Bài giảng Thai nghén có nguy cơ cao

Chia sẻ: Thị Huyền | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:14

Thêm vào BST

Báo xấu

126
lượt xem 13
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Thai nghén là một tình trạng động đòi hỏi phải theo dõi liên tục và có kế hoạch xử trí luôn được điều chỉnh cho thích hợp. Cùng tìm hiểu "Bài giảng Thai nghén có nguy cơ cao" để nắm bắt nội dung thông tin vấn đề.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Thai nghén có nguy cơ cao

1. Tên bài: THAI NGHÉN CÓ NGUY CƠ CAO 2. Bài giảng: lý thuyết 3. Thời gian giảng: 2 tiết 4. Địa điểm giảng: giảng đường 5. Mục tiêu học tập: - Kể được những điểm chính trong việc khai thác bệnh sử tìm được yếu tố nguy cơ khi có thai. - Thực hiện được các bước khám để phát hiện những yếu tố nguy cơ khi có thai. - Viết được những xét nghiệm thăm dò để phát hiện yếu tố nguy cơ khi có thai. - Nêu được những điểm chính để đánh giá nguy cơ khi có thai. I/ ĐẶT VẤN ĐỀ Mục đích của chăm sóc chu sinh là đảm bảo cho mẹ khoẻ mạnh và con bình thường, như vậy sự cần thiết của định hướng yếu tố nguy cơ đối với bà mẹ cần được chú trọng. Nhận định và xử trí sớm các yếu tố nguy cơ sẽ cải thiện được những tai biến ảnh hưởng về sau. Thai nghén là một tình trạng động đòi hỏi phải theo dõi liên tục và có kế hoạch xử trí luôn được điều chỉnh cho thích hợp. II/ BỆNH SỬ. Thông qua bệnh sử giúp các thầy thuốc phát hiện được các yếu tố nguy cơ và xử trí sớm được các yếu tố nguy cơ. Việc khai thác bệnh sử một cách liên tục giúp cho thầy thuốc phát hiện được những tình trạng bệnh tiến triển khi có thai mới bộc lộ ra. A. Tình trạng kinh tế xã hội Tình trạng kinh tế xã hội được định nghĩa như là tổng hợp của một nhóm những yếu tố phức tạp có mỗi liên quan tương hỗ lẫn nhau: như trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân, thu nhập, và nghề nghiệp. Tất cả những yếu tố này đóng vai trò quan trọng đối với tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh tật của cả bà mẹ và trẻ sơ sinh. Tình trạng kinh tế xã hội thấp sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh tật chu sinh. B. Tuổi Phụ nữ mang thai mà quá trẻ hoặc lớn tuổi đều được coi là yếu tố nguy cơ. 1. Phụ nữ mang thai dưới 20 tuổi sẽ có những nguy cơ: a. Đẻ non. b. Thai chết lưu. c. Tử vong sơ sinh. d. Tiền sản giật/sản giật. e. Rối loạn cơn co tử cung. f. Theo dõi và chăm sóc trước sinh không được tốt. 2. Phụ nữ mang thai trên 35 tuổi sẽ có những nguy cơ sau: a. Tăng tỷ lệ tử vong chu sinh cho cả bà mẹ lẫn thai nhi. b. Rau tiền đạo. c. Đẻ non nếu đẻ con so sau 35 tuổi.
C. Nghiện. 1. Nghiện thuốc lá. Có một sự liên quan mật thiết giữa bà mẹ nghiện thuốc lá nặng và tỷ lệ mắc bệnh cũng như tỷ lệ tử vong của thai nhi. Mặc dù cơ chế của sự liên quan này cha rõ ràng nhưng những bà mẹ hút thuốc lá đều có nguy cơ: a. Rau bong non. b. Rau tiền đạo. c. Ra huyết khi có thai. d. Vỡ ối non. e. Đẻ non. f. Sẩy thai. g. Hội chứng sơ sinh chết đột tử. h. Thai chết lưu. i. Trẻ nhẹ cân. j. Giảm lượng sữa cho con bú. k. Bệnh phổi. 2. Nghiện ma tuý Hậu quả đối với mẹ và con phụ thuộc vào chủng loại và liều lượng ma tuý bà mẹ sử dụng. Tác động có hại của ma tuý bao gồm: a. Tăng lượng thuốc sử dụng khi cần thiết, khi sử dụng những thuốc mang tính điều trị nhưng có cùng nguồn gốc với loại thuốc ma tuý thì phải tăng liều lượng thuốc cao hơn người bình thường mới có tác dụng. b. Hội chứng cai thuốc. c. Thai chậm phát triển. d. Dị dạng bẩm sinh. e. Bệnh nhiễm trùng liên quan tới tiêm ma tuý không đảm bảo vô trùng. f. Suy dinh dưỡng. g. Đẻ non. 3. Nghiện rượu. a. Mức độ ảnh hưởng của rượu đến thai phụ thuộc vào lượng rượu sử dụng và thời gian sử dụng khi có thai. b. Khi có thai thỉnh thoảng uống rượu thì tác động này còn chưa biết rõ, nhưng các thầy thuốc khuyên những phụ nữ có thai không nên uống rượu. D. Nghề nghiệp Đây là vấn đề còn đạng được thảo luận, nói chung những nghề nghiệp đòi hỏi phải lao động thể lực nặng nhọc và bị stress thì dễ gây đẻ non. E. Tiền sử sản khoa
Việc khai thác tiền sử sản khoa rất quan trọng trong việc đánh giá tiên lượng sự tiến triển của thai nghén về sau này. 1. Số lần đẻ. a. Con so: Những phụ nữ đẻ con so có nguy cơ cao như sau: - Tiền sản giật/sản giật. - Những thay đổi về sinh lý mới cùng những stress, những bệnh lý tiềm ẩn có thể xuất hiện. - Không có những hiểu biết về tình trạng thai nghén và những biến chứng của nó. b. Con dạ đẻ nhiều lần: Khi sản phụ có > 5 con sẽ tăng những nguy cơ: - Rau tiền đạo - Chẩy máu thứ phát sau đẻ do đờ tử cung. - Tăng tỷ lệ song thai hai trứng. 2. Nạo thai. Cổ tử cung có thể bị tổn thương do nong cổ tử cung khi nạo thai và làm tăng nguy cơ a. Sẩy thai. b. Hở eo - cổ tử cung. c. Đẻ non. d. Trẻ đẻ ra nhẹ cân. 3. Đẻ non. Tần xuất đẻ non có liên quan tới bộ máy sinh dục, có hai khả năng xẩy ra trong những lần đẻ sau: a. Giảm đi trong những lần đẻ tiếp theo. b. Tăng lên trong các lần đẻ tiếp theo. 4. Đẻ thai to (> 4000g) có thể do không phát hiện ra đái đường hoặc không khống chế được đường huyết và có thể có những tai biến khi đẻ như: a. Đẻ đường dưới khó khăn. b. Mổ đẻ do bất tương xứng đầu - chậu. c. Biến chứng sau đẻ. 5. Thai trong thời kỳ chu sinh có thể liên quan tới các nguyên nhân sau đây: a. Đái đường. b. Bệnh hệ thống. c. Dị dạng bẩm sinh. d. Đẻ non. e. Chấn thương sản khoa. f. Bệnh tan máu. g. Chuyển dạ bất thường.
6. Dị dạng bẩm sinh. Nếu đã có một lần trẻ đẻ ra có dị dạng bẩm sinh thì tỷ lệ dị dạng bẩm sinh tăng lên trong các lần có thai sau cho nên cần thiết phải đánh giá sớm bằng chọc ối xét nghiệm, nếu có bất thường về nhiễm sắc thể cần kết thúc thai nghén sớm. 7. Chửa ngoài tử cung. Bệnh nhân có tiền sử chửa ngoài tử cung thì những lần có thai sau nguy cơ chửa ngoài tử cung tăng lên, cho nên khi có thai cần đánh giá xem trứng đã làm tổ trong buồng tử cung chưa. 8. Mổ đẻ cũ. a. Sản phụ cần có chỉ định mổ tuyệ đối trong những lần có thai sau: - Nhiễm herpes cấp tính khi thai đủ tháng - Bất tương xứng đầu - chậu tuyệt đối - Mở thân tử cung lấy thai - Bóc tách nhân xơ vào tới nội mạc tử cung b. Phần lớn các thầy thuốc khuyên rằng nếu đã mổ đẻ hai lần thì những lần có thai sau cần phải mổ đẻ. 9. Chảy máu: Bệnh nhân có tiền sử chảy máu thì sẽ tăng nguy cơ chảy máu trong những lần có thai tiếp theo ( rau tiền đạo, rau bong non, chảy máu sau đẻ). 10. Thai nghén gây tăng huyết áp (tiền sản giật/sản giật). a. Tăng nguy cơ cao huyết áp trong những lần có thai tiếp theo. b. Gây biến chứng cho những lần có thai tiếp theo do tăng huyết áp. F. Tiền sử bệnh nội khoa. 1. Bệnh tăng huyết áp mãn tính (> 149/90 ). Tình trạng bệnh lý này có thể được phát hiện ngay từ những lần khám thai đầu tiên, tiên lượng phụ thuộc vào việc khống chế huyết áp có tốt không khi có thai, tuy nhiên nó vẫn có những nguy cơ sau: a. Tiền sản giật. b. Rau bong non c. Tử vong chu sinh d. Tử vong mẹ e. Nhồi máu cơ tim f. Giảm tuần hoàn thai rau 2. Bệnh tim ảnh hưởng cả đến mẹ và thai bao gồm: a. Đối với mẹ: bệnh có thể nặng lên, bởi vì khi có thai tình trạng huyết động học thay đổi, một vài tổn thương ở tim đặc biệt trở nên nguy hiểm như hẹp van hai lá, tăng áp lực động mạch phổi, hội chứng Marfan, hội chứng Eisenmenger. b. Sự phát triển của thai phụ thuộc vào tình trạng cung cấp oxy. Nếu do tổn thương tim làm cho cung cấp oxy không đầy đủ làm cho thai nhi phát triển bất thường thậm chí chết. c.Thế hệ sau của những người mắc bệnh tim có nguy cơ mặc bệnh tim. d.Một vài thứ thuốc điều trị bệnh tim có nguy cơ gây biến chứng đối với thai.
3. Bệnh phổi. Chức năng hô hấp và sự trao đổi khí ở phổi ảnh hưởng tới lượng oxy cung cấp cho thai. 4. Bệnh thận. a. Khi người phụ nữ có thai gây những biến đổi về sinh lý và giải phẫu đối với hệ thống tiết niệu do đó làm cho những người bị bệnh thận tiềm ẩn từ trước nặng lên. b. Dưới sự theo dõi chặt chẽ về mặt y tế nhất là đối với huyết áp, những bệnh thận tiềm ẩn khi có thai hầu như có tiên lượng tốt. c. Tỷ lệ tử vong thai nhi tăng lên đối với những người bệnh thận cho nên cần phải đến khám thai thường xuyên và làm những xét nghiệm thăm dò trước sinh. Bệnh nhân cần được tư vấn về những khả năng biến chứng của thuốc hạ huyết áp đối với thai nhi. 5. Bệnh đái đường. a. Tăng tỷ lệ tử vong mẹ. b. Tăng tỷ lệ tử vong thai. c. Đa ối. d. Dị dạng bẩm sinh. e. Huyết áp mãn tính. f. Tiền sản giật. g. Phù . h. Viêm cầu thận đối với mẹ. i. Thai chết lưu ( nguyên nhân chính là do dị dạng). j. Tăng tỷ lệ bệnh của sơ sinh bao gồm: - Hội chứng suy hô hấp. - Trẻ sơ sinh quá cân. - Giảm đường huyết. - Tăng bilirubin máu. - Giảm canxi máu. 6. Bệnh tuyến giáp trạng. Khi có thai, người phụ nữ có những thay đổi về hormon và chuyển hoá trong cơ thể do đó việc đánh giá chức năng của tuyến giáp rất phức tạp. Không điều trị nhược năng cũng như cường năng tuyến giáp sẽ ảnh hưởng rất lớn tới thai nhi trong quá trình mang thai. Điều trị bệnh lý tuyến giáp khi mang thai cũng rất phức tạp vì tuyến giáp thai như cũng phản ứng về mặt nội tiết và tính năng dược học của thuốc giống như đối với người mẹ. 7. Bệnh collagen mạch máu hệ thống (bệnh thấp khớp). Những ảnh hưởng của thai nghén lên bệnh này khó có thể dự đoán được: có thể làm cho bệnh tiến triển nhanh lên, nặng lên, cũng có thể làm cho bệnh nhẹ đi. Bệnh lý này cũng có tác động lên thai nghén ( thí dụ bệnh lupus ban đỏ hệ thống sẽ làm tăng nguy cơ sẩy thai, đẻ non, thai chết lưu), và đặc biệt là tác dụng phụ của thuốc điều trị bệnh lên thai nhi. 8.Bệnh huyết học
a. Khi có thai sẽ làm thay đổi về sinh lý cũng như nhu cầu về chuyển hoá do đó thường gây thiếu máu thứ phát do thiếu sắt và axit folic. b. Những bệnh lý về huyết sắc tố ( thí dụ như hồng cầu hình lưới liềm) có thể tiến triển nặng lên khi có thai và gây biến chứng nghiêm trọng đối với cả mẹ lẫn con. c. Những bệnh lý về tiểu cầu và rối loạn đông máu không chỉ ảnh hưởng tới mẹ và thai trong khi mang thai mà còn trong khi đẻ nhất là khi sổ rau gây chảy máu nặng. d. Một vài dạng bệnh lý của máu liên qua tới gen di truyền do đó cần làm công tác tư vấn trước khi có thai và khi mới bắt đầu mang thai. 9. Bệnh lý về gen. a. Bệnh lý về gen của bà mẹ cần được đánh giá trước khi có thai hoặc lúc mới bắt đầu mang thai. Khi có thai bệnh lý về gen có thể nặng lên làm ảnh hưởng tới sự phát triển của thai trong tử cung. b. Những yếu tố bệnh sử có thể giúp cho phân định yếu tố nguy cơ của cặp vợ chồng bao gồm: - Cùng huyết thống. Lấy nhau giữa những người có họ hàng gần làm tăng nguy cơ bị mắc những bệnh về gen đột biến giống nhau. + Tăng nguy cơ sẩy thai. + Thế hệ con cháu dễ bị những bệnh hiếm gặp về gen di truyền lặn. - Chủng tộc: một số chủng tộc dễ mắc những bệnh về gen di truyền như bệnh hồng cầu hình lưỡi liềm. + Tuổi mẹ cao (>35) con đẻ ra có nguy cơ bị mắc bệnh Down tăng lên. + Tuổi của bố mẹ cao (>55) con đẻ ra dễ bị mắc những bệnh về gen đột biến. 10. Bệnh tuyến yên. Những người phụ nữ bị bệnh tuyến yên thường khó có thai, có thai sẽ làm cho bệnh lý tuyến yên nặng lên. 11. Bệnh tuyến thượng thận. Khi có thai chức năng tuyến thượng thân cũng thay đổi, những trường hợp suy tuyến thượng thận cấp khi có thai có thể đe doạ tính mạng bệnh nhân. 12. Bệnh tuyến cận giáp. Tuyến cận giáp ổn định bình thường là cơ sở đảm bảo cho sức khoẻ của cả mẹ lẫn con, nồng độ canxi máu là chìa khoá để đánh giá hoạt động của tuyến cận giáp. Nhu cầu canxi tăng lên khi có thai do đó cần đẩm bảo chế độ dinh dưỡng cũng như thuốc điều trị để cung cấp đầy đủ lượng canxi cần thiết. 13. Bệnh gan. Cũng như phần lớn các cơ quan phủ tạng, gan có biến động về mặt giải phẫu và sinh lý và chức năng khi có thai. Phần lớn những bệnh lý về gan khi có thai nặng lên do đó cần được theo dõi một cách chặt chẽ. Bệnh lý về gan có thể ảnh hưởng có hại đến thai nhi ( bệnh viêm gan do virus). 14. Bệnh hệ thống thần kinh. Những ảnh hưởng của thai nghén lên bệnh của hệ thống thần kinh có trước hoặc mới mắc hoàn toàn khác nhau.Những thuốc điều trị bệnh có thể có tác động xấu đến cả mẹ lẫn con. 15. Bệnh tắc tĩnh mạch do huyết khối. Bệnh có thể xuất hiện trong khi có thai hoặc ngay lập tức sau đẻ trên những bệnh nhân có tiền sử huyết khối, điều quan trong phải nhận định được những đối tượng có nguy cơ cao khi có thai để phòng chống.
16. Bệnh nhiễm trùng. Một vài loại virus, vi khuẩn, ký sinh trùng có thể qua đường hàng rào rau thai gây nên những ảnh hưởng nghiêm trọng tới thai nhi và sơ sinh. Những xét nghiệm thông thường để phát hiện giang mai, lậu, rubella cần được tiến hành. Một số những bệnh nhiễm khuẩn sau đây có thể gây tỷ lệ bệnh lý và tỷ lệ tử vong cho mẹ và con tăng lên. a. Cytomegalovirus. - Những phụ nữ có thai mắc cytomegalovirus tiên phát sẽ làm tăng nguy cơ dị dạng bẩm sinh đặc biệt là trên bộ máy thần kinh. - Khi bệnh tiến triển mạnh sẽ gây tử vong sơ sinh. - Nhiễm khuẩn sau khi đẻ có thể xảy ra, nhưng thường không gây di chứng. b. Virus herpes. - Đó là bệnh lây truyền qua đường tình dục. - Nhiễm khuẩn trong khi có thai sẽ làm tăng nguy cơ thai chết lưu và đẻ non. - Phần lớn trẻ sơ sinh bị nhiễm bệnh khi đi qua đường sinh dục hoặc là virus lan lên qua cổ tử cung khi ối vỡ. - Trẻ sơ sinh bị nhiễm virus có thể không phát hiện ra di chứng. Những thai nhi bị nhiễm bệnh toàn bộ, nếu sống sót có thể có di chứng ở mắt hoặc hệ thống thần kinh. - Điều quan trong cần phải nhận biết bệnh nhân nhiễm herpes cũ hoặc mới nhiễm để đề ra phương pháp xử trí thích hợp. c. Virus viêm gan B (1) Nếu sự lây nhiễm trong ba tháng đầu hay ba tháng giữa thường không gây hậu quả gì. Lây nhiễm xẩy ra trong ba tháng cuối thường liên quan với tăng nguy cơ đẻ non gây hậu quả tỷ lệ bệnh lý và tỷ lệ tử vong sơ sinh tăng lên, trẻ so sinh có thể bị nhiễm virus: (a) Không có triệu chứng. (b) Bệnh viêm gan cấp, xơ gan dẫn tới tử vong. (c) Trở thành người mang mầm bệnh mãn tính. (2) Bà mẹ bị mang mầm bệnh mãn tính HBsAg truyền bệnh cho con. (3) Những cố gắng về mặt y tế nhằm phòng chống lây nhiễm trên trẻ sơ sinh của những bà mẹ mang mầm bệnh mãn tính. Đối với những bà mẹ bị viêm gan cấp tính vào ba tháng cuối khi mang thai cần phải xử trí ngay lúc đẻ bao gồm hút dịch mũi họng, dạ dầy tiêm huyết thanh có globulin miễn dịch. (4) Thái độ xử trí đối với bà mẹ bao gồm nghỉ ngơi, đảm bảo chế độ dinh dưỡng cũng như lượng dịch cung cấp cho cơ thể. d. Toxoplasma. (1) Toxoplasma là một loại ký sinh trùng, khi bà mẹ nhiễm bệnh có thể có triệu chứng không rõ ràng, nhưng thai nhi có thể nhiễm bệnh trong tử cung. (2) Nguy cơ đối với thai phụ thuộc vào tuổi thai khi nhiễm bệnh, điều đó phản ánh tình trạng miễn dịch của thai, ví dụ thai xẽ có nguy cơ nhiễm bệnh cao khi mẹ bị mắc bệnh trong ba tháng cuối nhưng
nói chung không có di chứng gì đáng kể, thai nhi ít bị nhiễm virus khi mẹ mắc bệnh trong ba tháng đầu, nhưng khi mắc bệnh thường để lại di chứng nặng nề. (3) Bệnh nhân khi nhiễm bệnh thường có nguy cơ cao: (a) Xẩy thai. (b) Thai chết lưu. (c) Dị dạng bẩm sinh nặng. (4) Mèo là nguồn lây nhiễm nặng, thầy thuốc nên tư vấn cho bệnh nhân: (a) Nguy cơ lây nhiễm toxoplasma từ mèo khi có thai. (b) Xét nghiệm huyết thanh phát hiện lây nhiễm toxoplasma đối với những phụ nữ có thai có nuôi mèo. (c) Khuyên bệnh nhân hạn chế tiếp xúc với mèo khi có thai. G. Tiền sử gia đình. Tiền sử gia đình có khuynh hướng đối với những yếu tố nguy cơ sau: 1. Mẹ. a. Cao huyết áp. b. Đẻ nhiều. c. Đái đường. d. Bệnh huyết sắc tố. 2. Mẹ hoặc bố. a. Chậm phát triển trí tuệ. b. Dị dạng bẩm sinh. c. Điếc bẩm sinh. d. Dị ứng III/ KHÁM LÂM SÀNG. Đối với bệnh nhân sản khoa cần khám lâm sàng một cách toàn diện. A. Khám toàn thân. Khám chiều cao, cân nặng phản ánh tình trạng kinh tế xã hội và dinh dưỡng của người mẹ, đó là một trong những chỉ số tiên lượng quan trọng. 1. Những bà mẹ thấp bé, cân nặng dưới mức bình thường sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh lý chu sinh đối với con, trẻ nhẹ cân, trẻ đẻ non. 2. Những bà mẹ báo phì sẽ có nguy cơ cho cả mẹ lẫn con. Những nguy cơ đối với mẹ bao gồm: a. Cao huyết áp. b. Đái đường. c. Hít phải dịch dạ dầy khi gây mê. d. Những biến chứng của vết thương. e. Tắc mạch do huyết khối. B. Khám tiểu khung. 1. Tiểu khung, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, và phần phụ. 2. Đo kích thước khung chậu bằng lâm sàng. 3. Ngôi thai.
C. Kích thước tử cung. Kích thước của tử cung cần đánh giá một cách liên tục trong suốt quá trình có thai. Việc đánh giá sự tương xứng giữa kích thước tử cung và tuổi thai cần đựoc tiến hành từ ngay lần khám thai đầu tiên. Sự tương xứng giữa tuổi thai và chiều cao tử cung có ý nghĩa lớn từ tuần thứ 20 của thai nghén. 1. Nếu tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai ước tính thì thầy thuốc cần đánh giá lại: a. Tuổi thai có đúng không nhất là đối với những phụ nữ có vòng kinh không đều. b.Thai nhỏ hơn so với tuổi thai. c. Thai chậm phát triển trong tử cung. 2. Nếu tử cung lớn hơn so với tuổi thai cần đánh giá lại: a. Tính lại tuổi thai. b. Tử cung dị dạng. c. Đa ối. d. Đa thai. D. Đường sinh dục bất thường. 1. Cấu trúc bất thường. a. Nếu chỉ có bất thường nhỏ thì tiên lượng tốt. b. Nếu những bất thường lớn thì có thể tăng nguy cơ: (1) Mổ đẻ. (2) Chết chu sinh. (3) Trẻ nhẹ cân. (4) Xẩy thai. (5) Rau bong non. 2. Lạc nội mạc trong cơ tử cung (adenomyosis). Đó là có những ổ tuyến nội mạc tử cung trong chất đệm và cơ tử cung, sẽ làm tăng nguy cơ: a. Vỡ tử cung. b. Chẩy máu sau đẻ. c. Đẻ khó. 3. Tổn thương ung thư và tiền ung thư. Tiên lượng phụ thuộc vào mức độ lan rộng của tổn thương. 4. U xơ tử cung. Tiên lượng phụ thuộc vào vị trí của u xơ khi có thai, ví dụ đối với những u xơ dưới thanh mạc có cuống có thể gây biến chứng xoắn, u xơ dưới niêm mạc có thể gây biến chứng hoại tử. Nói chung u xơ ảnh hưởng tới thai nghén: a. Xẩy thai. b. Rau bám bất thường. c. Đánh giá nhầm sự tương xứng giữa tuổi thai và kích thước tử cung. d. Rau cầm tù. e. Rối loạn cơn co tử cung khi chuyển dạ. f. Chẩy máu sau đẻ.
g. U tiền đạo đối với những trường hợp u xơ ở đoạn dưói và ở cổ tử cung. h. Ngôi bất thường. 5. Hở eo-cổ tử cung. Bệnh nhân có tiền sử xẩy thai ba tháng giữa với cơn co tử cung nhẹ, có thể có vỡ ối, tiền sử chấn thương cổ tử cung. 6. Bệnh nhân có phơi nhiễm với Diethylstilbestrol. Nhữnh bệnh nhân này cần được theo dõi một cách kỹ lưỡng bởi vì có khả năng có bất thường ở cổ tử cung và tử cung gây nên: a. Xẩy thai, chửa ngoài tử cung (trong ba tháng đầu). b. Hở eo-cổ tử cung (trong ba tháng giữa) c. Đẻ non, ối vỡ non ( trong ba tháng cuối). IV/ XÉT NGHIỆM. A. Nhóm máu và Rh. B. VDRL. Bệnh giang mai ở giai đoạn khác nhau có nguy cơ tới thai nghén như: 1. Trẻ đẻ ra không bị nhiễm giang mai. 2. Xẩy thai muộn (sau 4 tháng). 3. Thai chết lưu. 4. Trẻ bị giang mai bẩm sinh. C. Xét nghiệm tìm lậu cầu. Phụ nữ có thai mắc bệnh lậu có thể có triệu chứng lâm sàng hoặc không. Bệnh lậu sẽ làm tăng các biến chứng sau: 1. Đẻ non. 2. Vỡ ối non. 3. Sốt hậu sản. 4. Nhiễm trùng ối. 5. Nhiễm trùng trẻ sơ sinh. 6. Thai chậm phát triển. D. Xét nghiệm Rubella. 1. Về mặt lâm sàng những người phụ nữ có thai mắc bệnh Rubella không khác gì so với những phụ nữ không có thai mắc bệnh.Nhưng khi nhiễm bệnh cấp tính thì có nguy cơ đối với thai bao gồm: a. Xẩy thai trong ba tháng đầu. b. Nhiễm trùng thai nhi gây những dị dạng bẩm sinh. 2. Bà mẹ bị nhiễm bệnh trong ba tháng đầu sẽ có nguy cơ cao đối với thai nhi. 3. Những bệnh nhân có lượng giá huyết thanh đối với Rubella < 1:8 thì có thể đã có miễn dịch đối với bệnh này. E. Tổng phân tích máu toàn bộ. 1. Thiếu máu: nếu có thì cần được đánh giá và điều trị. 2. Tăng bạch cầu: khi có thai thì bạch cầu tăng nhẹ, nếu tăng nhiều thì cần phải xét nghiệm thăm dò thêm.
F. Xét nghiệm nước tiểu. Tuy cơ chế chưa được rõ ràng, nhưng khi có thai làm thay đổi về mặt giải phẫu và sinh lý sẽ làm cho người phụ nữ dễ mắc nhiễm trùng đường tiết niệu có triệu chứng hoặc không có triệu chứng và dẫn đến viêm đài bể thận. 1. Khoảng 20 - 40 % những phụ nữ có thai bị viêm đường tiết niệu không có triệu chứng do vi khuẩn sẽ tiến triển thành viêm đài bể thận gây biến chứng nghiêm trong cho cả mẹ lẫn con, có thể gây nên đẻ non. 2. Rất ít người phụ nữ viêm đường tiết niệu không có triệu chứng không có vi khuẩn, trong nhóm này thường không có biến chứng viêm đài bể thận và không có biến chứng đối với thai. 3. Viêm đường tiết niệu không có triệu chứng chiếm 3 - 5% số người phụ nữ có thai, đặc biệt là những phụ nữ có điều kiện kinh tế xã hội thấp do đẻ nhiều lần và tuổi cao. 4. Điều quan trọng là phát hiện sớm, điều trị kịp thời và theo dõi sát. G. Phiến đồ âm đạo cổ tử cung. Nếu phát hiện thấy bất thường cần đánh giá và điều trị. H. Đường huyết. Thai nghén là nguyên nhân làm cho bệnh đường huyết nặng lên, phát hiện sớm bệnh đái đường khi có thai sẽ phòng chống được các biến chứng của nó. Tất cả những người phụ nữ có thai, có tiền sử gia đình đái đường cần được đánh giá. V. ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ. A. Trước khi đẻ. Thai nghén là tình trạng động do đó theo dõi đánh giá liên tục trong giai đoạn trước sinh để phát hiện sớm những vấn đề bất thường để can thiệp được kịp thời. BẢNG 1. MỤC ĐÍCH ĐÁNH GIÁ TRƯỚC SINH. Những vấn đề lớn cần được Những vấn đề trước sinh phối hợp đánh giá trong thời kỳ chu sinh Những yếu tố bệnh sử Những yếu tố mới hình thành Đẻ non (< 37 tuần) Trình độ người mẹ Cao huyết áp do thai nghén từ Tiền sử thai chết lưu trung bình cho đến nặng Tiền sử đẻ non Hở eo-cổ tử cung Tiền sử sơ sinh chết Bất đòng Rh Đẻ nhiều (> 5 con) Hút thuốc lá Tử cung dị dạng Viêm đài bẻ thận Cân nặng dưới 45 kg Nghiện ma tuý Tiền sử nhiễm trùng đường sinh dục tiết niệu Thai chậm phát triển trong tử Tiền sử thai chết lưu Cao huyết áp do thai nghén từ cung Tiền sử sơ sinh chết trung bình cho đến nặng Đẻ nhiều (> 5 con) Tiền sản giật, sản giật Cao huyết áp mãn tính Cân nặng tăng hơn 900 g/tuần Tiền sử bị bệnh thận Thai chậm phát triển trong tử Đái đường cung Dưới 17 tuổi Nghiệm pháp lăn mình dương tính Đa thai Đái đường Trên 35 tuổi Đa ối
Tiền sử đẻ con trên 4000 g Cao huyết áp do thai nghén Tiền sử gia đình có người bị Nhiễm trùng đường sinh dục đái đường tiết niệu Tiền sử đẻ con dị dạng Dị dạng bẩm sinh Trên 35 tuổi Đái đường Xẩy thai liên tiếp Tiền sử đẻ con dị dạng 1. Đẻ non. Tỷ lệ bệnh lý và tử vong chu sinh tăng lên trong những trường trường hợp đẻ non. BẢNG 2. ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ ĐẺ NON. Điểm Yếu tố kinh tế xã hội Tiền sử bệnh tật Công việc và thói Tình trạng thai hiện quen hàng ngày thời 1 2 con, ở nhà Xẩy thai x 1 Lao động bên Thường xuyên mệt Tình trạng kinh tế xã Có thai lại sau khi ngoài xã hội mỏi hội thấp sinh dưới 1 năm 2 Tuổi mẹ dưới 20 tuổi Xẩy thai x 2 Hút trên 10 điếu Tăng cân dưới 4,5 hoặc trên 40 tuổi thuốc lá mỗi ngày kg từ tuần thứ 32 Không chồng 3 Tình trạng kinh tế xã Xẩy thai x 3 Lao động nặng Ngôi ngược ở tuần hôi rất thấp nhọc, stress nhiều thứ 32. Chiều cao dưới 150 Đi xa, mệt mỏi Sụt cân khoảng 2,5 cm kg Cân nặng dưới 45 kg Đầu lọt ở tuần thứ 32 Sốt 4 Mẹ dưới 18 tuổi Viêm đài bể thận Ra huyết sau 12 tuần Cổ tử cung đã bị xoá, mở 5 Tử cung dị dạng Rau tiền đạo Xẩy thai ba tháng Đa ối giữa Mẹ sử dụng diethystibestrol Khoét chóp cổ tử cung 10 Đẻ non Song thai Xẩy thai liên tiếp Phẫu thuật bụng ba tháng đầu và ba tháng giữa Điểm số cần được đánh giá ngay từ lần khám thai đầu tiên và đánh giá lại vào tuần thứ 22 đến tuần thứ 26. Nếu điểm số từ 10 trở lên thì bệnh nhân có nguy cơ bị đẻ non. 2. Thai chậm phát triển trong tử cung. Đánh giá một cách hệ thống bằng đo cân nặng và chiều cao tử cung đều đặn. Việc thăm dò bằng các chỉ số đo thai nhi trên siêu âm và lưu lượng dòng máu nuôi thai sẽ khảng định thêm một cách chính xác chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung và nguyên nhân của nó.
3. Tiền sản giật và sản giật. Rất nhiều yếu tố nguy cơ liên quan tới phát sinh tiền sản giật, sản giật (bảng 1). Nghiệm pháp quay mình: bệnh nhân nằm nghiêng trái sau đó quay mình nằm ngửa có huyết áp tối thiểu tăng trên 20 mmHg thì nghiệm pháp được coi là dương tính. Những người có những yếu tố nguy cơ cao, nghiệm pháp lăn mình dương tính cần được theo dõi sát để phát hiện sớm protein niệu, phù, và cao huyết áp. 4. Đái đường. Điều quan trọng là chẩn đoán đái đường càng sớm càng tốt để đề ra biện pháp xử trí sớm, kịp thời làm giảm tỷ lệ bệnh lý và tử vong đối với cả mẹ lẫn con. 5. Dị dạng bẩm sinh. Có một số yếu tố nguy cơ dị dạng thai nhi bẩm sinh đối với bà mẹ khi mang thai (bảng 1). Việc chẩn đoán chính xác nhờ vào siêu âm và xét nghiệm nước ối nhiễm sắc đồ cũng như một số xét nghiệm sinh hoá khác như alpha- fetoprotein mẹ để xác định dị dạng hệ thống thần kinh của con. B. Trong khi chuyển dạ. Đánh giá nguy cơ của bà mẹ cần phải tiến hành liên tục trong giai đoạn chuyển dạ. Một vài yếu tố nguy cơ trước sinh có liên quan tới những nguy cơ khi chuyển dạ và khi đẻ. Để làm giảm tỷ lệ bệnh lý cũng như tử vong chu sinh cần xác định rõ những nguy cơ trong thời kỳ chu sinh (bảng 3) và những liên quan tới biến chứng khi chuyển dạ và trẻ sơ sinh. 1. Chuyển dạ bất thường. Ba dạng của chuyển dạ bất thường (a - c) có liên quan tới hậu quả bệnh lý của trẻ sơ sinh. Tuy nhiên những yếu tố trước sinh có liên quan tới những dạng khác của chuyển dạ bất thường (a, c - e). a. Rối loạn cơn co nguyên phát. b. Giai đoạn hai của cuộc chuyển dạ kéo dài (> 2,5 tiếng). c. Chuyển dạ kéo dài ( toàn bộ cuộc chuyển dạ > 20 tiếng) d. Giai đoạn tiềm tàng của cuộc chuyển dạ kéo dài. e. Chuyển dạ rất nhanh. f. Cổ tử cung không tiến triển thứ phát. 2. Chỉ số apgar thấp. Rất nhiều yếu tố nguy cơ gây chỉ số apgar thấp có thể nhận biết sớm trong giai đoạn chuyển dạ và cần đề ra phương pháp hồi sức sơ sinh kịp thời. 3. Suy hô hấp. a. Hội chứng suy hô hấp thường liên quan tới trẻ non tháng. b. Thở nhanh thoáng qua. Một vài yếu tố nguy cơ trước sinh và trong chuyển dạ cần được nhận biết để tránh và dự phòng suy hô hấp khi sinh. c. Hít phải nước ối. Cần phải xử trí tích cực khi chuyển dạ và ngay sau khi sinh để tránh hít phải nước ối có phân su. BẢNG 3. Những vấn đề lớn cần phải Những vấn đề liên quan phòng chống Trước sinh Sơ sinh và trong chuyển dạ
Chuyển dạ bất thường. Giai đoạn tiềm tàng kéo dài Tuổi mẹ trên 35 Không Rối loạn cơn co nguyên phát Xẩy thai liên tiếp Sơ sinh dị dạng, chỉ số Apgar thấp ở phút thứ nhất, hít phải Giai đoạn hai của chuyển dạ Không nước ối kéo dài (>2,5 tiếng) Tăng bilirubin máu. Chuyển dạ nhanh Tiền sử thai chết lưu Tiền sử đẻ non Không Chuyển dạ kéo dài (>20 tiếng) Mẹ hút thuốc lá Hồi sức ngay khi sinh Sơ sinh dị dạng Chỉ số Apgar thấp. 1 phút dưới 5 điểm. Tiền sản giật trung bình đến Trẻ non tháng nặng Vỡ ối sớm Mẹ bị bệnh tim Ngôi bất thường Mẹ bị đái đường Đa thai Tiền sử thai chết lưu Nước ối nhiều phân su Tiền sử sơ sinh bị chết Cơn co rối loạn nguyên phát Ngôi thai bất thường Rau bong non Đa thai Ngôi ngược. Đẻ khó do vai Đẻ bằng forceps, giác hút 5 phút dưới 5 điểm Tiền sản giật trung bình đến Rau bong non nặng Nước ối nhiều phân su Mẹ bị đái đường Ngôi bất thường Tiền sử thai chết lưu Trẻ non tháng Rh (-) Ngôi ngược Ngôi thai bất thường Đẻ bằng forceps, giác hút Suy hô hấp Hội chứng suy hô hấp Bệnh thận trung bình đến nặng Chuyển dạ đẻ non Mẹ bị đái đường Tiền sản giật trung bình đến Tiền sử thai chết lưu nặng Tiền sử đẻ non Ngôi ngược Tiền sử sơ sinh chết Rau bong non Mẹ đẻ nhiều. Tử cung dị dạng Rh (-) Tiền sản giất trung bình đến nặng Những suy hô hấp khác Viên đài bể thận (thở nhanh thoáng qua) Mẹ bị đái đường Đẻ non Tiền sử sơ sinh chết Vỡ ối non Tiền sử mổ đẻ Mổ đẻ Trẻ cân nặng hơn 9 lbs Nước ối nhiều phân su Hít phải nước ối Tuổi mẹ trên 35 Mẹ bị đái đường Tiền sản giật trung bình đến Tiền sử thai chết lưu nặng Mẹ đẻ nhiều (> 5 con) Nước ối nhiều phân su Đa thai Đa thai Tiền sản giật trung bình đến Rối loạn cơn co nguyên phát nặng Rau bong non Ngôi ngược Đẻ khó do vai