Bài giảng Nhiễm trùng toàn thân và sốc nhiễm trùng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

33
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

"Bài giảng Nhiễm trùng toàn thân và sốc nhiễm trùng" thông tin đến người học các kiến thức về can thiệp sớm tại khoa cấp cứu giảm tỉ lệ tử vong; hồi sức huyết động tích cực truyền dịch, thuốc vận mạch và trợ tim; theo dõi bệnh nhân về huyết áp, nồng độ lactat, lượng nước tiểu; kháng sinh phổ rộng trong vòng 1h sau khi phát hiện NT toàn thân.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Nhiễm trùng toàn thân và sốc nhiễm trùng

L/O/G/O Nguyễn Phước Thành ĐHYD Huế
NHỮNG ĐIỂM THIẾT YẾU Can thiệp sớm tại khoa cấp cứu - Giảm tỉ lệ tử vong Hồi sức huyết động tích cực - Truyền dịch, thuốc vận mạch và trợ tim Theo dõi bệnh nhân về: - HA, nồng độ lactat, lượng nước tiểu. Kháng sinh phổ rộng - Trong vòng 1h sau khi phát hiện NT toàn thân
Dẫn nhập • Sốc nhiễm trùng là giai đoạn cuối của các hội chứng nhiễm trùng toàn thân. – Tỉ lệ tử vong lên đến 46% – Xử trí bệnh nhân nhiễm trùng toàn thân tại khoa cấp cứu rất quan trọng vì can thiệp sớm giúp cải thiện tỉ lệ tử vong.
BỆNH NGUYÊN 95% là do VK Tác nhân gây bệnh xác định được trong khoảng 70% trường • Gram dương hợp từ cấy máu hoặc từ các mô Tụ cầu vàng khác. • Gram âm Các nguồn tiên phát: E.coli, Klebsiella •Hô hấp: 36% pneumoniae •Máu : 20% •Trong bụng: 19% •Đường tiểu: 13% •Da và các mô mềm khác: 7%
SINH LÝ BỆNH NT toàn thân khởi đầu bằng các đáp ứng khác nhau của cơ thể với tác nhân nhiễm trùng Lypopolysaccharide Lypopolysaccharide của củavk vk Sản Sảnxuất xuất Tăng Tăngyếu yếutố tốtiền tiền cytokine cytokine đông đông Giảm Giảmprotein proteinC, C, Hoạt hóa BCTT, tb T Tăng Tăngtính tínhthấm. thấm. S, S,antithrombin antithrombin ĐTB Giải Giảiphóng phóngNO,NO, Prostaglandin Prostaglandin Tổn Tổnthương thươngnội nộimạc mạc CIVD CIVDlàm làm tắc tắccác cácvivi mạch mạch  Giảm  Giảmsức sứccản cảnmạch mạchmáu máu  Giảm  GiảmVVtương tươngđối đối  Acidosis  Acidosislàm làmgiảm giảmco cobóp bóp  Thiếu  Thiếuoxy oxymô mô cơ cơtim tim  Nặng  Nặngthêm thêmrối rốiloạn loạn  Rối  Rốiloạn loạnchức chứcnăng năngthận thận chức chứcnăng năngcơ cơquan quan
SINH LÝ BỆNH (tt) • Chuyển hóa kị khí làm tăng lactat khi oxy không đáp ứng đủ nhu cầu của mô • ScvO2 < 70% do mô tăng lấy oxy. Tóm lại NT toàn thân là do: cơ thể mất khả năng khu trú NT, hoặc do hệ miễn dịch suy giảm, hoặc tác nhân có độc tính cao, số lượng quá lớn
CÁC HỘI CHỨNG TOÀN THÂN Sốc nhiễm Nhiễm trùng trùng toàn thân nặng Nhiễm trùng (Server toàn thân sepsis) •Nhiễm •Nhiễmtrùng trùng HC đáp ứng (Sepsis) toàn toànthân thân viêm toàn •Nhiễm •Nhiễmtrùng trùngtoàn toàn thân (SIRS) •Tụt •TụtHA HAdùdùđã đã thân thân bù bùđủ đủdịch dịch •• Hội Hộichứng chứngđáp đáp •Giảm •Giảmtưới tướimáumáu ứng ứngviêm viêmtoàn toàn ngoại ngoạivi: vi:tụt tụtHA, HA, ÍtÍtnhất nhất22tiêu tiêuchuẩn chuẩnsau: sau: thân thân tăng tănglactat lactat •Nhiệt •• Phát Pháthiện hiệnvịvịtrí trí •Nhiệtđộ độ>38 >380C 0 hoặc < C hoặc < 36 36CC 00 nhiễm nhiễmtrùng trùng ••Tần Tầnsố sốtim tim>90l/phút >90l/phút ••Tần Tầnsố sốthở thở>20l/phút >20l/phút hoặc hoặcPaCO PaCO2 212000hoặc hoặc
HỘI CHỨNG RỐI LOẠN CHỨC NĂNG ĐA CƠ QUAN (Multiple organ dysfunction syndrome - MODS) Rối loạn chức năng tim mạch: Dù đã truyền dung dịch đẳng trương ≥40ml/kg/giờ • Giảm huyết áp, hoặc • Cần dùng thuốc vận mạch dể duy trì huyết áp trong giới hạn bình thuờng liều dopamine >5µg/kg/phút hay dobutamine, epinephrine và norepinephrine ở bất kì liều thuốc nào, hoặc •Có 2 trong số các tiêu chuẩn sau: Toan chuyển hóa không giải thích được: BE < -5 mEq/l Tăng laclate máu >2 lần giới hạn bình thuờng Thiểu niệu: thể tích nuớc tiểu 5 giây. Nhiệt độ ngoại biên thấp hơn nhiệt độ trung tâm >3
Rối loạn chức năng hô hấp: •PaO2/FiO2 65 mmHg hay cao hơn 20 mmHg so với giá trị bình thường, hoặc •Cần nhu cầu oxy thực sự hay cần FiO2 >50% để duy trì SpO2 ≥ 92%, hoặc •Cần thở máy hay bóp bóng giúp thở. Rối loạn chức năng thần kinh: •Trẻ có Glasgow ≤11 diểm, hoặc •Thay đổi tri giác cấp với điểm Glasgow giảm từ 3 điểm trở lên so với trước đó Rối loạn chức năng huyết học: •Tiểu cầu 2
Rối loạn chức năng thận: • Nồng độ creatinine ≥ 2 lần giới hạn trên theo tuổi hay ≥ 2 lần giá trị căn bản trước đó. Rối loạn chức năng gan: • ALT tăng trên 2 lần bình thường theo tuổi • Bilirubin toàn phần ≥ 4 mg%
Thăm khám và CLS Thực thể Xét nghiệm thăm dò Các XN xác định bản chất ► Nhiễm trùng có đáp và mức độ nặng, đánh giá ứng viêm như đã mô tả rối loạn cơ quan đích trên. ► Rối loạn cơ quan ► CTM, đường máu Kết hợp ►Chức năng gan thận đích: chẩn đoán ► Thăm dò rối loạn đông cầm Lú lẫn cấp máu Thiểu niệu ► Khí máu, lactat máu Triệu chúng cơ quan ► Siêu âm bụng, xquang phổi, đã mô tả trên. CT bụng, chọc dịch não tủy
ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc: •Ðảm bảo thông khí và cung cấp oxy dầy đủ. •Ðiều trị sốc nhiễm khuẩn (nếu có). •Ðiều trị kháng sinh. •Ðiều trị biến chứng.
Tối ưu hóa cung cấp oxy. •Vì nhiễm trùng kết hợp với tăng tiêu thụ oxy, nên cung cấp oxy qua mặt nạ với lưu lượng khí cao khi bắt đầu hồi sức. •NKQ thở máy để tối ưu hóa tiêu thụ oxy và nên thực hiện sớm khi bệnh nhân bị toan hô hấp, thiếu oxy và rối loạn huyết động nặng. •VT = 6ml/kg để duy trì áp lực đỉnh thở vào < 30cmH2O nhằm hạn chế tổn thương phổi cấp.
Điều trị sốc Điều trị sớm mục tiêu đề ra ► HATB > 65mmHg ► Nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/h ► ScVO ≥ 70% 2 Dịch Thuốc vận mạch • Khi huyết áp tụt nặng hoặc khi bù đủ dịch • Đặt 2 đường truyền mà không hồi phục tái tưới máu (HATB, •Khởi đầu 500ml NaCl 0,9% lactat, nước tiểu) • HA còn tụt sau 2000ml thì nên đo CVP, • Norepinephrine hoặc Dopamin qua đường HA ĐM xâm nhập, CVP (8-12cmH2O) nếu TMTT dùng đồng thời với truyền dịch. không phù phổi • Đo ScVO2 là cái đích để điều trị tiếp theo, •Hct > 30% ≥70% •Chỉ truyền máu khi Hb 7-9g/l trừ khi chảy máu cấp hay BMV nặng
Norepinephrine: •Có tác dụng cả α và β. Thời gian bán hủy của thuốc khoảng 4 phút. •Chỉ dịnh: Sốc ấm kháng dịch (giảm huyết áp do dãn mạch - sốc nhiễm khuẩn có kháng lực mạch máu thấp không dáp ứng với bù dịch); hay sốc ấm kháng dịch và kháng dopamine. •Dùng phồi hợp với dobutamine cải thiện tình trạng co mạch máu thận, lách. •Khởi dầu 0,1 µg/kg/phút, nâng liều 0,1 µg/kg/phút cho đến khi đạt hiệu quả mong muốn, thường liều tối đa là 2 µg/kg/phút (có thể hơn). •Ðáp ứng thay dổi tùy từng bệnh nhân.
Dopamine Là thuốc được lựa chọn đầu tiên trong điều trị sốc nhiễm khuẩn. Thuốc không làm tăng tưới máu vành bù trừ cho tăng công của tim. Ngay cả liều thấp có thể tăng áp lực động mạch phổi bít gây sung huyết phổi. •Khởi phát hoạt động
Cách pha Dopamine và Dobutamine: •Cân nặng BN (kg) x 3 = số mg thuốc pha trong 50 ml Dextrose 5% •Tốc độ bơm tiêm: số ml/giờ = số µg/kg/phút Ðối với trẻ sơ sinh: •Cân nặng BN (kg) x 15 = số mg thuốc pha trong 25 ml Dextrose 5% •Tốc độ bơm tiêm: số 0,1 ml/giờ = số µg/kg/phút Công thức pha Epinephrine: •Cân nặng BN (kg) x 0,3 = số mg thuốc pha trong 50 ml Dextrose 5% •Tốc độ bơm tiêm: 1ml/giờ = 0,1µg/kg/phút