Trang Chủ

Bài giảng Nhiễm độc gan ở bệnh nhân đang điều trị ARV

Chia sẻ: Lavie Lavie | Ngày: | Loại File: PPT | Số trang:28

Thêm vào BST

Báo xấu

71
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Nhiễm độc gan ở bệnh nhân đang điều trị ARV nhằm mục tiêu giúp cho các bạn hiểu được các chẩn đoán phân biệt viêm gan ở bệnh nhân đang điều trị ARV; các loại nhiễm độc gan chính do ARV; cách xử trí một bệnh nhân điều trị ARV bị nhiễm độc gan.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Nhiễm độc gan ở bệnh nhân đang điều trị ARV

Nhiễm độc gan ở bệnh nhân đang điều trị ARV HAIVN Chương trình AIDS của Đại học Y Harvard tại Việt Nam 1
Mục tiêu học tập Kết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng:  Liệt kê được các chẩn đoán phân biệt viêm gan ở BN đang điều trị ARV  Mô tả được các loại nhiễm độc gan chính do ARV  Biết được cách xử trí một bệnh nhân điều trị ARV bị nhiễm độc gan 2
Tổng quan về nhiễm độc gan và ARV  Có tới 50% bệnh nhân điều trị ARV sẽ có tăng men gan thoáng qua  Hầu hết BN không có triệu chứng và men gan sẽ trở lại bình thường mà không cần ngừng thuốc ARV  Dưới 5% bệnh nhân cần ngừng hoặc đổi thuốc ARV do nhiễm độc gan 3
Nhiễm độc gan và ARV: Khó khăn  Chẩn đoán nguyên nhân nhiễm độc gan rất khó: • Không có xét nghiệm chẩn đoán nhiễm độc gan do thuốc • Bệnh nhân HIV thường uống nhiều loại thuốc có thể gây hại cho gan • Uống rượu là phổ biến và có thể gây viêm gan  Đồng nhiễm viêm gan B hoặc C làm gia tăng nguy cơ độc tính ở gan 4
Nhiễm độc gan: Chẩn đoán phân biệt (1) Độc tính thuốc ARV Không do thuốc ARV  Quá mẫn tự phát  Thuốc lao: • NNRTI (NVP,EFV) • PZA, RIF, INH  Thuốc kháng nấm • ABC (abacavir) • Fluconazole, • LPV/r (hiếm) itraconazole,  Nhiễm toan lactic với ketoconazole gan nhiễm mỡ  Khác Cotrimoxazole • NRTI • Paracetamol  Rượu 5
Nhiễm độc gan: Chẩn đoán phân biệt (2) Bệnh nhiễm trùng: Nguyên nhân khác:  Vi rút: • CMV, VGA, VGB, VGC  HC phục hồi miễn  Vi khuẩn, dịch mycobacteria: • VGB • Lao, MAC, nhiễm trùng huyết  Gan nhiễm mỡ  Nấm:  U: • Penicillium • U lym phô • Cryptococcus • Ung thư biểu mô liên  Ký sinh trùng: • Sốt rét, a míp kết Kaposi 6
Phân độ nhiễm độc gan  men gan > MỨC ĐỘ ALT bình thường 1 1.25 – 2.5 50 - 100 Nhẹ 2 2.5 - 5 101 - 200 3 5 - 10 201 - 400 Nặng 4 > 10 > 400 7
Tiếp cận bệnh nhân bị nhiễm độc gan (1) Mụ c Những điều cụ thể cần hỏi Tiền sử bệnh  Uống rượu  Yếu tố nguy cơ với viêm gan cấp Tiền sử dùng thuốc  Loại thuốc, thời gian điều trị  Thuốc gây nhiễm độc gan: • lao • ARV • kháng nấm • kháng sinh Khám lâm sàng  Vàng da, phát ban  Bụng: • Kích thước gan • Nắn đau 8
Tiếp cận bệnh nhân bị nhiễm độc gan (2)  Xét nghiệm cận lâm sàng: • AST, ALT, bilirubin, CTM, • Huyết thanh chẩn đoán viêm gan (A,B,C) nếu trước đó âm tính hoặc chưa được làm • Cân nhắc: Siêu âm bụng, cấy máu tìm vi khuẩn, lao/MAC, nấm • Nếu nghi ngại về nhiễm toan lactic:  acid lactic, pH, điện giải đồ (Na, K, Cl, HCO3) 9
Xử trí bệnh nhân nhiễm độc gan  Nguyên tắc chung  Tư vấn bệnh nhân dừng uống rượu  Dừng những thuốc không cần thiết có thể gây độc gan (vd: CTX, fluconazole)  Cân nhắc dừng hoặc đổi thuốc ARV nếu có khả năng đó là độc tính của ARV 10
NNRTI và nhiễm độc gan 11
NNRTI và nhiễm độc gan: Tổng quan  510% bệnh nhân điều trị thuốc NNRTI sẽ tăng AST/ALT mức độ 34  Đa số bệnh nhân không có triệu chứng  Nguy cơ gia tăng khi bệnh nhân đồng nhiễm HBV hoặc HCV  NVP có nguy cơ cao hơn EFV 12
NNRTI và nhiễm độc gan: Các phản ứng bất lợi Phản ứng nặng hơn (độ 34):  Thường xảy ra trong một hai tháng đầu điều trị  Nguy cơ cao đối với NVP ở: • phụ nữ CD4 > 250 • nam CD4 > 400  Triệu chứng khác: phát ban, sốt, đau người  Hội chứng StevensJohnson: phản ứng dị ứng nặng có tổn thương niêm mạc 13
NNRTI và nhiễm độc gan: Điều trị (1) Mức Men Điều trị độ gan  Tiếp tục ARV 15 lần Nhẹ bình  Theo dõi sát bằng khám lâm sàng và XN men gan 12 (độ 12) thường tuần/lần 510  Ngừng thuốc NNRTI, tiếp tục 2 thuốc NRTI 1 tuần Trung lần bình  Bắt đầu lại với một thuốc NNRTI khác (hoặc PI) nếu: bình thường • hết triệu chứng và (độ 3) • men gan 10 Nặng  Ngừng tất cả các thuốc ARV và thuốc gây độc gan Lần bình (độ 4)  Không dùng lại các thuốc gây độc (NVP hoặc EFV) thường 14
NNRTI và nhiễm độc gan: Điều trị (2) Thuốc hỗ trợ gan Fortec, Bidipa, BDD, Legalon, Silybean • Chưa có nghiên cứu nào chứng minh rằng những thuốc này có hiệu quả trong điều trị nhiễm độc gan ở bệnh nhân dùng ARV • Tuy nhiên, đa số những thuốc này ít có tác dụng phụ và có thể dùng an toàn cho bệnh nhân nhiễm HIV 15
Nhiễm toan lactic 16
NRTI: Nhiễm độc ty lạp thể và toan lactic  NRTI ức chế men DNA gamma polymerase của ty lạp thể  Dẫn đến giảm khả năng sử dụng oxy để tạo ra năng lượng  Chuyển hóa yếm khí dẫn đến tích tụ mỡ trong gan và acid lactic trong máu  Tỷ lệ mắc 0,5%1,5% mỗi năm  Nguy cơ nhiễm toan lactic: D4T+DDI > D4T > DDI > AZT  Nguy cơ rất thấp: 3TC, TDF, ABC 17
Nhiễm toan lactic: Triệu chứng Nhẹ: Nặng: Mệt mỏi Suy mòn Đau người Khó thở Buồn nôn Đau bụng Nôn Hôn mê Tiêu chảy Sụt cân 18
Nhiễm toan lactic: Chẩn đoán  Chẩn đoán: tăng nồng độ acid lactic  Xét nghiệm acid lactic chỉ thực hiện được tại một số bệnh viện lớn  Nếu không làm được xét nghiệm acid lactic: • Tăng khoảng trống anion [Na(Cl+HCO3)] > 16 • men gan, CPK, LDH • pH, HCO3 19
Nhiễm toan lactic: Điều trị Triệu chứng nhẹ Triệu chứng nặng hoặc hoặc lactate 5 10  Dừng NRTI  Ngừng tất cả ARV, nhập viện và/hoặc  Bù nước, bicarbonate TM  Đổi sang loại thuốc NRTI ít  Riboflavin TM (50 mg/ngày) gây độc tính ty lạp thể hoặc Vitamin C TM (TDF, AZT, ABC)  Khi ổn định, bắt đầu lại ARV: • đổi d4T/AZT sang TDF 20