Bài giảng "Rối loạn nhịp trong hội chứng mạch vành cấp và tái tưới máu" trình bày những nội dung chính gồm: rối loạn nhịp trong hội chứng vành cấp, rối loạn nhịp trước tái tưới máu, rối loạn nhịp ngoại viện, Kiểm soát tần số thất trong rung nhĩ đáp ứng thất nhanh ở bệnh nhân suy tim,... Mời các bạn cùng tham khảo!
AMBIENT/
Chủ đề:
Nội dung Text: Bài giảng Rối loạn nhịp trong hội chứng mạch vành cấp và tái tưới máu - ThS. BS. Trần Lê Uyên Phương
- Đồng thuận 2019
của Hội Nhịp Học Châu Âu
RỐI LOẠN NHỊP
TRONG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP VÀ TÁI TƯỚI MÁU
ThS. BS. Trần Lê Uyên Phương
Khoa Điều trị Rối loan nhịp
Bệnh viện Chợ Rẫy
- Rối loạn nhịp trong hội chứng vành cấp
• Nhanh thất / rung thất: 6% BN hội chứng mạch vành cấp có nhanh thất / rung
thất trong những giờ đầu, đa số trước khi đến bệnh viện.
• Nguy cơ đột tử trong vòng 30 ngày sau NMCT: 1,2 – 2,3%.
• Rung nhĩ là nhịp nhanh trên thất thường gặp nhất, có thể không triệu chứng và
nếu đáp ứng thất nhanh có thể gây rối loạn huyết động.
• Ước đoán có hơn 20% BN NMCT cấp có tiền sử rung nhĩ.
• Rung nhĩ mới xuất hiện chiếm khoảng 5% NMCT cấp ST chênh lên.
• Đồng thuận xử trí những tình huống rối loạn nhịp cấp cứu và khi tái tưới
máu
- Quy ước khuyến cáo
Các định nghĩa liên quan đến điều trị Đồng thuận Kí Kí hiệu
hướng dẫnhiệu
Bằng chứng khoa học chứng minh điều trị/quy trình có lợi Nên tiến hành
và hiệu quả. Được ủng hộ bởi ít nhất một nghiên cứu RCT
hoặc nghiên cứu quan sát mạnh và được các tác giả đồng
thuận.
Đồng thuận và/hoặc bằng chứng khoa học cho thấy điều Có thể tiến
trị/quy trình có nhiều hiệu quả/có ích. Có thể được ủng hộ hành
bằng nghiên cứu RCT trên ít bệnh nhân hoặc nghiên cứu
RCT không được ứng dung rộng rãi
Bằng chứng khoa học hoặc đồng thuận không sử dụng Không nên tiến
hoặc không khuyến cáo điều trị hành
- Rối loạn nhịp trong hội chứng vành cấp
1. Rối loạn nhịp 2. Rối loạn nhịp 3. Rối loạn nhịp
ngoại viện lúc nằm viện sau xuất viện
4. Các RLN khác: rung nhĩ, Hc WPW, nhịp nhanh trên thất
- Rối loạn nhịp ngoại viện
1. Ngoại tâm thu thất ngoại viện
2. Nhịp nhanh thất đơn dạng không duy trì ngoại viện
3. Nhịp nhanh thất đơn dạng duy trì ngoại viện
4. Nhịp nhanh thất đa dạng ngoại viện
5. Rung thất ngoại viện
6. Ngưng tim ngoại viện
- Ngoại tâm thu thất ngoại viện
• NTTT không triệu chứng / NMCT cấp: 93%
• NTTT xuất hiện sớm không dự báo tử vong
• NTTT thường xuyên, đa dạng xuất hiện kéo dài > 48-72h sau NMCT: tăng
nguy cơ RLN dài hạn.
• Không có bằng chứng rõ ràng liệu NTTT có làm tăng tỉ lệ
tử vong.
Không khuyến cáo dùng thuốc chống loạn nhịp để
điều trị NTTT ở BN ngoại viện.
- Vol 349 • March 8, 1997
- Nhịp nhanh thất đơn dạng không duy trì
ngoại viện
• Chiếm khoảng 1- 7%
• Trong vòng 24-48h sau NMCT, nhịp nhanh thất đơn dạng do bất thường tự động
tính của vùng cơ tim bị nhồi máu / thiếu máu.
• Điều trị thuốc chống loạn nhịp để loại bỏ nhịp nhanh thất đơn dạng không duy trì
không triệu chứng không cải thiện được tiên lượng.
Không khuyến cáo điều trị nhịp nhanh thất đơn dạng không duy trì không
triệu chứng bằng thuốc chống loạn nhịp.
Trong một số ít trường hợp nhịp nhanh thất đơn dạng không duy trì không
triệu chứng gây rối loạn huyết động: thuốc chống loạn nhịp có thể có lợi.
- Nhịp nhanh thất duy trì
ngoại viện
• Nhịp nhanh thất đơn dạng duy trì ngoại viện
• Chiếm khoảng 2-3% STEMI, < 1% NSTEMI
• NTĐDDT liên quan đến vùng nhồi máu rộng, sẹo cũ
• Nhanh thất đơn dạng duy trì xuất hiện sớm:
tăng tỉ lệ tử vong nội viện
nếu BN sống sót sau nằm viện, không rõ tỉ lệ tử vong lâu dài
• Nhịp nhanh thất đa dạng duy trì ngoại viện
• Thường xuất hiện ở BN ngưng tim ngoại viện
• Đáp ứng kém với hồi sinh tim phổi
- Rung thất ngoại viện
• Là nguyên nhân đột tử thường gặp
• Rung thất trong 48h đầu của NMCT cấp:
tăng tỉ lệ tử vong
nếu BN sống sót sau nằm viện, tỉ lệ tử vong chỉ tăng nhẹ / không tăng
- Ngưng tim ngoại viện
• Đột tử: 4,2 / 1000 người-năm, trong đó ¼ do NMCT cấp ST chênh lên
• Yếu tố chẩn đoán NMCT là nguyên nhân ngưng tim:
ST chênh lên ở bất cứ chuyển đạo nào (bao gồm aVR)
Nhịp có thể sốc được
Đau ngực trước khi ngưng tim
• Tái tưới máu sớm: cải thiện tử vong và tiên lượng hồi phục chức năng
thần kinh
• Đánh giá tiên lượng ngắn hạn cho BN ngưng tim ngoại viện: chú trọng
vào tiên lượng thần kinh.
- Ngưng tim ngoại viện: NULL-PLEASE score
Đánh giá tiên lượng ngắn hạn cho BN ngưng tim ngoại viện: NULL-PLEASE score:
Nonshockable rhythm 2
Unwitnessed arrest 2
Long no-flow period 2
Long low-flow period 2
Blood PH < 7.2 1
Lactate > 7.0 mmol/L 1
End stage chronic kidney disease on dialysis 1
Age ≥ 85 years 1
Still resuscitation 1
Extracardiac cause 1
Total 0-14
NULL-PLEASE score ≥ 5 88% tử vong ( x 3,3 lần so với score 0-4)
- Rối loạn nhịp lúc nằm viện
• Rối loạn nhịp trước tái tưới máu
• Rối loạn nhịp do tái tưới máu
• Rối loạn nhịp sớm sau tái tưới máu (trong vòng 48h)
• Rối loạn nhịp muộn sau tái tưới máu (sau 48h)
- Rối loạn nhịp trước tái tưới máu
• 6-10% STEMI có RLN có ý nghĩa, chủ yếu nhanh thất đa dạng,
thường thoái triển thành rung thất trong giai đoạn đầu nhập viện, với
tần suất cao hơn NSTEMI.
• Trong STEMI, RLN thất trước tái tưới máu thường gặp hơn do tái
tưới máu và sau tái tưới máu Các yếu tố dự báo VT/VF trong STEMI
và STEMI:
• Huyết động không ổn định
• LVEF ≤ 40%
• Tổng thay đổi ST chênh trong các chuyển đạo
- Rối loạn nhịp trước tái tưới máu
• Tái tưới máu cấp cứu là phương pháp điều trị quan trọng nhất.
• TTM ức chế bêta và/hoặc amiodarone có ích nếu không có chống chỉ định.
• Tránh TTM ức chế bêta sớm trong những trường hợp:
• Tụt huyết áp
• Choáng tim
• Nhịp chậm
• NMCT cấp thành dưới ± thất phải
• Điều chỉnh điện giải +++
• Nên khởi đầu sớm UCMC/UCTT và statin trong 24h đầu (ƯCMC/ƯCTT trong
NMCT cấp thành trước, suy tim, RLCN thất trái, ĐTĐ)
- Rối loạn nhịp trước tái tưới máu
• Sốc điện chuyển nhịp là phương pháp hiệu quả.
• Lidocaine: có thể cân nhắc mặc dù không có nghiên cứu so sánh
nhưng cần thận trọng với các tác dụng phụ.
• Khuyến cáo thận trọng khi sử dụng thuốc chống loạn nhịp vì không
có bằng chứng về hiệu quả mà lại làm tăng tỉ lệ tử vong sớm.
• Có thể cân nhắc đặt máy tạo nhịp tạm thời và kích thích vượt tần số
(overdrive pacing) đối với nhanh thất tái phát huyết động không ổn
định không kiểm soát được bằn amiodarone, ức chế bêta và sốc điện
nhiều lần.
- Rối loạn nhịp trước tái tưới máu
• Sự hiện diện của nhanh thất / rung thất xuất hiện sớm trong STEMI
có vai trò tiên lượng gì không?
• Tăng tỉ lệ tử vong sớm trong 30 ngày
• Không thay đổi nguy cơ dài hạn.
Dagres N, Hindricks G. Sudden cardiac death in acute coronary syndromes. Card Electrophysiol Clin 2017;9:725–30
- Rối loạn nhịp do tái tưới máu
• Nhanh thất duy trì/ rung thất do tái tưới máu: 4-5% STEMI được PCI
• Nhịp tự thất gia tốc: 15-42%
• Nhanh thất không duy trì: 26%
• Lành tính, không cần điều trị thuốc chống loạn nhịp, không thay đổi
tiên lượng dài hạn.
• Nguy cơ RLN do tái tưới máu tăng:
• NMCT cấp thành dưới, đặc biệt do tắc ĐMV phải
• TIMI 0-1
• Killip class > I
• Tổng ST chênh lên cao
• Không được điều trị bằng ức chế bêta trước can thiệp
- Rối loạn nhịp do tái tưới máu
• Cơ tim thiếu máu cấp ly giải đường yếm khí toan hóa thoát
Kali từ nội bào ra ngoại bào mất cân bằng điện giải ở màng tế bào
rối loạn nhịp thất trong giai đoạn sớm NMCT.
• Tái tưới máu thay đổi đột ngột cán cân điện giải ở màng tế bào
rối loạn nhịp thất đe dọa tính mạng.
• Bơm Na+/Ca+ ở màng tế bào, dòng K+ hiệu chỉnh, biến đổi hệ lưới
nội bào gây RLN tái tưới máu
- Rối loạn nhịp do tái tưới máu
• Sốc điện chuyển nhịp: nhanh thất duy trì/ rung thất gây rối loạn huyết
động.
• Dùng thuốc ức chế bêta sớm
• Amiodarione: cân nhắc khi nhanh thất tái đi tái lại gây rối loạn huyết
động
• Không khuyến cáo sử dụng Flecainide, Propafenone, Procainamide
vì làm chậm dẫn truyền, thậm chí làm nhanh thất trầm trọng hơn.
• Cân nhắc dụng cụ hỗ trợ thất trái khi nhanh thất tái đi tái lại gây rối
loạn huyết động.
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
