Báo cáo đề tài: Thực hành ăn bổ sung và các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ 6-23 tháng tại 3 xã nông thôn huyện Cẩm Khê - Phú Thọ

Chia sẻ: Minh Nguyet | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:25

Thêm vào BST

Báo xấu

109
lượt xem 23
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của đề tài “Thực hành ăn bổ sung và các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ 6-23 tháng tại 3 xã nông thôn huyện Cẩm Khê - Phú Thọ “ là đánh giá thực trạng về khẩu phần ăn của trẻ em 6 đến 23 tháng tuổi, tìm hiểu thực hành dinh dưỡng ở trẻ em 6 đến 23 tháng tuổi, phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hành ăn bổ sung. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Báo cáo đề tài: Thực hành ăn bổ sung và các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ 6-23 tháng tại 3 xã nông thôn huyện Cẩm Khê - Phú Thọ

VIỆN DINH DƯỠNG KHOA DINH DƯỠNG ỨNG DỤNG VÀ GIÁM SÁT DINH DƯỠNG ************* BÁO CÁO ĐỀ TÀI THỰC HÀNH ĂN BỔ SUNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TÌNH TRẠNG SUY DINH DƯỠNG Ở TRẺ 6-23 THÁNG TẠI 3 XÃ NÔNG THÔN HUYỆN CẨM KHÊ - PHÚ THỌ Chủ nhiệm đề tài: TS. TỪ NGỮ 6486 27/8/2007 Hà nội, 2007 1
T×m hiÓu vÒ thùc hµnh ¨n bæ sung vµ c¸c yÕu tè ¶nh h−ëng ®Õn t×nh tr¹ng suy dinh d−ìng ë trÎ 6 - 23 th¸ng t¹i 3 x∙ n«ng th«n phó thä Từ Ngữ, Huỳnh Nam Phương, Hoàng Thu Nga – Khoa DDƯD và GSDD I. ĐẶT VẤN ĐỀ Dinh dưỡng trẻ nhỏ vô cùng quan trọng trong việc giúp trẻ có thể phát triển được hết tiềm năng của cơ thể. Nhiều nghiên cứu đã xác định hai năm đầu đời của trẻ là hai năm cơ hội, là "cửa sổ quan trọng" để trẻ phát triển tối đa về thể chất và hành vi. Đây cũng là giai đoạn cao điểm của hiện tượng chậm tăng trưởng, thiếu các vi chất dinh dưỡng và các bệnh nhiễm khuẩn. Chậm tăng trưởng về cân nặng tập trung vào giai đoạn 3 đến 12 tháng tuổi trong khi chậm tăng trưởng về chiều cao thường rõ ở 18 tháng và kéo dài đến 40 tháng tuổi (1). Theo theo dõi của hệ thống giám sát của Viện Dinh dưỡng từ 1994 đến 2004 ở Việt Nam cho thấy sau 6 tháng tuổi tỷ lệ suy dinh dưỡng tăng nhanh chóng và đạt cao nhất vào khoảng 13 đến 24 tháng tuổi (tỷ lệ nhẹ cân 30.6% năm 2004 so với tỷ lệ suy dinh dưỡng chung của trẻ dưới 5 tuổi là 26.6%) (2). Tỷ lệ thiếu Vitamin A tiền lâm sàng và thiếu máu cao (đến 60%) thường do thiếu tích lũy từ thời kỳ bào thai kết hợp với chế độ ăn nghèo nàn (3). Nguyên nhân của tỷ lệ suy dinh dưỡng cao ở nhóm tuổi này có liên quan đến cả hành vi và nguồn lực. Việc nuôi con bằng sữa mẹ và ăn bổ sung chưa hợp lý, kết hợp với tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn cao là những nguyên nhân trực tiếp. Đói nghèo ở hộ gia đình, điều kiện vệ sinh và chăm sóc sức khỏe là các nguyên nhân tiềm tàng (1, 4). Nhằm tìm hiểu nguyên nhân dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng cao ở nhóm tuổi ăn bổ sung (6 đến 23 tháng), nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đã được tiến hành, các công trình tổng quan và tổng kết đã được thực hiện. Các chỉ tiêu quan tâm thường có liên quan đến lượng giá nguồn lực (sự sẵn có và khả năng tiếp cận lương thực thực phẩm, điều kiện vệ sinh, đói nghèo...) và hành vi (kiến thức, thái độ và thực hành chăm sóc trẻ). Điểm lại các nghiên cứu trên thể giới về chế độ ăn uống ở trẻ em, hầu hết tập trung vào tìm hiểu các yếu tố liên quan đến thực hành ăn bổ sung ở trẻ nhỏ (thời điểm, năng lượng tiêu thụ, các yếu tố ảnh hưởng đến cung cấp, phân bổ và đưa khẩu phần đến cho trẻ). Tỷ lệ trẻ được bú sữa mẹ thay đổi theo khu vực, quốc gia và theo thời gian. Ở Đông Nam Á, tỷ lệ này cao đến 73- 94%. Ở nông thôn nhìn chung cao hơn thành thị (5). Tại Indonesia, 85% trẻ được bú sữa non, 75-85% trẻ được bú kéo dài đến 2
18 tháng nhưng chỉ 27-42% trẻ dưới 2 tháng được bú mẹ hoàn toàn (6). Theo một tổng kết của WHO năm 1996 thì tỷ lệ trẻ được bú mẹ hoàn toàn trong 4 tháng đầu biến thiên từ 19% ở châu Phi đến 49% ở Đông Nam Á .Thời gian cai sữa của trẻ cũng biến thiên từ 9 tháng ở châu Mỹ La tinh đến trung bình 25 tháng ở Đông Nam Á (7). Về khẩu phần ăn bổ sung, nghiên cứu ở nông thôn Bangladesh cho thấy năng lượng tiêu thụ của trẻ 6-8 tháng và 9-12 tháng chỉ chiếm 88% và 86% nhu cầu năng lượng khuyến nghị (kJ/ngày), nhưng nếu tính nhu cầu theo cân nặng cơ thể thì đạt được 106 và 105%. Sữa mẹ đóng góp 78% và 75% năng lượng được tiêu thụ ở trẻ 6-8 tháng và 9-12 tháng (8). Cũng theo nghiên cứu tại Bangladesh, số lượng bữa ăn và đậm độ năng lượng tuân theo các khuyến nghị của WHO cho các độ tuổi nhưng lượng thực phẩm cho mỗi bữa thường ít và chỉ có 72% được trẻ ăn hết. Tổng năng lượng tiêu thụ liên quan đồng biến đến tần suất ăn, chất lượng từng bữa ăn và năng lượng tiêu thụ từ sữa mẹ. Bên cạnh việc có khả năng cung cấp những thực phẩm ăn bổ sung đáp ứng đủ nhu cầu của trẻ, hành vi của người chăm sóc đóng vai trò quan trọng trong việc trẻ có nhận được đầy đủ thực phẩm ấy hay không. Ngoài những yếu tố về kinh tế xã hội chung có khả năng ảnh hưởng đến hành vi người chăm sóc (ví dụ: nghèo đói), thì một số yếu tố trực tiếp đã được nghiên cứu và tổng kết là trình độ văn hóa, kiến thức, niềm tin, những cản trở về thời gian và công việc, tình trạng sức khỏe và dinh dưỡng, tâm lý, khả năng kiểm soát/ quyền lực và sự phân chia nguồn lực trong gia đình, sự ủng hộ và hỗ trợ từ cộng đồng và gia đình của người chăm sóc (5). Theo tổng kết của Lutter (1), có 3 nhóm yếu tố có khả năng ảnh hưởng đến kết quả của thực hành ăn bổ sung ở trẻ nhỏ độc lập và có tác động lẫn nhau: đó là đặc điểm của khẩu phần, hành vi của người chăm sóc và khẩu vị của trẻ - trong đó 2 nhóm đầu đã có nhiều nghiên cứu còn khẩu vị của trẻ thì do đặc tính của yếu tố này nên chưa thấy có nghiên cứu nào đề cập đến. Khẩu vị này phụ thuộc vào tình trạng sinh lý, sức khỏe và dinh dưỡng của từng cá thể. Tổng quan các nghiên cứu trong nước thì thấy thực hành về nuôi con bằng sữa mẹ là khá tốt, ít nhất là trong giai đoạn trẻ mới chào đời. Cụ thế có 75.2% bà mẹ cho trẻ bú sớm, 82% bà mẹ cho trẻ bú sữa non, chỉ có 7% cai sữa khi trẻ dưới 12 tháng tuổi. Tuy nhiên việc duy trì nguồn sữa mẹ cần lưu ý khi tỷ lệ cho trẻ bú mẹ hoàn toàn đến hết tháng thứ 4 và thứ 6 tương ứng chỉ có 18.9% và 12.4%. Thực tế đó đồng nghĩa với việc bắt đầu cho trẻ ăn bổ sung sớm, nhiều nhất là từ tháng thứ 4 (33.6%), từ 4 đến 6 tháng tuổi chiếm 74.3%. Chất lượng bữa ăn bổ sung còn kém với bột gạo là thức ăn chính (69.4%). Các thực phẩm giàu chất dinh dưỡng chỉ được coi là cho thêm vào bột 3
(như thức ăn động vật và rau) với tỷ lệ 22.3% bà mẹ có thực hành như vậy. Tần suất ăn của trẻ tương đối thấp (trung bình 3 bữa/ngày) (2). Số liệu thống kê trên được thu thập từ hệ thống giám sát của toàn quốc. Trên các địa bàn cụ thể, các chỉ tiêu tuy có biến thiên nhưng vẫn mô tả một khuynh hướng chung của việc thực hành ăn bổ sung còn chưa hợp lý về cả thời điểm, số lượng và chất lượng mặc dù đã có cải thiện so với trước như tỷ lệ bú mẹ cao hơn, thực hành bú sớm và bú sữa non tốt, thời điểm ăn bổ sung cũng muộn hơn (3, 9, 10, 11, 12, 13, 14) . Những cải thiện đó là do kết quả của công tác phòng chống suy dinh dưỡng được triển khai trên toàn quốc, cụ thể tác động vào nâng cao kiến thức của người dân trong chăm sóc trẻ. Tuy nhiên, xét một cách toàn diện thì nâng cao kiến thức không đồng nghĩa là thay đổi được hành vi. Những hành vi thay đổi được là do sự tập trung đầu tư của các can thiệp và đơn giản là những hành vi dễ thực hiện trên cộng đồng thì dễ có thể cải thiện hơn. Tổng kết lại các nghiên cứu có liên quan đến chế độ ăn của trẻ nhỏ, hầu hết là nghiên cứu rộng hơn về tình trạng dinh dưỡng và các yếu tố liên quan (nguy cơ) trong đó có chế độ ăn (bú mẹ, ăn bổ sung) mà ít có nghiên cứu tập trung phân tích thực hành về chế độ ăn này có sự khác biệt giữa nhóm trẻ suy dinh dưỡng và trẻ bình thường, cũng như chưa tìm hiểu sâu về những cản trở khiến cho người chăm sóc trẻ chưa thực hành được đúng những kiến thức mà họ đã có (chưa thay đổi được hành vi mặc dù nhận thức đã được cải thiện). Đồng thời, chủ yếu các nghiên cứu sử dụng phương pháp định lượng dựa trên bộ câu hỏi, trong khi một số yếu tố liên quan đến hành vi chăm sóc và những cản trở có tính xã hội cần được tìm hiểu sâu và đó là ưu thế của phương pháp định tính thì dường như ít được sử dụng. Nhằm bổ sung vào những thiếu sót như đã nêu trên, đồng thời góp phần mang lại những bằng chứng thuyết phục về thực hành ăn bổ sung để trên cơ sở đó xây dựng những chính sách và can thiệp phù hợp, đáp ứng yêu cầu của Kế hoạch hành động về nuôi dưỡng trẻ nhỏ giai đoạn 2006-2010 của Việt Nam vừa được Bộ Y tế phê duyệt (hưởng ứng Chiến lược toàn cầu về nuôi dưỡng trẻ nhỏ - Global Strategy for Infant and Young Child Feeding (15) của Tổ chức Y tế thế giới), một nghiên cứu định lượng kết hợp với định tính đã được tiến hành để tìm hiểu thực hành ăn bổ sung ở trẻ nhỏ và các yếu tố liên quan, tập trung vào những cản trở sâu sắc mang tính hành vi và xã hội ảnh hưởng đến thực hành đó. 4
II. MỤC TIÊU CỦA NGHIÊN CỨU Mục tiêu chung: Nghiên cứu về tình hình ăn bổ sung ở trẻ em để đưa ra các khuyến nghị phù hợp. Mục tiêu cụ thể: • Đánh giá thực trạng về khẩu phần ăn của trẻ em 6 đến 23 tháng tuổi • Tìm hiểu thực hành dinh dưỡng ở trẻ em 6 đến 23 tháng tuổi. • Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hành ăn bổ sung III. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU • Thiết kế nghiên cứu: điều tra cắt ngang mô tả kết hợp với hồi cứu trên quần thể trẻ em 6-23 tháng • Địa điểm: 3 xã thuộc huyện Cẩm Khê - tỉnh Phú Thọ • Chọn mẫu: • Cỡ mẫu: Dựa vào công thức chọn mẫu mô tả để ước lượng trung bình khẩu phần của trẻ 6 – 23 tháng (độ chính xác 95%, x là giá trị trung bình của khẩu phần = 800 Kcal và độ lệch chuẩn s = 250 Kcal từ các nghiên cứu trước) Z2 1-α/2 . s2 (1,96)2 x 250 2 N= = (0,05. x )2 (0,05 x 800) 2 Từ đó tính ra cỡ mẫu cần thiết là 150 trẻ. Trên thực tế, lấy toàn bộ số trẻ từ 6 – 23 tháng tuổi ở 3 xã để cân đo nhân trắc (170 trẻ) và hỏi ghi 150 bà mẹ. • Phương pháp thu thập số liệu: • Đối tượng: trẻ 6 đến 23 tháng tuổi • Người cung cấp thông tin: mẹ hoặc người chăm sóc trực tiếp. 5
• Định lượng: Phỏng vấn dựa trên bộ câu hỏi 150 mẫu (phỏng vấn trực tiếp một một với mẹ hoặc người chăm sóc; người thực hiện là cán bộ nghiên cứu của Viện Dinh dưỡng đã được tập huấn về phương pháp điều tra), kết hợp với cân đo tình trạng dinh dưỡng của trẻ (dụng cụ và kỹ thuật của Viện Dinh dưỡng) • Định tính: các đối tượng sẽ được chia nhóm để thảo luận có định hướng theo chủ đề có sẵn (mở rộng hợp lý), tổng cộng có 2 nhóm – Một nhóm bà mẹ có con bị suy dinh dưỡng và một nhóm bà mẹ có con không bị suy dinh dưỡng. Mục đích nhằm tìm hiểu sâu và giải thích một số vấn đề sau khi phân tích sơ bộ kết quả điều tra bộ câu hỏi, so sánh giữa hai nhóm. • Phân tích số liệu: • Định lượng: kết quả nhân trắc và bộ câu hỏi (sau khi được làm sạch) được nhập máy tính theo chương trình EPI-INFO và sử lý trên EPI- INFO và SPSS. Các test thống kê sẽ được thực hiện để tìm sự liên quan giữa các biến và các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ. • Định tính: Nội dung của thảo luận nhóm có trọng tâm được ghi băng và gỡ băng thành văn bản. Phân tích tay, mã hóa theo chủ đề đã xây dựng. Minh họa và làm rõ những kết quả định lượng. III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 1. Mô tả mẫu nghiên cứu Bảng 1. Mẫu nghiên cứu Lớp tuổi Nhân trắc Phỏng vấn 0-5 tháng 34 6-11 tháng 63 46 12-23 tháng 107 104 Tổng số 204 150 6
Toàn bộ trẻ em từ 0 đến 23 tháng tuổi tại 3 xã điều tra được thu thập số liệu nhân trắc, cụ thể là 93 trẻ trai và 111 trẻ gái. Có 150 trẻ từ 6 đến 23 tháng tuổi được chọn để phỏng vấn mẹ hoặc người chăm sóc chính, trong đó có 75 trẻ trai và 75 trẻ gái. 2. Tình trạng dinh dưỡng TỶ LỆ SUY DINH DƯỠNG TRẺ EM 40 33.9 35 30 27.1 25 24.4 0-5 th¸ng 20.6 6-11th¸ng 20 12-23 th¸ng Chung 15 8.6 9.5 10 7.9 3.7 5 2.4 0 0 0 0 W/A H/A W/H Hình 1. Tình trạng dinh dưỡng của trẻ em 0 đến 23 tháng tuổi Suy dinh dưỡng trẻ em từ 0 đến 23 tháng: tỷ lệ nhẹ cân 24,4%; tỷ lệ thấp còi 20,6% và gày còm là 2,4%. Đánh giá nhân trắc của toàn bộ trẻ em từ 0 đến 23 tháng tuổi tại 3 xã điều tra, ta thấy tỷ lệ SDD cân nặng theo tuổi bằng 0% trong những tháng đầu đời của trẻ (0 đến 5 tháng) nhưng tăng vọt lên 7, 6% vào lớp tuổi 6 đến 11 tháng, rồi tăng đến 4 lần ở lớp tuổi 12 đến 23 tháng. Sự gia tăng của tỷ lệ suy dinh dưỡng này xảy ra đồng thời với những thay đổi về chế độ ăn của trẻ (từ bú mẹ hoàn toàn, sang ăn bổ sung và cai sữa, ăn chế độ ăn như người lớn) và sự xuất hiện thường xuyên của các bệnh nhiếm khuẩn (có tới 12,5% số trẻ được điều tra bị ỉa chảy trong tuần qua, tỷ lệ này là 46,7% với biểu hiện có ho sốt – và có đến 84,2% trẻ ốm thì đều ăn ít hơn so với bình thường) Xem xét các số liệu về chỉ số chiều dài nằm theo tuổi, suy dinh dưỡng thể còi cọc đã thấy xuất hiện từ lớp tuổi 0 đến 5 tháng tuổi với tỷ lệ 8.6% (thời kỳ này chưa thấy xuất hiện suy dinh dưỡng thể nhẹ cân), rất dễ có thể suy luận đây là những trường hợp suy dinh dưỡng từ thời kỳ bào thai, vì vậy muốn cải thiện tình trạng dinh dưỡng trẻ em (lấy chỉ tiêu H/A) cần có những biện pháp can thiệp dinh dưỡng sớm thông qua chăm sóc nữ vị thành niên và thai sản. Số liệu này cũng gợi ý rằng theo dõi tỷ lệ sơ sinh nhẹ cân (lấy chỉ số là cân nặng của trẻ) vẫn chưa đủ để đánh giá toàn diện kết quả 7
của thai nghén và dự đoán tình trạng dinh dưỡng của trẻ trong tương lai, chiều dài của trẻ khi sinh có thể là chỉ số chính xác hơn. Suy dinh dưỡng thể còi cọc này duy trì ở mức 9,5% ở lớp tuổi 6 đến 11 tháng và tăng lên đến 27,1% ở lớp tuổi 12 đến 23 tháng. Bảng 2. So sánh kết quả điều tra với số liệu của hệ thống giám sát VDD 2005 Lớp tuổi Cân nặng theo tuổi Chiều cao theo tuổi Cân nặng theo (%) (%) chiều cao (%) Điều tra Giám sát Điều tra Giám sát Điều tra Giám sát PT TQ PT TQ PT TQ 0 – 5 tháng 0 4,4 4,6 8,6 6,0 6,3 0 3,7 2,9 6 – 11 tháng 7,9 23,2 25,9 9,5 35,4 32,7 0 11,4 6,9 12 – 23 tháng 33,9 31,8 31,2 27,1 37,7 37,1 3,7 11,5 10,1 Theo bảng 2, tỷ lệ suy dinh dưỡng ở vùng điều tra thấp hơn so với số liệu giám sát toàn quốc và của tỉnh Phú Thọ năm 2005 (16), khác biệt nhiều nhất ở lứa tuổi 6 – 11 tháng nhưng ở nhóm 12 – 23 tháng thì đã tương đương. Như vậy, đối với khu vực điều tra, trẻ dưới 12 tháng đã được chăm sóc dinh dưỡng và quan tâm tương đối tốt, cần chú ý hơn đến trẻ ở nhóm 12 – 23 tháng, tìm hiểu nguyên nhân dẫn đến tình trạng này và có các can thiệp phù hợp. 3. Thực hành ăn của trẻ nhỏ Thực hành bú mẹ Tất cả số trẻ được hỏi đều đã từng hoặc đang được nuôi bằng sữa mẹ. Xét về mặt số lượng, đây là một thực hành tốt theo truyền thống ở nông thôn. Nhưng khi đi sâu nghiên cứu chất lượng nuôi con bằng sữa mẹ thì số tháng trung bình trẻ được bú mẹ hoàn toàn là 2,94 (± 1,52), chỉ có 33,6% trẻ được bú mẹ hoàn toàn trong 4 tháng đầu, tỷ lệ này là 16,4% trong 5 tháng đầu và chỉ có 4,6% là trong 6 tháng đầu theo khuyến nghị mới của WHO. So sánh với số liệu từ hệ thống Giám sát của Viện dinh dưỡng năm 2005 (16), tỷ lệ bú mẹ hoàn toàn trong 4 tháng đầu của toàn quốc chỉ đạt 18,9% nhưng đến 6 tháng thì duy trì được 12,2%, như vậy nếu lấy điểm ngưỡng theo khuyến nghị cũ thì địa bàn điều tra có khá hơn toàn quốc nhưng không duy trì được bú mẹ hoàn toàn đến 6 tháng như các địa phương khác. 8
Trong số trẻ điều tra, có 36,8% là trẻ từ 17 đến 23 tháng tuổi, tỷ lệ này tương ứng với tỷ lệ trẻ đã thôi bú mẹ nói chung trong toàn bộ trẻ 6 đến 23 tháng là 36,2%. Nhưng chỉ có 7,2% là trẻ 23 tháng tuổi, như vậy trẻ thường được cai trước 2 năm tuổi. Mặc dù bú mẹ là thực hành truyền thống nhưng kỹ thuật cho bú đúng vẫn không phải bà mẹ nào cũng biết. Trong thảo luận nhóm, các bà mẹ mô tả thường cho con bú cả hai bên để cho cân và sữa về đều (chứ không phải bú hết một bên rồi chuyển), do đó trẻ thường không được bú sữa cuối là thứ sữa giàu chất béo và giúp trẻ tăng cân. Các bà mẹ có xu hướng cho con cai sữa vào khoảng 18 tháng tuổi để tập cho trẻ ăn cơm, khi đó ông bà có thể thay thể mẹ trong việc cho trẻ ăn để mẹ bắt đầu đi làm xa. Đây cũng là thời điểm phổ biến xuất hiện dấu hiệu lười ăn của trẻ nên theo các bà mẹ “phải cai sữa thì nó mới chịu ăn” và “nếu mẹ cứ ở nhà thì con dính lấy mẹ, chỉ bú chứ không ăn. Mẹ đi làm vắng thì nó ở nhà mới ăn”. Thực hành ăn bổ sung Đến tháng thứ 4, đã có 73,3% trẻ được cho ăn bổ sung, và đến 6 tháng tuổi thì hầu hết trẻ đã ăn bổ sung (98,7%). Trên thực tế, đa số các bà mẹ đều cho rằng thời điểm cho ăn bổ sung như vậy theo họ là sớm (73,3%), chỉ có 24,3% cho là đúng thời gian và 2% cho là muộn. Phân tích kỹ hơn thì những bà mẹ cho rằng trẻ đã ăn bổ sung sớm thì thời điểm trung bình là 3,25 tháng; đúng thời gian khi độ tuổi trung bình là 5,05 tháng và muộn là 6 tháng; tính chung thì trung bình, trẻ bắt đầu ăn bổ sung khi được 3,75 tháng tuổi (±1,4) và các bà mẹ có nhận biết tương đối đúng về thời điểm ăn bổ sung, chỉ là họ không thực hiện được. Sở dĩ các bà mẹ quyết định thời điểm cho ăn bổ sung của trẻ như vậy là do một số lý do sau: mẹ phải đi làm (63,1%), trẻ khóc/đói/mẹ không đủ sữa (63,8%), đúng thời điểm (19,5%) và một số ít là theo lời khuyên của họ hàng/hàng xóm (2,6%). Trong số 95 bà mẹ phải đi làm sớm nên phải cho trẻ ăn bổ sung sớm thì có 29% phải cho trẻ ăn từ tháng thứ 2 và 78% phải cho trẻ ăn trước 4 tháng. Thực tế ở nông thôn bà mẹ phải trở lại công việc đồng áng sớm sau khi sinh là một trở ngại chính khiến trẻ không được bú mẹ hoàn toàn trong 4 (6) tháng đầu. Việc cho bú bị gián đoạn do công việc của mẹ làm cho trẻ bị cắt nguồn cung thực phẩm, khiến trẻ đói và khóc, đồng thời việc sản xuất sữa của mẹ theo cơ chế sinh lý cũng bị giảm sút. Tất cả những yếu tố đó khiến người mẹ phải quyết định cho trẻ ăn bổ sung dù biết đó chưa phải thời điểm đúng. Các bà mẹ nói rằng “Nghe nói nên ăn bổ sung vào tháng thứ 6 nhưng em cho 9
cháu ăn từ tháng thứ 4 là được rồi. Bọn em nhà quê phải đi làm, con ở nhà nó đói thì ông bà quấy bột cho nó ăn no thì nó ngoan”. Bảng 3. Dạng thức ăn của trẻ trong lứa tuổi điều tra Dạng thức ăn N Tỷ lệ % Tuổi TB (tháng) TB SD Bú mẹ 2 1,3 - Bột 34 22,4 9,73 2,61 Nước cháo 1 0,7 8,84 - Cháo gạo 49 32,2 12,16 3,46 Cơm nát 25 16,4 18,55 4,25 Cơm 41 27,0 20,20 3,22 Theo sự phân bố của độ tuổi, độ tuổi ăn bột của trẻ trung bình là 9,73 tháng và độ tuổi trung bình của trẻ ăn cháo từ 12 tháng. Cần lưu ý trong cách chế biến của hai loại thức ăn bổ sung này để có hình thức tuyên truyền giáo dục về thực hành ăn bổ sung cho phù hợp. Từ thảo luận nhóm kết hợp quan sát ở địa phương, nhóm nghiên cứu thấy rằng khi trẻ ăn bột, mẹ thường chuẩn bị riêng từng nồi bột trước khi ăn cho trẻ, thường xuyên cho thêm rau (nhưng nhiều bà mẹ vẫn chỉ lọc lấy nước rau chứ không cho ăn cái), và có thể đổi món trong ngày (thực phẩm giàu đạm). Còn khi trẻ đã chuyển sang ăn cháo, bà mẹ thường hầm một nồi cháo và cho trẻ ăn cả ngày, việc cho các thực phẩm khác vào cháo (như thực phẩm giàu đạm, mỡ và rau) không được chăm chút bằng khi nấu bột riêng cho từng bữa. Điều đó vừa phản ánh một chế độ ăn truyền thống, nhưng nó cũng phản ánh công tác giáo dục dinh dưỡng thông qua trình diễn thực hành ăn bổ sung từ trước đến nay quá chú trọng vào nấu bột cho trẻ mà quên rằng giai đoạn ăn bột của trẻ không phải kéo dài hết 24 tháng mà trên thực tế ở nông thôn, trẻ nhanh chóng được chuyển sang chế độ ăn cháo rồi ăn cơm. Vì vậy, thực hành chế biến thức ăn cho trẻ nhỏ dưới những dạng khác như cháo và cơm cần được giáo dục cho cộng đồng để mặc dù trẻ phải ăn sớm những dạng thức ăn này thì chúng cũng được chế biến phù hợp để đảm bảo đủ chất dinh dưỡng và trẻ tiêu hóa được. Trong số 152 trẻ của 3 xã từ 6 đến 23 tháng tuổi, đã có 66 trẻ ăn cơm (43,4%) và được gia đình cho ăn bắt đầu trung bình từ tháng thứ 14 (± 4,1). Độ tuổi bắt đầu ăn cơm của trẻ là quá sớm, khi răng và hệ tiêu hóa chưa phát triển hoàn chỉnh để thích 10
nghi với một chế độ ăn của người lớn, điều đó ảnh hưởng đến mức tiêu thụ lương thực thực phẩm của trẻ và do đó, ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ, đó là chưa kể đến khả năng thực phẩm không phù hợp có khả năng gây rối loạn tiêu hóa và hấp thu cho trẻ. Khẩu phần thực tế Bảng 4. Mức tiêu thụ LTTP bình quân (g/trẻ/ngày) TT Tên nhóm LTTP Trẻ 6 đến 11 tháng Trẻ 12 – 23 tháng (n=46) (n=104) TB ± SD TB ± SD 1 Gạo 56,14 25,54 72,67 41,38 2 Lương thực khác 2,88 10,53 3 Đậu đỗ 0,97 3,84 0,67 2,69 4 Đậu phụ 0,72 5,16 5 Vừng lạc 0,46 1,86 6 Dầu mỡ 2,21 3,64 1,05 2,38 7 Thịt các loại 19,66 35,31 25,78 37,04 8 Cá các loại 2,28 8,05 11,44 25,23 9 Tôm cua, hải sản 3,47 16,18 0,52 2,58 10 Trứng, sữa 418,69 107,24 298,05 291,3 11 Rau các loại 12,34 19,64 20,96 28,85 12 Nước chấm 2,02 2,71 1,83 3,25 13 Hoa quả chín 39,02 74,21 41,63 70,78 14 Đường mật 0,89 4,13 11
Bảng 5. Giá trị dinh dưỡng khẩu phần Các chất dinh dưỡng Trẻ 6 đến 11 tháng Trẻ 12 – 23 tháng Bình quân đầu trẻ/ngày (n=46) (n=104) TB ± SD TB ± SD Protein (gam) 19,16 9,09 22,03 12,03 ĐV 14,01 7,86 14,65 11,13 TV 5,15 2,68 7,37 3,99 Lipid (gam) 18,11 5,26 15,39 11,98 ĐV 17,45 5,35 14,39 12,16 TV 0,65 1,24 1,00 1,16 Glucid (gam) 81,04 22,68 87,14 36,65 Năng lượng (Kcal) 580,65 135,49 592,1 263,97 Muối khoáng (mg) Ca 246,31 208,74 227,15 263,01 159,47 109,54 217,76 198,47 P 1,21 0,99 1,7 0,97 Fe Vitamin (mg) Caroten 0,06 0,13 0,32 0,89 0,44 0,14 0,31 0,3 A 0,16 0,06 0,16 0,1 B1 B2 0,25 0,13 0,23 0,2 PP 0,77 0,79 1,41 1,25 C 43,34 34,06 48,01 54,75 12
Lượng Protein chỉ đáp ứng được 80% so với khuyến nghị. Lượng Canxi đạt 50% và lượng sắt trong khẩu phần chỉ đạt 10 đến 30% so với khuyến nghị cho trẻ độ tuổi này. Bảng 6. Đặc điểm cân đối của khẩu phần Trẻ 6 đến 11 tháng Trẻ 12 – 23 tháng Tổng số năng lượng 580,65 Kcal 592,1 Kcal Tỷ lệ P: L:G (%) 13,6: 29,1: 57,3 15,2 : 24,2 : 60,4 Protid ĐV/ Protid Tổng số 73,1 66,5% Lipid TV/ Lipid Tổng số 3,6 6,4% Ca/ P 1,5 1 Vitamin B1/ 1000 Kcal 0,3 0,3 Năng lượng khẩu phần của trẻ 6 – 11 tháng là 580,65 Kcal, đạt 70,8% so với khuyến nghị (Bảng nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam – 2003). Tỷ lệ các chất sinh nhiệt là P: L : G = 13,6 : 29,1 : 57,3 (theo khuyến nghị là 10:15:65). Tỷ lệ protid động vật trên protid tổng số cũng đạt được 73,1%, Lipid thực vật trên tổng số chỉ đạt 3,6%. Ở trẻ 12 – 23 tháng tuổi, năng lượng đạt 592 Kcal với tỷ lệ đáp ứng nhu cầu thấp hơn (chỉ bằng mức 45,5% so với nhu cầu của trẻ 1-3 tuổi) do lượng sữa mẹ đã giảm nhiều và khẩu phần ăn bổ sung rât thiếu hụt. Tỷ lệ ba chất sinh nhiệt ở lớp tuổi này là 15,2:24,2:60,4. So sánh khẩu phần thực tế này với các số liệu khẩu phần từ một nghiên cứu can thiệp khác của Viện Dinh dưỡng trên cùng địa bàn năm 2003 về ăn bổ sung cho trẻ 6 đến 11 tháng theo bảng 7 (17), ta thấy năng lượng khẩu phần đã được cải thiện (tăng 20Kcal). Lượng protid có tăng nhưng lipid lại giảm, tỷ lệ cân đối hợp lý hơn. Tiêu thụ thịt, trứng sữa được cải thiện nhưng lượng dầu mỡ còn quá ít (2,21g/trẻ/ngày), khẩu phần thủy sản rất thấp mặc dù địa phương là nơi sản xuất và buôn bán thủy sản cho khu vực chứng tỏ thực phẩm này vẫn chưa được đưa vào bữa ăn hàng ngày cho trẻ. Bảng 7. So sánh với số liệu năm 2003 (trẻ 6 – 11 tháng) Chỉ số Điều tra 2006 Nhóm ăn TP sẵn có 2003 Năng lượng (Kcal) 580 Kcal 561,7 13
Protein TS (g) 19,16 14,5 Lipid TS (g) 18,11 21,9 Glucid (g) 81,04 72,5 P:L:G 13,6 : 29,1 : 57,3 10,5: 36,2: 52,9 Mức tiêu thụ LTTP (g) • Gạo 56,14 30,1 • Dầu mỡ 2,21 2,8 • Thịt 19,66 3,3 • Thủy 5,75 0,3 sản • Rau quả 12,34 16,9 Bảng 8. Tần suất tiêu thụ một số thực phẩm chính TT Tên thực phẩm Tần suất tiêu thụ trong tuần qua (%) Không ăn Dưới 3 lần 3 đến 5 lần Trên 5 lần 1 Thịt các loại 1,3 31,3 54,0 13,3 2 Cá các loại 12,7 59,3 19,3 8,7 3 Trứng 4,7 59,3 26,7 9,3 4 Tôm cua tép 26,0 65,3 5,3 3,3 5 Rau xanh 1,3 6,0 17,3 75,3 6 Quả chín 7,3 28,0 40,0 24,7 7 Lạc vừng 29,3 44,7 16,0 10,0 8 Dầu mỡ 3,3 8,0 8,7 80,0 9 Mì chính 19,3 10,7 12,7 57,3 10 Sữa các loại 38,0 21,3 17,3 23,3 11 Bánh kẹo 24,7 32,7 30,7 12,0 14
Theo các bà mẹ, các nhóm thực phẩm thường xuyên xuất hiện trong bữa ăn của trẻ là nhóm ngũ cốc (100%), nhóm đạm động vật (96%), đạm thực vật (19,3%), dầu mỡ (92%), và rau xanh/ quả chín (95,3%). Do mẫu còn hạn chế nên so sánh khẩu phần của trẻ suy dinh dưỡng và trẻ bình thường vẫn chưa có khác biệt về thống kê nhưng những con số cũng đưa ra một số gợi ý về thực hành ăn bổ sung ở hai nhóm trẻ này. Bảng 9. Đặc điểm khẩu phần và khẩu phần thực tế của trẻ SDD và BT theo 2 nhóm tuổi Chỉ số Trẻ 6 - 11 tháng Trẻ 12 - 23 tháng BT (n=39) SDD (n=7) BT (n=78) SDD (n=26) Năng lượng (Kcal) 573,51 620,62 616,34 519,4 Protein (g) 18,24 24,27 23,24 18,37 Lipid (g) 17,86 19,5 16,2 12,96 Glucid (g) 80,78 82,5 90 78,56 Gạo (g) 56,6 53,57 76,12 62,3 Thịt các loại (g) 15,89 40,71 29,44 14,8 Trứng sữa (g) 422,82 395,71 301,25 288,46 Dầu mỡ (g) 2,41 1,14 0,98 1,26 Rau xanh (g) 12,56 11,42 21,34 19,8 Quả chín (g) 35,25 60 43,2 36,92 15
Bảng 10. Tần suất tiêu thu thực phẩm của trẻ SDD và BT TT Tên TP TTDD trẻ Tần suất tiêu thụ trong tuần qua (%) Không Dưới 3 3 đến 5 lần Trên 5 lần ăn lần 1 Thịt các loại BT 0.9 31.6 53 14.5 SDD 3 30.3 57.6 9.1 2 Cá các loại BT 11.1 62.4 18.8 7.7 SDD 18.2 48.5 21.2 12.1 3 Trứng BT 4.3 57.3 29.1 9.4 SDD 6.1 66.7 18.2 9.1 4 Tôm cua tép BT 25.6 65.8 5.1 3.4 SDD 27.3 63.6 6.1 3.0 5 Rau xanh BT 0 6.0 19.7 74.4 SDD 6.1 6.1 9.1 78.8 6 Quả chín BT 6.0 29.1 35.0 29.9 SDD 12.1 24.2 57.6 6.1 7 Lạc vừng BT 32.5 43.6 13.7 10.3 SDD 18.2 48.5 24.2 9.1 8 Dầu mỡ BT 4.3 7.7 8.5 79.5 SDD 0 9.1 9.1 81.8 9 Mì chính BT 20.5 9.4 12.8 57.3 SDD 15.2 15.2 12.1 57.6 10 Sữa các loại BT 34.2 20.5 19.7 25.6 SDD 51.5 24.2 9.1 15.2 11 Bánh kẹo BT 29.9 30.8 29.1 10.3 SDD 6.1 39.4 36.4 18.2 16
Trong các cuộc thảo luận nhóm, các bà mẹ chọn những thực phẩm sẵn có ở địa phương thường sử dụng cho ăn bổ sung của trẻ. Họ xếp những thực phẩm này theo các nhóm: chất bột (bột gạo, bột nếp, bột dinh dưỡng, cháo, cơm, bánh chưng…); đạm động vật (trên cạn: thịt lợn, xương, thịt gà, trứng…; dưới nước: tôm, cá, cua, trai…); đạm thực vật (đậu phụ, đậu tương, đâu xanh, đỗ đen, sữa đậu nành…); chất béo (mỡ, dầu); gia vị (muối, mì chính). Phân loại theo một số tiêu chí có sẵn về giá trị của các thực phẩm thông thường, các bà mẹ xếp thứ tự (ranking) các thực phẩm như sau: Bảng 11. Xếp thứ tự các thực phẩm thông dụng Thực phẩm Ngon Bổ Rẻ Dễ mua Dễ nấu Dễ bảo quản TS Quả chín 1 1 3 1 1 4 11 Sữa tươi 2 2 7 3 1 3 11 Đường 3 7 11 3 1 1 28 Đậu tương 4 2 8 5 6 1 26 Trứng 5 3 6 2 2 3 21 Cua 6 4 4 4 5 5 28 Mỡ dầu 8 3 12 3 2 2 30 Bột gạo 6 6 5 1 3 1 22 Cá 7 4 10 4 5 6 36 Rau xanh 8 5 2 1 4 4 24 Muối 8 6 1 1 2 1 19 Đậu xanh 6 2 9 5 6 1 29 Cơm 9 6 5 1 3 1 25 Thịt lợn 10 3 14 4 5 7 43 Mì chính 11 8 13 3 2 1 38 Kết quả xếp thứ tự thực phẩm chỉ mang tính chất tương đối, nhưng cũng cho ta thấy được là các bà mẹ đánh giá cao các thực phẩm giàu dinh dưỡng như quả chín, sữa tươi và trứng. Điều đáng lưu ý là các thực phẩm thấy xuất hiện thường xuyên trong bữa ăn của trẻ (tần suất xuất hiện cao) như thịt lợn và mì chính lại được cho điểm rất 17
thấp, chủ yếu là do “không ngon” và “không rẻ”, nhưng do họ không còn chọn lựa nào khác thì các yếu tố “dễ mua”, “dễ nấu” và “dễ bảo quản” lại là những yếu tố ưu tiên khi lựa chọn thực phẩm cho trẻ và cho gia đình. Điều đó một lần nữa nhấn mạnh việc tạo ra một môi trường thực phẩm giàu dinh dưỡng sẵn có tại địa phương là rất cần thiết để người mẹ có thể thực hành dinh dưỡng đúng theo nhận thức đã được thay đổi theo chiều hướng tích cực. 4. Các yếu tố ảnh hưởng Điều kiện kinh tế văn hóa của gia đình • Nghề chính của vợ và chồng chủ yếu vẫn là nông nghiệp (tương ứng là 86,8% và 94,1%). Trình độ văn hóa của vợ và chồng chủ yếu là hết cấp 2 (tương ứng là 65,1% và 61,2%) • Diện tích nhà ở trung bình là 48,88 m2 (±14,72), có 34,2% số hộ gia đình có nguyên liệu lát nền nhà bằng đất, và 56,6% hộ gia đình có nhà mái lá. Chỉ có 63,8% số hộ gia đình có hố xí hợp vệ sinh (tự hoại, 1 ngăn, 2 ngăn) • Tổng diện tích canh tác là 2502,4 m2 (± 1700). • Tổng thu nhập gia đình trung bình 795 660 đồng/ tháng (± 800 870). Có đến 46,7% số hộ được hỏi tự đánh giá mình thuộc hộ gia đình nghèo so với mặt bằng ở địa phương. • Tài sản gia đình: có 57% hộ gia đình có tivi, 37,1% có đài/cát sét, 31,8% có xe máy, 96,7% có xe đạp. • Có đến 42,1% số hộ gia đình ghi nhận là có thiếu ăn trong năm qua và 95,3% đối phó bằng cách giảm số lượng bữa ăn trong ngày. Ở cả 3 xã điều tra, thiếu ăn xuất hiện nhiều nhất vào các tháng 2 (61,9%), tháng 3(95,2%) và tháng 4 (39,7%) là những tháng giáp hạt trước khi thu hoạch. • Nhiều hộ gia đình phải vay nợ của Ngân hàng (46,7%), tư nhân (34,9%), vay họ hàng (17,1%) Những cản trở Bảng 12. Những cản trở chính làm cho thực hành ăn bổ sung chưa tốt TT Nguyên nhân Tỷ lệ (%) 1 Thiều tiền 70,0 18
2 Thiếu thời gian 50,0 3 Do kiến thức nuôi con của mẹ kém 38,3 4 Do trẻ ổm, lười ăn 35,0 5 Thiếu nhân lực 1,7 6 Thiếu sự hỗ trợ 1,7 7 Chất lượng thực phẩm địa phương kém 1,7 Có đến 67,8% và 7,9% các bà mẹ được phỏng vấn cho rằng chế độ ăn của con mình chưa được tốt và thậm chí là kém, chỉ có 23,7% cho là đạt yêu cầu và duy nhất có 1 trường hợp (0,7%) cho rằng rất tốt. Từ những số liệu của Bảng 12, ta thấy rằng theo các bà mẹ, nguyên nhân chính của việc chế độ ăn của trẻ chưa tốt là do thiếu tiền. Với một điều kiện kinh tế còn nhiều hạn chế (chủ yếu làm nông nghiệp mà không có nguồn thu bằng tiền mặt để mua các thực phẩm không tự sản xuất được, đất canh tác thiếu nên thu nhập từ nông nghiệp cũng thấp, tỷ lệ hộ đói nghèo cao) thì rất dễ hiểu tại sao các bà mẹ chọn đây là nguyên nhân phổ biến. Những yếu tố kinh tế xã hội này có ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ. Điều đó phản ánh khi ta so sánh các yếu tố kinh tế xã hội ở nhóm trẻ bình thường và nhóm trẻ suy dinh dưỡng, lấy chỉ tiêu chiều cao theo tuổi (ảnh hưởng trong thời gian dài) ở Bảng 13 dưới đây: Bảng 13. Suy dinh dưỡng thể còi và các yếu tố kinh tế xã hội ảnh hưởng Yếu tố KTXH Tỷ lệ ở nhóm Tỷ lệ ở nhóm OR trẻ BT (n=118) trẻ SDD (n=34) Trình độ văn hóa của bố 20,5% 8,8% 2,64 (0,69 – 11,84) trên cấp 3 Trình độ văn hóa của mẹ 19,7% 5,9% 3,87 (0,81 – 25,19) trên cấp 3 Nền nhà bằng đất 31,6% 44% 0,58 (0,25 – 1,36) Nhà mái lá 53% 70,6% 0,48 (0,19 – 1,16) Không có hố xí hợp vệ sinh 28,2% 41,2% 0,55 (0,23 – 1,32) Gia đình thiếu ăn trong năm 38,5% 55,9% 0,49 (0,21 – 1,13) 19
qua Gia đình thuộc hộ nghèo 41,9% 64,7% 0,39 (0,16 – 0,91) Gia đình có vay nợ 70% 88,2% 0,32 (0,09 – 1,04) Tài sản gia đình có tivi 57,2% 54,5% 1,04 (0,45 – 2,39) Tài sản gia đình có xe máy 37,9% 15,2% 3,21 (1,07 – 10,24) Ở Bảng 13, các yếu tố kinh tế xã hội đều có phần tốt hơn ở nhóm trẻ bình thường so với nhóm trẻ còi cọc nhưng do cỡ mẫu nhỏ nên chưa có ý nghĩa thống kê (trừ biến “tài sản gia đình có xe máy”). Thiếu tiền cũng kéo theo các nguyên nhân khác như thiếu thời gian, thiếu nhân lực và hỗ trợ chăm sóc trẻ, trẻ ốm và lười ăn. Điều đó được minh họa rõ hơn khi ta thấy rằng trẻ chỉ được ăn trung bình 2,94 bữa/ngày với thời gian trung bình cho việc chuẩn bị bữa ăn cho trẻ một ngày là 77,4 phút (± 40,34), và thời gian cho trẻ ăn trung bình một ngày là 77,91 phút (± 44,78). Trung bình, trẻ chỉ ăn hết 85% lượng thức ăn được gia đình chuẩn bị, trong đó trẻ suy dinh dưỡng ăn hết 82% còn trẻ bình thường ăn hết 86%. Thời gian chuẩn bị thức ăn và cho ăn của trẻ suy dinh dưỡng cũng dài hơn so với trẻ bình thường (cụ thể là 90,4 phút so với 73,6 phút, và 87,9 phút so 75,1 phút). Mẹ vẫn là người chăm sóc trẻ (82,9%) và cho trẻ ăn (90%) chủ yếu trong gia đình. Ông bà cũng góp phần chăm sóc cháu (12,5%) và cho cháu ăn (7,2%) nhưng vai trò của người bố thì hầu như là không có. Tuy nhiên những người người mẹ lại không than phiền hay chọn lí do thiếu nhân lực trong gia đình là nguyên nhân dẫn đến chế độ ăn của trẻ chưa tốt, điều đó được làm rõ trong thảo luận nhóm, khi các bà mẹ cho rằng việc chăm sóc và cho trẻ ăn được “mặc nhiên” coi là công việc của một người mẹ, nên việc chia xẻ công việc đó với các thành viên khác trong gia đình là không phổ biến. Mặc dù chất lượng thức ăn tại nông thôn không được các bà mẹ để ý đến trong điều tra theo bộ câu hỏi, bằng phương pháp định tính, các bà mẹ đều nhận ra vấn đề này khi liên hệ với điều kiện ở thành phố: “Việc cho trẻ ăn ở như vậy đã coi là tạm tạm, tuy chưa đầy đủ nhưng so với nhà quê thì thế cũng là được rồi. Làm sao so được với thành phố, mình thiếu đủ các chất… như thịt họ ăn bữa nào thì xay bữa ấy còn mình phải làm thành ruốc nên nó không tốt bằng thịt tươi….Mình chỉ có điều kiện nấu một loại bột hoặc cháo trong một ngày, cho chung vào một nồi hầm rồi ăn hai bữa, rau thì bữa có bữa không vì phải lọc mà mình thì không có thời gian…” Mặc dù đã có nhiều chương trình giáo dục sức khỏe (quốc gia, dự án) nhưng dường như độ bao phủ, tính hiệu quả và tính liên tục của chương trình chưa cao. Bản 20