Bàng quang chuyển lưu ra da: Kết quả trên những trường hợp theo dõi trên 3 năm tại Bệnh viện Bình Dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> BÀNG QUANG CHUYỂN LƯU RA DA :<br /> KẾT QUẢ TRÊN NHỮNG TRƯỜNG HỢP THEO DÕI TRÊN 3 NĂM<br /> TẠI BV BÌNH DÂN<br /> Đào Quang Oánh* và CS<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Bàng quang trực vị cần được theo dõi trong thời gian dài hơn những kết quả đã được báo<br /> cáo trước đây<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của bàng quang chuyển lưu ra da trong thời gian tối thiểu trên 3 năm sau<br /> mổ trên 2 mặt: chức năng và chất lượng sống<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Những trường hợp bàng quang chuyển lưu ra da bằng hồi<br /> tràng có thời gian theo dõi tối thiểu là trên 3 năm và làm đủ các xét nghiệm cần thiết theo tiêu chuẩn đặt ra<br /> Kết quả: 29 bệnh nhân. Tỷ lệ tốt cao ở tháng thứ 6 hậu phẫu. Sau đó, khác với bàng quang trực vị, vì<br /> không có vấn đề tồn lưu nước tiểu nên tỷ lệ này khá ổn định trong thời gian sau.<br /> Kết luận: Bàng quang thay thế chuyển lưu ra da là lựa chọn kế sau bàng quang trực vị khi cần cắt bỏ<br /> bàng quang. Điểm ngạc nhiên là so sánh với bàng quang trực vị, kết quả đuợc đánh giá tốt lại có vẻ nhỉnh<br /> hơn và ổn định hơn ở thời gian dài sau mổ.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CUTANEOUS CONTINENT DIVERSION : RESULTS OF MORE THAN 3 YEARS OF FOLLOW- UP<br /> Dao Quang Oanh et al. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 251 - 256<br /> Purpose: Evaluation of long term of cutaneous continent diversion after radical cystectomy, at least 3<br /> years of follow-up, in 2 points : function of the neobladder and quality of life of the patient<br /> Material – method: all cases that satisfy the criteria of follow up: more than 3 years of survey,<br /> performing all requiring tests, full cooperation to reply the questions about quality of life<br /> Results: 29 cases. Best ratio occurs at 6 th month of post operation. Then, unlike the orthotopic<br /> neobladder, this ratio remains stable during long -term post operation because of the post voiding volume is<br /> not significant<br /> Conclusion: Cutaneous continent diversion is the second choice besides orthotopic bladder when<br /> cystectomy is required. Surprisingly, compared to the neobladder, the pouch has a relatively good and stable<br /> outcome<br /> nhân, không phải lúc nào cũng có thể sử dụng<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> được niệu đạo trong phẫu thuật tạo hình bàng<br /> Có 2 loại phẫu thuật thay thế bàng quang: (1)<br /> quang. Hơn nữa cũng còn một tỷ lệ khá cao<br /> bàng quang trực vị và (2) bàng quang thay thế<br /> bàng quang trực vị có chức năng tống xuất chưa<br /> chuyển lưu ra da qua một van có kiểm soát.<br /> được hoàn toàn như một bàng quang bình<br /> Về mặt chất lượng của cuộc sống thì bàng<br /> thường : tống xuất hết nước tiểu sau khi đi tiểu,<br /> quang trực vị đem lại cho bệnh nhân một đời<br /> không còn thể tích tồn lưu.<br /> sống tâm sinh lý tương đối bình thường hơn.<br /> Vì những lý do trên, bàng quang thay thế<br /> Tuy vậy, tùy loại bệnh nhân và tùy cơ địa bệnh<br /> chuyển lưu ra da vẫn là một giải pháp được<br /> *<br /> <br /> Khoa niệu B - Bệnh viện Bình Dân<br /> <br /> Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> nhiều bệnh nhân và Bác Sĩ Niệu Khoa chọn lựa<br /> khi có chỉ định cắt bỏ bàng quang(1).<br /> Trong bài này chúng tôi xin trình bày những<br /> kết quả của bàng quang chuyển lưu ra da với<br /> thời gian theo dõi trên 3 năm. Chúng tôi cũng<br /> xin trình bày một vài cải tiến trong kỹ thuật tạo<br /> van và xin phép được sơ khởi so sánh với một<br /> phương pháp chuẩn và kinh điển cũng sử dụng<br /> hồi tràng để tạo hình bàng quang chuyển lưu ra<br /> da: túi Kock(2,5,6).<br /> <br /> MỤC TIÊU<br /> Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật và tính<br /> bền vững theo thời gian : những thay đổi quan<br /> trọng cần chú ý và cách điều chỉnh, khắc phục.<br /> Cũng như trên bàng quang trực vị, sự đánh giá<br /> thực hiện trên 2 mặt chính:<br /> - Khả năng túi chứa có thể đảm nhiệm một<br /> phần chức năng của bàng quang bình thường về<br /> mặt thể tích chứa đựng, kiểm soát chủ động, bảo<br /> vệ đường niệu trên.<br /> - Chất lượng sống sau mổ, có so sánh với<br /> bàng quang trực vị.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> vị. Tuy nhiên, chúng tôi chỉ để 48 – 50 cm ruột để<br /> tạo túi chứa. Cách thức mở ruột và gấp lại được<br /> thực hiện tương tự như trên bàng quang trực vị<br /> với mục đích đạt được một túi khá tròn. Còn 10<br /> – 12 cm ở đoạn đầu hồi tràng được dùng để tạo<br /> ống chuyển lưu – van kiểm soát.<br /> <br /> Áp dụng 3 cơ chế để tạo van<br /> - cơ chế xuôi dòng của nhu động ruột<br /> - đẽo nhỏ để làm giảm lực căng trên thành<br /> ống (theo định luật Laplace)<br /> - dùng lực tác động từ ngoài của cơ thẳng bụng.<br /> Kỹ thuật<br /> - Đẽo nhỏ lại ống chuyển lưu: cắt bỏ phần<br /> ruột dư thừa (phía bờ tự do), khâu nhỏ lại trên<br /> nền ống thông 12 hoặc 14Fr (có thể dùng thông<br /> oxy).<br /> - Tạo một đường chéo qua thành bụng:<br /> xuyên qua lá cân sau cơ thẳng, có một đoạn đi<br /> giữa lá cân sau và mặt sau cơ thẳng, xuyên qua<br /> cơ thẳng và lá cân trước<br /> - Tạo miệng ngoài da. Không khâu lộn tay<br /> áo. Tùy bệnh nhân có thể thuận tay phải hay trái<br /> mà miệng lỗ tiếp khẩu ra da ở bên phải hay bên<br /> trái thành bụng.<br /> <br /> - Những trường hợp bàng quang chuyển lưu<br /> ra da do chính tác giả thực hiện<br /> - Thời gian theo dõi tối thiểu là trên 3 năm,<br /> chấp nhận làm đủ các xét nghiệm cần thiết khi<br /> yêu cầu, hợp tác và trả lời rõ ràng những câu hỏi<br /> liên quan đến chất lượng sống sau mổ.<br /> - Tiêu chuẩn để chọn phẫu thuật bàng quang<br /> chuyển lưu ra da khi cắt bỏ bàng quang là: bệnh<br /> nhân nữ và những bệnh nhân nam không sử<br /> dụng được cơ thắt vân và niệu đạo (vì bướu đã<br /> xâm lấn cổ bàng quang và niệu đạo, vì hẹp niệu<br /> đạo, hoặc nghi ngờ kết hợp bàng quang thần<br /> kinh …)<br /> <br /> Kỹ thuật cải biên trong tạo van chuyển<br /> lưu<br /> Chúng tôi cũng sử dụng khoảng 50 – 60 cm<br /> hồi tràng như trong phẫu thuật bàng quang trực<br /> <br /> Chuyên<br /> Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> 2<br /> <br /> A<br /> <br /> B<br /> <br /> Hình 1: mô tả van: van chuyển lưu được tạo bằng<br /> một đoạn ruột đẽo nhỏ (A), vị trí xuyên qua thành<br /> bụng được khâu cố định ở mặt trong bụng (B),<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Chức năng bảo vệ đường niệu trên<br /> Tương tự như trên bàng quang trực vị<br /> Tiêu chuẩn<br /> 1/ UIV<br /> 2/ Ngược<br /> dòng<br /> <br /> trung bình<br /> xấu<br /> bài tiết tốt<br /> bài tiết kém<br /> chỉ có với thể thường xuyên<br /> tích lớn và áp<br /> lực cao<br /> 3/ Siêu âm<br /> không<br /> chướng nước chướng nước<br /> chướng nhẹ, độ I hoặc độ II, III hoặc<br /> nước hoặc<br /> độ chướng<br /> tăng thêm<br /> có cải thiện nước ổn định,<br /> độ chướng không tăng<br /> nước<br /> <br /> C<br /> <br /> tốt<br /> bài tiết tốt<br /> không có<br /> <br /> Sự hài lòng của bệnh nhân<br /> Chỉ sử dụng câu hỏi 1 : ông (bà) có hài lòng<br /> với kết quả phẫu thuật không ? chọn một trong 4<br /> câu trả lời: hài lòng, tạm được, không hài lòng,<br /> rất buồn.<br /> <br /> D<br /> Hình 2: mô tả van: miệng lỗ tiếp khẩu ngoài da có thể<br /> ở bên trái hay bên phải (C). Đoạn xuyên qua thành<br /> bụng đi chéo qua lớp cơ và có một phần nằm dưới lớp<br /> cân cơ (D)<br /> <br /> Các xét nghiệm thực hiện<br /> Tương tự như trên bàng quang trực vị<br /> <br /> Tiêu chuẩn<br /> tốt trung bình<br /> câu 1<br /> hài lòng tạm được<br /> <br /> Xấu<br /> không hài lòng, rất<br /> buồn<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Có 29 bệnh nhân (15 nam và 14 nữ). Trường<br /> hợp đầu tiên thực hiện tháng 6/1996. Trường<br /> hợp cuối thực hiện tháng 10/2004. Tuổi trung<br /> bình = 55,52 ± 11,95 tuổi. Thời gian mổ trung<br /> bình = 5giờ 63 phút ± 23 phút.<br /> <br /> Biểu đồ phân phối theo tuổi<br /> <br /> Tiêu chuẩn đánh giá<br /> Chức năng bàng quang<br /> Chỉ đánh giá chức năng chứa đựng vì đây là<br /> bàng quang thay thế với mục đích chứa đựng.<br /> Không đánh giá chức năng tống xuất và cũng<br /> không đặt vấn đề nước tiểu tồn lưu<br /> Tiêu chuẩn<br /> đánh giá<br /> <br /> Tốt<br /> <br /> 1/ Dung tích<br /> > 300 ml<br /> 2/ Thời gian giữa<br /> > 2giờ<br /> 2 lần thông tiểu<br /> 5/ Khả năng kiểm hoàn toàn<br /> soát<br /> ban ngày,<br /> thỉnh thoảng<br /> không được<br /> ban đêm<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> Xấu<br /> <br /> 150-300 ml<br /> 1-2 giờ<br /> <br />