Bài giảng Những rối loạn nhịp tim do nhiễm độc Digitan - TS. Đinh Minh Tân

Chia sẻ: Nhân Sinh ảo ảnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:41

Thêm vào BST

Báo xấu

71
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng "Những rối loạn nhịp tim do nhiễm độc Digitan" giới thiệu tới người đọc các nội dung: Tính chất lý hóa rối loạn nhịp tim, chuyển hóa Digitan, cơ chế tác dụng Digitan, tính chất dược lý Digitan, nguyên nhân rối loạn nhịp tim do nhiễm độc Digitan, cơ chế loạn nhịp tim, phân loại nhiễm độc Digitan,... Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Những rối loạn nhịp tim do nhiễm độc Digitan - TS. Đinh Minh Tân

NHỮNG RỐI LOẠN NHỊP TIM DO NHIỄM ĐỘC DIGITAN TS. ĐINH MINH TÂN
 Tính chất lý hóa: Các glycozit trợ tim có chủ yếu trong các dược liệu:  Dương địa hoàng(digitalis) gồm : D.purpurea, D. lanata, D.ferruginea, D.ciliata…  Strophantus, gồm: S. kombe, S. gratus, S. hispidus, S. divaricatus…  Hành biển(Scilla maritima L.)  Trúc đào (Nerium oleander L .)  Thông thiên (Thevetia neriifolia zuss )  Muguet (Convallaria mazalis L .)  Adonis (Adonis vernalis L .) • Tất cả các loại Digitan này đều chứa glycozit mà khi thủy phân glycozit sẽ cho : • Phần Aglycon (Genin) có tác dụng chủ yếu trên tim . • Phần đường ( Glucoza,Ramnoza, Galactoza… )không hoặc ít có tác dụng trên tim, nhung lại làm tăng tác dụng của phần genin.
 Chuyển hóa :  Hấp thu :  Digitalin (Digitoxin) tan nhiều trong lipit nên được hấp thu > 90%, Digoxin hòa tan vừa phải nên hấp thu ít hơn 60 – 70 %.  Uabain không hòa tan trong lipit nên không hấp thu qua đường tiêu hóa, do đó p[hải dùng theo đường tiêm TM.  Khuyếch tán trong cơ thể: sau khi được hấp thu qua dường tiêu hóa, các glycozit vào máu liên kết với protein (albumin),Digitalin liên kết 95%, Digoxin chỉ có 20 %,Uabain không liên kết với protein huyết thanh. Sự liên kết này không bền vững, thuốc dễ dược tách ra khỏi protein. Các tổ chức : thận, tim, gan, phổi cũng giữ lại glycozit trợ tim,tỷ lệ cơ tim giữ Digitalin gấp 3-5 lânhơn ở trong máu,với Digoxin lên tới 25 lần .Nồng độ này càng cao khi kali máu giảm.
 Chuyển hóa: • - Thủy phân giải phóng genin và đường. • - Hydro-hóa genin cho những chất bớt ưa lipit hơn. • - Epime- hóa genin. • - Bão hòa liên kết kép của vòng lacton. • - Glycuro- hoặc sunfo – liên hợp. • Quá trình chuyển hóa được thực hiện trong lưới nội tương của tế bào gan chủ yếu với Digitalin, một phần Digoxin, Uabain không chuyển hóa theo dường này. • Đào thải : - Qua nước tiểu chủ yếu, Digitalin thải trong 24 giờ 7 %, Digoxin thải 33 – 35 %, Uabain thải tới 98 % . • - Qua mật : chủ yếu với Digitalin 20 – 30 % và Digoxin 6 – 8 %.
 Cơ chế tác dụng :  Tác động của Digitan phải thông qua việc gây mất cân bằng ion qua màng tế bào, như vậy sẽ gây ảnh huởng xấu do sự mất cân bằng này.  Glycozit trợ tim rất nhạy cảm với rốilọan cân bằng do bệnh tim hay do điều trị gây nên.  Tác dụng phế vị : ở cơ tim làm tăng trương lực phế vị, ức chế họat động của men cholinesteraza (Krantz J.c ,Ling J.s. l ). Ở ngoại biên làm tăng sự nhạy cảm của các cơ quan nhận cảm áp ở xoang cảnh và quai động mạch chủ ( Moe GK, Han j. ).  Người ta còn cho rằng glycozit trợ tim có tác dụng kháng adrenergic, đặc biệt nếu trương lực giao cảm cơ sở mạnh .
 Tính chất dược lý :  Làm tăng sức co bóp cơ tim .  Làm tăng trương lực cơ tim  Làm chậm nhịp tim .  Làm giảm dẫn truyền trong nhĩ, nút nhĩ- thất .  Làm giảm tính kích thích của cơ nhĩ  Đối với mạch máu ở người bình thường làm co động mạch và tĩnh mạch ngoại vi gây tăng sức cản làm cản trở việc tống máu.  Làm lợi tiểu, tăng đào thải Na+, K+ do khả năng ức chế của t5huốc đối với tái hấp thu Na+ ở khu vực ống lượn gần .  Làm tăng nhu nđộng ruột, tăng co bóp tử cung .  Làm dẫn truyên qua hạch và thần kinh – cơ được thuận lợi hơn do làm tăng lượng axetylcholin giải phóng trong các sợi tiền sinap .
 Chỉ định: 1. Suy tim mạn tính,tác dụng của thuốc phụ thuộc các yếu tố: • Tim phải có đủ lượng máu cần thiết. • Cơ tim phải còn đủ số lượng và chất lượng . • Không có trở ngại trên đường tống máu . • Cung lượng tim phải thấp . • Nhịp tim phải nhanh . 2. Suy tim cấp tính :có thiếu oxy cấp tính.Sử dụng thuốc cần thận trọng : Trong tắc động mạch phổi, trong cơn phù phổi cấp (uabain có tác dụng tốt cùng với lợi tiểu, oxy và mocphin), nhồi máu cơ tim thận trọng vì sức chịu đựng của cơ tim đã giảm.  Chống chỉ định : Có rối lọan dẫn truyền ở bất kỳ vị trí nào và mức độ nào,tăng kích thích thất nhất là co giảm kali máu, hội chứng yếu nút xoang ,mạch chậm < 70 lần/phút, bệnh cơ tim có lấp.
ĐỊNH NGHĨA:  Trong nhiễm độc Digitan, các rối loạn nhịp tim bao giờ cũng có mặt. Nhiều tác giả quan niệm rằng nếu nhịp tim vẫn bình thường thì không thể nói là nhiễm độc được, các triệu chứng lâm sàng như rối loạn tiêu hóa, các biến đổi tái cực trên điện tâm đồ nếu không đi kèm với lọan nhịp tim cũng không nên coi là biểu hiện nhiễm độc.  Tất nhiên, chữ Digitan chỉ tất cả các glucozit tim dù lấy ở cây digitalis trắng hay đỏ ( Digitoxin, Axetyldigitoxin, Digonxin, Axetyldigoxin, Lanatosit A, B và C, Desaxetyl digitanit A, B và C), ở cây strophantus gratus, kombe hay divaricatus (Uabain, K Strophantin, D Strophantin, Axetylstronphantidin) ; ở cây trúc đào (Neriolin, Axetyloleandrin) hay ở các cây khác.  Tất cả đều là những chất độc mạnh (bảng A), liều gây chết tối thiểu vào khỏang 3mg đối với những glucozit tác dụng chậm như Digitoxin, Axetyldigitoxin và 15mg đối với những thuốc tác dụng nhanh như Digoxin, Neriolin có liều gây chết giữa hai số nói trên.
NGUYÊN NHÂN A – SỰ PHỔ BIẾN DÙNG THUỐC DIGITAN • Sự phổ biến của loạn nhịp do dùng Digitan khá lớn : các tác giả đưa ra những con số khác nhau từ 7% đến 25% số bệnh nhân dùng thuốc. Đáng chú ý là nhiễm độc Digitan càng ngày càng hay gặp, có lẽ do : 1. Chỉ định ngày càng rộng rãi, vì các glucozit đều là những thuốc mạnh, hiệu quả điều trị rõ. 2. Liều dùng cũng ngày càng cao, theo khuynh hướng Digitan hóa mạnh, Digitan hóa nhanh (xem dưới). 3. Các thuốc lợi tiểu mới rất mạnh, đào thải nhiều kali của cơ thể. Coticoid cũng làm mất thêm kali. • Tất nhiên còn có một phần do người ta quan tâm đến nhiễm độc và chẩn đóan nhiều hơn.
B – HOÀN CẢNH ĐƯA ĐẾN NHIỄM ĐỘC: Hòan cảnh đưa đến nhiễm độc có hai mức độ khác nhau về lâm sàng và tiên lượng : 1. Uống một liều lớn do nhầm lẫn, và nhất là do ý định tự tử ( uống lá trúc đào là thí dụ điển hình nhất). Bệnh cảnh rất nặng, nhưng nếu qua được một hai ngày đầu tiên thì khỏi hòan tòan, không để lại di chứng vì cơ tim còn tốt. • Ở trường hợp này, các rối loạn dẫn truyền là chính, đưa đến blốc các vị trí và các độ, ít khi gặp các nhịp ngoại vị chủ động. 2. Tích lũy nhiều liều điều trị, hay gặp ở những bệnh nhân suy tim mạn đang chữa duy trì, nhất là khi dùng những glucozit thải trừ chậm như Digitoxin. • Trường hợp này, các nhịp ngọai vị các kiểu có thể xuất hiện. Tiên lượng xấu, vì cơ tim có bệnh sẵn nên rất kém chống đỡ với nhiễm độc.
C – ĐIỀU KIỆN THUẬN LƠIÏ: • Điều kiện thuận lợicần biết để dự phòng được tốt gồm : 1. Tuổi: nhỏ quá hoặc lớn quá. Nên chú ý rằng lều lượng Digitan ở người đứng tuổi phải tương đối nhỏ hơn người trẻ, vì thận thải trừ chậm hơn, và men ATP aza ở màng tế bào ít hơn. 2. Cưỡng phế vị: ai cũng biết rằng glucozit tim làm cường phế vị. 3. Bệnh tim nặng, nhất là bệnh của cơ tim, vì khi cơ tim quá nhạy với Digitan. Thí dụ : đối với Digitoxin, khi cơ thể tích lũy 2 mg thì đối với suy tim nhẹ vẫn là liều điều trị, nhưng đối với suy tim nặng đó đã là liều độc. 4. Suy giáp, suy thận, suy gan : chuyển hóa và thải trừ thuốc đều sút. 5. Nhiều canxi trong máu : ion này tăng nhạy cảm của cơ tim với Digitan, và dễ gây rung thất.
6. Phẫu thuật : vì gây các rối loạn điện giải, làm giảm ôxy mô, thay đổi pH. 7. Các thuốc dùng đồng thời : Catecholamin, Quinidin, Coticoid, Clofibrat, I.M.A.O., Resecpin, v. v. . . 8. Nhưng mất kali do dùng thuốc lợi tiểu mới rất mạnh như các thiazit (Hypothiazit), Furosemit (Lasix), Axit etacrinic (Edecrin), v. v . . . Cho nên phải định lượng kali huyết luôn, và bổ sung kali bằng ăn (quả, rau) hay bằng thuốc. • Về liều lượng glucozit tim, những nghiên cứu mới bằng phóng xạ miễn dịch cho những kết luận thực tiễn sau đây, có ích cho việc dự phòng nhiễm độc:
 Hiệu quả tỉ lệ với lượng thấp cũng đã bắt đầu có hiệu quả, tuy ít. Như vậy là không có một ngưỡng hiệu quả của Digitan như vẫån tưởng trước kia.  Liều tấn công không cần thiết, trừ trường hợp phải có tác dụng thật nhanh. Đối với Digoxin chẳng hạn, mỗi ngày cơ thể thải trừ 30% lượng thuốc có trong người bình thường. Cho nên, nghiên cứu bằng Digoxin đánh dấu, người ta thấy chỉ cần uống 0,5mg/ ngày trong 6 ngày liền là đạt tới đỉnh của nồng độ trong máu dù có dùng liều tấn công hay không .
D. CƠ CHẾ LOẠN NHỊP TIM • Cơ chếå loạn nhịp tim do Digitan thông qua mấy tác dụng sau đây : 1. Digitan tăng tính tự động của các tế bào biệt hóa ở cả nhĩ, bộ nối và mạng Purkinje bằng hai cách :  Giảm điện thế trong màng lúc nghỉ, nghĩa là đưa nó lên gần đường đẳng điện, gần điện thế ngưỡng hơn.  Tăng tốc độ khử cực chậm tâm trương, tức là tăng độ dốc của giai đọan 4. • Do đó, hoạt động của các chủ nhịp ở dưới được tăng cường, dể đưa đến các nhịp ngoại vị như ngoại tâm thu.
2. Digitan rút ngắn điện thế hoạt động với thời kỳ trơ tuyệt đối, rõ nhất ở bộ nối cho nên QT trên điện tâm đồ rút ngắn lại ; và tăng độ dốc của cao nguyên 2, do đó ST biến dạng ngược chiều với QRS, lõm hình chén chẳng hạn. 3. Digitan giảm tốc độ khử tâm thu, tức là giảm độ dốc của giai đoạn 0, giảm vận tốc dẩn truyền. Điều này rõ nhất cũng ở nút Tawara, đưa đến blốc nhĩ - thất các độ. • Ngoài ra, giảm tốc độ dẫn truyền và rút ngắn thời gian trơ tuyệt đối, đều tạo điều kiện cho cơ chế vào lại, đưa đến nhịp nhanh thất. 4. Digitan còn tăng thời kỳ trơ hiệu quả ở nút Tawara bằng cách cường phế vị, ức chế giao cảm nữa, bên cạnh tác dụng lên điện tế bào nói trên, do đó tim chậm lại.
 Những thay đổi của điện thế hoạt động nói trên có thể hiểu được bằng những sự di truyền ion qua màng. Dưới ảnh hưởng của Digitan, cái “bơm”, Na+ , K+ ATP aza ở đầu giai đọan 4 bị giảm sút, K+ ngoài tế bào Na+ trong tế bào đều tăng lên, nên Ca+ + cũng vào tế bào nhiều hơn trong giai đọan 2, để tăng cường sức co bóp ; đồng thời độ dốc giai đọan 4 cũng tăng lên, tăng tự động của tế bào biệt hóa.  Không những thế, Digitan còn ngăn trở Na+ vào tế bào ở giai đọan 0, và K+ ra khỏi tế bào ở giai đọan 3 như trên ta thấy, có lẽû cũng do ức chế ATP aza.
Đ. TÁC DỤNG TRÊN ĐIỆN TIM  Thực tế Digitan ít ảnh hưởng đến sóng P.Nhưng có thể ảnh hưởng đến thời gian PR kéo dài, Thời gian QRS thay đổi không rõ. Thời gian dẫn truyền nhĩ- thất kéo dài như bloc nhĩ- thất độ I, nhưng ảnh hưởng rõ nhất là đối với thời gian khử cực, thay đổi chủ yếu trên ECG là thời gian tái cực:  Hạ thấp đọan ST .  Hạ thấp biên độ T, có thể có 2 pha .  Rút ngắn thời gian QT .  Tăng cao sóng U .  Thay đổi sớm nhất khi có nhiễm độc đối với tái cực: sóng T hạ thấp, rút ngắn QT, hạ thấp ST. Nếu Kali máu tăng cao hình ảnh T sẽ cao, vì khi Kali máu tăng cao đậm độ ngoài tế bào, sẽ làm tăng tốc độ giai đọan 3, nếu Kali thấp nhịp tim chậm, sóng U sẽ cao rõ. Hình ảnh ECG này sẽ thấy rõ ở D2, D3 và các đạo trình trước ngực trái.
IV. PHÂN LOẠI NHIỄM ĐỘC DIGITAN TRONG LỌAN NHỊP TIM  Loại I: Rối lọan tái cực đơn thuần (ST chênh xuống)  Lọan nhịp xoang .  Nhịp xoang chậm ( từ 40 – 60 )  Nhịp xoang nhanh ( từ 100 – 120 ).  Blốc xoang nhĩ .  Blốc nhĩ- thất độ I .  Hiện tượng Wenckebach .  Loại II : - Nhịp xoang chậm < 40 l/phút.  Nhịp xoang nhanh > 120 l/phút .  Nhịp nút mhanh .  Blốc nhĩ –thất độ II, độ III .
 Loại III :  Rung nhĩ .  Rung cuồng nhĩ kết hợp .  Nhịp nhĩ nhanh kịch phát.  Nhịp nhĩ nhanh kết hợp blốc nhĩ- thất.  Nhịp nhĩ nhanh có d64n truyền bất thường .  Ngoại tâm thu từng tràng .  Noại tâm thu thất nhiều dạng nhiều ổ, nhiều đôi, loại R/T  Nhịp nhanh thất từng chu kỳ .  Blốc nhĩ- thất độ III, đã có cơn Stokes – Adams .  Loại IV:  Nhịp thất nhanh cố định .  Cuồng thất .  Rung thất .  Các rối loạn nhịp tim do Digitan đều có liên quan đến Kali, tương ứng với ức chế A.T.pase .Khi Digitan đến liều độc gây nên :  Tăng tính kích thích ở cơ thất, ở trên thât, do tăng độ chếch khử cực tâm trương .
 Rối lọan dẫn truyền, do hiện tượng khử cực một phần của tế bào lúc nghỉ, ở các tổ chức đặc hiệu trong cơ thất .  Các rối lọan trên là nguồn phát sinh hiện tượng mất đồng bộ các thời gian trơ và cơ chế tái nhập .  Ở tổ chức nút và xoang nhĩ, kết hợp với tác dụng ức chế trực tiếp của Digitan, còn có tác dụng gián tiếp của thần kinh phó giao cảm .  Khi liều đã cao, thời kỳ trơ tuyệt đối ngắn lại, thời kỳ trơ tương đối kéo dài, độ cản của màng tế bào giảm, tính thẩm thấu của Kali tăng lên, tính kích thích điện học giảm .  Khi liều cao hơn nhữa, chuyển động Na+, K+ giảm, độ thẩm thấu của màng tế bào tăng, Na+ và K+ mất tính cân. Pha 2 sẽ giảm .