Báo cáo ca lâm sàng: Tổn thương đám rối thắt lưng cấp sau gây tê trục thần kinh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: TỔN THƯƠNG ĐÁM RỐI<br /> THẮT LƯNG CẤP SAU GÂY TÊ TRỤC THẦN KINH<br /> Lưu Kính Khương*, Lê Thị Bích Trâm*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Gây tê tủy sống là một phương pháp vô cảm phổ biến và được sử dụng rộng rãi. Đây là một kỹ thuật<br /> đơn giản, dễ thực hiện, tương đối rẻ tiền và hiệu quả để tạo ra tình trạng mất cảm giác và vận động khá tốt<br /> cho phẫu thuật vùng bụng dưới và hai chi dưới, cũng như giảm đau sau mổ với tỷ lệ thành công khá cao.<br /> Một số lợi ích của gây tê tủy sống bao gồm giảm huyết khối tĩnh mạch sâu, giảm mất máu trong khi mổ,<br /> cũng như phòng ngừa hít sặc trong trường hợp mổ cấp cứu, đặc biệt ở những bệnh nhân có vấn đề về<br /> đường hô hấp tiềm ẩn và các bệnh lý đường hô hấp mà không thể gây mê nội khí quản được. Do tính chất<br /> xâm lấn của tê tủy sống, có một số loại biến chứng có thể xảy ra với tỷ lệ khác nhau. Tổn thương thần kinh<br /> trung ương hiếm nhưng thường đe dọa tính mạng, trong đó xuất huyết gây chèn ép tủy cấp chiếm<br /> 1/220.000. Tổn thương thần kinh thoáng qua thường gặp hơn tùy thuộc vào nhiều yếu tố như kỹ thuật, loại<br /> thuốc tê sử dụng… nhưng thường ít khi phục hồi tốt. Qua ca lâm sàng chúng tôi báo cáo một trường hợp<br /> tổn thương đám rối thần kinh cấp tính sau phẫu thuật thay khớp háng.<br /> Ca lâm sàng: Bệnh nhân nam, 35 tuổi, tiền sử khỏe, được chẩn đoán thoái hóa khớp háng phải. Xét nghiệm<br /> tiền phẫu bình thường cho phép gây tê tủy sống ở khoang liên đốt sống L3L4 phối hợp gây tê ngoài màng cứng<br /> phẫu thuật thay khớp háng phải. Sau phẫu thuật bệnh nhân yếu và mất cảm giác chân bên trái. Kết quả MRI cột<br /> sống thắt lưng không cản từ: không ghi nhận tổn thương tủy chóp cùng hoặc chèn ép rễ thần kinh. Kết quả EMG<br /> lần 1: gợi ý tổn thương dây thần kinh mác, rễ L5. Kết quả EMG lần 2: tổn thương cấp tính đám rối thần kinh thắt<br /> lưng cùng bên trái, trong đó tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng là chủ yếu, còn tổn thương đám rối thần<br /> kinh thắt lưng cùng thấp mức độ nhẹ. Bệnh nhân được điều trị kháng viêm giảm đau và tập vật lý trị liệu tích<br /> cực. Kết quả EMG lần 3 sau 4 tuần điều trị: tổn thương sợi trục cấp tính đám rối thần kinh thắt lưng cùng bên<br /> trái, trong đó tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng nặng hơn đám rối thần kinh thắt lưng cùng dưới. Bệnh<br /> nhân đang có dấu hiệu phục hồi so với lần đo trước. Sau 06 tháng điều trị bệnh nhân phục hồi.<br /> Kết luận: Nhiều biến chứng khác nhau có thể xảy ra trong gây tê trục thần kinh và có liên quan đến kỹ thuật<br /> hoặc các loại thuốc được sử dụng trong suốt quá trình. Tổn thương trục thần kinh hiếm nhưng thường vĩnh viễn<br /> do đó cần theo dõi sát phát hiện sớm và xử trí khẩn cấp khi tổn thương thần kinh trung ương còn có khả năng hồi<br /> phục. TNPs thường gặp nhưng tổn thương hiếm khi kéo dài. Đa số các tổn thương thần kinh thoáng qua hồi phục<br /> tốt với điều trị thuốc kháng viêm và tập vật lý trị liệu tích cực.<br /> Từ khóa: Tổn thương thần kinh trung ương, Tổn thương thần kinh thoáng qua (TNSs), thay khớp háng.<br /> ABSTRACT<br /> CASE REPORT: LUMBAR RADICULOPATHY AFTER NEUROXIAL ANESTHESIA<br /> Lưu Kinh Khuong, Le Thi Bich Tram * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 22 - No 3- 2018: 155- 162<br /> <br /> Spinal anesthesia is one of the most popular and widely used anesthetic procedures. It is a simple, cost<br /> effective and efficient technique that provides complete sensory and motor block, as well as postoperative analgesia<br /> with a high success rate. Several advantages of spinal anesthesia include a decreased incidence of deep vein<br /> thrombosis, reduced intraoperative blood loss, as well as the prevention of pulmonary aspiration in case of<br /> emergency, especially in patients with potential airway problems and known respiratory diseases. Due to the<br /> <br /> * Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Nhân Dân 115<br /> Tác giả liên lạc: BS CKII Lưu Kính Khương, ĐT: 0913769849; Email: luukinhkhuong115@yahoo.com.vn<br /> 155<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018<br /> <br /> invasive nature of spinal anesthesia, there are several types of complications that may occur with different<br /> incidence. At least some of these problems appear to be inevitable Central nerve damage is rare but usually life-<br /> threatening, the incidence of this condition has been accepted as 1 in 220,000 patients undergoing spinal<br /> anesthesia. Transient neurologic problems are more common depending on a variety of factors such as the<br /> technique, the local anesthetics, additive medicines used ... but rarely and good recovery. In our case report, we<br /> report a case of radiculopathy after hip arthroplasty.<br /> - Case report: A 35 years old men, healthy history, is diagnosed with right hip degeneration. Normal<br /> preoperative laboratories allow spinal anesthesia in the L3L4 intervertebral compartment to be combined with<br /> epidural anesthesia to operative the right hip arthroplasty. After surgery the patient had motor weakness and<br /> sensory loss on the left leg. Magnetic resonance imaging (MRI): normal. Results of EMG 1: suggesting damage to<br /> the peroneal nerve, L5 root. Results of the second EMG: acute left lumbar plexopathy, in which lumbar<br /> pflexopathy is more than lower lumbosacral plexopathy. Patients were treated for analgesia and physical therapy.<br /> Results of the third EMG after 4 weeks of treatment: acute left lumbar pflexopathy, in which lumbar pflexopathy<br /> is more than lower lumbosacral plexopathy. Patients are showing signs of recovery compared to the first result.<br /> After 6 months of treatment patients recovered.<br /> Conclusion: Various complications can occur during neuraxial anesthesia and are widely related to the<br /> procedure itself or drugs used during the procedure. Spinal hematoma following spinal anesthesia is a severe<br /> complication that requires early surgical intervention to prevent permanent neurological damage. Transient<br /> neurologic problems are common but the lesions are seldom prolonged. Most transient neurologic problems<br /> recovered well to anti-inflammatory drugs and active physical therapy<br /> Key words: Central nervous system injury, transient neurologic problems, hip arthroplasty.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ tỷ lệ khác nhau. Ít nhất một số trong những biến<br /> chứng này dường như không thể tránh khỏi và<br /> Gây tê tuỷ sống kỷ niệm tròn 120 năm ra đời do đó, không thể loại bỏ tất cả. Trong những<br /> vào năm nay 2018 và vẫn là một trong những ngày đầu gây tê tủy sống, nó được cho là một<br /> phương pháp gây tê vùng hiện đại. 1898, August phương pháp rất an toàn và đã được sử dụng<br /> Bier từ Đức là người đầu tiên báo cáo về gây tê thành công với tỷ lệ tử vong thấp. Sau sự phổ<br /> tủy sống thành công đầu tiên với cocaine cho<br /> biến rộng rãi ban đầu, một số sự kiện bi thảm<br /> bạn mình và trợ lý Hildebrandt. Kể từ đó, gây tê<br /> xảy ra với gây tê tủy sống. Nổi tiếng nhất của<br /> tủy sống trở thành một trong những kỹ thuật<br /> những bi kịch này là vụ Woolley và Roe đã bị liệt<br /> gây tê phổ biến nhất và được sử dụng rộng rãi. hai chi dưới sau khi tê tủy sống đối với các phẫu<br /> Đây là một kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, thuật tương đối nhỏ(4). Tuy nhiên, hiếm khi xảy<br /> tương đối rẻ tiền và hiệu quả để tạo ra tình trạng ra các biến chứng về thần kinh nghiêm trọng<br /> mất cảm giác và vận động khá tốt cho phẫu như tử vong, bệnh thần kinh, viêm màng não và<br /> thuật vùng bụng dưới và hai chi dưới, cũng như chấn thương thần kinh vĩnh viễn. Tỷ lệ các biến<br /> giảm đau sau mổ với tỷ lệ thành công khá cao. chứng thần kinh gia tăng khi có gây tê ngoài<br /> Một số lợi ích của gây tê tủy sống bao gồm giảm màng cứng phối hợp.<br /> huyết khối tĩnh mạch sâu, giảm mất máu trong<br /> Trong một cuộc điều tra tầm quốc gia được<br /> khi mổ, cũng như phòng ngừa hít sặt trong<br /> thực hiện ở Anh, tỷ lệ tổn thương thần kinh vĩnh<br /> trường hợp mổ cấp cứu, đặc biệt ở những bệnh<br /> viễn và tử vong dao động từ 0,7 - 1,8/100.000<br /> nhân có vấn đề về đường hô hấp tiềm ẩn và các<br /> bệnh nhân(3). Mặt khác, lựa chọn bệnh nhân thích<br /> bệnh lý đường hô hấp mà không thể gây mê nội<br /> hợp, chú ý tỉ mỉ đến tiền sử bệnh, những thay<br /> khí quản được. Do tính chất xâm lấn của tê tủy<br /> đổi liên quan đến bệnh nhân và trong trường<br /> sống, có một số loại biến chứng có thể xảy ra với<br /> <br /> <br /> 156<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> hợp khó khăn, sử dụng các kỹ thuật hình ảnh (X- bệnh nhân được cho thuốc giảm đau<br /> quang, và siêu âm) để hướng dẫn có thể giúp paracetamol và kháng sinh.<br /> ngăn ngừa hoặc giảm các biến chứng. Bệnh nhân Ngày 06/05/2017: bệnh nhân được cho rút bỏ<br /> có bệnh lý nội khoa đi kèm, các thuốc dùng catheter ngoài màng cứng, cho thêm xarelto 15<br /> chung, phẫu thuật các bệnh lý ác tính tiến triển, mg 1 viên uống. Đến 13 giờ 30 bệnh nhân than tê<br /> bệnh nhân bị suy giảm hệ thống miễn dịch, cũng và yếu chân trái. Bác sỹ gây mê khám lúc 14 giờ:<br /> như trường hợp nhiễm trùng gây ra một thách Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, tê hai<br /> thức thực sự khi tê tủy sống. Bệnh nhân có dị tật chân, yếu chân trái, chân phải còn đau.<br /> cột sống thoái hóa hoặc đã trải qua các cuộc<br /> + Ngoại thần kinh khám: tê hai chân, chân<br /> phẫu thuật cột sống trước đây cũng là những<br /> trái yếu, hạn chế cử động.<br /> trường hợp khó khăn; điều này đòi hỏi phải<br /> + Kết quả MRI cột sống thắt lưng không cản<br /> đánh giá thêm, và việc tăng cường các nỗ lực<br /> từ: không ghi nhận tổn thương tủy chóp cùng<br /> thực hiện gây tê tủy sống và giảm đau sau mổ<br /> hoặc chèn ép rễ thần kinh.<br /> trong các tình huống này có thể gây ra những<br /> hậu quả không mong muốn. + Nội thần kinh: theo dõi tổn thương đám rối<br /> thắt lưng/hậu phẫu thay khớp háng bên phải.<br /> BÁO CÁO CA LÂM SÀNG<br /> Kết quả EMG: gợi ý tổn thương dây thần kinh<br /> Bệnh nhân nam, 35 tuổi, nhập viện 26/4/2017. mác, rễ L5. (Đề nghị đo lại điện cơ sau 01 tuần do<br /> Chẩn đoán hoại tử chỏm xương đùi phải. Các xét thời gian tổn thương sớm). Xử trí: solumedrol 40<br /> nghiệm tiền phẫu trong giới hạn bình thường. mg 01 lọ x 2 TMC; panangin 01 viên x 2 uống.<br /> Ngày 04/5/2017 tiến hành phẫu thuật thay khớp 07/5/2017: Ngưng xarelto. Tiếp tục<br /> háng phải. Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống solumedrol + tập vật lý trị liệu (điện xung kích<br /> và gây tê ngoài màng cứng phối hợp tại khoang thích cơ đùi trái, bàn chân trái, tập vận động có<br /> liên đốt sống L3-4, đâm kim dễ, luồn catheter trợ giúp hai chân, tập vận động đoạn chi).<br /> vào khoang ngoài màng cứng 4cm, thuốc gây tê<br /> 08/5/2017: Sức cơ chân trái vùng cẳng chân<br /> tủy sống 12 mg chirocain + 2mcg sufentanil, sau<br /> trước và sau M3, cơ tứ đầu đùi M0, cơ thắt lưng<br /> gây tê bệnh nhân tê tốt được tiến hành phẫu<br /> chậu M0, mất cảm giác toàn bộ chân trái. Chân<br /> thuật. Tư thế người bệnh nằm nghiêng trái. Cuộc<br /> phải vùng cẳng chân M3, đùi trước và sau M3.<br /> mổ kéo dài từ 11giờ 15phút – 14giờ 30phút (3<br /> Solumedrol + tập vật lý trị liệu.<br /> tiếng 15 phút). Trong quá trình phẫu thuật sinh<br /> hiệu ổn, máu mất khoảng 350ml, bù 1000ml dịch 09-11/5/2017: Sức cơ không đổi, Solumedrol +<br /> tinh thể + 500ml dung dịch keo. Sau mổ bệnh Arcoxia + tập vật lý trị liệu.<br /> nhân được truyền hai đơn vị máu. 12-17/5/2017: Sức cơ cải thiện nhẹ,<br /> Diễn biến sau mổ: Ra hậu phẫu lúc 14 giờ 30 paracetamol + Arcoxia + tập vật lý trị liệu.<br /> đến 16 giờ bệnh nhân than đau buốt vùng hông 18/5/2017: Sức cơ chân trái vùng cẳng chân<br /> phải lan xuống chân phải, nhấc được chân trái, trước và sau M4, cơ tứ đầu đùi M0, cơ thắt lưng<br /> cử động được cổ chân phải: xử trí cho chậu M0. Kết quả EMG tổn thương cấp tính đám<br /> paracetamol 1G TTM + thuốc giảm đau ngoài rối thần kinh thắt lưng cùng bên trái, trong đó<br /> màng cứng: Chirocain + sufentanil 4ml/giờ (# tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng là chủ<br /> chirocain 4mg + sufentanil 2mcg). yếu, còn tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng<br /> Chuyển khoa chấn thương chỉnh hình 8 cùng thấp mức độ nhẹ. Tiếp tục điều trị kháng<br /> giờ 30 phút ngày 05/05/2017: cảm giác đau viêm + giảm đau + vật lý trị liệu.<br /> giảm, cử động được hai chi dưới. tại khoa 6/6/2017: kết quả EMG tổn thương sợi trục<br /> cấp tính đám rối thần kinh thắt lưng cùng bên<br /> <br /> <br /> <br /> 157<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018<br /> <br /> trái, trong đó tổn thương đám rối thần kinh thắt đông máu, khó khăn trong việc thực hiện đâm<br /> lưng nặng hơn đám rối thần kinh thắt lưng cùng kim và đặt catheter. Một nghiên cứu điều tra<br /> dưới. Bệnh nhân đang có dấu hiệu phục hồi so các biến chứng thần kinh sau khi gây tê trục<br /> với lần đo trước. thần kinh, được thực hiện ở Thụy Điển trong<br /> Hội chẩn ngoại viện với các chuyên gia chỉnh khoảng thời gian 10 năm, cho thấy tỉ lệ gia<br /> hình và nội thần kinh kết luận: bệnh lý rễ thần tăng ở những bệnh nhân nữ được phẫu thuật<br /> kinh sau gây tê tủy sống phối hợp gây tê ngoài thay khớp háng với tỉ lệ 1/22.000 so với<br /> màng cứng, khả năng do phản ứng với thuốc 1/480.000 khi tất cả các bệnh nhân được gây<br /> gây tê. Hướng xử trí tiếp theo: thuốc kháng viêm tê(7). Hematoma thường gặp hơn với gây tê<br /> + bổ sung thuốc hỗ trợ thần kinh + tập vật lý trị ngoài màng cứng hoặc đặt catheter vì sự gia<br /> liệu tích cực. Đề nghị siêu âm mạch máu vùng tăng mạch máu của khoang ngoài màng cứng.<br /> đùi-khung chậu kiểm tra tắc nghẽn. Nghĩ tới máu tụ khi bệnh nhân liệt vận động<br /> kéo dài hơn so với dự tính hoặc chậm phục<br /> + Kết quả siêu âm hai chi dưới (07/6/2017):<br /> hồi sau gây tê. Phẫu thuật thần kinh trong<br /> suy tĩnh mạch sâu hai chi dưới, hiện không thấy<br /> vòng tám giờ sau khi bị máu tụ ngoài màng<br /> huyết khối hệ tĩnh mạch.<br /> cứng là bắt buộc để phục hồi chức năng vận<br /> - 07/6/2017: Neurontine + Tập vật lý trị liệu<br /> động mà không có tổn thương thần kinh. Nếu<br /> (Điện châm + hồng ngoại + tập vận động trợ<br /> nghi ngờ có tổn thương hệ thần kinh cần chụp<br /> giúp + tập mạnh cơ đùi).<br /> cắt lớp vi tính hoặc tốt nhất là MRI, nên được<br /> 20/7/2017: bệnh nhân tạm ổn có thể tự đi lại thực hiện càng sớm càng tốt. Thật không may,<br /> bằng nạng cho xuất viện. kết quả phục hồi thần kinh tương đối nghèo<br /> Chẩn đoán ra viện nàn ở phần lớn bệnh nhân, ngay cả khi phẫu<br /> Tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng bên thuật đã được thực hiện trong vòng tám giờ.<br /> trái sau gây tê trục thần kinh thay khớp háng Các catheter tủy sống nên được coi như là<br /> bên phải do thoái hóa. catheter ngoài màng cứng, trong đó việc đặt<br /> hoặc rút bỏ đòi hỏi sự tuân thủ nghiêm ngặt<br /> BÀN LUẬN<br /> theo các hướng dẫn rút catheter để tránh ảnh<br /> Schneider và các cộng sự báo cáo đầu tiên hưởng đến liệu pháp chống đông máu. Nhiều<br /> về các tổn thương thần kinh thoáng qua loại thuốc ảnh hưởng quá trình đông máu,<br /> (TNPs) sau khi gây tê tủy sống với thuốc cầm máu do đó yêu cầu tuân thủ các khuyến<br /> lidocaine 5% vào năm 1993. Kết luận này sau nghị để rút catheter trục thần kinh. Các thuốc<br /> đó đã được xác nhận bởi một số nghiên cứu chống viêm non-steroid được coi là an toàn,<br /> khác(2). Trước một bệnh nhân có rối loạn cảm nhưng sử dụng thuốc cùng một lúc có thể tăng<br /> giác, yếu hoặc liệt một hoặc hai chân sau gây nguy cơ máu tụ. Vì vậy, bệnh nhân nhận<br /> tê trục thần kinh đầu tiên người bác sĩ gây mê nhiều hơn một loại thuốc ảnh hưởng đến<br /> phải nghĩ ngay đến nguyên nhân ngoại khoa. đông, cầm máu cần được đánh giá cẩn thận.<br /> Máu tụ tủy sống hay trong khoang ngoài Ngoài ra, một số loại thuốc thảo dược đơn độc<br /> màng cứng, áp xe… sau tê trục thần kinh là hoặc kết hợp với thuốc chống đông máu có thể<br /> một biến chứng nghiêm trọng đòi hỏi sự can làm tăng nguy cơ tụ máu tủy sống hay khoang<br /> thiệp phẫu thuật sớm để ngăn ngừa tổn ngoài màng cứng. Gây tê trục thần kinh ở<br /> thương thần kinh vĩnh viễn. Tỷ lệ xuất huyết bệnh nhân có rối loạn huyết học trước đó hoặc<br /> sau gây tê tủy sống là 1/220.000. Các yếu tố bệnh ảnh hưởng đến đông máu dường như<br /> nguy cơ như bệnh nhân lớn tuổi, giới tính nữ, không phải là một vấn đề đáng kể. Trong bài<br /> bệnh nhân dùng thuốc có ảnh hưởng quá trình đánh giá, Choi và Brull (8) đã điều tra kết quả<br /> <br /> <br /> <br /> 158<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> của gây tê trục thần kinh ở những bệnh nhân chứng thần kinh. Tốt nhất là rút kim trong<br /> bị rối loạn đông máu thông thường. Tổng trường hợp bệnh nhân dị cảm, mà nó có liên<br /> cộng có 78 ca tê tuỷ sống, 53 ca chọc dò thắt quan nhiều đến tổn thương thần kinh sau phẫu<br /> lưng chẩn đoán và hai ca kết hợp gây tê tủy thuật và tránh lặp lại phương pháp gây tê cục bộ<br /> sống và gây tê ngoài màng cứng. Không có để ngăn ngừa tình trạng ngộ độc do nồng độ<br /> biến chứng chảy máu, ngoại trừ một đứa trẻ thuốc trong tủy sống.<br /> sơ sinh, một người không biết bị haemophilia Reynolds đã báo cáo một loạt các trường hợp<br /> A trước đó, đã bị tụ máu tủy sống và cần phẫu chấn thương chóp tủy gồm 01 bệnh nhân nữ<br /> thuật giải ép. Gây tê tủy sống có vẻ an toàn ở không liên quan sản khoa và sáu bệnh nhân nữ<br /> những bệnh nhân được biết có rối loạn đông liên quan sản khoa, dẫn đến tổn thương hệ thần<br /> máu, với điều kiện là tình trạng đông máu cần kinh lâu dài. Gây tê tủy sống được thực hiện ở<br /> được theo dõi. Mặc dù không có sự đồng ba bệnh nhân, trong khi tê tủy sống kết hợp với<br /> thuận về số lượng tiểu cầu an toàn, 50.000 – gây tê ngoài màng cứng đã được thực hiện ở<br /> 80.000/ mm3 thường được coi là một số liệu phần còn lại của các bệnh nhân khác. Chỉ có một<br /> quan trọng đối với tê tủy hoặc gây tê ngoài bệnh nhân bị đau trong khi đâm kim. Những lý<br /> màng cứng. Cần đánh giá bệnh nhân riêng lẻ do có thể lý giải cho điều này là đâm nhầm kim<br /> được thực hiện ở những bệnh nhân có số tiểu ở phần thấp của tủy sống, không xác định được<br /> cầu thấp hơn.(5) đường Tuffier hoặc màng nhện có thể đã dính<br /> Theo Brull và cộng sự, báo cáo một loạt các vào chóp tủy như một mạng lưới. Tác giả kết<br /> biến chứng thần kinh, cho thấy tỷ lệ tổn thương luận rằng đường Tuffier là một phương pháp<br /> thần kinh vĩnh viễn sau gây tê tuỷ sống khác không đáng tin cậy để xác định khoảng liên đốt<br /> nhau từ 0- 4,2/10.000 bệnh nhân. Trong một cuộc sống chính xác. Ở người béo phì, hoặc trong<br /> khảo sát của Pháp, chấn thương thần kinh vĩnh trường hợp mang thai do tăng lớp mỡ dưới da<br /> viễn khác mà không phải là do xuất huyết là phổ vùng mào chậu có thể sai lầm dẫn đến việc đâm<br /> biến hơn và bao gồm cả thương tích chóp tủy, và kim ở khoang liên đốt sống cao hơn. Thật vậy,<br /> nguy cơ ước tính được là 1/78.660 bệnh nhân gây Broadbent và cộng sự chứng minh rằng một bác<br /> tê tuỷ sống. Các bệnh lý tủy sống có trước đó sỹ không xác định chính xác khoang liên đốt<br /> làm tăng tỷ lệ mắc phải các biến chứng thần kinh sống bằng cách sờ. Khoang liên đốt sống đã<br /> sau gây tê trục thần kinh. Gây tê lặp đi lặp lại được xác định chính xác chỉ có 30% bệnh nhân<br /> hoặc tư thế không đúng của bệnh nhân có thể bằng cách sờ và trong 71% khi sử dụng siêu<br /> tạo thuận lợi làm tổn thương thần kinh. Hẹp ống âm(1). Trong một nghiên cứu MRI của 690 bệnh<br /> sống thắt lưng là yếu tố góp phần gây ra các kết nhân, Kim và công sự. cho thấy rằng nên thực<br /> cục thần kinh bất lợi. Sự xuất hiện của chứng vẹo hiện thận trọng khi lựa chọn khoảng liên đốt<br /> cột sống có hoặc không có phẫu thuật trước đó sống thích hợp, đặc biệt là ở người béo phì và<br /> gây khó khăn cho việc gây tê tủy sống. Khi so bệnh nhân cao tuổi. Mức chóp tủy có thể thấp<br /> với gây tê tủy sống, tỷ lệ gây tê ngoài màng cứng hơn dự kiến ở phụ nữ có xẹp hay gãy đốt sống<br /> thành công thấp hơn, do khó khăn về kỹ thuật ngực. Bác sĩ lâm sàng nên đặc biệt chú ý đến<br /> và sự phân bố không phù hợp của thuốc gây tê. những thay đổi giải phẫu học. Hình ảnh siêu âm<br /> Mặc dù cơ chế chính xác không được xác định, giúp hướng dẫn hoàn thành gây tê trục thần<br /> áp suất thủy tĩnh trong suốt thời gian gây tê kinh. Mặc dù kết quả đầy hứa hẹn đã được công<br /> ngoài màng cứng đã được chỉ ra như là một bố về việc tạo điều kiện gây tê thần kinh trong<br /> nguồn có thể gây tổn thương. Mặt khác, chấn những trường hợp khó khăn bằng cách giảm<br /> thương thần kinh trực tiếp do kim gây tê là một thời gian và số lần cố gắng đâm kim,(6) cho đến<br /> trong những lý do có thể dự phòng cho biến nay vẫn chưa thể kết luận rằng sử dụng siêu âm<br /> <br /> <br /> 159<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018<br /> <br /> hướng dẫn có thể giảm các biến chứng. Các bác với TNPs cao nhất với lidocaine cũng như<br /> sĩ gây mê cũng nên thận trọng liên quan đến mepivacaine và có vẻ như dùng lidocain có nguy<br /> bệnh nhân với các bệnh kèm theo như bệnh cơ cao hơn 7 lần sau khi dùng bupivacaine,<br /> mạch máu ngoại biên và đái tháo đường, có thể prilocaine, procaine, levobupivacain thấp hơn<br /> có những bệnh thần kinh tiềm ẩn có thể khiến bupivacain. Người ta cho rằng khi gây tê tủy<br /> cho bệnh nhân tổn thương thần kinh sau gây tê sống bằng thuốc tê có nồng độ cao có thể là một<br /> tủy sống(9). yếu tố đóng góp quan trọng gây TNPs(1). Bởi vì<br /> Khử trùng da bằng chlorhexidine đã chứng độc tính được cho là có liên quan mật thiết với<br /> minh là tốt hơn iodopovidone. ASRA khuyên sử nồng độ, một cách tiếp cận hợp lý để giải quyết<br /> dụng chlorhexidine trong dung dịch cồn trước vấn đề này là xem xét dùng thuốc tê lidocaine có<br /> khi thực hiện tất cả các biện pháp gây tê vùng để nồng độ thấp khi tê tủy sống. Tuy nhiên, trong<br /> ngăn ngừa các biến chứng nhiễm trùng. Tuy các nghiên cứu lâm sàng, giảm nồng độ<br /> nhiên, sử dụng chlorhexidine không phải hoàn lidocaine từ 5% xuống 2% không ngăn cản sự<br /> toàn không có nguy cơ. Bogod báo cáo hai phát triển của TNPs.<br /> trường hợp chlorhexidine gây ra thương tích Tỷ lệ TNPs sau khi tiêm mepivacain 4% gây<br /> thần kinh vĩnh viễn. Trong một trường hợp, tê tủy sống khá cao và lên đến 30%. Ba nghiên<br /> dung dịch chlorhexidine đã được đưa vào cứu ngẫu nhiên kết hợp cho một tỷ lệ tương tự<br /> khoang ngoài màng cứng. Trong trường hợp thứ TNPs giữa mepivacaine so với lidocaine. Tỷ lệ<br /> hai, 0.1 mL dung dịch kháng khuẩn những triệu chứng này với tetracaine 0,5% có<br /> (chlorhexidine) pha nhầm với thuốc gây tê rồi pha phenylephrine là 12,5%, nhưng chỉ 1,0% khi<br /> tiêm vào khoang dưới nhện. Tác giả khuyên sử dùng tetracaine 0,5% không có pha<br /> dụng dạng phun để sát trùng da, cảnh báo với phenylephrine.(11) Tỷ lệ TNPs sau khi dùng<br /> nồng độ cao [> 2%]. Chỉ cần xịt một nhát và chờ bupivacaine tăng trọng 0,5% hoặc 0,75% là 0% -<br /> cho tới khi da khô là được. 3%.(12) Thời gian tồn tại các triệu chứng sau gây tê<br /> Ngoài tổn thương thần kinh trực tiếp, do tuỷ sống bằng bupivacaine ít hơn 12 giờ so với<br /> máu tụ thì tổn thương thần kinh còn có thể do 12-120 giờ sau khi gây tê tủy sống bằng<br /> ngộ độc thuốc tê, thiếu máu thần kinh thứ phát mepivacaine. Đối với prilocaine tỷ lệ mắc TNPs<br /> do căng giãn thần kinh đặc biệt là tư thế thấp từ 0% đến 4%.<br /> lithotomy, thiếu máu nuôi do nhồi máu, co mạch Ngoài các tác động độc hại của thuốc gây tê<br /> máu nuôi tủy sống, do thuốc test catheter ngoài tại chỗ, tư thế lithotomy trong suốt quá trình<br /> màng cứng có chứa epinephrine nồng độ cao, tụt phẫu thuật góp phần gây TNPs. Vị trí phẫu thuật<br /> huyết áp kéo dài, lôi kéo trong lúc phẫu thuật… lithotomy gây TNPs bằng cách kéo căng chùm<br /> Trong gần 60 năm, lidocaine đã được chứng đuôi ngựa và và dây thần kinh tọa, làm giảm<br /> minh là an toàn và đáng tin cậy cho gây tê tuỷ cung cấp máu và tăng tính dễ tổn thương của sợi<br /> sống với dung dịch lidocaine 5% ưu trọng(5) đã thần kinh. Trong quá trình phẫu thuật khớp gối,<br /> được xem là nguyên nhân gây ra hội chứng vị trí của chân phẫu thuật bị thay đổi và việc kéo<br /> chùm đuôi ngựa, liên quan đến việc sử dụng các căng thần kinh có thể xảy ra, làm tăng nguy cơ bị<br /> micro-catheter. Tần số các triệu chứng TNPs TNPs. Tỉ lệ TNPs cao hơn sau phẫu thuật khớp<br /> được quan sát thấy nhiều ở bệnh nhân phẫu gối so với điều trị thoát vị bẹn.<br /> thuật ngoại trú và tư thế mổ lithotomy(8). Các thuốc co mạch phối hợp trong gây tê có<br /> Sau các báo cáo ban đầu về TNPs với thể liên quan đến thiếu máu cục bộ hoặc làm gây<br /> lidocaine, triệu chứng này cũng có liên quan tới tê kéo dài do giảm sự hấp thu thuốc tê. Thêm<br /> các thuốc gây tê khác. Tỷ lệ TNPs do lidocaine phenylephrine vào tetracaine làm tăng tần số các<br /> 5% đã được ghi nhận từ 10% - 37%. Nguy cơ đối triệu chứng thần kinh thoáng qua. Tetracaine<br /> <br /> <br /> 160<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> trong ống sống làm tăng lưu lượng máu tủy Một nghiên cứu hồi cứu tại Pháp của<br /> sống và ảnh hưởng có thể được đảo ngược hoặc Auroy Y, và công sự về biến chứng gây tê<br /> ngăn ngừa bằng epinephrine(9). Lidocaine gây ra vùng, Đăng trên tạp chí Anesthesiology<br /> giãn mạch trong tủy sống ít hơn và bupivacaine 1997;87:479 ghi nhận rằng:<br /> là thuốc co mạch. Epinephrine được thêm vào Bảng 1: Biến chứng gây tê vùng theo nghiên cứu của<br /> lidocaine đã không làm tăng tỷ lệ TNPs so với Auroy Y tại Pháp (1997).<br /> lidocaine mà không có epinephrine. Mặc dù, Hội chứng chùm Liệt hai chi Bệnh lý rễ<br /> Kỹ thuật<br /> nồng độ khác nhau của lidocaine (5% có đuôi ngựa dưới thần kinh<br /> epinephrine và 2% không có epinephrine) đã Gây tê tủy<br /> 05 00 19<br /> sống<br /> được dùng. Gây tê ngoài<br /> 00 01 05<br /> Chấn thương do kim thường là một bên và màng cứng<br /> có liên quan chặt chẽ với việc đâm kim hoặc tiêm Một nghiên cứu khác ở Thụy Điển của Moen<br /> thuốc tê. TNPs xuất hiện sau khi gây tê tủy sống và cộng sự ghi nhận đang trên tạp chí<br /> bình thường và không có tương quan với dị cảm Anesthesiology, 2004; 101: 1274-1280 ghi nhận:<br /> và tỷ lệ xuất hiện triệu chứng đã được tìm thấy.<br /> Bảng 2: Biến chứng thần kinh của gây tê vùng theo nghiên cứu của Moen tại Thụy Điển (2004)<br /> Kỹ thuật Gây tê ngoài màng cứng CSE* Gây tê tủy sống Gây tê tủy sống liên tục Tổng cộng<br /> Tụ máu tụ sống 21 04 07 01 33<br /> Hội chứng chùm đuôi ngựa 08 04 18 02 32<br /> Viêm màng não mủ 05 01 20 03 29<br /> Áp xe ngoài màng cứng 12 - 01 - 13<br /> Tổn thương tủy sống 08 - 01 - 09<br /> Liệt hai chi dưới 03 - 01 - 04<br /> Máu tụ dưới màng cứng não 03 - 02 - 05<br /> *CSE: combined spinal and epidural anesthesia: gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng phối hợp.<br /> Hầu hết những bệnh lý rễ thần kinh sau gây cấp khi tổn thương thần kinh trung ương còn có<br /> tê trục thần kinh thường hồi phục tốt sau khoảng khả năng hồi phục, TNPs thường gặp nhưng tổn<br /> sáu tháng với điều trị bằng corticoid hay kháng thương ít khi kéo dài, vĩnh viễn đa số đáp ứng<br /> viêm non-steroid và tập vật lý trị liệu tích cực. tốt với thuốc kháng viêm và tập vật lý trị liệu<br /> tích cực.<br /> KẾT LUẬN<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> Nhiều biến chứng khác nhau có thể xảy ra<br /> 1. Bainton C, Strichartz GR. (1994) Concentration dependence of<br /> trong gây tê trục thần kinh và có liên quan đến lidocaine-induced irreversible conduction loss in frog nerve.<br /> kỹ thuật hoặc các loại thuốc được sử dụng trong Anesthesiology 8: p 657–667.<br /> 2. Beardsley D, Holman S, Gantt R, et al. (1995) Transient<br /> suốt quá trình. Người bác sỹ gây mê có thể được<br /> neurologic deficit after spinal anesthesia: local anesthetic<br /> giảm bớt các biến chứng này bằng cách hỏi bệnh maldistribution with pencil point needles? Anesth Analg 81: p.<br /> sử cẩn thận và thực hiện thủ thuật một cách tỉ 314–320.<br /> 3. Cook TM, Counsell D, Wildsmith JAW. (2009) Major<br /> mỉ, chú ý đến các chi tiết trong suốt thời gian complication of central neuraxial block: report on the third<br /> thực hiện gây tê. Thực hiện dưới hướng dẫn của national audit project of the Royal College of Anaesthetists. Br<br /> siêu âm có thể giúp việc giảm các biến chứng J Anaesth. 102: p. 79-90.<br /> 4. Cope RW. The Woolley and Roe case. (1954) Anaesthesia<br /> trong các trường hợp khó khăn. Để giảm các 9:249–270.<br /> biến chứng nghiêm trọng, lựa chọn bệnh nhân 5. Dahlgren N, Törnebrandt K. (1995) Neurological<br /> complications after anaesthesia. A follow-up of 18,000 spinal<br /> và tuân thủ các hướng dẫn cơ bản. Tổn thương<br /> and epidural anaesthetics performed over three years. Acta<br /> trục thần kinh hiếm nhưng thường vĩnh viễn do Anaesthesiol Scand; 39: p.872–880.<br /> đó cần theo dõi sát phát hiện sớm và xử trí khẩn<br /> <br /> <br /> 161<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018<br /> <br /> 6. Gerancher J. (1997) Cauda equina syndrome following a 11. Sakura S, Sumi M, Sakaguchi Y, et al. (1997) The addition of<br /> single spinal administration of 5% hyperbaric lidocaine phenylephrine contributes to the development of transient<br /> through a 25-gauge Whitacre needle. Anesthesiology 87: p.687– neurologic symptoms after spinal anesthesia with 0.5%<br /> 689. tetracaine. Anesthesiology 87: p.771–778.<br /> 7. Hampl K, Schneider M, Thorin D, et al. (1995) 12. Tarkkila P, Huhtala J, Tuominen M, Lindgren L. (1996)<br /> Hyperosmolarity does not contribute to transient radicular Transient radicular irritation after bupivacaine spinal<br /> irritation after spinal anesthesia with hyperbaric 5% Anaesth anesthesia. Reg Anesth 2: p.26–29.<br /> 75: p. 3–5.<br /> 8. Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, et al. (2004) Regional<br /> anesthesia in the anticoagulated patient: defi ning the risks. Ngày nhận bài báo: 17/01/2017<br /> Reg Anesth Pain Med 29: p. S1–S11.<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/02/2018<br /> 9. Kozody R, Palahniuk RJ, Cumming MO. (1985) Spinal cord<br /> blood flow following subarachnoid tetracaine. Can J Anaesth Ngày bài được đăng: 10/05/2018<br /> 32: p.23–29.<br /> 10. Rodriguez-Chinchilla R, Rodriguez-Pont A, Pintanel T, et al.<br /> (1996) Bilateral severe pain at L3-4 after spinal anaesthesia<br /> with hyperbaric 5% lignocaine. Br J Anaesth 76: p.328–329.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 162<br />