BỆNH HỌC NỘI KHOA TẬP 2 - BS. BÙI DUY QUỲ - 2

Chia sẻ: Le Nhu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:20

Thêm vào BST

Báo xấu

102
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Có hội chứng 3 giảm - X quang - Chọc dò * Phân biệt: - Viêm màng phổi dày dính: cần khai thác kỹ về tiền sử tràn dịch màng phổi do lao, chọc dò không có xác định. - X quang trung thất co kéo về bên xẹp. 5.6. Tràn khí màng phổi * Chẩn đoán xác định: - Đau ngực đột ngột bên tràn khí - Khám phát hiện được tam chứng Gallia * Phân biệt: - Nhồi máu cơ tim - Tắc động mạch phổi. 6. XỬ TRÍ BAN ĐẦU 6.1. Cơn đau thắt ngực - Nitroglyxerin,...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: BỆNH HỌC NỘI KHOA TẬP 2 - BS. BÙI DUY QUỲ - 2

- Có hội chứng 3 giảm - X quang - Chọc dò * Phân biệt: - Viêm màng phổi dày dính: cần khai thác kỹ về tiền sử tràn dịch màng phổi do lao, chọc dò không có xác định. - X quang trung thất co kéo về bên xẹp. 5.6. Tràn khí màng phổi * Chẩn đoán xác định: - Đau ngực đột ngột bên tràn khí - Khám phát hiện được tam chứng Gallia * Phân biệt: - Nhồi máu cơ tim - Tắc động mạch phổi. 6. XỬ TRÍ BAN ĐẦU 6.1. Cơn đau thắt ngực - Nitroglyxerin, hoặc ở y tế cơ sở dùng papaverin. 6.2. Nhồi máu cơ tim - Papaverin. - Nitroglyxerin, Nifedipin, an thần. 6.3. Viêm màng ngoài tim - Ở tuyến y tế cơ sở chủ yếu là điều trị triệu chứng. - Dùng thuốc giảm đau: Aspirin, an thần, chườm nóng nơi đau. 6.4. Tắc mạch phổi - Điều trị triệu chứng bằng thuốc giảm đau thông thường Aspirin, an thần. 6.5. Tràn dịch màng phổi - Chọc hút khí bằng bơm tiêm. 7. DỰ PHÒNG - Kiểm tra sức khỏe định kỳ, tìm các yếu tố nguy cơ để điều trị. Đối với người trên 45 tuổi, cứ 6 tháng nên đi kiểm tra sức khỏe một lần. - Dùng thuốc dự phòng huyết khối ở bệnh nhân có nguy cơ. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ ĐAU LƯNG 1. ĐẠI CƯƠNG VÀ DỊCH TỄ HỌC 21
Đau thắt lưng là một triệu chứng thể hiện bằng hiện tượng đau ở vùng được giới hạn từ ngang đốt sống thắt lưngl ở phía trên và ngang đĩa đệm đốt sống thắt lưng 5 và cùng 1 ở phía dưới; bao gồm đa, tổ chức dưới da, cơ, xương và các bộ phận ở sâu. Đau có thể kèm theo biến dạng, hạn chế vận động hoặc không. Đau vùng thắt lưng do rất nhiều nguyên nhân gây nên đòi hỏi phải khám tỷ mỉ, toàn diện giúp xác định nguyên nhân để điều trị hiệu quả. Đau vùng lưng và thắt lưng rất hay gặp trong đời sống hàng ngày, trong điều tra tình hình bệnh tật đau thắt lưng chiếm 12% trong nhân dân, chiếm 17% những người trên 60 tuổi (Phạm Khuê, 1979); 6% tổng số các bệnh xương khớp (Khoa Cơ Xương khớp Bệnh viện Bạch Mai 1988); 80% dân số có thể có triệu chứng đau lưng ít hoặc nhiều (theo David B.Hellman), gặp cả nam và nữ, các lứa tuổi, nhất là độ tuổi lao động, ảnh hưởng đến lao động và sinh hoạt. 2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 2.1. Biểu hiện tại chỗ 2.1.1. Triệu chúng cơ năng - Triệu chứng đau: + Vị trí: có giá trị giúp cho định hướng chẩn đoán, có thể đau một điểm hay một vùng. + Tính chất: đau âm ỉ hay đau nhức, đau mỏi, đau từng cơn, đau ngày hay đêm, lúc vận động hay nghỉ ngơi. + Hướng lan: lan ra trước, lên trên, cẳng chân.... + Điều kiện xuất hiện: đột ngột sau lao động hoặc thay đổi thời tiết, - Các dấu hiệu kèm theo: + Dị cảm, cảm giác kiến bò, tê bì. + Giảm cơ lực. + Hạn chế vận động cột sống. + Rối loạn cơ tròn: khi có tổn thương ở vùng đuôi ngựa + Các tổn thương khác tuỳ thuộc nguyên nhân gây đau vùng thắt lưng: đau vùng thượng vị kèm ợ chua (tổn thương ở dạ dày tá tràng) ; đái buốt, đái đục (tiết niệu)... 2.1.2. Triệu chứng thực thể - Sự thay đổi hình thái cột sống: mất đường cong sinh lý trở nên thẳng đờ, gù vẹo, quá ưỡn ra trước. - Quan sát phần da, tổ chức dưới da và cơ vùng thắt lưng: có lỗ rò, sưng đỏ sẹo, khối u, tình trạng cơ cạnh vùng cột sống (teo hoặc lồi ra) - Khám các động tác vận động: cúi ngửa, nghiêng, quay xem hạn chế ở mức độ nào. 22
2.2. Biểu hiện liên quan - Khám các đoạn cột sống khác: lưng cổ, cùng cụt và khớp cùng chậu - Khám thần kinh: chú ý các dây thần kinh có xuất phát ở vùng thắt lưng như dây thần kinh tọa, dây đùi bì... - Khám các bộ phận trong ổ bụng, chú ý bộ máy tiêu hóa, thận, sinh dục nữ, động mạch chủ bụng. - Khám toàn thân và các bộ phận khác... 3. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG 3.1. Chẩn đoán ảnh ảnh 3.1.1. Cácphương pháp chụp Chụp thông thường với 3 tư thế thẳng, nghiêng, chếch. Chụp cắt lớp vi tính có thể cho thấy những tổn thương rất sớm của xương, phần mềm quanh cột sống. Chụp cản quang để phát hiện các tổn thương ra đệm, màng não tuỷ, đuôi ngựa và tuỷ. Có thể chụp bao rễ thần kinh, chụp ngoài màng cứng, chụp đĩa đệm. 3.1.2. Có thể thấy một số hình ảnh bất thường như - Những thay đổi về hình thái cột sống thắt lưng: mất đường cong sinh lý các dấu hiệu của thoái hóa (mọc gai xương, xơ đặc xương), dấu hiệu của viêm cột sống do lao (đốt sống hình chêm, nham nhở, hình áp xe lạnh), thay đổi hình thái ma đệm (xẹp, dính, phá huỷ), hình ảnh cầu xương, viêm khớp cùng chậu.... - Những dị dạng cột sống: gai đôi, cùng hóa thắt lưng... - Những thay đổi về độ thấu quang của xương: mất vôi, hình hốc và khuyết (do loãng xương, nội tiết, di căn ung thư); đặc xương (ung thư di căn...) - Thoát vị đĩa đệm - Thay đổi phần mềm quanh khớp như áp xe lạnh (lao cột sống) 3.2. Các xét nghiệm khác Tuỳ theo hướng chẩn đoán nguyên nhân mà làm các xét nghiệm cho phù hợp - Các xét nghiệm về viêm: công thức máu, tốc độ máu lắng, sợi huyết.. - Các xét nghiệm về tế bào vi khuẩn: lao.. - Huyết tuỷ đồ, dịch não tuỷ, phản ứng Waaler Ro se, calci máu, nước tiểu... 4. NGUYÊN NHÂN ĐAU THẮT LƯNG 4.1.Các bệnh nội tạng Một số bệnh nội tạng trong ổ bụng hoặc tiểu khung có thể đau ở vùng thắt lưng, hoặc đau từ phía trước lan ra sau lưng 4.1.1. Đặc điểm chung Đau cả một vùng không xác định được vị trí rõ rệt, đau ở hai bên hoặc một bên 23
của cột sống. Khám không thấy thay đổi hình thái cột sống, vận động bình thường. Có các triệu chứng của bệnh nội tạng. 4.1.2. Những bệnh nội tạng có thể gây đau vùng thắt lưng - Tiêu hóa: + Loét dạ dày tá tràng, ung thư dạ dày: cần hỏi tiền sử, ợ chưa, ợ hơi, nôn, xuất huyết.... kết hợp soi dạ dày, chụp X quang để xác định. + Bệnh tụy tạng: sỏi tụy, viêm tụy cấp và mạn có thể đau vùng thắt lưng, amylase máu tăng... + Gan mật: viêm gan mạn, sỏi gan, bệnh túi mật, đường mật. - Thận tiết niệu: đau thành cơn vùng thắt lưng, kèm theo có đái buốt, đái dắt, đái máu... có thể do sỏi tiết niệu, lao thận, viêm thận bể thận... - Sinh dục: đau bụng kinh, u xơ tử cung, bệnh tuyến tiền liệt.. 4.2. Nguyên nhân do viêm, u, chấn thương, loạn sản.... Thường để chẩn đoán vì dấu hiệu tại chỗ, toàn thân, điều kiện phát sinh và các dấu hiệu X quang. 4.2.1. Chấn thương 4.2.2. Viêm đốt sống - Viêm do vi khuẩn: viêm do lao (bệnh Pott) hay gặp, đoạn thắt lưng và lưng bị tổn thương nhiều nhất so với các đoạn khác, đau cố định ngày càng tăng, dấu hiệu nhiễm lao, hình ảnh X quang thấy hình chêm, hình áp xe lạnh, huỷ xương và đ a đệm. Viêm do các vi khuẩn khác: tụ cầu, thương hàn, phế cầu... chẩn đoán dựa vào điều kiện phát bệnh (mụn nhọt, viêm cơ...), kèm theo có tình trạng nhiễm khuẩn, xét nghiệm, X quang. - Viêm do bệnh khớp: Viêm cột sống dính khớp thường đau ở vùng thắt lưng phối hợp viêm khớp háng và khớp gối, hình ảnh X quang có viêm khớp cùng chậu, hình cầu xương cạnh cột sống. Biểu hiện viêm cột sống trong một số bệnh khớp như viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp phản ứng thiếu niên.... 4.2.3. Nguyên nhân do u (ung thư di căn, u lành) - Ung thư di căn: ung thư các tạng khác di căn đến, hình ảnh X quang thường thấy khuyết xương gọn hoặc xẹp đốt sống - Các khối u lành tính của xương, màng não tuỷ - Các bệnh loạn sản, rối loạn chuyển hóa: viêm xương sụn (có thoát vị đĩa đệm vào thân đốt sống). - Các bệnh máu gây tổn thương xương: bệnh lơxêmi, thiếu máu tan máu, đa u 24
tuỷ xương... 4.3. Các nguyên nhân do thay đổi cấu trúc của đốt sống và đĩa đệm 4.3.1. Thoái hóa Thoái hóa vùng cột sống thắt lưng xuất hiện sớm hơn các đoạn khác của cột sống, là nguyên nhân thường gặp của đau vùng thắt lưng. - Hư khớp đốt sống: biểu hiện có mọc gai xương cạnh thân đốt, hình đặc xương ở mâm sụn, gặp nhiều ở người trên 40 tuổi, phần lớn không có biểu hiện lâm sàng. - Hư đĩa đệm cột sống: là nguyên nhân quan trọng của đau thắt lưng các loại. Có nhiều mức độ khác nhau: + Mức độ sớm khi đĩa đệm có khả năng căng phồng nhiều, gây những cơn đau thắt lưng cấp sau những động tác mạnh đột ngột và trái tư thế. + Mức độ trung bình gây đau thắt lưng mạn tính, trên phim X quang thấy chiều cao đĩa đệm giảm và chụp cản quang địa đệm thấy biến dạng và nứt. + Mức độ nặng: xuất hiện rồi hoặc thoát vị đĩa đệm vào cột sống. Có dấu hiệu đau thắt lưng hông, co cứng cơ cạnh cột sống, đau thần kinh tọa, teo cơ và loạn cảm chi dưới. 4.3.2. Tình trạng mất vôi của đốt sống - Loãng xương (khi xương mất trên 30% trọng lượng, do loãng xương có tình trạng xẹp đốt sống gay đau): loãng xương người già (loãng xương nguyên phát), loãng xương thứ phát sau các bệnh nội tiết (bệnh Cushing, bệnh u tuyến cận giáp, đái tháo đường), đo lạm dụng thuốc (steroid), đo nằm lâu, do mất trọng lực kéo dài (du hành vũ trụ). - Mất chất vôi rải rác tạo nên các ổ, hốc, khuyết (bệnh Kahler, di căn ung thư)... 4.3.3. Cột sống đặc xương Do ngộ độc nuorose, ung thư xương thể tạo xương. Trên phim X quang thấy một hoặc nhiều đất cản quang hơn bình thường. 4.3.4. Các di dạng bấm sinh hay thứ phát vùng thắt lưng Chứng gai đôi, cùng hóa thắt lưng 5, thoái hóa thắt lưng cùng, trượt đốt sống ra trước... Hầu hết không có dấu hiệu lâm sàng, hoặc đau ít. 4.4. Các nguyên nhân khác Đau do tư thế nghề nghiệp: một số nghề nghiệp, tư thế có thể gây đau thắt lưng (công nhân bốc vác, nghệ sĩ xiếc, lực sĩ cử tạ..) Đau do tâm thần. Đau trong hội chứng thấp khớp cận ung thư; một số ung thư nội tạng có biểu hiện đau xương dài, cột sống và khớp, đau rất nhiều nhưng không có tổn thương thực 25
thể và dấu hiệu di căn trên Xquang (ung thư phế quản, dạ dây, tử cung, tiền liệt tuyến...). 5. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN ĐAU VÙNG THẮT LƯNG 5.1. Đau vùng thắt lưng đơn thuần không có thay đổi về hình thái và vận động - Đau cả vùng, không có điểm đau cố định. - Không ảnh hưởng đến hình thái cột sống và vận động vùng thắt lưng. - Chú ý khai thác các dấu hiệu kèm theo: tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục, toàn thân, điều kiện lao động... 5.2. Đau vùng thắt lưng có những thay đổi về hình thái cột sống và hạn chế vận động - Các tổn thương nứt rạn, lún, di lệch thường do chấn thương - Hiện tượng mọc thêm xương: gai xương (thoái hóa), cầu xương (viêm cột sống dính khớp), vôi hóa dây chằng. - Dấu hiệu của viêm đốt sống do vi khuẩn: + Hình ảnh huỷ đĩa đệm, thân đốt sống hình chêm, hình áp xe lạnh (lao cột sống) + Huỷ đĩa đệm và thân đốt (viêm mủ) - Hình ảnh tiêu xương: bệnh Kahler, cường cận giáp, ung thư xương hay di căn ung thư. - Hình ảnh đặc xương: nhiễm nước (đặc nhiều đốt), khối u (đặc một đất). - Hình ảnh loãng xương và lún đốt sống kèm theo: loãng xương nguyên phát và loãng xương thứ phát. - Các hình ảnh dị dạng - Các bệnh về đĩa đệm - Hội chứng hẹp ống sống. 5.3. Đau vùng thắt lưng mà những dấu hiệu lâm sàng và Xquang không xác định được nguyên nhân - Hư đĩa đệm. - Các nguyên nhân do nghề nghiệp, thói quen - Loãng xương và hư khớp ở người lớn tuổi - Một số bệnh viêm: lao, viêm cột sống dính khớp - Một số ít do dị dạng bẩm sinh hoặc thứ phát. Như vậy đau vùng lưng và thắt lưng do rất nhiều nguyên nhân gây ra, cần phải hỏi bệnh và khám bệnh thật tỷ mỉ, nhằm phát hiện bệnh nhất là ở những nơi còn thiếu trang thiết bị hỗ trợ chẩn đoán. 6. ĐIỀU TRỊ 26
6.1. Nguyên tắc chung - Nghỉ ngơi và bất động khi đau nhiều. - Dùng các thuốc giảm đau. - Dùng thuốc giãn cơ khi có co cơ. - Kết hợp điều trị vật lý, châm cứu bấm huyệt. - Sử dụng một số biện pháp đặc biệt khi cần: tiêm ngoài màng cứng, tiêm vào đĩa đêm, kẻo giãn cột sống... - Phẫu thuật trong một số trường hợp - Điều trị nguyên nhân. 6.2. Điều tri nội khoa - Thuốc giảm đau: uống hoặc tiêm tuỳ mức độ, dùng các thuốc Aspirin, Indomethacin, Profenid, Brufen... Có thể dùng cao dán, thuốc mỡ có Salicylat. Không nên dùng các thuốc có Steroid. - Thuốc giãn cơ: Diazepam, myđocalm... khi có co cơ. - Các phương pháp vật lý: Chườm nóng, xoa bóp Dùng điện: hồng ngoại, sóng ngắn, điện dẫn thuốc... Thao tác cột sống (không làm khi nghi có viêm, ung thư, loãng xương nặng) - Y học dân tộc: châm cứu bấm huyệt, thuốc nam như cây xấu hổ, lá lốt, hy thiêm... - Các phương pháp đặc biệt: Kéo giãn cột sống bằng dụng cụ, chỉ định cho thoát vị đĩa đệm Tiêm ngoài màng cứng với Novocain và vitamin Bi2 trong đau thắt lưng hông. Cố định bằng đai, nẹp, yếm khi có nguy cơ lún và di lệch cột sống (lao, ung thư..) Thể dục liệu pháp và bơi trong viêm cột sống dính khớp, hư khớp. 6.3. Phẫu thuật Chỉ định trong các trường hợp: - Các bệnh di lệch chèn ép vào tuỷ, đuôi ngựa (lao, chấn thương, u…) - Phẫu thuật làm cứng, cố định khi có nguy cơ lún đốt sống, gù vẹo nhiều... - Phẫu thuật điều trị thoát vị đĩa đệm: mổ lấy nhân thoát vị, mổ cắt cung sau. Tóm lại: rất nhiều nguyên nhân dẫn đến đau vùng lưng và thắt lưng, chẩn đoán nhiều khi dễ nhưng nhiều khi khó chẩn đoán, nên cần phải khám bệnh tỷ mỉ chính xác, trong điều trị cần chọn lựa và phối hợp phương pháp phù hợp điều kiện và kinh tế của người bệnh để điều trị có hiệu quả. 27
NHỨC ĐẦU 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Đặc điểm dịch tễ học nhức đầu Thuật ngữ nhức đầu hay đau đầu bao hàm tất cả các loại đau ở đầu, nhưng thông thường ta dùng từ nhức đầu chỉ để nói tới những cảm giác khó chịu vùng vòm sọ. Nhức đầu là một trong những cảm giác khó chịu thường gặp nhất của con người, là một triệu chứng thường gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau, xuất hiện trong rất nhiều bệnh. Nhức đầu có thể là dấu hiệu đầu tiên, duy nhất trong một thời gian dài của một bệnh thần kinh thực thể. Nhức đầu cũng hay gặp trong các bệnh nội tạng, bệnh toàn thân hoặc bệnh tai mũi họng, mắt, răng. Nhức đầu được xếp vào 10 lý do hàng đầu khiến bệnh nhân tới thầy thuốc khám bệnh. Các cuộc điều tra cộng đồng cho thấy có 65 - 80% phụ nữ và 57 - 75% nam giới bị nhức đầu mỗi tháng. Số hiện tượng mắc nhức đầu giảm xuống theo tuổi, trong khi tần số tới bác sĩ khám bệnh vì nhức đầu lại tăng. Nhức đầu là nguyên nhân làm mất nhiều ngày công lao động. Phần lớn nhức đầu thường là lành tính, nhưng đôi khi có những vấn đề rất nghiêm trọng có thể cùng có mặt với nhức đầu. Điều trị nhức đầu không phải chỉ là điều trị triệu chứng mà căn bản là điều trị nguyên nhân, điều trị bệnh. 1.2. Cơ chế nhức đầu Một tác động vào thành phần có cảm giác của các tổ chức trong sọ đều gây nhức đầu theo nhiều cơ chế. * Cơ chế thần kinh: - Tác nhân kích thích: + Tổn thương tại chỗ: viêm màng não, vết thương sọ não ảnh hưởng tới màng cứng, xâm nhập của khối u. + Kích thích cơ học: đè ép, co kéo màng não và các mạch máu não trong tăng áp lực nội sọ, u não, áp xe não, hoặc rối loạn tuần hoàn máu và dịch não tuỷ. - Bộ phận kích thích: Màng cứng, thành mạch máu trong sọ có nhiều cơ quan nhận cảm, có nhiều tận cùng thần kinh cảm giác. - Đường dẫn truyền kích thích: 28
Khi các thụ thể bị kích thích, xuất hiện các xung động thần kinh. Các xung động đó được truyền lên não bằng dây V, dây IX, dây X và dây cổ I, II, III. Đường dẫn truyền này đi qua hai chặng quan trọng là qua đồi thị và qua chất lưới. * Cơ chế phản xạ: Do rễ cảm giác của dây V nằm trong vùng cầu - hành não, bên cạnh những đây thực vật. Có lẽ vì vậy nhiều bệnh của cơ quan nội tạng gây đau đầu * Cơ chế thần kinh thểdich: Do kích thích các thụ thể hóa học ở thành mạch máu, ở màng não trong nhiễm độc nhiễm khuẩn toàn thân, rối loạn chuyển hóa, rối loạn nội tiết. * Tăng tính hưng phấn của tế bào vỏ não: Trong suy nhược thần kinh, vỏ não ở trạng thái mà ngưỡng chịu kích thích của vỏ não bị hạ thấp. Vỏ não tiếp thu cả những kích thích nhỏ, thường xuyên từ các cơ quan nội tạng truyền tới, do đó bệnh nhân hay cảm thấy nhức đầu. * Đặc điểm tâm thân: Có người chịu đau tột, có người chịu đau kém. 2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN VÀ XÁC ĐỊNH CÁC TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM VỚI NHỨC ĐẦU 2.1. Hỏi bệnh - Khai thác bệnh sử: bệnh sử bệnh nhân là phần quan trọng nhất của việc đánh giá nhức đầu, cần khai thác kỹ về sự khởi phát, tần số, thời lượng, tính chất, cường độ, vị trí, các yếu tố tăng giảm, các triệu chứng phối hợp, các biểu hiện thần kinh, việc dùng thuốc trong quá khứ và hiện nay. Các dị ứng và chấn thương cần được xác định. - Lịch sử gia đình: nhức đầu Migren có khuynh hướng di truyền. Nguyên nhân dẫn tới nhức đầu thứ phát có thể phát hiện từ sự hiểu biết về tiền sử bệnh trong gia đình như tăng huyết áp, nhiễm khuẩn, đái tháo đường, ung thư. - Các tress xã hội và cá nhân: cần tìm hiểu công việc, giấc ngủ, ăn uống, thời gian hoạt động. Xác định sự tiêu thụ rượu, nước uống có cà phê, hút thuốc lá, thuốc lào và tiền sử dùng các thuốc khác. 2.2. Khám thực thể Mục đích để xác định và loại trừ những nguyên nhân thứ phát của nhức đầu. - Khám về đầu, cổ, thần kinh: xác định tăng nhậy cảm đau, sự không đều về hình dạng, các tiếng bất thường trên hốc mắt, các động mạch cảnh, thái dương và động mạch chăm. - Đánh giá cảm giác đau khi miệng mở và đóng, các khớp cắn lệch và sự nhậy cảm đau của khớp thái dương - hàm. Gõ trên xoang trán và xoang hàm tìm nhậy cảm đau. 29
- Trong nhức đầu vùng chăm nên đánh giá đất sống cổ, đánh giá động tác ngửa gấp và quay. Bệnh đất sống cổ có thể dẫn đến nhức đầu gây ra do co cơ hoặc bệnh dễ thần kinh chăm. Cần đặc biệt chú ý tới các dây thần kinh sọ não, thần kinh thị giác. - Đánh giá về tâm lý: sử dụng các test chuẩn về tâm lý. - Khám các chuyên khoa: khám mắt, khám thị lực, thị trường. - Khám răng hàm mặt: phát hiện răng sâu, răng mọc lệch. - Khám tai mũi họng: phát hiện viêm tai giữa, viêm tai xương chũm, viêm xoang, viêm họng và amydal... 2.3. Các xét nghiệm - Các nghiên cứu ở phòng thí nghiệm cần được chỉ dẫn bằng các kết quả về tiền sử bệnh và thăm khám thực thể. - Xét nghiệm dịch não tuỷ, đếm số lượng hồng cầu - bạch cầu, cấy máu và dịch não tuỷ. - Tốc độ máu lắng: tăng trong nhức đầu do viêm động mạch thái dương. - Điện giát đô. - Đường huyết lúc đói để chẩn đoán đái tháo đường hoặc hạ đường huyết. - Chụp cắt lớp vi tính trong những trường hợp nghi u não, chấn thương sọ não. - Cộng hưởng từ hạt nhân. - Đo nhãn áp để chẩn đoán glaucome. 3. NGUYÊN NHÂN NHỨC ĐẦU 3.1. Nguyên nhân mạch máu * Nhức đầu vận mạch: là thể thông thường nhất, do một rối loạn vận mạch trong não, thường gặp trong các bệnh nhiễm trùng, sốt, các trạng thái thiếu oxy não, đói, nhiễm độc rượu và thuốc lá mạn tính. * Đau nửa đầu (Migren thông thường): - Đặc điểm cơ bản của Migren là đau nửa đầu từng cơn, tái diễn có chu kỳ, kèm theo buồn nôn, nôn. Trước khi đau thường có tiền triệu. Ngoài cơn hoàn toàn bình thường nữ bị bệnh nhiều hơn nam. Gặp nhiều ở lứa tuổi 15 - 30. - Yếu tố khởi phát cơn thường là yếu tố tâm lý, lo lắng, xúc cảm. Migren tăng lên trong thời kỳ kinh nguyệt, tiền mạn kinh và dùng thuốc tránh thụ thai. Yếu tố môi trường, ánh sáng, tiếng động, bệnh tăng huyết áp, một số thuốc cũng làm tăng tình trạng nặng của bệnh. - Vị trí đau thường ở một bên đầu, tuỳ từng cơn, đau đầu có thể luân phiên bên phải, bên trái. - Tính chất đau: cảm giác nặng đầu rất khó chịu, nẩy theo mạch đập đồng thời với nhịp tim. 30
- Cường độ đau: đau vừa đến dữ đội. Trên cùng một bệnh nhân cường độ đau ở mỗi cơn có thể khác nhau. Đau tăng khi lên cầu thang, khi vận động, hoặc bởi ánh sáng, tiếng động, mùi thuốc (thuốc lá, thuốc chữa bệnh). Do đó, bệnh nhân phải tìm chỗ yên tĩnh, buồng tối, không muốn tiếp xúc với mọi người. - Hướng lan: xuất phát từ vùng trán - thái dương, đau có thế lan lên đỉnh đầu, ra vùng chăm, xuống hàm dưới hoặc ra hốc mắt cùng bên. 84% đau chỉ lan ra nửa đầu. - Thời gian của cơn: xảy ra thành từng cơn lâu 4 - 24 giờ, giai đoạn đau nhất từ 30 phút đến 2 giờ. - Đau đầu giảm sau khi nôn hoặc giảm dần trong ngày, thường ngủ được mới hết cơn, giấc ngủ càng sâu càng nhanh hết. - Khám trong cơn thấy động mạch thái đương căng, nổi ngoằn ngoèo, nẩy, đập mạnh ở bên đau. * Tăng huyết áp: - Ngoài nhức đầu, bệnh tăng huyết áp còn có những triệu chứng khác như: chóng mặt, đánh trống ngực, chảy máu cam, ù tai, mất ngủ, đi đái đêm... - Tính chất nhức đầu trong tăng huyết áp thường gặp trong tăng huyết áp nặng, hay nhức ở vùng chăm, xảy ra buổi sáng và giảm dần trong ngày. * Giãn mạch nửa đầu: đau một bên và nhậy cảm với histamin. * Viêm động mạch thái dương (bệnh Horton): - Là một bệnh viêm hệ thống động mạch, chủ yếu là động mạch thái dương. Nữ bị nhiều hơn nam, hầu hết là trên 60 tuổi, có yếu tố di truyền. Thường đau một bên thái dương, đau thường xuyên, tăng lên khi kích thích nhẹ (chải đầu, đeo kính...). - Trong cơn kịch phát: nhức đầu dữ đội. - Có thể đau buốt theo mạch đập. - Đau nhức ở vùng thái dương lan ra vùng trán và hốc mắt cùng bên. - Khi khám phát hiện thấy một đoạn thừng động mạch thái dương cứng màu đỏ tím, ấn đau. Sờ thấy động mạch có chỗ to nhỏ không đều, mạch đập yếu hoặc không đập. - Có thể phát hiện tổn thương khu trú ở một số động mạch khác. - Toàn thân bệnh nhân có sất, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút. - Có thể có biểu hiện mù mắt đột ngột, do nghẽn hoàn toàn động mạch mắt, một số trường hợp biểu hiện thiếu máu não, viêm động mạch ngoài sọ và viêm động mạch các chi. 3.2. Nguyên nhân nội sọ * Tăng áp lực nội sọ: thường nhức đầu vào buổi sáng, lúc gắng sức, đôi khi 31
thường xuyên. * U não: - Lúc đầu, nhức đầu xuất hiện thành những cơn ngẩn, rồi sau kéo dài và trở thành thường xuyên, đôi khi không chịu nối. - Đau có thể xuất hiện tăng lên và mất đi theo sự thay đổi tư thế của đầu: khi đó bệnh nhân có tư thế bắt buộc, nằm nghiêng sang bên hoặc nằm ngửa, đầu cúi ra trước, ra sau. Nguyên nhân gây nên các tư thế bắt buộc của đầu là do: + Kích thích các dễ thần kinh cảm giác. + Kích thích tai trong. + Những thay đổi của tuần hoàn dịch não tuỷ. - Nhức đầu xuất hiện hoặc đau tăng lên khi: + Đè ép động mạch cảnh hoặc truyền các trung dịch ưu trương. + Đau khu trú dội lên khi gõ vào đầu. - Vị trí nhức đầu xuất hiện đầu tiên có liên quan đến vị trí khối u, 1/3 số bệnh nhân u não có vị trí nhức đầu trùng với vị trí khối u. Nhức đầu chỉ có vị trí định khu khi không có tăng áp lực nội sọ. * Áp xe não: kèm theo sốt, tăng áp lực nội sọ. * Viêm màng não và chảy máu dưới màng nhện: bình thường màng nuôi và màng nhện không nhậy cảm đau. Nhưng trong viêm màng não và chảy máu dưới màng nhện thì bệnh nhân lại nhức đầu dữ dội là do: - Những cấu trúc (bình thường đã có sẵn tính nhậy cảm với đau) chạy qua hoặc áp sát vào màng nuôi bị kích thích như: những động mạch lớn của nền sọ và các nhánh của nó, những xoang tĩnh mạch lớn. - Các dây thần kinh sọ não bị kích thích: + Các dây thần kinh giác quan bị kích thích sẽ phát sinh sợ ánh sáng, sợ nói to. + Các dây thần kinh cảm giác bị kích thích sẽ gây tăng cảm giác đau. + Các dây thần kinh vận động bị kích thích gây nên co cứng màng não, co cứng đau ở gáy, co cứng hàm. - Đôi khi đám rối màng mạch bị kích thích gây tăng áp lực dịch não tuỷ. 3.3. Các nguyên nhân ở sọ - Thường gặp trong bệnh Kahler, các u xương di căn vào hộp sọ, phát hiện bằng chụp Xquang sọ. - Tổn thương các dây thần kinh cảm giác: đau đọc theo các đây thần kinh bị tổn thương, ấn vào đau có thể là zôna. 3.4. Các nguyên nhân ngoài sọ - Nhức đầu do bệnh mắt: 32
+ Các tật chiết quang, viêm mống mắt thể mi, nhức đầu nhiều khi ở trán, tăng lên khi gắng nhìn. + Glaucome: đau đầu dữ dội, nhức trong hố mắt, nhìn vào đèn thấy có quầng xanh đỏ như cầu vồng, ấn nhãn cầu thấy căng cứng, tăng nhãn áp. + Ngoài ra còn gặp nhức đầu sau khi làm việc bằng mắt, đọc sách, xem vô tuyến. - Nhức đầu do bệnh tai mũi họng: + Viêm tai giữa, viêm xương chũm, nhức đầu thường ở thái dương, ở một bên và cách hồi, nắn vào xương chũm gây đau. + Vẹo vách ngăn mũi, phì đại xương cuốn mũi. + Viêm xoang trán, xoang mũi hoặc xoang sàng: nhức đầu chủ yếu vào buổi sáng và tăng lên khi lạnh. - Nhức đầu do bệnh răng: Các bệnh sâu răng, áp xe chân răng, răng khôn mọc lệch thường đau tại chỗ, nhưng có thể đau lên thái dương, đỉnh đầu, khi cắn vật cứng đau tăng lên. 3.5. Nguyên nhân khác * Nhiễm độc: rượu, nhiễm độc chì, asen, hút nhiều thuốc lá: thường nhức toàn bộ đầu. * Nhức đầu sau chấn thương: - Đau đầu xuất hiện vài ngày sau chấn động não hay đụng giập não, thường khu trú ở chỗ bị thương, tăng lên do các trạng thái xúc cảm và thay đổi tư thế. - Một thời gian sau chấn động não hoặc đụng giập não, đau đầu xuất hiện ngày một tăng, đồng thời lại xuất hiện những triệu chứng thần kinh thực thể thì phải nghĩ tới khả năng có bọc máu tụ dưới màng cứng mạn tính. * Nhức đâu sau chọc tu.ý sông: - Xảy ra vài giờ sau chọc dò tuỷ sống và kéo dài 1 - 2 ngày. Đau có tính chất căng kẻo, đôi khi như mạch đập, đau tăng ở tư thế ngũ hoặc đứng, hoặc sau các cử động mạnh của đầu, ho, gắng sức. - Chọc ống thắt lưng bằng kim cỡ lớn, gây nhức đầu nhiều và kéo dài hơn dùng kim nhỏ. - Áp lực dịch não tuỷ giảm đã làm thay đổi cân bằng thuỷ tĩnh của não và tác động đè ép tới các cấu trúc nhậy cảm đau. - Sự căng thẳng nội tâm và lo lắng sợ hãi sau chọc dò tuỷ sống là yếu tố thuận lợi gây nhức đầu. * Sốt: sốt cao gây giãn mạch gây nên nhức đầu. Đau nhiều ở vùng trán, chăm hoặc toàn bộ đầu. * Thiếu máu: xuất hiện trong trường hợp thiếu máu nặng, hoặc ở những người 33
bình thường ở độ cao. Nhức đầu do thay đổi áp lực ở tai, xoang mặt. Làm động tác nhai, nuốt hay nghiệm pháp Valsalva thì sự chênh lệch áp lực sẽ được thăng bằng nhanh chóng. * Viêm xơ các cơ ở cổ. xác định điểm đau ở chỗ bám các cơ cổ. 4. ĐIỀU TRỊ Bước quan trọng nhất trong điều trị đau đầu là các biện pháp phát hiện và loại bỏ các bệnh chính hoặc các rối loạn chức năng. - Đối với đau đầu hàng ngày thông thường do mệt mỏi, sang chấn tâm lý hoặc dùng quá nhiều rượu, thuốc lá, tăng stress, Aspirm 0,6g hay Acetamiophen 0,6 g, 6 - 8 giờ 1 lần. - Đau nửa đầu (Migren): + Cho tới nay chưa có phương pháp điều trị triệt để, cần phải phối hợp phương pháp điều trị nhằm làm giảm tần số cơn, cường độ cơn, thời gian của mỗi cơn và triệu chứng kèm theo. + Tránh yếu tố gây đau, tránh các đồ uống có rượu, nhất là rượu vang đỏ + Điều trị cơn đau đầu: dùng thuốc nào là tuỳ thuộc vào mức độ nặng, nhẹ của bệnh, vào kinh nghiệm của thầy thuốc cũng như đáp ứng của mỗi người bệnh. + Thể nhẹ chỉ cần Analgin (500mg - uống sau bữa ăn). + Cơn đau nặng hơn cán dùng một trong sô các thuộc như: Ergotamin leng, uống hoặc đặt dưới lưỡi, ngay từ bắt đầu cơn, sau 30 phút (nếu không đỡ) thì uống thêm 1 viên, không dùng quá 3 viên/ ngày. Không dùng quá 10 viêm tuần. Không dùng giữa các cơn đau. Chế phẩm này thận trọng khi dùng cho phụ nữ có thai hoặc những người bị bệnh mạch máu. Paracetamol, Tamik. Thuốc chống viêm không steroid: Voltaren, Indomethacin. Các thuốc an thần: Seduxen, gacdenan nhưng cũng không nên lạm dụng. + Điều trị dự phòng các cơn đau, chỉ áp dụng với thể nặng: Avlocardyl, tamik, laroxyl hoặc Sibelium. + Cần phải điều trị các yếu tố làm tăng bệnh như rối loạn nội tiết, tiêu hóa, gan mật và liệu pháp tâm lý, tránh các đồ uống có rượu. - Đau đầu do tăng huyết áp: + Nhức đầu thuyên giảm đồng thời với con số huyết áp hạ. + Tác dụng điều trị có hiệu quả tốt nhất là dùng thuốc hạ huyết áp kết hợp với thuốc an thần. + Trong quá trình điều trị cần theo dõi huyết áp và mức độ nhức đầu. 34
- Đau đầu do căng cơ: xoa bóp, thư giãn, kết hợp với các thuốc trầm cảm Amitriptylin, an thần Seduxen, các thuốc giảm đau Analgin, kết hợp tâm lý liệu pháp. - Đau đầu sau chấn thương: tâm lý liệu pháp, chườm nóng, xoa bóp, các thuốc Indomethacin hoặc Phenylbutazon. - Viêm động mạch: Prednisolon 40 - 60 mg/ngày, dùng ít nhất 1 tháng sau đó giảm dần liều cho đến khi triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm về bình thường. Có thể kết hợp với thuốc chống viêm không Steroid trong giai đoạn củng cố. - Do u não: tốt nhất là chuyển tuyến trên để điều trị phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn khối u. - Nhức đầu do sốt: điều trị theo căn nguyên và dùng biện pháp hạ nhiệt bằng chườm lạnh, hoặc dùng các thuốc hạ sất như Paracetamol, Analgin kết hợp với thuốc an thần. Trong khi điều trị đau đầu cần phải hết sức chú ý, tránh lạm dụng các thuốc giảm đau như Analgin, Aspirin, Indomethacin, Seda... nhất là ở những bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày hành tá tràng, vì có thể gây biến chứng chảy máu đường tiêu hóa rất nguy hiểm. Nếu chỉ định dùng thuốc giảm đau không Steroid phải khuyên bệnh nhân uống sau bữa ăn, sau đó phải cố gắng tìm nguyên nhân để điều trị. 5. PHÒNG BỆNH - Tầm quan trọng của công tác vệ sinh chung, một chế độ ăn đầy đủ, nghỉ ngơi phù hợp, lao động hợp lý, xác định và loại bỏ những yếu tố lo âu hàng ngày là giúp cho việc phòng nhức đầu có hiệu quả. - Thay đổi tập quán sinh hoạt, tránh các tác nhân gây cơn, tâm lý liệu pháp, tập luyện dưỡng sinh, các biện pháp này cần được coi trọng trong phòng ngừa nhức đầu Migren. - Cần chuyển tuyến trên kịp thời để chẩn đoán và điều trị đối với những trường hợp điều trị bằng những biện pháp thông thường không thấy kết quả, khó xác định nguyên nhân. SUY THẬN CẤP 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Định nghĩa Suy thận cấp là một hội chứng xuất hiện khi chức năng thận bị suy sụp nhanh chóng do nhiều nguyên nhân cấp tính dẫn đến. Mức lọc cầu thận giảm và có thể bị giảm sút hoàn toàn, bệnh nhân sẽ đái ít vô niệu, Nitơphiprotein tăng dần, càng tăng nhanh thì càng nặng. Rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan của máu là không 35
tránh khỏi. bệnh nhân sẽ chết do kim máu tăng, do phù phổi cấp, do hội chứng mê máu cao hoặc do bệnh chính. Cho đến nay mặc dù có những phương tiện hồi sức tích cực như lọc máu ngoài thận nhưng tỷ lệ tử vong còn rất cao. Tuy nhiên nếu được xử lý kịp thời và chính xác thì nhiều trường hợp có thể chức năng thận hồi phục hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn, người bệnh có thể trở lại cuộc sống bình thường. 1.2. Đặc điểm dịch tễ Suy thận cấp được coi như một sự suy giảm nhanh chóng, tốc độ lọc máu của cầu thận và ứ đọng trong máu những sản phẩm của chuyển hóa nào, hội chứng này xảy ra trong 5% tổng số các ca nhập viện và có thể chiếm tới 30% các ca điều trị tích cực (theo thống kê của PGS. Trần Văn Chất và BS. Trần Thị Thịnh 1991 - 1995). Suy thận cấp là một bệnh cấp cứu nội khoa tỷ lệ mắc bệnh không liên quan gì đến giới và địa dư. Việc chân đoán điêu trị kịp thời và chính xác nhất là trong cộng đống được chấn đoán sớm thì rất nhiều trường hợp chức năng thận được khỏi hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn tránh được các biến chứng tử vong. 2. NGUYÊN NHÂN 2.1. Nguyên nhân trước thận Là nhóm nguyên nhân gây bệnh suy thận cấp chức năng. - Sốc giảm thể tích. - Sốc tim. - Sóc nhiễm khuẩn. - Sốc phân vệ. - Các nguyên nhân gây giảm khối lượng tuần hoàn khác như: hội chửng thận hư, xơ gan, thiêu dưỡng gây giảm protid máu. 2.2. Nguyên nhân tại thận - Bệnh lý ở cầu thận cấp: chiếm 3 - 12% bệnh nhân suy thận cấp + Bệnh cầu thận nguyên phát. Suy thận cấp có thể là biến chứng của viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu + Bệnh cầu thận thứ phát: Viêm cầu thận Lupus trong đợt tiến triển cấp tính. Hội chứng Good pasture Schoenlein Henoch có tổn thương thận... - Các bệnh ống thận kẽ cấp tính chiếm 58 - 65% bệnh nhân suy thận cấp + Ngộ độc: ngộ độc mật cá trắm, thuốc nam... + Ngộ độc thuốc: thuốc kháng sinh, thuốc chống ung thư, thuốc giảm viêm, giảm đau. + Tan máu cấp tính: 36
Truyền nhầm nhóm máu. Sốt rét ác tính. Dùng thuốc gây tan máu: Quanh. RifamDVcin... + Tiêu cơ vân cấp tính: Chấn thương cơ Thiếu máu cơ. Hôn mê kéo dài, co giật. Nghiện heroin, lạm dụng thuốc chống động kính... + Các tính trạng sốc lúc đầu là suy thận cấp chức năng, sau có thể dẫn đến hoại tử ống thận cấp. + Nguyên nhân nhiễm trùng: Nhiễm trùng máu, nhiễm xoắn khuẩn gây hội chứng gan thận cấp... Hoặc theo con đường ngược dòng: viêm thận bể thận cấp + Nguyên nhân thông qua cơ chế miễn dịch dị ứng: kháng sinh, thuốc chống co giật. + Nguyên nhân gây rối loạn chuyển hóa: như tăng acid uric máu. + Các nguyên nhân khác: Myelome... - Chấn thương thận. - Tắc mạch thận - Các nguyên nhân khác 2.3. Nguyên nhân sau thận Là các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường bài niệu - Sỏi bể thận, niệu quản - U chèn ép tắc đường bài niệu - Nguyên nhân do viêm xơ chít hẹp: lao thận, giang mai... - Xơ hóa sau phúc mạc. 2.4. Các nguyên nhân khác chưa rõ 3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng tuỳ thuộc vào từng giai đoạn của bệnh. 3.1. Giai đoạn khởi đầu Là giai đoạn tấn công của tác nhân gây bệnh. Diễn biến tuỳ theo từng nguyên nhân. Bệnh nhân ngộ độc thì diễn biến nhanh có thể dẫn đến vô niệu ngay, bệnh nhân sốc thì diễn biến nhanh hay chậm tuỳ theo nguyên nhân gây sốc và kỹ thuật hồi sức ban đầu. 37
3.2. Giai đoạn đái ít, vô niệu Vô niệu có thể diễn biến từ từ, bệnh nhân có thể đái ít rồi dẫn đến vô niệu, nhưng vô niệu cũng có thể xảy ra đột ngột. Đái ít, vô niệu có thể kéo dài 1 đến 2 ngày, có khi 3 đến 4 tuần, trung bình là 7 - 12 ngày và có các triệu chứng sau: - Lượng nước tiểu giảm (
nhiều urê máu, creatinin máu giảm dần, chức năng thận dần hồi phục. Thời gian đái nhiều trung bình khoảng 1 tuần, sau đó lượng nước tiểu giảm dần và trở về bình thường. Tuy nhiên có những trường hợp sang tháng thứ 2 nước tiểu >21/24h. 3.4. Giai đoạn hồi phục - Khối lượng nước tiểu dần trở về bình thường - Các rối loạn về sinh hóa dần trở về bình thường Tuy nhiên khả năng cô đặc nước tiểu của ông thận có khi hàng năm mới hồi phục hoàn toàn, mức lọc cầu thận hồi phục nhanh hơn. Sự hồi phục nhanh hay chậm tuỳ thuộc vào từng nguyên nhân, vào tình trạng ban đầu, chế độ điều trị và công tác hộ lý đối với bệnh nhân. 4. CHẨN ĐOÁN 4.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào - Có nguyên nhân cấp tính: uống mật cá trắm, ngộ độc kim loại nặng, ỉa chảy mất nước, viêm cầu thận cấp... - Xuất hiện: + Thiểu niệu, vô niệu + Urê máu, creatinin máu tăng dần + K+ máu tăng dần + Toan chuyển hóa + Diễn biến qua 4 giai đoạn (như trên) 4.2. Chẩn đoán phân biệt - Phân biệt với đợt cấp của suy thận mạn: Ở suy thận mạn: + Tiền sử có bệnh thận, tiết niệu + Thiếu máu tương ứng với mức độ suy thận + Cao huyết áp, suy tim + Siêu âm có thể thấy hai thận teo nhỏ. - Phân biệt giữa suy thận chức năng và suy thận cấp thực tổn. + Suy thận cấp chức năng là do giảm thể tích tuần hoàn, tụt huyết áp: mất máu cấp, ỉa chảy, suy tim... Huyết áp tụt, mạch nhanh nhỏ, kim niệu cao hơn nan niệu, tỷ trọng nước tiểu cao. Nếu không điều trị kịp thời sẽ chuyển thành suy thận thực tôn (sau 72h) + Suy thận cấp thực tốn: thận bị tốn thương thực thế do hoại tử ống thận (ngộ độc, sốc) hoặc viêm cẩu thận cấp, nhồi máu thận... Dựa vào: 39
Lâm sàng có tụt huyết áp, mất nước, mất muối, giáng hóa nhiêu thì nghĩ đến suy thận cấp chức năng. Thời gian vô niệu càng kéo dài càng chắc chắn có hoại tử ống thận, thường sau 72h vô niệu thì gần như chắc chắn là bắt đầu có tổn thương thực thể. Dựa vào kết quả xét nghiệm ta có thể phân biệt suy thận cấp chức năng và suy thận cấp thực tổn như sau: Ch ỉ s ố Suy thận cấp chức năng Suy thận cấp thực tổn - Natri nước tiểu < 20mEq/1 > 40mEq/1 - Na/K nước tiểu >1 10 < 10 - Urê máu/creatinin máu > 30 < 20 - Nồng độ thầm thấu của nước > 2 600 mos/kg 1,018