Bệnh học ung thư part 7

Chia sẻ: Pham Duong | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:64

Thêm vào BST

Báo xấu

129
lượt xem 12
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Có ba phương pháp phẫu thuật bảo tồn vú: Cắt trọn u (lumpectomy) Cắt một thuz vú 3.1.2-Phẫu thuật đoạn nhũ: Các phương pháp: Đoạn nhũ đơn thuần: cắt bỏ mô tuyến vú (bao gồm núm và quầng vú), không nạo hạch nách. Đoạn nhũ triệt căn cải biên: đoạn nhũ + nạo hạch nách mức I và II (nhóm hạch ngoài và sau cơ ngực b ). Đoạn nhũ triệt căn cải biên của Patey: đoạn nhũ + nạo hạch nách mức I, II, III (nhóm hạch ngoài, sau và phiá trong cơ ngực b ). Thường phải cắt ngang hay cắt...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bệnh học ung thư part 7

3 0 0 IIIA 0 2 0 1 2 0 2 2 0 3 1 0
3 2 IIIB 4 0 0 4 1 0 4 2 0 IIIC Bất kz 3 IV Bất kz Bất kz 1 3-Điều trị: 3.1-Các phương pháp điều trị: 3.1.1-Phẫu thuật bảo tồn vú: Có ba phương pháp phẫu thuật bảo tồn vú: Cắt trọn u (lumpectomy) Cắt một thuz vú Cắt ¼ vú 3.1.2-Phẫu thuật đoạn nhũ: Các phương pháp: Đoạn nhũ đơn thuần: cắt bỏ mô tuyến vú (bao gồm núm và quầng vú), không nạo hạch nách. Đoạn nhũ triệt căn cải biên: đoạn nhũ + nạo hạch nách mức I và II (nhóm hạch ngoài và sau cơ ngực b ). Đoạn nhũ triệt căn cải biên của Patey: đoạn nhũ + nạo hạch nách mức I, II, III (nhóm hạch ngoài, sau và phiá trong cơ ngực b ). Thường phải cắt ngang hay cắt bỏ cơ ngực b để có thể nạo được hạch nhóm III. So với phẫu thuật đoạn
nhũ triệt căn cải biên, phẫu thuật Patey làm tăng tỉ lệ phù tay do ứ trệ bạch mạch lên 3-10%. Phẫu thuật triệt căn (Halsted): đoạn nhũ + nạo hạch nách mức I, II, III + cắt bỏ cơ ngực lớn và cơ ngực b . Chuẩn bị trước mổ: Quan trọng nhất là chuẩn bị tâm l{ BN và bàn luận với BN về phẫu thuật tạo hình vú sau mổ. Cho kháng sinh trước mổ (cephalosporin thế hệ 1). Các bước của phẫu thuật đoạn nhũ triệt căn cải biên: 1-Rạch da hình elip. 2-Tách hai vạt da tới bờ ngoài xương ức (phía trong), bờ trước cơ lưng rộng (phía ngoài), bờ dưới xương đòn (phía trên) và bờ sườn (phía dưới). 3-Cắt bỏ toàn bộ mô vú kèm núm và quầng vú (phía trước) và mạc ngực lớn (phía sau). 4-Nạo hạch nách: M mạc đòn-ngực để tiếp cận đến bờ ngoài cơ ngực b và bờ dưới tĩnh mạch nách. Tìm và bảo tồn thần kinh:
Bắt buộc phải bảo tồn: ngực dài, ngực lưng. Có thể bảo tồn: gian sườn-cánh tay, ngực giữa, ngực bên. Nạo hạch vùng hố nách (mức I ,II). 5-Dẫn lưu vùng mổ. Chăm sóc sau mổ: Cho thuốc giảm đau
Kháng sinh: cho đến 24 giờ sau khi rút ống dẫn lưu. Ống dẫn lưu: thường được rút vào ngày hậu phẫu 7-10. Đôi khi ống dẫn lưu có thể được giữ đến 1 tháng, tuz thuộc vào lượng dịch dẫn lưu ra nhiều hay ít. Biến chứng sau mổ: Chảy máu Hoại tử vạt da do thiếu máu nuôi Nhiễm trùng vết mổ Tụ dịch vùng mổ Phù bạch mạch tay Tổn thương thần kinh: thường gặp nhất là tê vùng nách và mặt trong cánh tay, do tổn thương thần kinh gian sườn-cánh tay. Tổn thương đám rối cánh tay hiếm gặp. 3.1.3-Phẫu thuật tạo hình vú: Phẫu thuật tạo hình vú là phần không thể tách rời sau phẫu thuật đoạn nhũ. Thời điểm có thể tiến hành phẫu thuật tạo hình vú: Tức thì (ngay sau đoạn nhũ): dành cho ung thư giai đoạn I, II. Trì hoãn (sau xạ/hoá trị): dành cho ung thư tất cả các giai đoạn. Phuơng pháp: Đặt túi nhân tạo: được chỉ định cho BN có vú nhỏ hay vừa, BN sức khoẻ k m, BN có thời gian sống còn lại không lâu. Chống chỉ định: BN sẽ được xạ trị bổ túc. Dùng mô tự thân (thường nhất là vạt da-cơ lưng rộng có cuống).
3.1.4-Hormone liệu pháp: Chỉ định: có sự hiện diện của ER và/hoặc PR trên mô ung thư. Tamoxifen điều trị bổ túc sau mổ: giảm 50% nguy cơ ung thư tái phát và 28% nguy cơ tử vong, là trị liệu hormone được chỉ định rộng rãi nhất. Cắt bỏ buồng trứng: cho hiệu quả tương tự như hoá trị bổ túc (giảm 25% nguy cơ tử vong). 3.1.5-Hoá trị: Hoá trị cải thiện rõ rệt tiên lượng sống của BN bị ung thư vú (hoá trị bổ túc giảm 25% tỉ lệ tử vong). Đa hoá trị chứng tỏ tính ưu việt hơn so với đơn hoá trị. Có di căn hạch: hoá trị bổ túc là chỉ định bắt buộc. Không di căn hạch: tuz thuộc vào kích thước và bản chất mô học của khối u mà quyết định có hoá trị bổ túc hay không. Các phác đồ: CMF (tiêu chuẩn): cyclophosphamide, methotrexate, 5-fluouracil CAF: cyclophosphamide, doxorubicin (Adriamycin), 5-fluouracil AC: doxorubicin, cyclophosphamide
AC kèm theo b i paclitaxel (Taxol) AC kèm theo b i CMF 3.1.6-Xạ trị: Chỉ định: Sau phẫu thuật bảo tồn vú Sau đoạn nhũ với khối u to (kích thước hơn 5cm) hay bờ cắt còn tế bào ung thư
Sau nạo hạch: có trên 4 hạch bị di căn. Chỉ định này còn đang bàn cãi vì kết hợp xạ trị và nạo hạch nách sẽ làm tăng tỉ lệ và mức độ phù bạch mạch tay. 3.2-Chỉ định: 3.2.1-Giai đoạn 0: Carcinoma ống tuyến vú in situ: Phẫu thuật bảo tồn vú kết hợp xạ trị, có kết hợp hay không với tamoxifen Đoạn nhũ, có kết hợp hay không với tamoxifen Phẫu thuật bảo tồn vú kết hợp tamoxifen, có kết hợp hay không với xạ trị Carcinoma nang tuyến vú in situ: Theo dõi Tamoxifen Các thử nghiệm ngăn ngừa ung thư vú đang được nghiên cứu Đoạn nhũ phòng ngừa cả hai bên 3.2.2-Giai đoạn I, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IIIC*(*: nếu có thể cắt được): Điều trị theo phương pháp đa mô thức: kết hợp điều trị tại chỗ, điều trị toàn thân và hoá trị.
Điều trị tại chỗ: Điều trị bảo tồn vú (phẫu thuật bảo tồn vú, xạ trị, đánh giá giai đoạn hạch nách): đối với khối u nhỏ hơn 2 cm. Đoạn nhũ triệt căn cải biên, có kết hợp hay không với tạo hình vú. Xạ trị bổ túc sau mổ nếu có di căn trên 4 hạch hay có xâm lấn ngoài hạch. Điều trị toàn thân: các phương pháp sau có thể được chọn lựa, tuz thuộc vào tuổi, trạng thái kinh nguyệt, tính chất u (kích thước, độ biệt hoá, loại receptor), di căn hạch: Tamoxifen Hoá trị Cắt buồng trứng Tamoxifen + hoá trị Hoá trị + cắt buồng trứng Tamoxifen + hoá trị + cắt buồng trứng
3.2.3-Giai đoạn IIIB, IIIC (không phẫu thuật được), u viêm tấy: Điều trị trước tiên: hoá trị. Nếu có đáp ứng: đoạn nhũ, nạo hạch, xạ trị sau mổ. Có thể phẫu thuật bảo tồn vú nếu đáp ứng hoàn toàn hay đáp ứng tốt. 3.2.4-Giai đoạn IV: Chủ yếu là hoá trị, có kết hợp hay không với hormone liệu pháp. Cân nhắc phẫu thuật (chọn lọc) cho một số BN có tổn thương di căn có triệu chứng. 3.3-Kết quả và tiên lượng: Kết quả chung cho ung thư vú: thời gian sống 20 năm: 75%. Giai đoạn IV: thời gian sống TB 18-24 tháng. 16. UNG THƯ TỤY 1-Đại cương:
Hầu hết (95%) ung thư tuỵ xuất phát từ phần ngoại tiết của tuỵ. 80% ung thư tuỵ là adenocarcinoma. Các bệnh l{ ác tính khác của tuỵ bao gồm: ung thư nang tuyến (acinar cell carcinomas), ung thư mô liên kết của tuỵ (sarcomas), ung thư mô bạch huyết của tuỵ (lymphomas) và ung thư tế bào đảo tuỵ. Độ tuổi trung bình của BN bị ung thư tuỵ là 70. Nam giới có tần suất mắc bệnh cao hơn nữ giới (tỉ lệ nam:nữ = 1,5:1). Nguyên nhân: 40% do tự phát, 30% có liên quan đến thuốc lá, 20% có liên quan đến chế độ ăn uống (nhiều năng lượng, ít rau quả tươi), 5% liên quan đến bệnh viêm tuỵ mãn, 5-10% liên quan đến di truyền. Tuổi tác là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất. Tuổi càng cao nguy cơ mắc bênh càng lớn. Vị trí của khối u trong ung thư tuỵ: 75% đầu và cổ, 15-20% thân, 5-10% đuôi tuỵ. Ung thư đầu tuỵ thường có triệu chứng xuất hiện sớm hơn ung thư thân và đuôi tuỵ (triệu chứng của chèn p đường mật), do có có tỉ lệ được phẫu thuật cắt bỏ cao hơn và có tiên lượng tốt hơn Ung thư tuỵ trước tiên di căn đến các hạch bạch huyết quanh tuỵ (hình 1,2). Tạng bị di căn xa thường nhất là gan, kế đến là phổi. Khối u cũng có thể xâm lấn vào các tạng lân cận. Chỉ 20% BN bị ung thư tuỵ có thể được phẫu thuật trị liệu.
Hình 1-Dẫn lưu bạch mạch của tuỵ (mặt trước) Nói chung, tiên lượng của ung thư tuỵ nghèo nàn. Bệnh khó được chẩn đoán sớm. Đa số BN đến với khối u không thể phẫu thuật được. Tiên lượng của ung thư tuỵ sẽ tốt hơn nếu khối u nhỏ hơn 3 cm và không có di căn hạch. 2-Chẩn đoán: 2.1-Chẩn đoán lâm sàng:
Hình 2- Dẫn lưu bạch mạch của tuỵ (mặt sau) Hai nhóm triệu chứng thường gặp nhất nhưng lại khó phân biệt với các bệnh l{ khác: Chán ăn, mệt mỏi, đau mơ hồ vùng thượng vị. Đôi khi buồn nôn, nôn ói Sụt cân nhiều Nếu khối u đầu tuỵ chèn p vào đường mật, vàng da tăng dần (kèm ngứa và phân bạc màu) là triệu chứng nổi bật. Vàng da thường không kèm theo đau và sốt, một dấu hiệu để phân biệt tắc mật do khối u chèn p đường mật và tắc mật do sỏi mật. Khối u đầu tuỵ chèn vào ống tuỵ có thể gây triệu chứng tiêu chảy, tiêu phân mỡ. Tuy nhiên, tiêu chảy, tiêu phân mỡ thường ít được để { cho đến khi vàng da xuất hiện. Đặc biệt, khối u mỏm móc tuỵ có thể chèn vào ống tuỵ mà không chèn vào đường mật.
Đau liên tục vùng thượng vị, đặc biệt nếu đau lan ra sau lưng, là dấu hiệu xấu: khối u đã xâm lấn vào đám rối tạng sau phúc mạc. Các triệu chứng khác, ít gặp hơn: Chèn p, xâm lấn tá tràng: nôn ói, chảy máu tiêu hoá trên Viêm tĩnh mạch huyết khối di trú (dấu hiệu Trousseau)* Tuz theo vị trí của khối u, khám lâm sàng có thể thấy: Da vàng sậm. Có vết gãi vùng cẳng tay hay cẳng chân. Túi mật căng to (định luật Courvoisier) Gan to và chắc (xơ gan ứ mật) Lách to (huyết khối tĩnh mạch lách) Khối u thượng vị (*): Tình trạng huyết khối tĩnh mạch nông xảy ra nhiều vị trí thay đổi (thường thân mình và chi dưới) và lập đi lập lại nhiều lần. 50% các trường hợp viêm tĩnh mạch huyết khối di trú được phát hiện có bệnh l{ ác tính của lớp biểu mô (carcinomas), đặc biệt là của tuỵ và phổi.
2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng: 2.2.1-CA 19-9: Tăng trong 75-85% BN bị ung thư tuỵ. Tăng CA 19-9 trên 100 IU/mL (bình thường 33-37 IU/mL), nhất là khi không có vàng da và bệnh l{ tuỵ lành tính khác, có độ đặc hiệu cao cho các bệnh l{ ác tính, nhất là ung thư tuỵ. CA 19-9 không tăng không loại trừ được ung thư tuỵ. Ít nhạy trong ung thư tuỵ giai đoạn sớm và cũng không thể dùng để tầm soát ung thư tuỵ. 2.2.2-CEA: Tăng trong 40-45% BN bị ung thư tuỵ. Nhiều bệnh l{ khác cũng có tăng CEA. Do đó CEA không đặc hiệu cho ung thư tuỵ. 2.2.3-Chụp điện toán cắt lớp (CT): CT scan thế hệ mới (xoắn ốc) là chọn lựa trước tiên trong chẩn đoán ung thư tuỵ. Độ chính xác của việc đánh giá khả năng phẫu thuật trên CT xoắn ốc là 80%. Hình ảnh adenocarcinoma ống tuỵ: khối u giảm đậm độ và k m tăng quang hơn so với mô tuỵ chung quanh (hình 3). Nếu khối u đầu tuỵ: dãn ống
tuỵ hay đường mật hay cả hai. Dấu hiệu của khối u quá khả năng phẫu thuật: xâm lấn ra ngoài tuỵ, vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên. A B
Hình 3- A-Ung thư đầu tuỵ với hình ảnh khối u giảm đậm độ. Hội lưu tĩnh mạch cửa-lách bị khối u chèn p, cho hình ảnh “mỏ chim”. B-Cũng trên nhưng lát cắt ngang qua thân tuỵ cho thấy ống tuỵ dãn rộng và chủ mô tuỵ bị teo 2.2.4-X-quang động mạch: Các mạch máu trong tuỵ và quanh tuỵ bị tắc hay bó hẹp. Không có hình ảnh tăng sinh mạch máu hay các thông nối động-tĩnh mạch. 2.2.5-Siêu âm qua nội soi: Được xem là phương tiện chẩn đoán ung thư tuỵ có độ nhạy và đặc hiệu cao nhất. Với đầu dò 7,5-12 MHz cho hình ảnh có độ phân giải cao, siêu âm qua nội soi có thể phát hiện 99-100% ung thư tuỵ. Sinh thiết tuỵ qua siêu âm cũng là một lợi thế lớn của siêu âm qua nội soi. Đánh giá khả năng phẫu thuật tương đương CT xoắn ốc. 2.2.6-Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi (ERCP): 95% adenocarcinoma có biểu hiện bất thường trên ERCP: ống tuỵ bị bó hẹp hay bị tắc. Nếu khối u đầu tuỵ: ống mật chủ cũng cho hình ảnh tương tự (hình ảnh “ống đôi”). Các dấu hiệu bất thường trên, tuy nhiên, không đặc hiệu cho adenocarcinoma.
2.2.7-Chụp cộng hư ng từ (MRI):
MRI không ưu việt hơn so với CT xoắn ốc. Tuy nhiên, MRCP là phương tiện khảo sát đường mật và tuỵ không xâm lấn. 2.2.8-PET: Phương pháp PET dùng chất 18F-fluorodeoxy glucose (FDG) để khảo sát hình ảnh của khối u nguyên phát và các di căn. Mục đích PET: phát hiện các di căn tiềm ẩn. PET có thể cho dương tính giả trong viêm tuỵ cấp. 2.2.9-Sinh thiết: Sinh thiết trước phẫu thuật là vấn đề còn đang bàn cãi. Tuy nhiên, việc xác định bản chất mô học trước hoá trị hay xạ trị (trường hợp không phẫu thuật) là điều bắt buộc. Sinh thiết có thể được thực hiện dưới sự hướng dẫn của: CT, siêu âm qua nội soi, ERCP… 2.2.10-Nội soi ổ bụng: Nhiều bệnh viện đánh giá giai đoạn qua nội soi ổ bụng trước khi cố gắng thực hiện một cuộc phẫu thuật trị liệu.
2.2.11-Các x t nghiệm khác: Không đặc hiệu, tuz theo thể lâm sàng: Vàng da: tăng bilirubin (chủ yếu trực tiếp), tăng phosphatase kiềm, AST, ALT, γ- GT… Suy dinh dưỡng: giảm albumin, giảm cholesterol… 2.3-Chẩn đoán phân biệt: Tuz thuộc vào triệu chứng của BN khi nhập viện, các bệnh l{ sau cần được chẩn đoán phân biệt với ung thư tuỵ: Viêm tuỵ mãn Viêm lo t dạ dày-tá tràng Ung thư dạ dày Ung thư gan thuz trái Ung thư vùng quanh bóng Vater Ung thư đường mật Sỏi đường mật