Biên bản đồng thuận ban chuyên gia: Viêm phổi cộng đồng ở Việt Nam năm 2017 một số vấn đề cần đồng thuận

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:12

Thêm vào BST

Báo xấu

22
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết này dựa trên nội dung một hội thảo chuyên gia do Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam tổ chức ngày 17/12/2016 tại Cần Thơ với chủ đề: “Viêm phổi cộng đồng - Từ lý thuyết tới thực hành”. Trên cơ sở phân tích tình hình thực hành VPCĐ trong tình hình thực tế, các dữ liệu nghiên cứu về tác nhân vi sinh gây bệnh ở Việt Nam, hội thảo đi tới đề xuất một số khuyến cáo nhằm cải thiện tình hình thực hành VPCĐ ở Việt Nam.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Biên bản đồng thuận ban chuyên gia: Viêm phổi cộng đồng ở Việt Nam năm 2017 một số vấn đề cần đồng thuận

Biên bản đồng thuận Ban chuyên gia: VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở VIỆT NAM NĂM 2017 Một số vấn đề cần đồng thuận TS.BS. Nguyễn Văn Thành (1), TS.BS. Trần Anh Tuấn (2), ThS.BS Lê Hoàn (3), PGS.TS.BS Vũ Văn Giáp (4), TS.BS. Đỗ Ngọc Sơn (5). (1) Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam (2) Khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi đồng 1 (thành phố Hồ Chí Minh) (3) Khoa Hô hấp, Bệnh viện Đại học Y-Dược (Hà Nội) (4) Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) (5) Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) Tóm tắt: Bài viết này dựa trên nội dung một hội thảo chuyên gia do Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam tổ chức ngày 17/12/2016 tại Cần Thơ với chủ đề: “Viêm phổi cộng đồng - Từ lý thuyết tới thực hành”. Trên cơ sở phân tích tình hình thực hành VPCĐ trong tình hình thực tế, các dữ liệu nghiên cứu về tác nhân vi sinh gây bệnh ở Việt Nam, hội thảo đi tới đề xuất một số khuyến cáo nhằm cải thiện tình hình thực hành VPCĐ ở Việt Nam. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi cộng đồng (hay viêm phổi mắc phải ở cộng đồng, VPCĐ) là tình trạng nhiễm trùng cấp tính nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện. Đây là nguyên nhân nhiễm trùng và cần phải nhập viện phổ biến nhất. Mặc dù khoảng hơn một thập niên trở lại đây, trong lĩnh vực này y học có rất nhiều tiến bộ nhưng tình hình mắc và hình ảnh tiên lượng của VPCĐ ít thay đổi (1,2). Năm 2012, Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam (VATLD) đã biên soạn và công bố tài liệu “Hướng dẫn xử trí các bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới không do lao”, trong đó có các chương Viêm phổi cộng đồng người lớn và trẻ em (3). Sau 5 năm, bài viết này được biên soạn nhằm làm tăng tính hướng dẫn của tài liệu nêu trên và nhấn mạnh đối với những bất cập thường gặp trong thực hành lâm sàng. Tài liệu này không đề cập tới viêm phổi trên những cơ địa đặc biệt: cấy ghép, suy giảm miễn dịch mắc phải, ung thư đang điều trị. Với định hướng như vậy, các tác giả trình bày dựa trên một cấu trúc bao gồm những vấn đề có tính thực hành cao, cập nhật và thực tế Việt Nam. Ý nghĩa các thuật ngữ khuyến cáo sử dụng trong tài liệu: - “Nên”: Khuyến cáo thực hiện ở mức độ không mạnh, có thể thực hiện hoặc không tùy thuốc vào điều kiện thực tế. - “Cần”: Khuyến cáo thực hiện ở mức độ mạnh, thực hiện là cần thiết trừ khi không thể. - “Phải”: Khuyến cáo thực hiện ở mức độ rất mạnh, thực hiện là bắt buộc. NỘI DUNG 1. Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng: 18 Hoâ haáp soá 11/2017
BIEÂN BAÛN ÑOÀNG THUAÄN BAN CHUYEÂ TOÅNG QUAN N GIA Trong tình trạng viêm phổi, phản ứng viêm do nhiễm trùng cấp tính biểu hiện bằng tổn thương chủ yếu là phế nang bị lấp đầy bởi dịch rỉ viêm, vi khuẩn, các tế bào viêm và kết cục là phổi không thể thực hiện được chức năng đầy đủ. Trên nền tảng bệnh học như trên, viêm phổi biểu hiện bằng bệnh cảnh nhiễm trùng hô hấp dưới khởi phát cấp tính, thường khoảng trên 4 ngày (như ho, sốt, khạc đàm, nặng ngực, khó thở) (4) kèm theo triệu chứng thực thể biểu hiện tổn thương dạng đông đặc nhu mô phổi và tiếng ran nổ. Tiếng ran nổ rất cần được khám phát hiện ở vùng lưng và đáy phổi. Với bệnh cảnh này có thể dễ dàng chẩn đoán viêm phổi. Tuy nhiên, có nhiều trường hợp khó chẩn đoán như trên người già, người có bệnh phổi mạn tính, có bệnh suy tim đi kèm… dễ làm sai lạc chẩn đoán theo hướng chẩn đoán quá mức hoặc, ngược lại, bỏ sót chẩn đoán. Đối với những trường hợp chẩn đoán khó nên chụp Xquang ngực và xác định chẩn đoán viêm phổi bằng hình ảnh mờ không giải thích được bằng một nguyên nhân nào khác (4,5). Trong thực hành ở bệnh viện, khi nghi ngờ viêm phổi cần chụp Xquang ngực càng sớm càng tốt để chẩn đoán phân biệt và tiên lượng. Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) ngực có thể cho hình ảnh rõ hơn, tuy nhiên, chỉ nên thực hiện chụp CT ngực khi hình ảnh Xquang thường quy không tương thích với lâm sàng hoặc không rõ (6). Với mục đích xác định chẩn đoán trong trường hợp còn nghi ngờ cần xét nghiệm CRP (xem mục 3). 2. Đánh giá mức độ nặng: Đánh giá mức độ nặng VPCĐ phải được thực hiện ngay khi tiếp nhận bệnh nhân và tiếp tục sau đó ít nhất là 12 giờ. Đánh giá mức độ nặng là cơ sở để quyết định các xử trí tiếp theo (xét nghiệm, nơi điều trị, chỉ định kháng sinh và các trị liệu không kháng sinh) và tiên lượng bệnh. Có nhiều thang điểm đánh giá mức độ nặng đã được công bố trong y văn. Các thang điểm này lấy nguy cơ tử vong sau 30 ngày và nguy cơ cần nhập khoa Chăm sóc đặc biệt (ICU) làm chuẩn (outcome) để phân tích giá trị dự đoán. Bằng cách tính toán này, các thang điểm thường có các nhận định sai dạng quá mức (dương sai) hoặc dưới mức (âm sai). Do vậy, việc sử dụng thang điểm cần kèm theo đánh giá lâm sàng của thầy thuốc. Bên cạnh đó, các thông số đánh giá của các thang điểm cũng rất khác nhau đòi hỏi phải nhớ, phải thực hiện được, nên không thể áp dụng một cách tùy ý các thang điểm. Ở Việt Nam, 3 thang điểm CURB-65 (với một phiên bản đơn giản hơn là CRB-65), PSI (còn gọi là thang điểm PORT) và thang điểm của Hiệp hội lồng ngực Mỹ (ATS) đã được nói đến thường xuyên và khá quen thuộc. Thang điểm CURB-65 với 5 thông số trong đó có thông số urê máu không thuận lợi cho việc đánh giá ở các cơ sở khám bệnh ban đầu của tuyến y tế cơ sở nên áp dụng phiên bản CRB-65 sẽ thuận lợi hơn. Như vậy có thể chuyên biệt các thang điểm trên cho từng tình huống cụ thể. Đánh giá khi khám bệnh ban đầu nên bằng thang điểm CURB-65 (hoặc CRB-65) với quyết định quan trọng nhất là sẽ nhập viện khi có ≥ 1 điểm với CRB-65 (trừ khi 65 là yếu tố duy nhất) (4) hoặc ≥ 2 điểm (với CURB-65) (7). Ở phòng tiếp nhận cấp cứu nên đánh giá bằng thang điểm của Hiệp hội lồng ngực Mỹ (ATS) với quyết định quan trọng nhất là có vào khoa ICU hay không (8). Ở khoa ICU hay khoa nội nên đánh giá bằng bảng điểm PSI. Bên cạnh đó, ở những cơ sở có khả năng phải tiếp nhận bệnh nhân đến khám trong tình trạng nặng, cần trang bị và đo bão hòa Oxy máu qua da (SpO2) (3,9). 3. Biomarker và sử dụng: Thời gian gần đây, thêm vào các biomarker kinh điển (số lượng và công thức bạch cầu, tốc 19 Hoâ haáp soá 11/2017
BIEÂNNGBAÛ TOÅ QUAN N ÑOÀNG THUAÄN BAN CHUYEÂN GIA độ máu lắng, tiểu cầu) trong việc đánh giá tình trạng nhiễm trùng và mức độ nặng, có một số protein đáp ứng viêm đã được đề nghị sử dụng thường quy trong thực hành viêm phổi. Trong số đó phổ biến nhất là CRP (C-reactive protein) và PCT (Procalcitonin). PCT có liên quan nhiều tới nhiễm trùng trong khi CRP có liên quan nhiều tới tình trạng viêm (1). Trong thực hành lâm sàng, những vấn đề khó khăn cần sự trợ giúp thêm từ các biomarker thông thường gồm: có phải viêm phổi không, có cần điều trị kháng sinh không (virus hay vi khuẩn gây bệnh), có nặng và cần phải nhập viện không, bệnh có thuyên giảm không (theo dõi kết quả điều trị). Rất cần lưu ý rằng các biomarker chỉ có vai trò làm rõ thêm các đánh giá lâm sàng. Nhận định về giá trị của CRP và PCT, Grant W. Waterer và cs (năm 2011) (1) ghi nhận CRP có giá trị trong chẩn đoán phân biệt giữa nhiễm khuẩn và virus, làm tăng giá trị dự đoán của các thang điểm nặng trong khi PCT thì không. Trong viêm phổi người lớn, tài liệu hướng dẫn lâm sàng NICE (của Anh) năm 2014, CRP được khuyến cáo sử dụng để xác định chẩn đoán viêm phổi và quyết định sử dụng kháng sinh ở cộng đồng. NICE 2014 cho rằng trên bệnh nhân nhập viện với mức độ trung bình - nặng việc sử dụng CRP để theo dõi diễn biến và ngưng kháng sinh còn cần phải nghiên cứu thêm (10). NICE hướng dẫn sử dụng CRP như sau: Trong bệnh cảnh nhiễm trùng hô hấp dưới ở cộng đồng, không nên sử dụng kháng sinh nếu CRP < 20mg/L. Nên trì hoãn kháng sinh và theo dõi nếu CRP từ 20-100mg/L. Cần sử dụng kháng sinh nếu CRP > 100mg/L (10). Trong một tổng quan hệ thống, Gavin Falk và cs (năm 2008) khẳng định có thể loại trừ chẩn đoán viêm phổi nếu CRP ≤ 20mg/L (11). Tài liệu hướng dẫn của ERS/ESCMID (năm 2011) (4) cũng đồng ý với các điểm cắt này và khuyến cáo trong thực hành ở cộng đồng, có thể loại trừ chẩn đoán viêm phổi khi CRP< 20mg/L và chẩn đoán viêm phổi có nhiều khả năng đúng khi CRP>100mg/L. Trên cơ sở đánh giá từ nhiều góc độ (giá, điều kiện thực hiện, giá trị ứng dụng), xét nghiệm CRP nên được thực hiện trong thực hành viêm phổi cộng đồng, nhất là trong những tình huống chẩn đoán viêm phổi còn chưa chắc chắn. 4. Xét nghiệm vi sinh và các tác nhân gây bệnh phổ biến: Ở Việt Nam cho đến nay, do chi phí, do kỹ thuật thực hiện, do cơ sở vật chất không sẵn sàng, xét nghiệm vi sinh trong thực hành viêm phổi còn rất nhiều hạn chế, nhất là ở các cơ sở điều trị không thuộc tuyến trung ương. Các kết quả khảo sát (survey) tình hình gây bệnh và kháng thuốc thông thường được thực hiện trong bệnh viện, in vitro, chỉ ở các bệnh viện lớn nên giá trị áp dụng và khả năng ngoại suy không cao. Hiện nay, đối với viêm phổi, xét nghiệm vi sinh, nhất là trong thực hành bệnh viện, được xem là một trong những khuyến cáo thực hành quan trọng. Các khuyến cáo thực hành thống nhất nhận định rằng một chiến lược kháng sinh kinh nghiệm hợp lý phải được xây dựng trên cơ sở số liệu dịch tễ tại địa phương, tại cơ sở điều trị. Do vậy, những khó khăn làm hạn chế thực hiện xét nghiệm vi sinh, nhất là trong bệnh viện, cần được giải quyết. Với những trường hợp nhẹ, không cần xét nghiệm vi sinh thường quy. Những trường hợp nặng, những trường hợp có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt và kháng thuốc (xem mục 5) cần xét nghiệm vi sinh. Bệnh phẩm cần lấy trước khi chỉ định kháng sinh. Cần xét nghiệm vi sinh khi bệnh không đáp ứng với điều trị ban đầu. Ho kéo dài, sụt cân, ho máu là những triệu chứng gợi ý để nghĩ tới lao phổi và cần xét nghiệm tìm AFB (4, 9, 10). Kháng sinh đồ thường qui do các phòng xét nghiệm ở các bệnh viện hiện nay thường được thực hiện bằng kỹ thuật khuếch tán kháng sinh trên thạch (kỹ thuật Kirby-Bauer). Đo đường kính vòng vô khuẩn và so với tiêu chuẩn để cho kết quả kháng (R), nhạy (S) hay trung gian (I) 20 Hoâ haáp soá 11/2017
BIEÂN BAÛN ÑOÀNG THUAÄN BAN CHUYEÂ TOÅNG QUAN N GIA đối với kháng sinh thử nghiệm. Kết quả kháng sinh đồ bằng kỹ thuật này là kết quả định tính và chỉ là một kết quả in vitro, tức là không phải là một kết quả có mối liên quan trực tiếp đến kháng sinh được sử dụng trên người bệnh, không thể nói được liều và cách dùng trên người bệnh là thật sự có hiệu quả hay không. Kháng sinh đồ thực hiện bằng phương pháp xác định nồng độ ức chế tối thiểu (phương pháp MIC) là kết quả định lượng. MIC là nồng độ tối thiểu mà kháng sinh ngăn chặn được vi khuẩn phát triển. Với kết quả MIC, thầy thuốc điều trị có thể dự đoán hiệu quả của kháng sinh mà mình điều trị trên bệnh nhân theo khuyến cáo bằng cách so sánh nồng độ hữu dụng của kháng sinh đạt được trong dịch cơ thể của bệnh nhân (được gọi là điểm gãy pK/pD) với MIC của kháng sinh đối với vi khuẩn. Nếu điểm gãy pK/pD của kháng sinh bằng hay cao hơn MIC thì vi khuẩn nhạy với kháng sinh và điều trị kháng sinh sẽ hiệu quả. Nếu thấp hơn MIC thì vi khuẩn đề kháng với kháng sinh và sẽ bị thất bại điều trị. Ngoài ra, dựa vào kết quả MIC thầy thuốc có thể điều chỉnh liều và cách cho kháng sinh trên bệnh nhân nhằm đưa điểm gãy pK/pD của kháng sinh lên bằng hay cao hơn MIC của kháng sinh đối với vi khuẩn để đạt được hiệu quả điều trị (bảng 1-3) (12,13). Bảng 1. Tỷ lệ % thời gian duy trì được nồng độ tối thiểu 1µg/ml, 2µg/ml, 4µg/ml và 8µg/ml so với thời gian liều các loại công thức amox/clav và cách cho thuốc Công thức % thời gian đạt nồng độ so với thời gian liều theo MIC Amox/Clav người lớn Liều 1µg/ml 2µg/ml 4µg/ml 8µg/ml 250/125 Tid 40% 500/125 Tid 55% 43% 875/125 Bid 44% 40% 875/125 Tid 69% 57% 34% 1000/125 Tid >65% 55% 41% 2000/125 Bid >70% 60% 49% 35% Công thức % thời gian đạt nồng độ so với thời gian liều theo MIC Amox/Clav trẻ em Liều 1µg/ml 2µg/ml 4µg/ml 8µg/ml 40/10 mg/kg/ 125/31,25 hay ngày 59% 44% 250/62,5 mg/5 ml (4:1) tid 45/6,4 mg/kg/ 200/28,5 hay ngày 50% 41% 400/57 mg/5 ml (7:1) bid 90/6,4 mg/kg/ 600/42,9 mg/5 ml (14:1) ngày 61% 50% → 41% bid 21 Hoâ haáp soá 11/2017
BIEÂNNGBAÛ TOÅ QUAN N ÑOÀNG THUAÄN BAN CHUYEÂN GIA Bảng 2. Điểm gãy pK/pD của các kháng sinh beta-lactam cho bằng đường tiêm Kháng sinh Liều sử dụng Điểm gãy pK/pD Penicillin G 2 x 106 UI qid 4µg/ml Ampicillin 1g qid 2µg/ml Cefuroxime 0,75g tid 4µg/ml Cefotaxime 1g tid 2µg/ml Ceftriaxone b 1g od 2µg/ml Cefepime 1g bid 4µg/ml Ceftazidime 1g tid 8µg/ml Meropenem 0,5g tid 1µg/ml b Dựa trên nồng độ tự do trong huyết thanh; bid: 2 lần/ngày; tid: 3 lần/ngày; qid: 4 lần/ngày; od: 1 lần/ngày Bảng 3. Điểm gãy pK/pD của các kháng sinh beta-lactam cho bằng đường uống Kháng sinh Liều người lớn Liều trẻ em Điểm gãy pK/pD Amoxicillin 500mg/tid 40mg/kg/ngày tid 2µg/ml Amoxicillin 875mg/bid 45mg/kg/ngày bid 2µg/ml Amox/Clava 500mg/tid 40mg/kg/ngày tid 2µg/ml Amox/Clav a 875mg/bid 45mg/kg/ngày bid 2µg/ml Cefaclor 500mg/tid 40mg/kg/ngày tid 0,5µg/ml Cefuroxime 500mg/bid 30mg/kg/ngày bid 1µg/ml Cefprozil 500mg/bid 30mg/kg/ngày bid 1µg/ml Loracarbef 400mg/bid 30mg/kg/ngày bid 0,5µg/ml Cefixime 400mg/qd 8mg/kg/ngày od 0,5µg/ml a Dựa trên lượng amoxicillin; bid: 2 lần/ngày; tid: 3 lần/ngày; od: 1 lần/ngày Các nghiên cứu dịch tễ về vi sinh gây bệnh trong VPCĐ cho các kết quả rất khác nhau. Sự khác biệt này được giải thích bằng nhiều lý do: quần thể nghiên cứu, mẫu nghiên cứu, yếu tố địa lý, phương pháp phân lập vi sinh. Trong khoảng một thập niên vừa qua, kỹ thuật phản ứng chuỗi polymerase (PCR) kết hợp với các kỹ thuật vi sinh truyền thống đã cho những cách nhìn mới về phổ vi sinh gây bệnh, trong đó nhấn mạnh đến vai trò gây bệnh của virus và sự kết hợp của virus với cầu khuẩn Gram (+), nhất là S.pneumoniae (4,14,15). Trong một nghiên cứu đa trung tâm ở Nhật năm 2006 (16), Saito A và cs đã áp dụng kỹ thuật PCR, tìm kháng nguyên nước tiểu cùng với các kỹ thuật vi sinh truyền thống đã cho kết quả rất đáng chú ý. Tỷ lệ xác định được vi sinh gây bệnh rất cao, 73,3%, trong đó đứng đầu là S.pneumoniae (24,6%), tiếp theo là H.influenzae (18,5%), và virus (16,4%). S. pneumoniae và M. pneumoniae là hay gặp nhất trên người trẻ trong khi S. pneumoniae và H. influenzae hay gặp nhất trên người già. Tỷ lệ các trường hợp phân lập được nhiều tác nhân vi sinh là 25,9% bệnh nhân và là 35,3% trên những trường hợp có chẩn đoán vi sinh. Năm 2009-2010, một nghiên cứu có độ tin cậy cao thực hiện phân lập trên bệnh 22 Hoâ haáp soá 11/2017
BIEÂN BAÛN ÑOÀNG THUAÄN BAN CHUYEÂ TOÅNG QUAN N GIA nhân NKHHD cộng đồng bao gồm cả VPCĐ ở Việt Nam (tỉnh Khánh Hòa) (15) cũng bằng các kỹ thuật phân lập quy ước và PCR cho thấy vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là H.influenzae (28%) và S.pneumoniae (23%). Test chẩn đoán virus dương tính với virus hô hấp là 21% và Influenza A là 32,9%. Hình ảnh phân loại với tỷ lệ phân lập được phổ biến là S.pneumoniae, H.influenzae và virus của hai nghiên cứu trên cũng giống với nhận định của hiệp hội Lồng ngực Anh (BTS 2009) trên VPCĐ (17). Nhìn một cách khái quát, đặc tính vi sinh gây bệnh cơ bản không khác giữa VPCĐ nhẹ điều trị trong và ngoài bệnh viện (4). Vi sinh gây bệnh chủ yếu là S.pneumoniae, H.influenzae và virus. Các tác nhân không điển hình và vi khuẩn nhóm trực khuẩn Gram(-) không thường gặp, kể cả trên người già (5,18). Như vậy, trong đa số các trường hợp, trị liệu kinh nghiệm cần hướng tới các tác nhân vi sinh gây bệnh nói trên. Những trường hợp đặc biệt, cần dựa trên phân tích diễn biến và các yếu tố nguy cơ để điều chỉnh (xem mục 5). Trong khoảng một thập niên vào những năm 2000-2010 ở Việt Nam, chương trình giám sát ANSORP (Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens) phân lập trên những trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp cấp đã cho những ghi nhận khá cụ thể về tình hình nhiễm và đề kháng của các tác nhân gây bệnh phổ biến với nhận định chung là tình hình kháng thuốc của S.pneumoniae là khá cao so với các nước cùng tham gia lấy số liệu ở khu vực châu Á-TBD(19). Với đề xuất mới (2008) của CLSI về ngưỡng S.pneumoniae kháng penicillin, một nghiên cứu đa trung tâm thực hiện vào thời điểm 2010-2011 (nghiên cứu SOAR) ghi nhận tỷ lệ kháng penicillin của S.pneumoniae xuống còn rất thấp (1%). Tuy nhiên các tác giả của nghiên cứu này cũng cho thấy MIC của vi khuẩn đối với penicillin đã tăng từ 2mg/L lên 3 mg/L kể từ 2007 (20). Với H.influenzae năm 2007 P.H Vân thực hiện một nghiên cứu đa trung tâm trên 248 chủng H. influenzae phân lập từ các bệnh phẩm lâm sàng nhiễm khuẩn hô hấp cấp (21). Kết quả cho thấy có đến 49% vi khuẩn tiết được beta-lactamse, kháng được ampicillin. Tuy nhiên vi khuẩn còn nhạy rất tốt với amoxicillin-a.clavulanic (100%), azithromycin (92%) và các cephalosporin thế hệ 2, như cefuroxime (99%), cefaclor (92%). Ngoài ra nghiên cứu này cũng ghi nhận một tỷ lệ cao vi khuẩn kháng sulfamethoxazol/trimethoprim (SMT), 64%. Tương tự như kết quả trên, nghiên cứu SOAR (survey of antibiotic resistance) năm 2010-2011(20), trên 200 chủng H. influenzae phân lập từ lâm sàng nhiễm khuẩn hô hấp cấp trong đó có 146 từ nhiễm khuẩn hô hấp dưới, cho thấy có đến 49% vi khuẩn kháng ampicillin và cơ chế chủ yếu vẫn là tiết men beta-lactamase (tỷ lệ phát hiện được là 41%). Cũng trong nghiên cứu này vi khuẩn cũng kháng cao với SMT (83%), tetracycline (93%). Dù beta-lactamase của H. influenzae là loại cổ điển không thể kháng được các cephalosporin thế hệ hai, nhưng kết quả nghiên cứu SOAR vẫn ghi nhận được 25% kháng cefuroxime và 27% kháng cefaclor. Cũng từ kết quả nghiên cứu (20) có 31% H. influenzae là không nhạy cảm azithromycin vì có MIC cao hơn tiêu chuẩn nhạy cảm. Trong khi đó vi khuẩn còn nhạy cảm tốt amoxicillin-a.clavulanic (99,5%) mặc dù MIC90 của amoxicillin-a.clavulanic là 3 mg/L (khoảng 90%). Với tình hình kháng thuốc của hai tác nhân gây bệnh phổ biến như vậy, việc điều chỉnh liều beta-lactam phù hợp với điểm gãy pK/pD (bảng 1-3) để điều trị S.pneumoniae và kết hợp beta-lactam/kháng beta-lactamase để điều trị H. influenzae là cần thiết. 5. Nguy cơ kháng thuốc: 23 Hoâ haáp soá 11/2017
BIEÂNNGBAÛ TOÅ QUAN N ÑOÀNG THUAÄN BAN CHUYEÂN GIA Phân loại viêm phổi theo nguồn gốc nhiễm khuẩn truyền thống gồm viêm phổi cộng đồng, viêm phổi bệnh viện và thở máy, viêm phổi trên người suy giảm miễn dịch. Cách phân loại này là quan trọng vì nó giúp cho việc định hướng tác nhân vi sinh gây bệnh phổ biến và quyết định điều trị kháng sinh kinh nghiệm phù hợp. Ngược lại với những nhận định về vi sinh gây bệnh trong VPCĐ, viêm phổi bệnh viện, viêm phổi trên người suy giảm miễn dịch thường do S. aureus (gồm cả chủng kháng methicillin, MRSA), nhóm vi khuẩn đường ruột Gram (-) và P.aeruginosa. Năm 2015, trong một nghiên cứu, Prina E (22) đề nghị gọi tắt nhóm vi khuẩn này là PES do gồm P. aeruginosa, Enterobacteriaceae ESBL (+) và MRSA. Năm 2005 Hội lồng ngực và Bệnh truyền nhiễm Mỹ (ATS/IDSA) đưa ra khái niệm viêm phổi kết hợp với chăm sóc y tế (healthcare-associated pneumonia, HCAP) và đề nghị điều trị nhóm bệnh nhân này như viêm phổi bệnh viện. Nhiều nghiên cứu sau đó đã ghi nhận tử vong trong HCAP không liên quan chặt chẽ tới vi khuẩn kháng thuốc và năm 2016 ATS/IDSA đã đề nghị không sử dụng thuật ngữ này trong phạm vi nhiễm khuẩn bệnh viện nữa (23). Tuy nhiên nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt và kháng thuốc từ cộng đồng là hiện hữu và cần được xác định trong thực hành điều trị viêm phổi. Theo Prina E (23), PES chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ (6%). Các yếu tố nguy cơ cao VPCĐ do PES gồm người già, có bệnh đồng mắc (suy thận mạn, bệnh phổi mạn tính), tình trạng bệnh nặng (PSI nhóm IV và V), nhất là khi có suy giảm tri giác lúc khám bệnh. Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu xác định nguy cơ nhiễm PES từ cộng đồng. Cần có nghiên cứu theo hướng này để xây dựng chiến lược điều trị kháng sinh hợp lý. Trong khi chờ các dữ liệu thực tế của Việt Nam, việc xây dựng bảng các yếu tố nguy cơ ở từng đơn vị điều trị để có chỉ định xét nghiệm xác định vi khuẩn gây bệnh và điều trị phù hợp là cần thiết. 6. Điều trị kháng sinh: Điều trị kháng sinh cần thực hiện ngay sau khi có chẩn đoán viêm phổi. Những trường hợp nặng, có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt và kháng thuốc nên sử dụng phác đồ điều trị kinh nghiệm cần hướng tới bao vây các tác nhân này (bảng 4). Khi có kết quả vi trùng học, ít nhất là nhuộm Gram, cần đổi hướng kháng sinh nếu phác đồ điều trị kinh nghiệm tỏ ra không hiệu quả (bảng 5) bằng các kháng sinh lựa chọn theo vi khuẩn gây bệnh (bảng 6). Bảng 4. Các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm Amoxicillin 500 mg - 1g uống / mỗi 8 giờ; hoặc Erythromycin uống 2-4 g/ ngày, chia 2 - 4 lần, PĐ1 hoặc Clarythromycin 0,5g/ mỗi 12 giờ, Phác đồ 1: VPCĐ nhẹ hoặc Azithromycin, ngày 1: 0,25g x 2 viên uống /một lần/ngày, ngày 2 - 5: 0,25g x 1 viên uống / một lần/ngày. Amoxicillin/Kháng beta-lactamase PĐ1+ hoặc Moxifloxacin (0,4g 1 viên uống / một lần/ngày), hoặc Levofloxacin (0,75g / một lần/ngày). PĐ2 Amoxicillin 1g tĩnh mạch / mỗi 8 giờ. VPCĐ trung Phác đồ 2: Amoxicillin/Kháng beta-lactamase bình Kết hợp với: PĐ2+ hoặc Moxifloxacin (0,4g/250ml truyền tĩnh mạch / một lần/ngày), hoặc Levofloxacin (0,75g / truyền tĩnh mạch / một lần/ngày). 24 Hoâ haáp soá 11/2017
BIEÂN BAÛN ÑOÀNG THUAÄN BAN CHUYEÂ TOÅNG QUAN N GIA Ceftriaxone (2g tĩnh mạch / một lần / ngày), hoặc Cefotaxime (1g tĩnh mạch / mỗi 8 giờ), hoặc Cefuroxime (1,5g tĩnh mạch / mỗi 12 giờ); PĐ3 Kết hợp với: hoặc Moxifloxacin (0,4g/250ml truyền tĩnh mạch / một lần/ngày), VPCĐ nặng Phác đồ 3: hoặc Levofloxacin (0,75g / truyền tĩnh mạch / một lần/ngày). Cefoperazone/sulbactam (1-2g tĩnh mạch / mỗi 12 giờ); hoặc Ertapenem (1g tĩnh mạch / một lần/ngày). PĐ3+ Kết hợp với: hoặc Moxifloxacin (0,4g/250ml truyền tĩnh mạch / một lần/ngày), hoặc Levofloxacin (0,75g / truyền tĩnh mạch / một lần/ngày). Ceftazidime (1-2g tĩnh mạch / mỗi 8 giờ) VPCĐ nặng không đáp hoặc Carbapenem (Imipenem, Meropenem tĩnh mạch / mỗi 8 giờ) ứng tốt sau 72 giờ hoặc Piperacilline/tazobactam (4,5g tĩnh mạch/6 giờ) Kết hợp với: Phác đồ 4: hoặc Ciprofloxacin (400mg truyền TM x 2-3 lần/ngày hoặc uống 500mg-750mg x 2 lần/ PĐ4 ngày), hoặc Levofloxacin (0,75g / truyền tĩnh mạch hoặc uống/ một lần/ngày); Kết hợp hay không với: hoặc Amikacin 500mg tĩnh mạch / mỗi 12 giờ, hoặc Tobramycin 80mg tĩnh mạch / mỗi 8 giờ. Lưu ý: - PĐ (phác đồ), PĐ+ (phác đồ dành cho những trường hợp có nguy cơ nhiễm vi khuẩn gây bệnh đặc biệt và kháng thuốc). - Các thuốc đều cần điều chỉnh theo chức năng thanh thải của gan và thận. - Tất cả các phác đồ đều có thể chuyển từ thuốc tiêm sang thuốc uống khi tình trạng bệnh thuyên giảm và bệnh nhân có thể sử dụng thuốc uống được. Liều thuốc uống tương đương với liều tiêm. Khi khởi đầu bằng Cephalosporin thì chuyển uống bằng Amoxicillin/a.clavulanic. - Các fluoroquinolone đều không khuyến cáo dùng cho trẻ em và phụ nữ mang thai hay cho con bú trừ khi bắt buộc. - Nếu nghi ngờ MRSA: Linezolid hoặc Vancomycin (hay Teicoplanin) - Lưu ý sử dụng kết quả kháng sinh đồ để điều chỉnh kháng sinh khi tiến triển không thuận lợi. Hầu hết bệnh nhân nhẹ và trung bình đều có thể điều trị bằng thuốc uống. Bệnh nhân nặng nên khởi đầu điều trị ngay bằng tĩnh mạch và chuyển thuốc uống khi có các dấu hiệu bình phục (bảng 5). Bảng 5. Các dấu hiệu bình phục và chuyển kháng sinh uống - Giảm sốt trên 24 giờ - Tỉnh táo và tiếp xúc tốt hơn - Mạch
BIEÂNNGBAÛ TOÅ QUAN N ÑOÀNG THUAÄN BAN CHUYEÂN GIA Với VPCĐ nhẹ và trung bình thời gian điều trị kháng sinh cần 5-7 ngày là đủ (trong đó có 2-3 ngày không sốt). Với những trường hợp nặng cần kéo dài tới 10 ngày. Những trường hợp nhiễm khuẩn Gram (-), S.aureus có thể cần kéo dài 14-21 ngày. Thời gian điều trị kháng sinh cần theo diễn biến lâm sàng. Khi phân lập được vi sinh gây bệnh, nếu lâm sàng không đáp ứng với điều trị ban đầu, cần điều chỉnh kháng sinh theo vi khuẩn gây bệnh (bảng 6). Bảng 6. Lựa chọn kháng sinh theo tác nhân vi sinh đã xác định Tác nhân vi sinh Kháng sinh lựa chọn Kháng sinh thay thế Streptococcus pneumoniae - MIC
BIEÂN BAÛN ÑOÀNG THUAÄN BAN CHUYEÂ TOÅNG QUAN N GIA Tài liệu hướng dẫn của châu Âu (ERS/ ESCMID) và Mỹ (ATS) năm 2011(4,6) đều khuyến cáo kết hợp beta-lactam / macrolide đối với những trường hợp trung bình, nặng cần nhập viện, những trường hợp có nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt (xem mục 5). ATS còn cho rằng kết hợp cephalosporin với macrolide là sự lựa chọn rất tốt (6). Rất nhiều nghiên cứu và bài viết tổng quan nhấn mạnh đến vai trò điều hòa miễn dịch của macrolide. Đã có nhận định cho rằng kết hợp macrolide là sự lựa chọn bắt buộc (1, 24, 25). Tuy nhiên, trong khi chưa có dữ liệu đánh giá hiệu quả lâm sàng của cách kết hợp này ở Việt Nam và trong khi chưa có bằng chứng lâm sàng chắc chắn (validation), khuyến cáo sử dụng kháng sinh (bảng 4) thể hiện sự đồng tình với quan điểm của Benjamin P. Westley và cs (năm 2010) (26) cho rằng kết hợp beta-lactam/macrolide chưa có bằng chứng đủ thuyết phục để là lựa chọn bắt buộc. Cần có những nghiên cứu và phân tích về vai trò kết hợp macrolide trong điều trị VPCĐ ở Việt Nam. 7. Không đáp ứng với trị liệu ban đầu: Cần lưu ý phân biệt 2 thuật ngữ thể hiện đáp ứng không thuận lợi với trị liệu ban đầu: Cải thiện chậm và diễn biến xấu đi. Mỗi tình huống này lại được chia thành 2: sớm hay muộn tính theo 72 giờ. Do vậy cần theo dõi sát đáp ứng điều trị , nhất là trong 48-72 giờ đầu, lưu ý nhất là chẩn đoán nhầm với tràn dịch màng phổi không nhiễm khuẩn (giảm đạm máu, suy thận, suy tim) (hình 1). Lưu ý không phải tất cả các trường hợp diễn biến không thuận lợi đều do nhiễm khuẩn và cần thay đổi trị liệu Hình 1. Hình Xquang ngực (tư kháng sinh. Bảng 7 thể hiện các tình huống có thể xảy ra khi thế nằm) bệnh nhân suy tim sung huyết, tràn dịch màng phổi lượng không đáp ứng điều trị ban đầu. Với những trường hợp đáp ứng ít hai bên không thuận lợi sau 72 giờ, bên cạnh đánh giá lâm sàng, nên xét nghiệm CRP để tăng tính chính xác trong việc đánh giá và xác định nguyên nhân có phải do nhiễm trùng chưa được khống chế hay không (10). Theo Luís Coelho và cs (năm 2007) (27), CRP giảm trên 30% ở ngày thứ ba của điều trị kháng sinh là dấu hiệu tiến triển tốt và có khả năng rút ngắn thời gian trị liệu kháng sinh. Cũng theo Luís Coelho và cs, theo dõi bằng CRP tốt hơn bằng thân nhiệt và bạch cầu máu. Bảng 7. Các tình huống có thể xảy ra khi không đáp ứng với điều trị ban đầu Biểu hiện Sớm Muộn Không cải thiện Trong 72 giờ: Sau 72 giờ: - Có thể là diễn biến bình thường. - Vi khuẩn kháng thuốc, vi khuẩn chưa bao vây (lưu ý lao phổi), sử dụng thuốc dưới liều cần thiết. - Các biến chứng: Mủ màng phổi, tràn dịch cạnh tổn thương. - Nhiễm khuẩn bệnh viện cộng thêm (viêm phổi hay ngoài phổi). - Không nhiễm khuẩn: Bệnh tim mạch, sốt do thuốc, thuyên tắc động mạch phổi, viêm nội mạc tự miễn). 27 Hoâ haáp soá 11/2017
BIEÂNNGBAÛ TOÅ QUAN N ÑOÀNG THUAÄN BAN CHUYEÂN GIA Xấu đi Trong 72 giờ: Sau 72 giờ: - Bệnh nặng. - Nhiễm khuẩn bệnh viện cộng thêm (viêm phổi - Vi khuẩn kháng thuốc. hay ngoài phổi). - Di căn nhiễm khuẩn: Tràn dịch màng - Đợt cấp bệnh đồng mắc. phổi, viêm nội tâm mạc, viêm màng - Các bệnh khác kết hợp (thuyên tắc động mạch não, viêm khớp. phổi, nhồi máu cơ tim, suy thận). - Chẩn đoán sai: Tràn dịch màng phổi, viêm phổi hít, ARDS, viêm nội mạc tự miễn (lupus ban đỏ hệ thống). 8. Phòng bệnh: Nguy cơ viêm phổi cộng đồng bao gồm: tuổi cao (trên 65) hoặc trẻ nhỏ (dưới 12 tháng), hút thuốc lá, nghiện rượu, các bệnh đồng mắc tim-phổi, suy thận, tiểu đường, ung thư, suy giảm miễn dịch, sử dụng thuốc kéo dài (thí dụ như corticosteroid, PPI), giảm vận động kéo dài. Cần xác định các yếu tố nguy cơ viêm phổi để có các biện pháp phòng bệnh tích cực. Vắc-xin phòng viêm phổi: Vắc-xin hướng tới phòng viêm phổi do Streptococcus và cúm (influenzae) đang còn là trụ cột trong chiến lược phòng viêm phổi. Tất cả những người có nguy cơ nhiễm cao, những người có nguy cơ biến chứng do cúm, cần tiêm vắc-xin cúm bất hoạt và tiêm nhắc lại hàng năm (6,28). Cần tiêm vắc-xin phòng bệnh do phế cầu dạng PPV (pneumococcal polysaccharide vaccine) cho những người có nguy cơ cao viêm phổi, tuổi từ 65 trở lên nếu mũi tiêm lần đầu trước 65 tuổi hoặc những người cắt lách, suy giảm miễn dịch (6,29,30). Để có xử trí vắc-xin phù hợp, đánh giá tình trạng tiêm vắc-xin khi bệnh nhân nhập viện là cần thiết. Cần tiêm vắc-xin cho bệnh nhân khi có chỉ định lúc ra viện hoặc trong quá trình theo dõi điều trị ngoại trú (6). Những biện pháp dự phòng viêm phổi khác cần được lưu ý như hướng dẫn bệnh nhân, người nhà bệnh nhân hay nhân viên chăm sóc y tế cộng đồng bao gồm: bỏ hút thuốc lá, dinh dưỡng và vệ sinh cơ thể đầy đủ, vận động trị liệu, vệ sinh răng miệng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 6. Lionel A. Mandell; Richard G. Wunderink; Antonio Anzueto et al. Infectious Diseases Society of 1. Grant W. Waterer; Jordi Rello; Richard G. America/American Thoracic Society Consensus Wunderink. Management of Community-acquired Guidelines on the Management of Community- Pneumonia in Adults (Concise Clinical Review). Am Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious J Respir Crit Care Med Vol 183. Pp 157-164, 2011 Diseases 2007; 44:S27-72 2. Richard G. Wunderink; Grant W. Waterer. 7. W S Lim; M M van der Eerden; R Laing; et al. Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med Defining community acquired pneumonia severity on 2014; 370:543-51. presentation to hospital: an international derivation 3. Hội Lao và bệnh phổi Việt Nam. Hướng dẫn xử trí and validation study. Thorax 2003; 58:377-382 các bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới không do lao. Y 8. James D. Chalmers; Joanne K. Taylor; Pallavi học 2012; 11-140. Mandal; et al. Validation of the Infectious Diseases 4. M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig et al. Guidelines Society of America/American Thoratic Society for the management of adult lower respiratory tract Minor Criteria for Intensive Care Unit Admission in infections - full version. Clin Microbiol Infect 2011; Community-Acquired Pneumonia Patients Without 17(Suppl. 6): E1-E59 Major Criteria or Contraindications to Intensive 5. Daniel M. Musher; Anna R. Thorner. Community- Care Unit Care. Clinical Infectious Diseases 2011; Acquired Pneumonia. N Engl J Med 2014; 53(6):503-511 371:1619-28. 28 Hoâ haáp soá 11/2017
BIEÂN BAÛN ÑOÀNG THUAÄN BAN CHUYEÂ TOÅNG QUAN N GIA 9. 2015 - Annotated BTS Guideline for the 20. PH Vân; PT Bình; ĐM Phương và cs. Tình hình đề management of CAP in adults (2009) Summary of kháng kháng sinh của S.pneumoiae và H.influenzae recommendations. Thorax 2009; 64:iii1-iii55 phân lập từ NKHH cấp - Kết quả nghiên cứu đa 10. National Institute for Health and Care Excellence trung tâm thực hiện tại Việt Nam (SOAR) 2010- 2014. Pneumonia in adults: diagnosis and 2011. YHTH 85512, 2012. 6-11 management. Nice.org.uk/guidance/cg191 21. Van P.H. et al. Haemophilus influenzae with beta- 11. Gavin Falk; Tom Fahey. C-reactive protein and lactamase - Results from the multicenter study on community-acquired pneumonia in ambulatory 248 strains isolated from Viet Nam. Hochiminh City care: systematic review of diagnostic accuracy Medicine. 2007; 11: Supplement 3, 47-55 studies. Family Practice. 2008; 26 (1): 10-21. 22. Prina E, Ranzani OT, Polverino E, et al. Risk factors 12. Jacob MR. Optimizing of antimicrobial therapy associated with potentially antibiotic-resistant pathogens in community-acquired pneumonia. Ann using pharmacokinetic and pharmacodynamic Am Thorac Soc 2015; 12(2): 153-60. characters. Clin. Microbiol. Infect. 2001; 7: 589-596. 23. Andre C. Kalil; Mark L. Metersky; Michael Klompas 13. White AR. et al. Amox/Clav (amoxicillin/clavulanate) et al. Management of Adults With Hospital-acquired in the treatment of community-acquired respiratory and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical tract infection: a review of the continuing Practice Guidelines by the Infectious Diseases development of an innovative antimicrobial agent. Society of America and the American Thoracic Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2004; Society. Clinical Infectious Diseases Advance 53(S1): i3-i20 2016. DOI: 10.1093/cid/ciw353 14. Niclas Johansson; Mats Kalin; Annika Tiveljung- 24. Grant W. Waterer. Are macrolides now obligatory in Lindell; et al. Etiology of Community-Acquired severe community-acquired pneumonia?. Intensive Pneumonia: Increased Microbiological Yield with Care Medicine. 2010; Volume 36, Issue 4, pp 562- New Diagnostic Methods. Clinical Infectious 564 Diseases 2010; 50:202-9 25. Emmet O’Brien M; Restrepo MI; Martin-Loeches 15. Kensuke Takahashi; Motoi Suzuki; Le Nhat Minh I. Update on the combination effect of macrolide et al. The incidence and aetiology of hospitalized antibiotics in community-acquired pneumonia. community-acquired pneumonia among Respir Investig. 2015; 53(5):201-9. Vietnamese adults: a prospective surveillance in 26. Benjamin P. Westley; Philip A. Chan. Questions Central Vietnam. BMC Infectious Diseases 2013; remain regarding mandatory use of macrolides in 13:296 community-acquired pneumonia. Intensive Care 16. Saito A; Kohno S; Matsushima T; Watanabe A et Med. 2010; 36:1787 al. Prospective multicenter study of the causative 27. Luís Coelho, Pedro Póvoa, Eduardo Almeida, organisms of community-acquired pneumonia in Antero Fernandes, Rui Mealha, Pedro Moreira and adults in Japan. J Infect Chemother. 2006; 12(2):63- Henrique Sabino. Usefulness of C-reactive protein 9 (ISSN: 1341-321X) in monitoring the severe community-acquired 17. W S Lim, S V Baudouin, R C George et al. British pneumonia clinical course. Critical Care 2007; 11: Thoracic Society guidelines for the management of R92 (doi:10.1186/cc6105) community acquired pneumonia in adults: update 28. WHO: Vaccines against influenza WHO position 2009. Thorax 2009; 64(Suppl III):iii1-iii55 paper - November 2012. Wkly Epidemiol Rec. 87 18. Antonella F. Simonetti, Diego Viasus et al. (46): 461-76. Nov 23, 2012; PMID 23210147. Management of community-acquired pneumonia in 29. Centers for disease control and prevention. older adults. Ther Adv Infect Dis. 2014; 2(1) 3-16 Pneumococcal Disease | Prevention Through 19. Van P.H. et al. The multicenter study in Vietnam Vaccination on the antibiotic resistance S. pneumoniae - The 30. Esposito S; Principi N. Pneumococcal vaccines and results from 204 clinical isolates. Hochiminh City the prevention of community-acquired pneumonia. Medicine. 2007; 11: Supplement 3, 67-77 Pulm Pharmacol Ther. 2015; 32:124-9. 29 Hoâ haáp soá 11/2017