sinh. Điều quan trọng là cần phải dùng thuốc theo cân nặng của trẻ. Cho đến gần đây ngƣời ta cũng không có bằng chứng cho thấy rằng trẻ em dễ bị nghiện thuốc á phiện nếu thuốc đƣợc sử dụng đúng cách.Lo lắng, lo sợ cũng làm tăng cảm giác đau. Vì vậy trong các thủ thuật can thiệp nhƣ chích ngừa, lấy máu... thì việc chuẩn bị, giải thích, động viên trẻ là rất quan trọng, góp phần làm giảm đau ồ trẻ, qua đó sẽ làm giảm những hậu quả lâu dài không tốt đối với sự phát triển về nhận thức đau của trẻ sau này. 8.1 Điều trị đau bằng phƣơng pháp dừng thuốc 8.1.1. Bốn nguyên tắc đùng thuốc giảm đau thông thƣờng ở trẻ em (McGrath và Brown, 2003) Thẹo bậc thang: tức là cách tiếp cận 3 bƣớc trong việc lựa chọn thuốc (acetaminophen, codein, hoặc morphine) tƣơng ứng với mức độ đau của trẻ (nhẹ, vừa hoặc nặng). Theo giờ: tức dùng thuốc đúng giờ dựa trên thời gian tác dụng của thuốc và mức độ đau của trẻ, ví dụ mỗi 4 hoặc 6 giờ, chứ không dùng thuốc trên cơ sở khi cần thiết, trừ khi cơn đau của trẻ là từng cơn hoặc không thể đoán trƣớc đƣợc. 133
  19. Bài giảng nhi khoa II 2017 Theo từng trẻ: tức dùng thuốc dựa trên đáp ứng trên từng cá nhân bệnh nhi. Không có một liều thuốc giảm đau nào có thể làm giảm đau ở tất cả các trẻ dù chứng có mức độ đau nhƣ nhau và điều kiện dùng thuốc tƣơng tự nhƣ nhau. Mục đích là chọn thuốc và liều sao cho trẻ không bị đau trƣớc khi đùng liều kế tiếp. Điều quan trọng là phải theo dõi cơn đau của trẻ thƣờng xuyên và điều chỉnh liều khi cần thiết Theo đƣờng miệng: tức dùng thuốc bằng đƣờng uống để tránh gây thêm đau cho trẻ nếu dùng đƣờng chích. Tuy nhiên, chọn lựa đƣờng dòng còn tùy thuộc vào nhu cầu giảm đau của trẻ, thƣờng thì dùng bằng đƣờng chích sẽ làm giảm đau nhanh hơn. Dù vậy, nên dùng loại kem thoa ngoài da trƣớc khi dùng đƣờng chích. Nếu phải chích thì nên chích tĩnh mạch, dƣới da, không nên dùng đƣờng chích bắp. 8.1.2. Lựa chọn thuốc ban đầu dựa trên mức độ đau của trẻ Đau nhẹ (điểm đau 1-3): dùng acetaminophen hoặc thuốc kháng viêm không phải là steroid (NSAID). Ví dụ: paracetamol, ibuprofen, naproxen, diclofenac. Đau vừa (điểm đau 4-6): dùng acetaminophen hoặc thuốc kháng viêm không phải là steroid (NSAID) có kết hợp với codein. Ví dụ: toradol, vicodin, tylox. Đau nhiều (điểm đau 7-10): dùng thuốc nhóm á phiện. Ví dụ: morphine, hydromorphone, fentanyl. 8.1.3. Liều lƣợng thuốc giảm đau không thụộc nhóm á phiện (Bảng 1) 134
  20. Bài giảng nhi khoa II 2017 8.1.4. Liều lƣợng thuốc giảm đau thuộc nhóm á phiện (Bảng 2) 135
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2