Bài giảng Sử dụng kháng đông liều thấp trên bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ cao - Bs Phạm Chí Đức

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:42

Thêm vào BST

Báo xấu

37
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Sử dụng kháng đông liều thấp trên bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ cao trình bày các nội dung chính sau: Nguy cơ đột quỵ; Thang điểm nguy cơ CHA2DS2-VASc; Đánh giá nguy cơ đột quỵ; Đánh giá nguy cơ xuất huyết; Kháng đông đường uống phòng ngừa đột quỵ; NOAC ở bệnh nhân nguy cơ cao;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Sử dụng kháng đông liều thấp trên bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ cao - Bs Phạm Chí Đức

Sử dụng kháng đông liều thấp trên bệnh nhân có nguy cơ đột quy cao Lược dịch từ bài” When a low antithrombotic dose makes sense for a patient with a high stroke risk” (Medscape CME & Education 6th June 2018) Người dịch: Bs Phạm Chí Đức Hiệu đính: Ts Lê Văn Tuấn
Ca lâm sàng 1: • Bệnh nhân Grace, 77 tuổi, làm nghề điều dưỡng, được chẩn đoán rung nhĩ không bệnh lý van tim có triệu chứng (NVAF). BN có tiền căn tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, viêm khớp gối.Trong 12 tháng vừa rồi, bệnh nhân bị té ngã 2 lần làm chấn thương khuỷu tay và hông lưng ( không gãy xương).Thuốc đang sử dung: lisinopril 40mg/ ngày, metformin ER 1000 mg/ ngày, ibuprofen ( khi cần có thể đến 1200mg/ ngày), và aspirin 81 mg/ ngày. BN có thể tự sinh hoạt trong hoạt động thường ngày. BN không hút thuốc, không uống rượu. Siêu âm tim cho thấy chức năng tâm thu thất trái bình thường,không có bất thường van tim. • Huyết áp: 165/85 mm Hg • Cân nặng: 57 kg • Tiền căn xuất huyết: không • Công thức máu: bình thường • HGb: 12.5 mg/dL • Chức năng gan: bình thường • HbA1C: 6,5 % • Creatinine: 0,6 mg/dL • Estimated CrCl: 70,66 ml/ph
1. Nguy cơ đột quỵ của bệnh nhân này là bao nhiêu theo thang điểm CHA2S2- VASc? A. Rất thấp B. Thấp C. Trung bình D. Cao
Thang điểm nguy cơ CHA2DS2- VASc Yếu tố nguy cơ đột quỵ Điểm Suy tim 1 ( lâm sàng hoặc bằng chứng giảm phân suất tống máu thất trái) • 0: nguy cơ thấp Tăng huyết áp 1 • 1: nguy cơ trung ( HA lúc nghỉ > 140/90 mm Hg ở ít nhất 2 lần đo hoặc đang điều trị THA) bình Tuổi: • >=2: nguy cơ cao >= 75 2 65-74 1 Đái tháo đường 1 Tiền căn đột quỵ/ TIA/ thuyên tắc mạch 2 Bệnh lý tim mạch ( tiền căn nhồi máu cơ tim, bệnh ĐM ngoại biên, 1 xơ vữa động mạch chủ) Nữ 1 Tổng 9
Đánh giá nguy cơ đột quỵ • Rung nhĩ không có bệnh van tim là loạn nhịp tim thường gặp nhất với tần suất 3 % ở người từ 20 tuổi trở lên.Tần suất mắc bệnh tăng lên cùng với tuổi và những yếu tố thúc đẩy như tăng huyết áp, suy tim, bệnh lý mạch vành, bệnh van tim, béo phì, đái tháo đường type 2, bệnh thận mạn. Rung nhĩ liên quan tử vong do tim cũng như làm tăng nguy cơ thuyên tắc mạch và đột quỵ; thực tế, rung nhĩ là yếu tố nguy cơ độc lập đối với đột quỵ. 20- 30% tổng số đột quỵ là do rung nhĩ. • Thuốc kháng đông đường uống (OAC) là phương thức điều trị chính để giảm nguy cơ đột quỵ liên quan rung nhĩ. So sánh về hiệu quả điều trị, warfarin có điều chỉnh liều giảm nguy cơ đột quỵ 64% và nguy cơ tử vong 26%. Tuy nhiên, nó cũng gây tăng nguy cơ xuất huyết, bao gồm cả xuất huyết nội sọ (ICH). Vì thế, quyết định dùng kháng đông dựa trên lợi ích lâm sàng thu được từ việc điều trị. Nguy cơ đột quỵ hàng năm từ 1-2% là ngưỡng lợi ích lâm sàng mong đợi từ việc điều trị kháng đông.
Đánh giá nguy cơ đột quỵ • Hội tim mạch Châu Âu (ESC) khuyến cáo sử dung những thang điểm đã được xác nhận để đánh giá nguy cơ đột quỵ và nguy cơ xuất huyết. Thang điểm CHA2DS2-VASc được sử dụng phổ biến nhất trong việc đánh giá bệnh nhân rung nhĩ, với mức khuyến cáo Class IA theo guideline ESC. Với độ nhạy và độ chuyên cao, thang điểm CHA2DS2-VASc có thể xác định nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp thật sự mà nguy cơ cao hơn lợi ích khi sử dụng thuốc kháng đông.
Điểm Nguy cơ đột quỵ hàng năm (%) 0 0 1 1.3 2 2.2 3 3.2 4 4.0 5 6.7 6 9.8 7 9.6 8 6.7 9 15.2
2.Bạn sử dụng thang điểm nguy cơ xuất huyết để đánh giá nguy cơ xuất huyết trên bệnh nhân dùng kháng đông như thế nào? A. 0% B. 1—25% C. 26-50% D. 51-75% E. 76-99% F. 100%
Đánh giá nguy cơ xuất huyết • Có 1 vài thang điểm đánh giá nguy cơ xuất huyết trên bệnh nhân dùng kháng đông (chủ yếu là warfarin) đã được chấp thuận: HAS-BLED, ORBIT, HEMORRH2AGES, ATRIA. Tuy nhiên, guideline của AHA/ACC/HRS báo cáo các thang điểm đó không đủ hiệu quả để ứng dụng trên lâm sàng. HAS-BLED là thang điểm được sử dụng rộng rãi và phổ biến nhất, được chấp thuận ở nhiều bệnh nhân, bao gồm cả rung nhĩ hoặc không rung nhĩ ( thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, hội chứng vành cấp, can thiệp mạch vành qua da), và trong bệnh nhân rung nhĩ điều trị với kháng vitamin K (VKA), kháng đông đường uống không kháng vitamin K (NOAC), aspirin. Mặc dù HAS-BLED không còn được khuyến cáo như là thang điểm đánh giá nguy cơ xuất huyết theo guideline mới nhất của ESC, thì hướng dẫn 2018 của hội nhịp tim học Châu Âu (EHRA) vẫn đề nghị đánh giá nguy cơ xuất huyết thông qua các thang điểm đã được châp thuận, như HAS-BLED. Mục đich của thang điểm HAS-BLED là cho phép các bc sĩ đánh giá một cách khách quan nguy cơ xuất huyết.Mục đích chính của nó là cảnh báo bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, từ đó giúp các bác sĩ chú ý hơn đến các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được. Tuy nhiên, không nên sử dụng thang điểm này đơn thuần để loại bỏ việc dùng kháng đông trên bệnh nhân đủ tiêu chuẩn. Thực tế, HAS-BLED phải được sử dụng đồng bộ với CHA2DS2-VASc, và ngay cả bệnh nhân có điểm HAS-BLED cao vẫn có thể thu được lợi ích từ việc sử dụng kháng đông.
Thang điểm HAS-BLED Yếu tố Điểm Tăng huyết áp 1 Suy gan/ suy thận ( mỗi yếu tố 1 1 hoặc 2 điểm) Đột quỵ 1 Nguy cơ chảy máu 1 INR 1 Tuổi >65 1 Thuốc/ rượu ( mỗi yếu tố 1 điểm) 1 hoặc 2 Tổng 9
Điểm HAS-BLED Nguy cơ chảy máu nặng hàng năm/ 100 bệnh nhân- năm 0 1.13 1 1.02 2 1.88 3 3.74 4 8.7 5 12.5 6-9 Không dự đoán
Kháng đông đường uống phòng ngừa đột quỵ • Kháng đông đường uống bao gồm kháng vitamin K (VKA) và NOAC được chỉ định cho tất cả bệnh nhân rung nhĩ có CHA2DS2-VASc >=2 (Class I). Kháng kết tập tiểu cầu không có vai trò trong phòng ngừa đột quỵ do rung nhĩ. NOAC ưu thế hơn so với VKA, đặc biệt ở bệnh nhân mới khởi động dùng kháng đông. Ở những bệnh nhân có chống chỉ định với NOAC ( van tim sửa chữa cơ học hoặc hẹp van 2 là vừa đến nặng), VKA được lựa chọn. • NOAC được ưa chuộng hơn VKA dựa vào những lợi ích lâm sàng thể hiện trong 4 nghiên cứu đang ở pha 3. Phân tích tổng hợp của các nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên đã biểu thi tính hiệu quả tương đương ( hoặc tốt hơn) và an toàn hơn của NOAC so với warfarin. Trong 1 phân tích tổng hợp, NOACs giảm nguy cơ đột quỵ và thuyên tắc hệ thống (SE) đến 19% giảm nhồi máu xuất huyết, và giảm tỉ lệ tử vong đến 10%.So với warfarin, tỉ lệ xuất huyết nặng thấp hơn 14%, xuất huyết nội sọ thấp hơn 50%, tuy nhien ti le xuất huyết tiêu hoá cao hơn 25%.
Figure 1. Meta-Analysis: Efficacy and Safety of Pooled NOACs vs Warfarin
3.Lựa chọn NOAC nào là thích hợp nhất cho bệnh nhân này? A. Apixaban hoặc edoxaban B. Dabigatran hoặc rivaroxaban C. Edoxaban hoặc dabigatran D. Rivaroxaban hoặc edoxaban
NOAC ở bệnh nhân nguy cơ cao • Apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban đều được chấp thuận cho phòng ngừa đột quỵ ở BN rung nhĩ. Tất cả 4 thuốc trên đã chứng minh là tốt hơn VKA trong các nghiên cứu tương ứng (ARISTOTLE, RE-LY, ENGAGE AF, ROCKET- AF). Chưa có nghiên cứu đối đầu nào giữa các NOAC với nhau. Do đó, việc chọn lựa và liều sử dụng NOAC phụ thuộc vào đặc tính riêng biệt của từng thuốc, yếu tố lâm sàng liên quan đến BN, số liệu từ các phân tích nhóm của các nghiên cứu, ý kiến chuyên gia, và sựa lựa chọn của BN. • NOACs khác nhau ở dược động học và tương tác với các thuốc khác, mặc dù tương tác thuốc ít gặp hơn so với warfarin.2 cơ chế chính trong tương tác thuốc của NOAC liên quan CYP3A4 và con đường vận chuyển P-glycoprotein (P-gp). Rivaroxaban và apixaban thải qua gan liên quan con đường CYP3A4. Các thuốc ức chế CYP3A4 có thể làm tăng nồng độ trong huyết tương của rivaroxaban và apixaban. Ngược lại, thuốc cảm ứng CYP3A4 có thể làm giảm nồng độ trong huyết tương của rivaroxaban và apixaban. Sau khi được hấp thu vào ruột, cả 4 NOÁC được tiêu hoá vởi các enzyme liên quan chất vận chuyển P-gp. Do đó, các thuốc ức chế chất vận chuyển P-gp làm tăng nồng độ trong huyết tương của NOACs và ngược lại. Nói chung, NOACs không được khuyễn cáo kết hợp với các thuốc ức chế CYP3A4 và P-gp, và nên tránh dùng chung với các thuốc cảm ứng P-gp và/hoặc CYP3A4.
NOAC ở bệnh nhân nguy cơ cao • Các yếu tố quan trọng của BN khi lựa chọn NOAC: tuổi, cân nặng, nguy cơ té ngã, chức năng thận, các YTNC xuất huyết không điều chỉnh được. Sự lựa chọn NOAC khi có các yếu tố này nên dựa theo số liệu từ các nghiên cứu cũng như kinh nghiệm lâm sàng. • Nghiên cứu của cả 4 NOAC bao gồm bệnh nhân >= 75 tuổi, và tính hiệu quả và an toàn của NOACs ở bệnh nhân lớn tuổi đã được đánh giá trong các phân tích theo nhóm đáng tin cậy. Cả 4 NOAC đều có tính hiệu quả tương đối tốt hơn warfarin trong việc giảm nguy cơ đột quỵ hoặc SE ở bệnh nhân trên và dưới 75 tuổi.Không có sự tương quan giữa tuổi và điều trị NOAC cho phòng ngừa đột quỵ hoặc SE. Tuy nhiên, lại có sự khác biệt giữa các NOAC trong biến cố xuất huyết. Có sự liên hệ giữa độ tuổi và dabigatran (cả 2 liều 110mg và 150mg 2 lần/ngày) trong biến chứng xuất huyết nội sọ. Trong khi cả 2 liều dabigatran có nguy cơ xuất huyết nặng thấp hơn warfarin ở bệnh nhân < 75 tuổi, thì dabigatran liều 150mg 2 lần/ ngày có nguy cơ xuất huyết cao hơn ở bệnh nhân > 75 tuổi. Nguy cơ xuất huyết giống nhau giữa liều dabigatran 110mg 2 lần/ ngày với warfarin ở bệnh nhân > 75 tuổi. Ngược lại với dabigatran, không có tương quan giữa tuổi và biến cố xuất huyết đối với rivaroxaban, edoxaban, apixaban. So voi warfarin, không có liên quan đến tuổi cho việc giảm liều trong biến chứng xuất huyết nội sọ ở cả 4 NOAC.
NOAC ở bệnh nhân nguy cơ cao • BN có cân nặng thấp (= 80 tuổi và/hoặc creatinine >= 1,5mg/dL. Trong NC ENGAGE AF, edoxaban được giảm liều ở BN
NOAC ở bệnh nhân nguy cơ cao • Edoxaban được nghiên cứu tiền cứu và apixaban được nghiên cứu hồi cứu trong nhóm BN có nguy cơ té ngã. Lợi ích điều trị của cả 2 NOAC trên so với warfarin ở nhóm BN có hoặc không có nguy cơ té ngã. Vì BN có nguy cơ té ngã có nguy cơ các biến cố khác lớn hơn BN không có nguy cơ té ngã, nên việc giảm nguy cơ biến cố đó so với warfarin nhiều hơn ở nhóm BN có nguy cơ té ngã. Dabigatran và rivaroxaban không được nghiên cứu ở Bn có nguy cơ té ngã. • Tóm lại, edoxaban hoặc apixaban là lựa chọn tốt cho Grace vì tuổi, nguy cơ té ngã và tiền căn đã ngã trước đây của bà ấy.
4. Grace muốn 1 NOAC duy nhất 1 liều trong ngày. Edoxaban đã được chọn. Liều Edoxaban phù hợp? A. 60 mg B. 45 mg C. 30 mg D. 15 mg
NOAC ở bệnh nhân nguy cơ cao • Tuổi cao, trọng lượng cơ thể thấp, dễ té ngã, suy giảm chức năng thận là các yếu tố có thể làm tăng nồng độ NOAC trong huyết tương, từ đó làm tăng biến cố xuất huyết. Kháng đông trong các trường hợp này nên giảm liều. • Liều chuẩn và việc giảm liều ở 4 NOAC đều được nghiên cứu trong các NC tương ứng. Tuy nhiên, có sự khác biệt trong tiêu chuẩn giảm liều cũng như cách dùng liều thấp hơn giữa các NC. Trong ENGAGE AF, có 2 liều edoxaban được nghiên cứu (1 liều cao hơn ( 60mg/ ngày và liều giảm tới 30 mg/ ngày), 1 liều thấp hơn ( 30 mg/ ngày và liều giảm tới 15 mừaarin)) khi so sánh với warfarin. Ở BN có eCrCL 30-50 ml/ph, CN = 80 tuổi, CN = 1,5 mg/dL ( 133 umol/L). Trong RE-LY, có 2 liều dabigatran được nghiên cứu : 150 mg 2 lần/ ngày và 110 mg 2 lần/ ngày; không có tiêu chuẩn giảm liều. Trong ROCKET- AF, liều chuẩn rivaroxaban là 20 mg/ ngày. Dùng liều 15 mg/ ngày khi độ thanh thải creatinine 30- 49 ml/ph