BIẾN CHỨNG HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

Chia sẻ: Nguyễn Thắng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Thêm vào BST

Báo xấu

101
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khi có cản trở đường tống máu ra của thất trái như hẹp trên van, dới van và van động mạch chủ do bẩm sinh hay mắc phải thông thường trên lâm sàng đều được chẩn đoán là hẹp van động mạch chủ. Do đó trong bài này chúng tôi sẽ trình bày sơ lợc toàn bộ các vấn đề trên, trong đó phần chủ yếu là hẹp van động mạch chủ vì đây cũng là bệnh phổ biến nhất gây cản trở đường tống máu ra của thất trái. 1. Những dấu hiệu trên Siêu âm TM và...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: BIẾN CHỨNG HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ Khi có cản trở đường tống máu ra của thất trái như hẹp trên van, dới van và van động mạch chủ do bẩm sinh hay mắc phải thông th ường trên lâm sàng đều được chẩn đoán là hẹp van động mạch chủ. Do đó trong bài này chúng tôi sẽ trình bày sơ lợc toàn bộ các vấn đề trên, trong đó phần chủ yếu là hẹp van động mạch chủ vì đây cũng là bệnh phổ biến nhất gây cản trở đường tống máu ra của thất trái. 1. Những dấu hiệu trên Siêu âm TM và 2D Bình thường van động mạch chủ có 3 lá. Trên thiết diện trục ngắn cạnh ức trái qua các gốc động mạch lớn, chúng ta có thể thấy r õ 3 lá van: lá vành phải, vành trái và lá không vành, chúng khép lại trong thì tâm trương tạo thành hình chữ Y và mở rộng trong thì tâm thu. Trên các thiết diện trục dài cạnh xương ức và 5 buồng tim van động mạch chủ mềm mại, không bị vôi hoá và không có hiện tượng uốn hình vòm trong thì tâm thu. Bình thường trên siêu âm TM mức độ hở van động mạch chủ giao động từ 1,5 - 2,6cm, trung bình là 1,9cm (theo Feigenbaum). Diện tích van động mạch chủ bình thường 2,5 - 3,5cm2. Khi bị hẹp van động mạch chủ biên độ mở của van giảm và diện tích mở van cũng nhỏ lại. Căn cứ vào kết quả siêu âm người ta đánh giá mức độ hẹp van động mạch chủ như sau: - Hẹp nhẹ khi biên độ mở van: 13 - 15mm
- Hẹp trung bình: 8 - 12mm - Hẹp nặng: < 8mm Hoặc: - Hẹp nhẹ khi diện tích van: > 1,2cm2 - Hẹp trung bình: 0,8- 1,2cm2 - Hẹp nặng: 2,0 cm2 coi như bình th- ường và mức độ hẹp được đánh giá như sau: -Hẹp rất nhẹ : > 1,6 cm2 -Hẹp nhẹ : 1,3- 1,6 cm2 - Hẹp vừa : 1,0-1,3 cm2 - Hẹp nặng : 0,7- 1,0 cm2 - Hẹp rất nặng : < 0,7 cm2 Hay theo Braunwald: Hẹp nặng khi diện tích mở van
trên siêu âm 2D ở thiết diện trục dài cạnh xương ức hay thiết diện 5 buồng tim l à dấu hiệu lá van động mạch chủ uốn cong hình vòm thì tâm thu, dấu hiệu này cũng giống như trong hẹp van hai lá. Ngoài ra bằng siêu âm 2D chúng ta đánh giá tình trạng van tim như van dầy, vôi hoá, tình trạng xơ cứng của các lá van... là những dấu hiệu thường thấy trong hẹp van động mạch chủ do thấp. Ảnh minh hoạ tình trạng vôi hoá van động mạch chủ Theo một số tác giả việc đánh giá mức độ nặng của hẹp van động mạch chủ bằng siêu âm TM và 2D có nhiều hạn chế và đôi khi sai sót, thông th ường nó chỉ có giá trị gợi ý. Khi so sánh với thông tim hay với siêu âm Doppler thì nó chỉ đúng trongkhoảng 40 - 50%. Chính vì thế ngày nay người ta thường sử dụng siêu âm Doppler để đánh giá mức độ nặng của hẹp van động mạch chủ. 2. Siêu âm Doppler.
Sử dụng siêu âm Doppler để đánh giá mức độ nặng của hẹp van động mạch chủ là một tiến bộ kỹ thuật lớn, nó có thể thay thế cho ph ương pháp thăm dò chức năng chảy máu trước đây. Thông thường tốc độ dòng chảy trong hẹp van động mạch chủ khá cao nên Doppler xung chỉ cho phép ta xác định có hẹp van động mạch chủ hay không, còn lại phải dùng Doppler sóng liên tục để đo chính xác tốc độ qua van động mạch chủ, từ đó bằng cách sử dụng ph ương trình Bernoulli đơn giản để tính độ chênh áp tối đa và trung bình qua van động mạch chủ. Trong hẹp van động mạch chủ độ chênh áp này liên quan chặt chẽ với mức độ hẹp van hơn là trong các trường hợp hẹp van hai lá. Bình thường tốc độ tối đa của dòng máu qua van động mạch chủ là 1,7m/s tương đương với khoảng 12mmHg, khi van động mạch chủ bị hẹp gradien áp lực sẽ tăn g lên. Để đo được độ chênh áp này thông th ường chúng ta sử dụng đầu dò tần số 2,5 - 3,5 MHz đặt ở mỏm tim trên mặt cắt 5 buồng tim, sao cho ch ùm tia siêu âm song song với hớng của dòng chảy để được độ chênh áp tối đa và độ chênh áp trung bình qua chỗ hẹp nhất của van động mạch chủ. Theo một số tác giả: Max gradient < 40mmHg Hẹp van ĐMC nhẹ 40 - 70mgHg Hẹp van ĐMC vừa > 70mmHg Hẹp van ĐMC nặng Hay Mean gradient < 25mmHg Hẹp van ĐMC nhẹ
25 - 50mmHg Hẹp van ĐMC vừa > 50mmHg Hẹp van ĐMC nặng Hoặc đơn giản hơn, ngày nay nhiều trung tâm tim mạch trên thế giới chỉ định thay van tim khi Max gradient lớn hơn 50mmHg. Hình ảnh phổ Doppler của hẹp, hở van động mạch chủ (với tốc độ d òng chảy qua van động mạch chủ là 3,75m/s) Ngoài vị trí mỏm tim, trong một số tr ường hợp chúng ta có thể đo gradient qua van động mạch chủ ở vị trí liên sờn II cạnh ức phải, bằng cách cho bệnh nhân nằm nghiêng phải, ở vị trí này hẹp van động mạch chủ là một phổ dương trên đường 0. Giá trị thu được cũng tương tự như là đo ở vị trí 5 buồng tim. Đôi khi trên một số
bệnh nhân do t thế của tim trên lồng ngực thay đổi nên chúng ta phải đo ở các vị trí khác như dới mũi ức, hõm trên xương ức... Nhiều trung tâm tim mạch trên thế giới đã chứng minh sự chính xác của ph ương pháp Doppler khi đo gradient áp lực qua van động mạch chủ bằng cách đo đồng thời với thông tim. Theo Mikel D. Smith thì hệ số tương quan giữa hai phương pháp này tốt nhất ở các trường hợp hẹp van động mạch chủ đơn thuần mức độ vừa và nặng, hệ số tương quan thấp hơn ở các trường hợp nhẹ và hẹp van động mạch chủ có kèm theo hở van. Chúng ta biết rằng Gradient tối đa khi đo bằng ph ương pháp Doppler bao giờ cũng là Gradient lớn nhất, còn trong thông tim nếu sử dụng phương pháp đo đồng thời thì có thể đo được Gradient tối đa, còn nếu sử dụng 1 catheter thì thông th ường đó là Gradient từ đỉnh tới đỉnh mà Gradient này thường nhỏ hơn Gradient tối đa. Trong những trường hợp hẹp van động mạch chủ nặng Gradient tối đa và Gradient đỉnh tới đỉnh của thông tim gần xấp xỉ bằng nhau, vì lúc đó đường cong biểu diễn áp lực trong động mạch chủ tương đối thẳng hơn là trong các trường hợp hẹp van động mạch chủ nhẹ và chính vì thế nên nó gần với Gradient đo bằng ph ương pháp Doppler. Còn cách đo và giá trị của Gradient trung bình của cả 2 phương pháp thăm dò chức năng chảy máu và không chảy máu gần tương tự như nhau. Tuy nhiên khi sử dụng siêu âm Doppler để đo độ chênh áp qua van động mạch chủ để đánh giá mức độ nặng của hẹp van có thể sai lầm trong các trường hợp sau: thứ nhất - một số bệnh nhân bị suy tim có cung lượng tim thấp có thể độ chênh áp
không cao Nhưng vẫn là hẹp van động mạch chủ nặng và Ngược lại một số trường hợp có trạng thái cung lượng tim cao như thiếu máu Gradient cao hơn mức độ hẹp van. Thứ hai là do kỹ thuật đo hoặc do t thế bệnh nhân, chúng ta không đo được chính xác ở vị trí có dòng chảy tối đa và thứ ba là góc giữa chùm tia siêu âm và h- ớng chính của dòng chảy lớn. Thông thường nếu góc này vợt quá 200 sẽ làm cho kết quả đo được bị giảm đi nhiều. Ví dụ khi góc đo 300 thì giá trị thu được sẽ bị giảm đi 15%, còn khi góc đo dới 200 thì chỉ sai sót dới 10%. Tính diện tích van động mạch chủ: Dựa trên nguyên lý của phương trình liên tục chúng ta có thể tính diện tích van động mạch chủ: V1: Tích phân thời gian tốc độ của dòng chảy ra thất trái đo bằng Doppler xung. A1: Diện tích dòng chảy ra thất trái đo bằng siêu âm 2D V2: Tích phân thời gian tốc độ của dòng chảy qua van động mạch chủ hẹp, đo bằng Doppler sóng liên tục. A2: Diện tích van động mạch chủ. Hoặc tương tự như thế chúng ta có thể thay thế tích phân thời gian tốc độ của d òng chảy bằng tốc độ tối đa cũng thu được những kết quả tương tự. Tuy nhiên cũng
giống như đo Gradient qua van động mạch chủ, việc tính toán van động mạch chủ cũng có thể bị sai sót trong những trường hợp sau đây: Khi đầu dò Doppler không đo đúng vị trí có dòng chảy lớn nhất hoặc đo đường kính nơi tống máu ra của thất trái không chính xác, hay trong các tr ường hợp loạn nhịp tim làm cho khối lượng tống máu ra một lần của các nhát bóp khác nhau, thông thường lúc đó phải đo nhiều lần để lấy giá trị trung b ình. Trong thực hành lâm sàng, đôi khi để đơn giản hơn người ta còn sử dụng chỉ số tốc độ là tỷ lệ giữa tốc độ của dòng chảy ra thất trái trên tốc độ tối đa qua van động mạch chủ. Khi tỷlệ này Ê 0,2 là hẹp van động mạch chủ nặng. Hoặc sử dụng tỷ lệ giữa thời gian tăng tốc độ trên thời gian tống máu để đánh giá mức độ hẹp van, khi tỷ lệ này > 0,5 là hẹp van động mạch chủ nặng. Siêu âm màu không có nhiều vai trò trong đánh giá mức độ nặng của hẹp van động mạch chủ, thông th ường chúng ta có thể nhìn thấy một dòng chảy rối qua van động mạch chủ trong kỳ tâm thu Nhưng nó chỉ có ý nghĩa là có hẹp van động mạch chủ mà thôi. 3. Xác định nguyên nhân và đánh giá hậu quả của hẹp van động mạch chủ: Ngoài hẹp van động mạch chủ do thấp đã trình bày ở trên, các trường hợp có cản trở dòng tống máu ra của thất trái có thể là tắc nghẽn trước van. Trên siêu âm TM và 2D có thể thấy các màng ngăn ở gần lá trước của van hai lá và vách liên thất trên các thiết diện 4 buồng và trục dài cạnh ức trái và nếu có điều kiện thì siêu âm với đầu dò thực quản rất có ích trong việc xác định những tổn th ương này.
Trong các trường hợp hẹp van động mạch chủ bẩm sinh bao gồm van động mạch chủ 1 lá, 2 lá, 3 lá. Trong đó van động mạch chủ chỉ có 2 lá l à một dị tật tương đối hay gặp, van có thể hẹp ngay lúc mới sinh Nh ưng nhiều khi được phát hiện muộn hơn. Siêu âm 2D đóng vai trò quan trọng trong xác định dị tật này. Trên mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái ta không thấy hình động mạch chủ 3 lá như bình thường mà chỉ có hai lá, trong thì tâm trương nó không đóng lại thành hình chữ Y mà chỉ là một đường thẳng, thông thường có hở van động mạch chủ kèm theo. Hẹp sau van động mạch chủ nguyên nhân là do các lớp cơ bị xơ hóa dày lên hay có các màng xơ hoặc do thiểu sản lan toả của đoạn sau van động mạch chủ kết quả là làm cho đoạn này bị hẹp lại. Trên các mặt cắt trục dài cạnh ức trái chúng ta có thể thấy phía sau van động mạch chủ thành dày đậm âm, lòng hẹp lại, sau đoạn hẹp động mạch chủ thường bị giãn, đôi khi có xơ hoá các lá van kèm theo. Trong các trường hợp thiểu sản động mạch chủ đôi khi hẹp lan tới cả động mạch cánh tay đầu. Một loại cản trở dòng tống máu ra của thất trái bẩm sinh tương đối hay gặp là hẹp eo động mạch chủ (Coaretation of the Aorta). Thông th ường từ cửa sổ hõm trên x- ương ức chúng ta có thể ghi được thành hình ảnh, vị trí chỗ hẹp bằng siêu âm 2D, Nhưng đa số phải dựa vào siêu âm màu (phát hiện các dòng rối) và siêu âm Doppler để đo Gradient áp lực qua vị trí hẹp để đánh gía mức độ hẹp.
Trong nhóm bệnh cơ tim thì phì đại không đồng tâm vách liên thất (ASH) hay gây cản trở dòng tống máu ra của thất trái. Trên siêu âm 2D thấy một vách liên thất dày lên rất nhiều so với thành sau (tỷ lệ vách liên thất/thành sau > 1,3). Trên siêu âm màu ta thấy dòng rối ở vị trí vách liên thất phì đại cản trở dòng tống máu ra của thất trái. Bằng đầu dò Doppler sóng liên tục ta đo được Gradient tại chỗ hẹp này là một phổ âm nhọn có hình dạng sờn xuống thoai thoải, s ờn lên dốc ( Ngược với phổ Doppler của hẹp van động mạch chủ). Ngoài ra với siêu âm TM ta thấy dấu hiệu SAM là dấu hiệu vồng lên của lá trước van hai lá trong thì tâm thu. Ngoài giá trị chẩn đoán phân biệt siêu âm còn cho ta biết kích thớc các buồng tim, độ dày thành thất trái và phát hiện các tổn thương kết hợp như hở van tim, bệnh tim bẩm sinh khác. Ngoài ra bằng siêu âm chúng ta còn có thể đánh giá được chức năng tâm thu và tâm trương thất trái trong hẹp van động mạch chủ. Tất cả những thông tin đó đều rất có ích cho các thầy thuốc lâm sàng trong chẩn đoán tiên lượng và điều trị hẹp van động mạch chủ.