Bài giảng Nội bệnh lý 3: Phần 1 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

Chia sẻ: Lôi Vô Kiệt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:103

Thêm vào BST

Báo xấu

7
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Nội bệnh lý 3 cung cấp cho sinh viên những kiến thức nội khoa thường là kinh điển, vừa cập nhật giúp người đọc có cơ bản kiến thức về bệnh học nội khoa. Bài giảng Nội bệnh lý 3 được chia thành 2 phần, phần 1 này cung cấp cho sinh viên những nội dung về: loãng xương; viêm khớp dạng thấp; thoái hóa khớp; bệnh gút (gout - goutte); viêm cột sống dính khớp; lupút ban đỏ hệ thống; bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn;... Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Nội bệnh lý 3: Phần 1 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

TRƢỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƢỜNG TOẢN KHOA Y Bài giảng NỘI BỆNH LÝ 3 Biên soạn: BS.CKI. Lê Hoài Thanh Hậu Giang – 2022 LƢU HÀNH NỘI BỘ
LỜI GIỚI THIỆU ------��------ Kiến thức chuyên ngành Nội khoa tƣơng đối rộng và tạp chí ghép nối về chân bám cũng nhƣ tri thức. Cùng với sự tiến bộ của xã hội, bệnh lý Nội khoa ngày nay cũng đa dạng, khá phức tạp. Bên cạnh đó, khoa nội của thế giới phát triển rất nhanh và mạnh, luôn cập nhật những kiến thức mới. Do đó, sinh viên cần phải cập nhật kịp thức kiến thức và thƣờng xuyên để kiểm tra kiến thức và mang lại hiệu quả tốt đẹp cho những ngƣời dân trong vùng Đồng bằng Sông Cửu Long. Giáo trình Nội bệnh lý 3 học tập có nhiều kinh nghiệm và tâm huyết của Khoa Y, Trƣờng Đại học Võ Trƣờng Toản biên soạn dựa trên chƣơng trình đã đƣợc phê duyệt. Cung cấp giáo dục nội dung cho ngƣời đọc vừa có kinh điển kiến trúc, vừa có những kiến thức đại diện đƣợc cập nhật. Chúng tôi xin giới thiệu cùng các bạn đồng nghiệp và các bạn làm chƣơng trình giáo dục này nhƣ một tài liệu học tập và tham gia kháo học và chân thành cảm trên các giảng viên đã có nhiều công sức để hoàn thành chƣơng trình giáo dục. Trƣờng Đại học Võ Trƣờng Toản
LỜI TỰA ------��------ Bệnh lý thuộc hệ nội khoa thƣờng gặp ở tất cả các tuổi, ảnh hƣớng lớn đến sức khỏe của mọi ngƣời. Chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa cần phải có kiến thức bệnh cũng nhƣ các phƣơng tiện cận kề để hỗ trợ. Để cung cấp kiến thức cho ngƣời đọc toàn bộ, Khoa Y Trƣờng đại học Võ Trƣờng toản biên soạn giáo trình Nội bệnh lý 3 giúp cung cấp những kiến thức nội khoa thƣờng là kinh điển, vừa cập nhật giúp ngƣời đọc có cơ bản kiến thức về bệnh học nội khoa. Để học tốt bệnh nội khoa, các bạn cần phải nắm vững chắc những cơ bản kiến thức của giải phẩu, sinh lý, triệu chứng và hội chứng tôi nội khoa. Bên cạnh đó, việc tìm hiểu về cơ bản môn học về sinh lý, giải phẩu nội khoa sẽ giúp năm học đƣợc nội dung các bài học. Với tất cả các tâm huyết, tôi hy vọng các quyền giáo dục sẽ đáp lại những điều mà các bạn mong đợi. Trong mặc định biên soạn, dù có cố gắng nhƣng chắc chắn không tránh khỏi các khiếm khuyết. Mặc dù đƣợc cập nhật hàng năm dựa trên nguồn tài liệu tham khảo trong và ngoài nƣớc, kết hợp với kinh nghiệm bản thân trong quá trình thực hành nghề nghiệp, quyển giáo trình không tránh khỏi các thiếu sót. Chúng tôi trân trọng nhận đƣợc sự đóng góp của đồng nghiệp, ban đọc để đƣợc hoàn thiện hơn. Hậu Giang, ngày … tháng … năm 2022 BS.CKI. Lê Hoài Thanh
CHƢƠNG 1 LOÃNG XƢƠNG 1.1. Thông tin chung 1.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về khái niệm, triệu chứng, điều trị bệnh Loãng xƣơng. 1.1.2. Mục tiêu học tập 1. Trình bày đƣợc định nghĩa loãng xƣơng theo WHO 1993 và 2001. Nêu tiêu chuẩn chẩn đoán xác định loãng xƣơng theo WHO dựa trên mật độ xƣơng. 2. Trình bày đƣợc triệu chứng lâm sàng và X-quang cột sống của loãng xƣơng nguyên phát. 3. Trình bày đƣợc nguyên tắc phát hiện loãng xƣơng thứ phát. 4. Trình bày đƣợc các biện pháp điều trị dự phòng loãng xƣơng và điều trị loãng xƣơng: nêu chủ định điều trị các nhóm thuốc điều trị loãng xƣơng (chỉ cần kể tên). 1.1.3. Chuẩn đầu ra Áp dụng những kiến thức đã học để điều trị bệnh lý Loãng xƣơng. 1.1.4. Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình Giáo trình Nội bệnh lý III, Trƣờng Đại học Võ Trƣờng Toản năm 2017 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo 1. Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Bài giảng Bệnh học nội khoa Tập 1, Nhà xuất bản Y học. 2. Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Bài giảng Bệnh học nội khoa Tập 2, Nhà xuất bản Y học. 3. Trƣờng Đại học Y Dƣợc Tp Hồ Chí Minh, Bệnh học nội khoa , Nhà xuất bản Y học 1.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trƣớc, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trƣớc bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. 1
1.2. NỘI DUNG CHÍNH 1.2.1. Đại cƣơng Loãng xƣơng (với hậu quả là gãy xƣơng) là một bệnh phổ biến nhất hiện nay ở ngƣời lớn tuổi, chỉ đứng sau bệnh tim mạch. Có 1/3 số phụ nữ và 1/8 số nam giới trên 50 tuổi có nguy cơ loãng xƣơng. Bệnh gây nhiều hậu quả, ảnh hƣởng tới chất lƣợng cuộc sống và là nguyên nhân gia tăng tỷ lệ tử vong. Khi chƣa có biến chứng, bệnh hầu nhƣ không có biểu hiện lâm sàng. Chẩn đoán loãng xƣơng dựa vào số đo mật độ xƣơng, theo tiêu chuẩn do Tổ chức Y tế thế giới WHO thống nhất năm 1993 và sửa đổi năm 2001. Tuy nhiên cần chẩn đoán phân biệt các bệnh có thể xảy ra ở một ngƣời cao tuổi. Điều trị loãng xƣơng bao gồm chế độ vận động, sinh hoạt hợp lý, chế độ ăn uống, bổ xung calci-vitamin D, loại trừ các yếu tố nguy cơ có thể can thiệp đƣợc và kết hợp sử dụng các thuốc chống loãng xƣơng. Phòng tránh ngã ở các đối tƣợng này là một trong các biện pháp phòng tránh biến chứng gãy xƣơng. 1.2.2. Định nghĩa - cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ loãng xƣơng 1.2.2.1. Định nghĩa loãng xƣơng - Định nghĩa của WHO (World Health Organization) – 1993: Loãng xƣơng là một bệnh lý của xƣơng, đƣợc đặc trƣng bởi sự giảm khối lƣợng xƣơng kèm theo hƣ biến cấu trúc của xƣơng, dẫn đến tăng tính dễ gãy của xƣơng, tức là có nguy cơ gãy xƣơng. Do vậy, cần đo mật độ xƣơng để đánh giá nguy cơ gãy xƣơng. - Định nghĩa của WHO-2001: Loãng xƣơng đƣợc đặc trƣng bởi sự thay đổi sức mạnh của xƣơng. Sức mạnh này đƣợc đặc trƣng bởi mật độ xƣơng và chất lƣợng của xƣơng. Chất lƣợng xƣơng đƣợc đánh giá bởi các thông số: cấu trúc của xƣơng, chu chuyển xƣơng (turnover rate), độ khoáng hoá, tổn thƣơng tích luỹ (damage accumulation), tính chất của các chất cơ bản của xƣơng. Trong các thông số này, chu chuyển xƣơng đóng một vai trò quan trọng. Chúng ta đều biết, quá trình huỷ và tạo xƣơng luôn liên tục diễn ra trong cơ thể, nếu quá trình này cân bằng thì mật độ xƣơng sẽ bình thƣờng. Nếu quá trình hủy xƣơng lớn hơn tạo xƣơng hoặc quá trình tạo xƣơng thấp hơn huỷ xƣơng sẽ dẫn đến sự loãng xƣơng. Tuy nhiên, nếu quá trình huỷ và tạo xƣơng cân bằng nhƣng diễn ra quá nhanh (chu chuyển xƣơng nhanh) thì gây ra giảm sức mạnh của xƣơng. Điều này tƣơng tự nhƣ con đƣờng đƣợc lát bằng xi măng, lúc chƣa khô thì sức chịu lực rất kém. Do vậy, sức mạnh của xƣơng là một thông số rất quan trọng, thậm chí còn quan trọng hơn cả mật độ xƣơng. Các thông số về sức mạnh của xƣơng hiện đang đƣợc nghiên cứu trong phòng thí nghiệm để 2
tìm ra các chỉ số có thể ứng dụng trên lâm sàng. Hiện nay, mật độ xƣơng (đƣợc đo bằng phƣơng pháp sử dụng tia X năng lƣợng kép, đƣợc gọi là DEXA: Dual- Energy X-ray Absorptionmetry) vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xƣơng trên lâm sàng. 1.2.2.2. Phân loại loãng xƣơng Theo nguyên nhân, loãng xƣơng đƣợc chia làm hai loại là loãng xƣơng nguyên phát và thứ phát. Loãng xƣơng nguyên phát lại đƣợc chia thành 2 type: loãng xƣơng sau mãn kinh (type 1) và loãng xƣơng tuổi già (type 2). Loãng xƣơng sau mãn kinh thƣờng gặp ở phụ nữ sau mãn kinh hoặc phụ nữ sau cắt bỏ buồng trứng khoảng 5-10 năm, liên quan đến sự thiếu hụt oestrogen. Loãng xƣơng tuổi già xuất hiện cả ở nam và nữ trên 70 tuổi. Loãng xương nguyên phát - Cơ chế bệnh sinh của loãng xƣơng nguyên phát Loãng xƣơng nguyên phát là loại loãng xƣơng không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoài tuổi tác và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ. Nguyên nhân do quá trình lão hoá của tạo cốt bào, làm xuất hiện tình trạng mất cân bằng giữa huỷ và tạo xƣơng, gây nên tình trạng suy giảm mật độ xƣơng và hƣ hỏng các cấu trúc xƣơng, làm gia tăng nguy cơ gãy xƣơng. Khối lƣợng xƣơng đỉnh đạt đƣợc quanh độ tuổi 25. Sau đó, khối lƣợng xƣơng ở cả hai giới vẫn ổn định cho đến độ tuổi 45-55, rồi sự mất xƣơng xảy ra nhanh ở phụ nữ, mất khoảng 25-30% khối lƣợng xƣơng trong vòng 5-10 năm. Tiếp theo là một giai đoạn mất xƣơng chậm hơn với tỷ lệ mất ổn định khoảng 0,5-1% mỗi năm. Nam giới không có thời điểm mất xƣơng nhanh, mà giảm mật độ xƣơng từ từ với một tỷ lệ ổn định, ở nam giới, tỷ lệ mất xƣơng theo tuổi tác ngày càng tăng cũng liên quan đến sự thiếu hụt estradiol. Ngoài ra, ở ngƣời có tuổi cả hai giới còn có hiện tƣợng giảm hấp thu calci, thƣờng do thiếu calci trong chế độ ăn, giảm tổng hợp vitamin D tại da và sự sai lạc tổng hợp 1-25 dihydroxycholecalciferol (do giảm hoạt động 25-(OH)-vitamin DI alpha-hydroxylase tại thận). Các yếu tố này dẫn đến sự tăng tiết hormon cận giáp trạng (cƣờng cận giáp trạng thứ phát). Các yếu tố khác cũng tham gia vào cơ chế gây mất xƣơng là tăng interleukin-1 và interleukin-6, yếu tố hoại tử khối u-alpha, giảm tiết yếu tố tăng trƣởng giống insulin, giảm tiết yếu tố tăng trƣởng beta... Loãng xương nguyên phát type 1 (hoặc loãng xương sau mãn kinh): nguyên nhân chính là do sự thiếu hụt estrogen. Thƣờng gặp ở phụ nữ đã mãn kinh vài năm, khoảng từ 50 - 60 tuổi. Tổn thƣơng chủ yếu là mất chất khoáng ở xƣơng xốp (xƣơng bè), biểu hiện bằng sự lún xẹp các đốt sống, gãy xƣơng tại đốt sống hoặc gãy xƣơng Pouteau-Colles. 3
Loãng xương nguyên phát type 2 (hoặc loãng xương tuổi già): loại này gặp cả ở nam và nữ, thƣờng trên 70 tuổi. Mất chất khoáng toàn thể cả xƣơng xốp (xƣơng bè) và xƣơng đặc (xƣơng vỏ). Biểu hiện chủ yếu là gẫy cổ xƣơng đùi, xuất hiện muộn, thƣờng sau 75 tuổi cả ở nam và nữ. Loại loãng xƣơng này liên quan tới hai yếu tố quan trọng là giảm hấp thu calci, giảm chức năng tạo cốt bào dẫn tới cƣờng cận giáp thứ phát. - Các yếu tố nguy cơ + Tuổi: tuổi càng cao mật độ xƣơng càng giảm. + Oestrogen: phụ nữ mãn kinh, mãn kinh sớm (trƣớc 45 tuổi, cắt buồng trứng trƣớc 45 tuổi...) + Yếu tố dinh dưỡng: chế độ ăn không đầy đủ calci sẽ ảnh hƣởng đến sự đạt đƣợc đỉnh cao của khối xƣơng và sự mất xƣơng sau này. Ở những phụ nữ nhẹ cân, sự mất xƣơng xảy ra nhanh hơn và tần suất gãy cổ xƣơng đùi và xẹp đốt sống do loãng xƣơng cao hơn. Ngƣợc lại, cân nặng cao là một yếu tố bảo vệ cơ thể khỏi tình trạng mất xƣơng thông qua việc tăng tạo xƣơng bằng cách tăng sản xuất của estrogen trong các mô mỡ, cải thiện lƣợng vitamin D lƣu trữ trong mô mỡ. Ngoài ra uống rƣợu, hút thuốc lá ... đều có ảnh hƣởng tới mật độ xƣơng. + Tình trạng vận động: sự vận động của các cơ kích thích sự tạo xƣơng và tăng khối lƣợng xƣơng. Ngƣợc lại, sự giảm vận động dẫn tới mất xƣơng nhanh. + Yếu tố di truyền: ngƣời da trắng, da vàng; ngƣời có tiền sử gãy xƣơng sau 50 tuổi, có cha, mẹ đẻ từng bị gãy xƣơng. + Các bệnh lý ảnh hưởng tới mật độ xương: bệnh cƣờng giáp, cƣờng cận giáp, cushing, đái tháo đƣờng, sau cắt dạ dày- ruột, rối loạn tiêu hoá kéo dài, suy thận, xơ gan, viêm khớp mạn tính (viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp...) hoặc sử dụng các thuốc nhƣ glucocorticoid, heparin... - Bảng đánh giá nguy cơ loãng xƣơng theo Hiệp hội Loãng xƣơng Quốc tế IOF (International Osteoporosis Foundation). Đánh giá nguy cơ loãng xƣơng trên cơ sở trả lời bảng câu hỏi dƣới đây. Càng có đồng thời nhiều yếu tố nguy cơ, khả năng loãng xƣơng và/hoặc có nguy cơ gãy xƣơng càng lớn. 1. Cha mẹ bạn có bị gãy cổ xƣơng đùi sau chấn thƣơng rất nhẹ không? 2. Bản thân bạn có bị gãy cổ xƣơng đùi sau chấn thƣơng rất nhẹ không? 3. Bạn đã từng dùng cortisol, prednisolon... trên 3 tháng? 4. Chiều cao của bạn có bị giảm trên 3 cm? 4
5. Bạn có thƣờng xuyên uống rƣợu không? 6. Bạn có hút trên 20 điếu thuốc lá mỗi ngày không? 7. Bạn có thƣờng bị tiêu chảy không? 8. Bạn đã mãn kinh (hoặc bị cắt bỏ buồng trứng) trƣớc 45 tuổi? 9. Bạn có mất kinh trên 12 tháng (không liên quan đến thai kỳ) không? 10. Riêng đối với nam: bạn có bị bất lực, giảm ham muốn tình dục hoặc có các triệu chứng liên quan đến tình trạng giảm testosterone? - Phƣơng pháp đánh giá nguy cơ loãng xƣơng sau mãn kinh dựa vào chỉ số OSTA. Tại các cơ sở không có máy đo mật độ xƣơng, có thể đánh giá nhanh nguy cơ loãng xƣơng nhờ vào các dụng cụ xác định chỉ số OSTA (Osteoporosis Self- Assessment Tool for Asians index) nhằm quyết định thái độ điều trị. Các nƣớc trong khu vực (Philippin, Thái lan...) đã sử dụng chỉ số này và một số nƣớc Âu, Mỹ cũng đã có một số nghiên cứu khẳng định tính hiệu quả của chỉ số OSTA. Chƣa có nghiên cứu đối với ngƣời Việt Nam, tuy nhiên do các tƣơng đồng đổi với các chủng tộc của ngƣời châu Á, có thể sử dụng chỉ số này nhƣ một hƣớng dẫn chỉ định đo mật độ xƣơng và chỉ định điều trị trong trƣờng hợp không có điều kiện đo mật độ xƣơng. Dụng cụ xác định chỉ số OSTA Dụng cụ xác định chỉ số OSTA đƣợc áp dụng với ngƣời đã mãn kinh. Tìm nguy cơ loãng xƣơng ở điểm giao nhau giữa cân nặng và tuổi. Nếu ở mức độ nguy cơ cao: cần khuyên bệnh nhân đi đo mật độ xƣơng. Nếu không có điều kiện đo mật độ xƣơng, cũng nên chỉ định điều trị thuốc chống loãng xƣơng. Nguy cơ trung bình: có chỉ định đo mật độ xƣơng. Nếu mật độ xƣơng thấp, cần điều trị thuốc chống loãng xƣơng. Nguy cơ thấp: không cần đo mật độ xƣơng trừ khi có các yếu tố nguy cơ. - Mô hình tiên lƣợng nguy cơ gãy xƣơng FRAX (Fracture Risk Assessment Tool). 5
Những tiến bộ mới trong nghiên cứu loãng xƣơng là tiên lƣợng nguy cơ tuyệt đối (tích hợp nhiều yếu tố nguy cơ) để có quyết định điều trị hiệu quả, ngăn chặn ―dòng thác gãy xƣơng‖. Trong đó, mô hình tiên lƣợng nguy cơ gãy xƣơng FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) của WHO. Cách tính: Vào trang web: http://www.shef.ac.uk/FRAX, nhập các số liệu theo chỉ dẫn, sẽ có chỉ số và chỉ dẫn cần can thiệp điều trị hoặc không. Gần đây, có một công cụ tƣơng tự để nhận diện các cá nhân trên 60 tuổi có nguy cơ gãy xƣơng (mô hình Nguyen’s hoặc còn gọi là mô hình Garvan) đã đƣợc nghiên cứu trên cộng đồng ngƣời Öc. Có thể tham khảo và tính toán nhƣ với mô hình FRAX: nhập các chỉ số của bệnh nhân vào mô hình trên trang web:www.Fractureriskcalculator.com Tuy nhiên các mô hình này chƣa đƣợc nghiên cứu trên bệnh nhân Việt Nam. Hiện đƣợc dùng để tham khảo. Loãng xương thứ phát Loãng xƣơng thứ phát là loại loãng xƣơng tìm thấy nguyên nhân do một số bệnh hoặc một số thuốc gây nên: cƣờng vỏ thƣợng thận, dùng nội tiết tố vỏ thƣợng thận kéo dài, cƣờng cận giáp, cƣờng giáp trạng, bệnh suy sinh dục rối loạn hấp thu, thiếu calci, bất động dài ngày, điều trị bằng heparin kéo dài. Ngoài ra lƣu ý một số bệnh ác tính có thể gây tình trạng loãng xƣơng hoặc xảy ra ở ngƣời cao tuổi có loãng xƣơng, nhƣ bệnh đa u tủy xƣơng (Multiple myeloma), ung thƣ di căn vào xƣơng. 1.2.3. Triệu chứng học loãng xƣơng 1.2.3.1. Các triệu chứng lâm sàng của loãng xƣơng Thông thƣờng, loãng xƣơng không gây đau, không có bất cứ một biểu hiện lâm sàng nào. Các triệu chứng đầu tiên có thể là biểu hiện biến chứng của loãng xƣơng (xẹp đốt sống hoặc gãy xƣơng ngoại vi). Xẹp đốt sống Đau xuất hiện khi có một đốt sống mới bị xẹp, hoặc đốt sống tiếp tục xẹp nặng thêm. Đau xuất hiện tự nhiên hoặc liên quan tới gắng sức hoặc chấn thƣơng nhẹ. Thƣờng biểu hiện bằng đau cột sống cấp tính, khởi phát đột ngột, không lan, không có triệu chứng chèn ép thần kinh kèm theo. Đau giảm rõ khi nằm và giảm dần rồi biến mất trong vài tuần. Tuy nhiên, một tỷ lệ rất lớn các lún xẹp đốt sống không có triệu chứng đau cột sống. Có những bệnh nhân trƣớc khi lún xẹp đốt sống, không bao giờ có đau cột sống. Rối loạn tư thể cột sống Khi xẹp nhiều đốt sống, cột sống thƣờng bị biến dạng (điển hình nhất là gù cong đoạn cột 6
sống lƣng- thắt lƣng). Bệnh nhân bị giảm chiều cao, gù đoạn lƣng, có thể tới mức các xƣơng sƣờn 10-12 cọ sát vào cánh chậu. Các biến dạng này làm cho bệnh nhân đau cột sống và đau do cọ sát các xƣơng sƣờn-chậu. Gãy xương Các vị trí thƣờng gặp thƣờng là đầu trên xƣơng đùi, đầu trên xƣơng cánh tay, đầu dƣới xƣơng cẳng tay, xƣơng sƣờn, xƣơng chậu và xƣơng cùng. 1.2.3.2. Các triệu chứng X-quang của loãng xƣơng Với loãng xƣơng sau mãn kinh, X- quang thƣờng đƣợc đánh giá tại cột sống vì biểu hiện sớm nhất tại đây. - Hình ảnh X-quang cột sống ở giai đoạn sớm. Hình ảnh đốt sống tăng thấu quang đồng nhất. Giai đoạn rất sớm có thể thấy hình ảnh đốt sống răng lƣợc: chỉ mất các bè xƣơng ngang, còn lại bè dọc. Lƣu ý là khi khối lƣợng xƣơng đã mất từ 30% trở lên thƣờng mới phát hiện đƣợc, do đó X- quang quy ƣớc không đƣợc dùng để chẩn đoán sớm. - Hình ảnh X-quang đốt sống ở giai đoạn muộn. Ngoài tình trạng đốt sông tăng thấu quang, có thể có một hoặc nhiều số đốt sống bị biến dạng hình chêm, lõm một hoặc hai mặt (hình thấu kính). Đặc điểm của các đốt sống tăng thấu quang là mật độ đồng nhất. Có ―hình ảnh viền tang‖: đƣờng viền ở mâm đốt sống, tăng độ cản quang, tƣơng phản với hình ảnh tăng thấu quang của thân đốt sống (hay còn gọi là hình ảnh ―khung tranh‖). Mức độ nặng nhẹ của loãng xƣơng đã có biến chứng biểu hiện trên X- quang đƣợc đánh giá bằng chỉ số Meunier. Chỉ số càng cao chứng tỏ tổn thƣơng càng nặng. Chỉ số này không có giá trị chẩn đoán, chỉ có giá trị đánh giá mức độ nặng nhẹ nhằm theo dõi dọc cho bệnh nhân vì khi đã có lúm xẹp đốt sống tức là đã có biến chứng gãy xƣơng tại cột sống. Một triệu chứng âm tính quan trọng trên X-quang là không có tổn thƣơng huỷ xƣơng ở đốt sống (không có hốc, khuyết...), khe liên đốt sống không bị hẹp, các cung sau hầu nhƣ bình 7
thƣờng. 1.2.3.3. Các xét nghiệm sinh hoá Cần lƣu ý, trong loãng xƣơng nguyên phát, các xét nghiệm về hội chứng viêm (tốc độ lắng máu, CRP, điện di protein máu...) và bilan phospho-calci (calci máu, niệu, phosphatase kiểm...) phải bình thƣờng. Ngay sau khi xuất hiện một lún xẹp đốt sống mới, tốc độ máu lắng giờ đầu có thể tăng tới 30 mm, và phosphatase kiềm tăng thoáng qua; song các chỉ số này sẽ trở lại bình thƣờng trong vòng một tuần. Nếu tốc độ máu lắng và phosphatase kiềm tiếp tục tăng, cần tìm nguyên nhân. 1.2.3.4. Đo mật độ xƣơng Hiện nay, việc phát hiện những ngƣời loãng xƣơng hoặc có nguy cơ loãng xƣơng đang đƣợc thực hiện rộng rãi nhờ các máy móc thăm dò khối lƣợng xƣơng. Từ năm 2002, các hội nghị quốc tế về loãng xƣơng đã thống nhất quan điểm về giá trị của các loại máy đo mật độ xƣơng: máy đo mật độ xƣơng dùng siêu âm chỉ có giá trị tầm soát, chỉ có máy sử dụng tia X năng lƣợng kép DEXA (Dual- Energy X-ray Absorptionmetry) mới có giá trị chẩn đoán. Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xƣơng của WHO dựa vào mật độ xƣơng (BMD - Bonne Mineral Density) tính theo T-score. T-score của một cá thể là chỉ số mật độ xƣơng BMD của cá thể đó so với BMD của nhóm ngƣời trẻ tuổi làm chuẩn. + Loãng xƣơng: T-score dƣới -2,5 (BMD dƣới ngƣỡng cố định là -2,5 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của ngƣời trƣởng thành trẻ tuổi, tại bất kỳ vị trí nào của xƣơng). + Loãng xƣơng nặng: T-score dƣới -2,5 và có một hoặc nhiều gãy xƣơng. + Thiểu xƣơng (osteopenia): T-score trong khoảng từ -1 đến - 2,5. 1.2.4. Chẩn đoán 1.2.4.1. Chẩn đoán xác định loãng xƣơng Trên thực tế lâm sàng, việc chẩn đoán tình trạng loãng xƣơng có thể dựa vào mật độ xƣơng BMD (tiêu chuẩn vàng). Ngoài ra, có một số phƣơng pháp khác, chủ yếu chẩn đoán loãng xƣơng khi đã có biến chứng. - Chẩn đoán tình trạng loãng xƣơng theo tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO dựa trên mật độ xƣơng BMD: nhƣ đã nêu trên là tiêu chuẩn vàng. - Các phƣơng pháp chẩn đoán loãng xƣơng khác ngoài đo BMD. Các phƣơng pháp này chỉ phát hiện đƣợc loãng xƣơng ở giai đoạn muộn, hoặc khi đã có biến chứng. Đó là những phụ nữ đã mãn kinh có các triệu chứng sau: 8
+ Giảm chiều cao so với thời thanh niên (do đốt sống bị lún xẹp). + Cột sống biến dạng - gù cong (còng lƣng). + Đƣợc phát hiện lún xẹp đốt sống hoặc ―thƣa xƣơng‖ trên X-quang. + Gãy xƣơng không do chấn thƣơng hoặc do chấn thƣơng nhẹ (thƣờng gãy đầu trên xƣơng đùi, đầu dƣới xƣơng cẳng tay). 1.2.4.2. Chẩn đoán nguyên nhân Điều kiện xác định loãng xương nguyên phát - Khám toàn thân: không có các thay đổi toàn trạng (không gầy sút, không thiếu máu, không có hạch ngoại biên...). - Khám các cơ quan: không có các bất thƣờng về nội tiết cũng nhƣ triệu chứng của các cơ quan nhƣ hô hấp, tim mạch, tiêu hóa, xƣơng khớp... - Kết quả các xét nghiệm về hội chứng viêm (tốc độ lắng máu, CRP, nồng độ hemoglobin...) và bilan phospho-calci (calci máu, niệu, phosphatase kiềm...) phải bình thƣờng. Nguyên tắc phát hiện loãng xương thứ phát Không đáp ứng các điều kiện của một loãng xƣơng nguyên phát nhƣ đã nêu trên. Cụ thể: + Khám toàn thân: có gầy sút, thiếu máu, có hạch ngoại biên... + Khám cơ quan: có bất thƣờng về nội tiết (hội chứng Cushing, cƣờng giáp trạng, cận giáp trạng...) hoặc triệu chứng của các cơ quan nhƣ hô hấp (ho ra máu, ho kéo dài...), tiêu hóa (táo bón mới xuất hiện, đi ngoài ra máu...), xƣơng khớp (viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp), máu (đa u tủy xƣơng- bệnh Kahler...)... Phạm vi bài này không đề cập đến loãng xƣơng thứ phát. Tuy nhiên, nếu chẩn đoán có các triệu chứng nghi ngờ loãng xƣơng thứ phát, phải gửi bệnh nhân đến cơ sở chuyên khoa để xác định nguyên nhân gây loãng xƣơng. 1.2.5. ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƢƠNG Điều trị loãng xƣơng thứ phát: điều trị nguyên nhân. Phần dƣới đây trình bày điều trị loãng xƣơng nguyên phát. 1.2.5.1. Các biện pháp không dùng thuốc Thể thao, hoạt động thể lực rất quan trọng đối với việc củng cố chất lƣợng bộ xƣơng. Cần duy trì các bài tập thể dục thông thƣờng có chịu đựng sức nặng của cơ thể (đi bộ, chạy bộ, khiêu vũ, tennis), các bài tập tăng sức mạnh của cơ (bài tập kháng lực, nhấc vật nặng, cử tạ...) nếu không có chống chỉ định (lƣu ý là bơi không có tác dụng phòng chống loãng 9
xƣơng). Cần đảm bảo chế độ ăn giàu calci trong suốt cuộc đời, kể từ khi còn là bào thai nằm trong bụng mẹ, thời niên thiếu, khi còn trẻ hoặc ở bất kỳ lứa tuổi nào. Không bao giờ là muộn khi thực hiện chế độ ăn đủ calci và đủ vitamin D. Nếu cần thiết thì bổ sung calci hoặc/và vitamin D dƣới dạng thuốc, đặc biệt đối với ngƣời lớn tuổi. Tránh sử dụng thuốc lá và rƣợu. Các bệnh nhân đã có nguy cơ loãng xƣơng cần phải tránh ngã. cần đánh giá trên bệnh nhân cụ thể để loại trừ các yếu tố có thể gây ngã (tình trạng cơ lực, thần kinh, thị lực...), cần thiết có thể mặc ―quần đùi‖ bảo vệ khớp háng, tránh gãy cổ xƣơng đùi. Khi đã có biến dạng cột sống (gù, vẹo), cần đeo đai lƣng cố định cột sống để trợ giúp cột sống. 1.2.5.2. Điều trị thuốc Chỉ định điều trị nhằm giảm nguy cơ gãy xương Các đối tƣợng sau cần đƣợc chỉ định điều trị nhằm giảm nguy cơ gãy xƣơng mà có thể không cần đo mật độ xƣơng: phụ nữ > 65 tuổi có từ hai yếu tố nguy cơ trở lên, hoặc phụ nữ đã mãn kinh có gãy xƣơng. Phụ nữ có T-scores dƣới - 2 và không có yếu tố nguy cơ hoặc phụ nữ có T-scores dƣới < -1,5 mà có yếu tố nguy cơ. Các nhóm thuốc chống loãng xương - Kết hợp calci và vitamin D3 Trong mọi phác đồ, luôn phải cung cấp đủ calci trung bình 1 gam mỗi ngày. Nếu chế độ ăn không đủ, cần cung cấp calci dƣới dạng thuốc. Ngƣời nhiều tuổi nên kết hợp calci (1 gam/ngày) và vitamin D3 (800 UI/ngày). Chỉ dùng đơn độc calci kết hợp với vitamin D thì không đủ để điều trị loãng xƣơng. Calcitriol là dạng hoạt tính sinh học của vitamin D3 la- 25 dihydroxycholecalciferol: Rocaltrol® 0,25 pg/viên, ngày 1-2 viên. Hiện nay có nhiều nhóm thuốc điều trị loãng xƣơng nhƣ nhóm Biphosphonat, calcitonin, SERM- Selective estrogen receptor modifiers (thuốc điều hòa thụ thể estrogen chọn lọc), Strontium ranelate... Đa số các thuốc trên đều dựa trên cơ chế ức chế hủy xƣơng. Nhóm Biphosphonat thúc đẩy tăng chết hủy cốt bào theo chƣơng trình. Riêng hormon cận giáp trạng (PTH 1-34) đƣợc coi là thuốc có khả năng tăng tạo xƣơng. Và chỉ có Strontium ranelate là thuốc điều trị loãng xƣơng duy nhất hiện nay có khả năng vừa tăng tạo xƣơng, vừa giảm hủy xƣơng. - Nhóm biphosphonat 10
Là nhóm thuốc có hoạt tính kháng huỷ xƣơng với sự giảm tiêu xƣơng, làm chậm chu trình tân tạo xƣơng. Hiện đƣợc coi là nhóm thuốc đƣợc lựa chọn đầu tiên, có hiệu quả nhất trong điều trị loãng xƣơng nói chung và dự phòng loãng xƣơng do dùng corticoid. + Alendronat- Foxamax®: viên 10 mg (ngày uống 01 viên) hoặc 70 mg (tuần uống 01 viên). + Risedronat- Actonel®): viên 5 mg (ngày uống 01 viên) hoặc 35 mg (tuần uống 01 viên). Các thuốc nhóm này cần uống lúc đói, trƣớc bữa ăn sáng ít nhất 30 phút và không đƣợc nằm sau uống thuốc ít nhất 30 phút để tránh trào ngƣợc thực quản (tác dụng không mong muốn: viêm thực quản, đau thƣợng vị). + Ibandronat-Drofen ®: viên 150 mg mỗi tháng uống 01 viên (trƣớc bữa ăn sáng ít nhất 60 phút, không nằm sau khi uống thuốc ít nhất 60 phút). + Acid zoledronic- Aclasta ®5 mg/100 ml; mỗi năm truyền tĩnh mạch 01 lần. Hiệu quả của acid zoledronic- Aclasta®: giảm tỷ lệ gãy xƣơng nhƣ gãy xƣơng hông, gãy xƣơng đốt sống (lún xẹp đốt sống) và gãy các xƣơng khác; tăng mật độ chất khoáng của xƣơng; phòng ngừa gãy xƣơng lâm sàng tái phát sau gãy xƣơng hông cả ở nam giới và phụ nữ. Thuốc cũng có hiệu quả giảm đau cột sống nhanh chóng trong những trƣờng hợp lún xẹp đốt sống do loãng xƣơng. Từ năm 2007 đƣợc FDA cho phép chỉ định điều trị loãng xƣơng ở phụ nữ sau mãn kinh. Thuốc hiện đƣợc dùng ở Việt nam từ 2009 đã bƣớc đầu cho thấy hiệu quả tốt. Chống chỉ định: bệnh nhân có hệ số thanh thải creatinine < 35 ml/phút. Không cần chỉnh liều ở bệnh nhân suy gan hoặc ngƣời cao tuổi (trên 65 tuổi) hoặc dị ứng với thành phần của thuốc. Liều dùng: mỗi năm truyền tĩnh mạch 01 lần trên cơ sở bổ sung 800 UI vitamin D và 800- 1200 mg calci mỗi ngày. Cách dùng acid zoledronic- Aclasta® chai 5 mg đóng sẵn 100 ml dung dịch truyền, đƣợc dùng đƣờng tĩnh mạch qua một đƣờng truyền mở lỗ thông với tốc độ truyền hằng định. Thời gian truyền không đƣợc dƣới 15 phút, cần đảm bảo bệnh nhân không có giảm calci máu trƣớc khi truyền, có thể cho uống bổ sung 800 UI vitamin D và 800- 1200 mg calci vài ngày trƣớc truyền Aclasta®. Nên uống nhiều nƣớc (1-2 lít) trƣớc và sau truyền thuốc. Có thể cho uống hoặc truyền paracetamol hoặc ibuprofen trƣớc hoặc sau khi truyền Aclasta® nhằm phòng tránh hội chứng giả cúm (sốt, đau mình mẩy, đau xƣơng khớp...) xuất hiện trong vòng 1-3 ngày đầu sau truyền thuốc. Một số ít trƣờng hợp 1/10.000) có 11
xuất hiện rung nhĩ. - Calcitonin + Là thuốc chống loãng xƣơng duy nhất có tác dụng giảm đau. + Chỉ định: mới gãy xƣơng, loãng xƣơng nhẹ. + Dạng thuốc: Miacalcic® 50 UI tiêm bắp ngày 01 lọ hoặc Miacalcic® xịt mũi (ngày 01 lần- 200 UI/lần). Strontium ranelate (Protelos®): hƣớng dẫn điều trị của châu Âu đã công nhận Strontium ranelate Protelos có đầy đủ bằng chứng nhất trong ngăn ngừa gãy xƣơng trên cả xƣơng đốt sống, xƣơng ngoài đốt sống lẫn xƣơng hông ngay từ năm đầu tiên và sau 4 năm: xƣơng đốt sống (giảm nguy cơ gãy xƣơng 52% năm đầu và 36% tại năm thứ tƣ). Liều 2 gam/gói, uống này 01 gói trƣớc khi đi ngủ. Thuốc rất an toàn, tuy nhiên nên thận trọng các trƣờng hợp huyết khối tĩnh mạch. - SERM - Selective estrogen receptor modifiers: thuốc điều hòa thụ thể estrogen chọn lọc = Raloxifen. Đây là chất điều hoà thụ thể estrogen, do đó có tác dụng ức chế huỷ xƣơng tƣơng tự nhƣ estrogen. Đƣợc coi nhƣ trị liệu hormon thay thế song không phải hormon nên tránh đƣợc các nguy cơ của hormon nhƣ tăng sinh, ung thƣ nội mạc tử cung, ung thƣ buồng trứng... Hoạt chất: Raloxifene biệt dƣợc Bonmax®, Evista® 1 viên 60 mg/ngày. - Các steroid tăng đồng hoá Gồm các dẫn xuất tổng hợp của androgen testosteron. Hiện không đƣợc dùng để điều trị loãng xƣơng ở Pháp Mỹ, song vẫn dùng ở một số nƣớc khác. Do thuốc có đầu nên cần tiêm bắp sâu. Thuốc: Durabolin® 25 mg (mỗi tuần tiêm 01 ống) hoặc Deca-Durabolin® 50 mg (mỗi 3 tuần tiêm 01 ống). - Hormon cận giáp trạng (PTH 1-34) - Forsteo® Thuốc chống loãng xƣơng mới nhất hiện nay. Đây đƣợc coi là thuốc đầu tiên có khả năng tạo xƣơng. Giảm 65% nguy cơ loãng xƣơng đốt sống và 54% nguy cơ loãng xƣơng ngoài đốt sống sau 18 tháng điều trị. Chống chỉ định với các trƣờng hợp loãng xƣơng có nguy cơ ung thƣ vì thuốc gây ung thƣ ở chuột thực nghiệm. Liều: Forsteo® 20-40pg/ngày, tiêm dƣới da. 1.2.5.3. Điều trị dự phòng - Lối sống và các biện pháp không dùng thuốc: nhƣ trên. - Các nội tiết tố. 12
Hiện nay các nội tiết tố đƣợc cho là chỉ có lợi ích về sinh dục mà ít hiệu quả trong dự phòng mất xƣơng sau mãn kinh. + Estrogen kèm progesteron: chỉ định với loãng xƣơng sau mãn kinh. (Nếu bệnh nhân đã cắt tử cung thì chỉ cần dùng Estrogen đơn độc) + Hormon tổng hợp: Tibolone (Livial®)- 2,5 mg. + Nội tiết tố sinh dục nam: chỉ định dự phòng loãng xƣơng ở nam giới. 1.3. Nội dung thảo luận và hƣớng dẫn tự học 1.3.1. Nội dung thảo luận − Trình bày đại cƣơng bệnh Loãng xƣơng. − Trình bày lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán bệnh lý Loãng xƣơng. − Trình bày phác đồ điều trị loãng xƣơng. 1.3.2. Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng. 1.3.3. Nội dung hƣớng dẫn tự học và tự nghiên cứu Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng. 13
CHƢƠNG 2 VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 2.1. Thông tin chung 2.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về khái niệm, triệu chứng, hội chứng, điều trị bệnh Viêm khớp dạng thấp. 2.1.2. Mục tiêu học tập 1. Mô tả đƣợc nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh của viêm khớp dạng thấp 2. Trình bày đƣợc triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm khớp dạng thấp 3. Mô tả đƣợc tiêu chuẩn chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt. 4. Trình bày đƣợc các phƣơng tiện điều trị truyền thống viêm khớp dạng thấp 5. Mô tả đƣợc các phƣơng tiện điều trị mới. 2.1.3. Chuẩn đầu ra Áp dụng những kiến thức đã học để điều trị bệnh lý Viêm khớp dạng thấp. 2.1.4. Tài liệu giảng dạy 2.1.4.1 Giáo trình Giáo trình Nội bệnh lý III, Trƣờng Đại học Võ Trƣờng Toản năm 2017 2.1.4.2 Tài liệu tham khảo 1. Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Bài giảng Bệnh học nội khoa Tập 1, Nhà xuất bản Y học. 2. Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Bài giảng Bệnh học nội khoa Tập 2, Nhà xuất bản Y học. 3. Trƣờng Đại học Y Dƣợc Tp Hồ Chí Minh, Bệnh học nội khoa , Nhà xuất bản Y học 2.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trƣớc, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trƣớc bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. 2.2. Nội dung chính 2.2.1. ĐẠI CƢƠNG Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis- Arthrite Rhumatoide) là bệnh khớp viêm có biểu hiện viêm nhiều khớp đối xứng có kèm theo cứng khớp buổi sáng. Đây là một trong các bệnh khớp mạn tính thƣờng gặp nhất. Bệnh gặp khoảng 0,5 -1% dân số một số nƣớc 14
châu Âu và khoảng 0,17 -0,3% ở các nƣớc châu Á. Tỷ lệ này tại miền Bắc Việt Nam, theo thống kê năm 2000 là 0,28% . Về lâm sàng, bệnh chủ yếu gặp ở nữ giới, tuổi trung niên, bệnh thƣờng diễn biến mạn tính xen kẽ các đợt viêm cấp tính. Mục đích điều trị nhằm khống chế quá trình viêm khớp để bệnh nhân có thể có cuộc sống bình thƣờng. Bệnh duy trì đƣợc tình trạng ổn định, tránh đƣợc các đợt tiến triển nhờ các thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm -DMARDs. Hầu nhƣ toàn thế giới hiện nay đều sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp ACR (American College of Rheumatology) năm 1987. Tiêu chuẩn này nhƣ sau: Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ. Viêm ít nhất ba trong số 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (2 bên). Trong đó có ít nhất một khớp thuộc các vị trí sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay. Có tính chất đối xứng. Hạt dƣới da. Yếu tố dạng thấp huyết thanh (Kỹ thuật đạt độ đặc hiệu 95%) dƣơng tính. X quang điển hình (thƣờng sớm nhất ở khối xƣơng cổ tay): hình bào mòn, mất chất khoáng đầu xƣơng ... Thời gian diễn biến của bệnh ít nhất phải 6 tuần. Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong số 7 tiêu chuẩn. Dễ dàng nhận thấy rằng theo tiêu chuẩn này, dù ở cơ sở không labo có cận lâm sàng cũng vẫn có thể chẩn đoán xác định đƣợc bệnh viêm khớp dạng thấp. Về điều trị, các nhóm thuốc và liều thuốc cần dựa trên tình trạng cụ thể của bệnh (đợt tiến triển hoặc ổn định). Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển nhƣ sau: Có ít nhất ba khớp sƣng và ít nhất một trong số ba tiêu chuẩn dƣới đây: + Chỉ số Ritchie từ 9 điểm trở lên. + Cứng khớp buổi sáng ít nhất 45 phút. + Tốc độ tốc độ máu lắng giờ đầu 28 mm. (Chỉ số Ritchie đƣợc tính nhƣ sau: số điểm tại một khớp đƣợc xác định khi thầy thuốc ấn ngón tay cái vào một khớp, nếu bệnh nhân không đau: 0 điểm; đau nhẹ: 1 điểm; đau vừa (nhăn mặt): 2 điểm; đau nhiều (gạt tay thầy thuốc ra): 3 điểm. Chỉ số Ritchie là tổng điểm cửa các khớp ngoại vi). 15
2.2.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH Nguyên nhân gây bệnh viêm khớp dạng thấp chƣa rõ, hiện bệnh đƣợc coi là một bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yếu tố nhƣ nhiễm khuẩn hoặc di truyền. Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóng vai trò then chốt. Các tế bào lympho T, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽ tập trung nhiều ở các khớp bị ảnh hƣởng và giải phóng ra các cytokin. Vai trò của các cytokin này là tác động lên các tế bào khác, trong đó có ba loại tế bào chủ yếu: lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch. Dƣới tác động của các cytokin trên, các tế bào lympho B sẽ sản xuất ra yếu tố dạng thấp có bản chất là các globulin miễn dịch (đa số thuộc nhóm IgG, một số thuộc nhóm IgM), từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng tại màng hoạt dịch khớp và gây tổn thƣơng khớp. Các cytokin cũng hoạt hoá đại thực bào sản xuất ra các cytokin khác gây kích thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ... tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu. Các tế bào trên, đến lƣợt mình lại giải phóng ra một loạt các enzym nhƣ collagenase, stromelysin, elastase...gây huỷ hoại sụn khớp, xƣơng. Các cytokin do tế bào lympho T tiết ra còn hoạt hoá các tế bào nội mô mao mạch màng hoạt dịch sản xuất ra các phân tử kết dính, thu hút các loại tế bào viêm đến khoang khớp. Các tế bào viêm này đến lƣợt mình lại giải phóng ra các cytokin khác. Hậu quả của các quá trình này là hình thành màng máu màng hoạt dịch (pannus). Pannus tăng sinh và phì đại, xâm lấn sâu vào đầu xƣơng dƣới sụn gây nên các tổn thƣơng bào mòn xƣơng (erosion) và hủy khớp, dẫn đến tình trạng dính và biến dạng khớp. Hiện nay, dựa trên sự hiểu biết về cơ chế bệnh, các thuốc điều trị sinh học nhằm vào đích, ức chế từng loại tế bào, từng loại cytokine, do đó đƣợc coi là điều trị theo mục tiêu, (xem sơ đồ dƣới đây). Các yếu tố thuận lợi: nhiễm khuẩn (Epstein-Barr virus, Parvovirus... hoặc Mycoplasma, vi khuẩn đƣờng ruột...); cơ địa (cơ thể suy yếu, chấn thƣơng...), hoặc yếu tố môi trƣờng (lạnh ẩm kéo dài); tuổi, giới (trên 40; nữ); tính chất gia đình, HLA- DR4... 2.2.3. TRIỆU CHỨNG HỌC BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 2.2.3.1. Triệu chứng lâm sàng Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt cấp tính. Trong đợt cấp tính thƣờng sƣng đau nhiều khớp, kèm theo sốt và có thể có các biểu hiện nội tạng. Biểu hiện tại khớp Vị trí khớp tổn thƣơng thƣờng gặp nhất là các khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, 16
gối, cổ chân, bàn ngón chân, hai bên. Một số nghiên cứu cho thấy tại Việt Nam, các khớp xuất hiện tổn thƣơng sớm nhất là khớp cổ tay (50-60%), khớp bàn ngón tay, khớp gối gặp với tỷ lệ tƣơng đƣơng là 10-15%. Những khớp nhƣ khớp vai, khớp khuỷu hiếm khi gặp ở giai đoạn khởi phát đầu tiên (2,4%). Tại thời điểm toàn phát, các vị trí khớp viêm thƣờng gặp là: khớp cổ tay (80-100%), khớp bàn ngón (70-85%), khớp đốt ngón gần (70-75%), khớp gối (55- 75%), khớp cổ chân (40- 75%), khớp khuỷu (20-50%), khớp vai (2,4-60%). Đôi khi có tổn thƣơng khớp háng. Khớp viêm thƣờng đối xứng hai bên. Tổn thƣơng tại cột sống cổ có thể gây hủy xƣơng, dẫn đến các di chứng thần kinh (biểu hiện ở giai đoạn muộn và hiếm gặp). Các đoạn khác tại cột sống không gặp. Tính chất khớp tổn thƣơng: trong các đợt tiến triển, các khớp sƣng đau, nóng, ít khi đỏ. Đau kiểu viêm. Các khớp ngón gần ở tay thƣờng có dạng hình thoi. Thƣờng có biểu hiện cứng khớp vào buổi sáng. Thời gian ngắn hoặc dài tuỳ theo mức độ viêm, có thể kéo dài nhiều giờ.Nếu bệnh không đƣợc kiểm soát, bệnh nhân sẽ có nhiều đợt tiến triển liên tiếp, hoặc sau một thời gian diễn biến mạn tính, các khớp nhanh chóng bị biến dạng với các dạng rất gợi ý nhƣ bàn tay gió thổi, cổ tay hình lƣng lạc đà, ngón tay hình cổ cò, ngón tay của ngƣời thợ thùa khuyết, ngón gần hình thoi, các khớp bàn ngón biến dạng, đứt gân duỗi ngón tay (thƣờng gặp gân ngón tay 4, 5), gan bàn chân tròn, ngón chân hình vuốt thú... Giai đoạn muộn, thƣờng tổn thƣơng các khớp vai, háng. Có thể tổn thƣơng cột sống cổ, gây những biến chứng về thần kinh (có thể liệt tứ chi). Các di chứng này bệnh nhân trở thành ngƣời tàn phế. Biến dạng hình ngón tay của người thợ thùa khuyết (thợ làm khuy) 17