Biến đổi nồng độ natri và kali máu trên bệnh nhân nhồi máu não điều trị tại Bệnh viện 103

TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4 - 2013<br /> <br /> BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ NATRI VÀ KALI MÁU<br /> TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN 103<br /> Nguyễn Ngọc Khương*; Trần Nguyên Hồng*<br /> TÓM TẮT<br /> Phân tích hồi cứu 100 bệnh nhân (BN) nhồi máu não (NMN) (53 nam và 47 nữ; tuổi trung bình<br /> 67,21  10,5), điều trị tại Bệnh viện 103 từ tháng 12 - 2009 đến 07 - 2010 nhằm xác định mối liên<br /> quan giữa nồng độ natri (Na+), kali (K+) máu với lâm sàng. Kết quả: tỷ lệ BN giảm Na+ và K+ máu từ<br /> 39,0% và 43,0% ở ngày thứ nhất đến 46,0% và 53,0% ở ngày thứ 7 sau khi vào viện. Tỷ lệ giảm Na+<br /> máu cao hơn ở nhóm có rối loạn ý thức (RLYT) so với nhóm không RLYT, ở nhóm liệt nặng so với<br /> nhóm liệt nhẹ hơn (56,9 so với 14,3%), ở nhóm tiên lượng hồi phục so với nhóm tiên lượng hồi phục<br /> tốt (58,3 so với 25,8%), ở nhóm có tổn thương kích thước lớn (≥ 20 mm) so với nhóm tổn thương<br /> kích thước nhỏ (77,8% so với 22,2%), không khác biệt giữa nhóm có và không có rối loạn ngôn ngữ.<br /> Tỷ lệ giảm K+ chỉ liên quan mức độ liệt, kích thước tổn thương, không liên quan đến rối loạn ngôn<br /> ngữ, tiên lượng bệnh.<br /> * Từ khóa: Nhồi máu não; Na+ máu; K+ máu.<br /> <br /> THE CHANGEs OF BLOOD SODIUM AND POTASSIUM LEVELS<br /> IN PATIENTS WITH CEREBRAL INFARCTION TREATED<br /> IN 103 HOSPITAL<br /> SUMMARY<br /> Retrospective analyzing data of 100 cerebral infarction patients (53 men and 47 women; mean<br /> age 67.21 ± 10.50 years old) treated at Stroke Department, 103 Hospital from December 2009 to<br /> July 2010. Results: the proportion of patients with decreased concentrations of sodium and potassium<br /> in blood were 39.0% and 43.0% on the first day; 46.0% and 53.0% on the 7 th day after admission.<br /> The hyponatremia rates were higher in the group with consciousness disorders than in the group<br /> without this disorders, in the group with more severe paralysis than the less severe paralysis group<br /> (56.9 vs 14.3%), in the group with prognosis of recovery compared with good recovery (58.3 vs<br /> 25.8%), in the group with larger lesions (≥ 20 mm) compared with smaller lesion group (77.8% vs<br /> 22.2%), no difference between groups with and without language disorders. The hypopotassemia<br /> rate was associated with the level of paralysis and lesion sizes but not with language disorders and<br /> prognosis.<br /> * Key words: Cerebral infarction; Blood sodium; Blood potassium.<br /> <br /> * Ban Cơ yếu Chính phủ<br /> ** Bệnh viện 103<br /> Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS. TS. Nguyễn Minh Hiện<br /> TS. Phạm Văn Trân<br /> <br /> 1<br /> <br /> TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4 - 2013<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Đột qụy não (ĐQN) là một cấp cứu nội<br /> khoa thường gặp, trong giai đoạn cấp tính<br /> của ĐQN thường thấy rối loạn các chất điện<br /> giải như Na+, K+. ĐQN có tỷ lệ tử vong cao,<br /> tàn phế nhiều và có xu thế gia tăng trong<br /> những năm gần đây. ĐQN có hai thể là<br /> chảy máu não và NMN, trong đó NMN<br /> chiếm tỷ lệ 80 - 85%. Trong giai đoạn cấp<br /> tính của ĐQN, ngoài các biểu hiện thần<br /> kinh, tim mạch, hô hấp…, thường thấy biến<br /> đổi các chất điện giải, sự biến đổi này biểu<br /> hiện mức độ nặng của bệnh, có liên quan<br /> về thời gian bị bệnh và mức độ tổn thương<br /> mô não. Rối loạn điện giải là tình trạng cấp<br /> cứu, cần có thái độ điều trị tích cực nhằm<br /> giảm thiểu những biến chứng. Tìm hiểu đặc<br /> điểm rối loạn điện giải ở BN NMN là một<br /> việc làm có ý nghĩa thực tiễn. Chúng tôi tiến<br /> hành đề tài này nhằm: Xác định mối liên<br /> quan giữa nồng độ Na+, K+ máu với lâm<br /> sàng ở BN NMN.<br /> <br /> Mức độ liệt: theo Henry và CS (1984). Tiến<br /> triển của bệnh theo thang điểm NIHSS<br /> (National Institute of Health Stroke Scale).<br /> Xét nghiệm K+ và Na+ máu ở ngày thứ 1<br /> (N1: khi vào viện), N2, N3-5 và N7. Lấy<br /> mẫu máu vào đầu buổi sang sau khi ngừng<br /> truyền dịch trong đêm từ 6 - 8 giờ, chống<br /> đông bằng heparin, xác định Na+ và K+ theo<br /> phương pháp điện cực chọn lọc bằng máy<br /> phân tích tự động Olympus. Chỉ tiêu: nồng<br /> độ Na+ máu bình thường: 135 - 145 mmol/l;<br /> nồng độ K+ máu bình thường: 3,5 - 5 mmol/l.<br /> * Xử lý số liệu: theo phương pháp thống<br /> kê y sinh học bằng phần mềm SPSS for<br /> Window 15.5.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> Bảng 1: Đặc điểm tuổi, giới.<br /> <br /> CHỈ TIÊU<br /> <br /> NHÓM CÓ<br /> RLYT<br /> (n = 24)<br /> <br /> NHÓM KHÔNG<br /> RLYT (n = 76)<br /> <br /> TỔNG SỐ<br /> (n = 100)<br /> <br /> n<br /> <br /> (%)<br /> <br /> n<br /> <br /> (%)<br /> <br /> n<br /> <br /> (%)<br /> <br /> ĐèI TƢỢNG Vµ PHƢƠNG PH¸P<br /> <br /> 43 - 49<br /> <br /> 3<br /> <br /> 12,5<br /> <br /> 6<br /> <br /> 7,9<br /> <br /> 9<br /> <br /> 9,0<br /> <br /> NGHIªN CỨU<br /> <br /> 50 - 59<br /> <br /> 5<br /> <br /> 20,8<br /> <br /> 12<br /> <br /> 15,8<br /> <br /> 17<br /> <br /> 17,0<br /> <br /> 60 - 69<br /> <br /> 7<br /> <br /> 29,2<br /> <br /> 27<br /> <br /> 35,5<br /> <br /> 34<br /> <br /> 34,0<br /> <br /> 70 - 79<br /> <br /> 5<br /> <br /> 20,8<br /> <br /> 25<br /> <br /> 32,9<br /> <br /> 30<br /> <br /> 30,0<br /> <br /> 80 - 86<br /> <br /> 4<br /> <br /> 16,7<br /> <br /> 6<br /> <br /> 7,9<br /> <br /> 10<br /> <br /> 10,0<br /> <br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 100 BN được chẩn đoán xác định NMN<br /> theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới<br /> (WHO) năm 1989, điều trị tại Khoa Đột quỵ,<br /> Bệnh viện 103, từ tháng 12 - 2009 đến 7 2010, được chụp cắt lớp vi tính sọ não<br /> (từ ngày thứ nhất đến ngày thứ ba sau khi<br /> bị ĐQN).<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Tiến cứu, mô tả cắt ngang.<br /> BN được khám, xét nghiệm các chỉ tiêu,<br /> làm bệnh án theo mẫu thống nhất. Đánh giá<br /> mức độ RLYT theo thang điểm Glasgow<br /> (≤ 14 điểm: có RLYT; 15 điểm: không RLYT).<br /> <br /> Tuổi<br /> <br /> X  SD<br /> <br /> 67,21  10,50<br /> <br /> Nam<br /> <br /> 11<br /> <br /> 45,8<br /> <br /> 42<br /> <br /> 55,3<br /> <br /> 53<br /> <br /> 53,0<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 13<br /> <br /> 54,2<br /> <br /> 34<br /> <br /> 44,7<br /> <br /> 47<br /> <br /> 47,0<br /> <br /> Giới<br /> <br /> Tuổi trung bình của BN NMN là 67,21 <br /> 10,50 (ít nhất 43 tuổi, nhiều nhất 86 tuổi).<br /> Tỷ lệ nam/nữ: 1,1/1,0. Đặc điểm này phù<br /> hợp với đa số thông báo cho thấy NMN chủ<br /> yếu gặp ở người lớn tuổi và hay gặp ở nam<br /> giới.<br /> <br /> 2<br /> <br /> TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4 - 2013<br /> Bảng 2: Nồng độ Na+ máu (mmol/l) ở BN NMN.<br /> <br /> +<br /> <br /> THỜI GIAN<br /> <br /> Na<br /> <br /> Giảm<br /> <br /> NHÓM CÓ RLYT<br /> (n = 24) (a)<br /> <br /> NHÓM KHÔNG RLYT<br /> (n = 76) (b)<br /> <br /> TỔNG SỐ (n = 100)<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> 16<br /> <br /> 66,7<br /> <br /> 23<br /> <br /> 30,3<br /> <br /> 39<br /> <br /> 39,0<br /> <br /> pa-b<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> N1 (1)<br /> X  SD<br /> Giảm<br /> <br /> 132,88  5,26<br /> <br /> 135,93  4,56<br /> <br /> 135,20  4,89<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 16<br /> <br /> 20<br /> <br /> 36<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> 66,7<br /> <br /> 26,3<br /> <br /> 36,0<br /> <br /> N2 (2)<br /> X  SD<br /> Giảm<br /> <br /> 134,67  4,36<br /> <br /> 136,91  3,59<br /> <br /> 136,37  3,88<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 17<br /> <br /> 24<br /> <br /> 41<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> 70,8<br /> <br /> 31,6<br /> <br /> 41,0<br /> <br /> N3-5 (3)<br /> X  SD<br /> Giảm<br /> <br /> 134,75  4,85<br /> <br /> 136,25  3,92<br /> <br /> 135,89  4,19<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 15<br /> <br /> 31<br /> <br /> 46<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> 62,5<br /> <br /> 40,8<br /> <br /> 46,0<br /> <br /> N7 (4)<br /> X  SD<br /> <br /> 134,33  4,22<br /> <br /> p(1-2-3-4)<br /> <br /> Tỷ lệ BN giảm Na+ giữa các thời điểm<br /> xét nghiệm từ 39,0 - 46,0%, khác nhau<br /> chưa có ý nghĩa. Nhóm có RLYT, nồng độ<br /> Na+ máu thấp hơn và tỷ lệ BN giảm Na+<br /> nhiều hơn so với nhóm không RLYT.<br /> Tỷ lệ giảm Na+ của chúng tôi cao hơn<br /> của Hoàng Khánh (2004) nghiên cứu trên<br /> BN NMN tại Bệnh viện TW Huế (6,67%) [2],<br /> tương đương với Nguyễn Đức Công, Bùi<br /> Thuỳ Dương và CS (2007): tỷ lệ giảm nồng<br /> độ Na+ máu ở BN NMN là 52,38% [1]. Theo<br /> một số tác giả, giảm Na+ máu là biến chứng<br /> hay gặp ở BN tổn thương thần kinh, nó là<br /> <br /> 135,42  2,74<br /> <br /> 135,16  3,17<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> hệ thần kinh điều trị tại bệnh viện, nguyên<br /> nhân do điều chỉnh dịch truyền không phù<br /> hợp, sử dụng thuốc hạ huyết áp, hội chứng<br /> SIADH (Syndrome of inappropriate antidiuretic<br /> hormone), hội chứng CSWS (Cerebral salt<br /> wasting syndrome), tình trạng phù do bệnh<br /> gan, rối loạn tiêu hóa... [7]. Hội chứng<br /> SIADH là tình trạng tiết ADH không tương<br /> xứng, dẫn đến giảm Na+ do thừa thể tích<br /> dịch do pha loãng, CSWS là hội chứng<br /> mất muối não, đều có giảm Na+ máu.<br /> Tỷ lệ BN giảm Na+ máu ở nhóm có RLYT<br /> <br /> tổn thương thứ phát sau tổn thương não<br /> <br /> cao hơn với nồng độ Na+ máu thấp hơn<br /> <br /> do mất muối, mất nước [5]. Theo Cerda-<br /> <br /> so với nhóm không RLYT, phù hợp với<br /> <br /> Esteve M và CS, giảm Na+ máu là rối loạn<br /> <br /> nhận xét của một số tác giả: giảm Na+<br /> <br /> điện giải thường gặp ở BN có tổn thương hÖ<br /> <br /> máu làm tình trạng của BN nặng hơn [6].<br /> <br /> 3<br /> <br /> TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4 - 2013<br /> Bảng 3: Nồng độ K+ máu (mmol/l) ở BN NMN.<br /> THỜI<br /> GIAN<br /> <br /> Giảm<br /> N1 (1)<br /> <br /> NHÓM KHÔNG RLYT<br /> <br /> TỔNG SỐ<br /> <br /> (n = 24) (1)<br /> <br /> (n = 76) (2)<br /> <br /> (n = 100)<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> 14<br /> <br /> 58,3<br /> <br /> 29<br /> <br /> 38,2<br /> <br /> 43<br /> <br /> 43,0<br /> <br /> 3,37  0,52<br /> <br /> Giảm<br /> <br /> 21<br /> <br /> X  SD<br /> <br /> 87,5<br /> <br /> 3,62  0,48<br /> 32<br /> <br /> 3,16  0,36<br /> <br /> Giảm<br /> N3-5 (3)<br /> <br /> 15<br /> <br /> X  SD<br /> <br /> 62,5<br /> <br /> 17<br /> <br /> X  SD<br /> <br /> 70,8<br /> <br /> 3,35  0,22<br /> <br /> p(1-2-3-4)<br /> <br /> 42,1<br /> <br /> 36<br /> <br /> 47,4<br /> <br /> 53<br /> <br /> 47,4<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> 53,0<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> 3,41  0,37<br /> 51<br /> <br /> 3,49  0,31<br /> 36<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 3,56  0,50<br /> <br /> 3,49  0,34<br /> <br /> 3,37  0,30<br /> <br /> Giảm<br /> <br /> p1-2<br /> <br /> n<br /> <br /> X  SD<br /> <br /> N2 (2)<br /> <br /> N7 (4)<br /> <br /> NHÓM CÓ RLYT<br /> K+<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> 51,0<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 3,46  0,31<br /> 53<br /> <br /> 3,46  0,33<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> 53,0<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 3,43  0,31<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Tỷ lệ BN giảm K+ máu từ 43,0 - 53,0%.<br /> Nhóm có RLYT, nồng độ K+ máu trung<br /> bình thấp hơn so với nhóm không RLYT<br /> (p < 0,001), tuy nhiên, trừ N2, tại các thời<br /> điểm khác, tỷ lệ BN giảm K+ máu khác biệt<br /> giữa hai nhóm chưa có ý nghĩa. Ở cả hai<br /> nhóm, tỷ lệ giảm K+ máu không có sự khác<br /> biệt giữa các thời điểm xét nghiệm. Tỷ lệ<br /> giảm K+ máu trong nghiên cứu này tương<br /> đương với kết quả của Nguyễn Đức Công,<br /> Bùi Thuỳ Dương và CS (2007) nghiên cứu<br /> trên BN NMN là 52,38% [1]. Nghiên cứu<br /> của Nguyễn Minh Hiện và Nguyễn Văn<br /> Tuấn tại Khoa Đột quỵ, Bệnh viện 103 từ<br /> tháng 10 - 2008 đến 08 - 2009 ở BN ĐQN:<br /> <br /> K+ giảm từ 40,6% - 55,5%, nồng độ K+ trung<br /> bình 3,48 ± 0,56 [4]. So với Na+, giảm K+<br /> máu ít liên quan tới mức độ RLYT hơn.<br /> Vũ Đức Minh thấy tần suất giảm K+ máu là<br /> 83,3% ở nhóm BN có tình trạng RLYT nặng<br /> (Glasgow 6 - 9 điểm), 80,0% ở BN có RLYT<br /> nhẹ và vừa [3].<br /> Tỷ lệ giảm và nồng độ ion máu ở các thời<br /> điểm khác nhau chưa có sự khác biệt, phù<br /> hợp với một số nghiên cứu cho rằng giảm<br /> ion máu thường trong vòng hai tuần đầu [4].<br /> Wijdicks EF và CS nhận xét: rối loạn điện<br /> giải thường xảy ra từ ngày thứ 2 đến ngày<br /> 10 [10]. BN của chúng tôi mới theo dõi đến<br /> ngày thứ 7 nên kết quả trên là phù hợp.<br /> <br /> Bảng 4: Mối liên quan giữa nồng độ Na+, K+ máu với mức độ tổn thương.<br /> Na+ MÁU GIẢM<br /> <br /> K+ MÁU GIẢM<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> 6<br /> <br /> 14,3<br /> <br /> 12<br /> <br /> 28,6<br /> <br /> 33<br /> <br /> 56,9<br /> <br /> 31<br /> <br /> 53,4<br /> <br /> CHỈ TIÊU<br /> <br /> ≥ 3 điểm (n = 42)<br /> Mức độ liệt < 3 điểm (58)<br /> p 1-2<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> 4<br /> <br /> TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4 - 2013<br /> <br /> (1)<br /> <br /> Rối loạn<br /> ngôn ngữ<br /> <br /> (2)<br /> <br /> (3)<br /> <br /> (4)<br /> <br /> (5)<br /> <br /> (6)<br /> <br /> Có (n = 49)<br /> <br /> 24<br /> <br /> 49,0<br /> <br /> 26<br /> <br /> 53,1<br /> <br /> Không (n = 51)<br /> <br /> 15<br /> <br /> 29,4<br /> <br /> 17<br /> <br /> 33,3<br /> <br /> p1-2<br /> <br /> Tiên lượng<br /> theo<br /> NIHSS<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Phục hồi tốt (≤ 6 điểm) (n = 62) (1)<br /> <br /> 16<br /> <br /> 25,8<br /> <br /> 24<br /> <br /> 38,7<br /> <br /> Phục hồi (7 - 15 điểm) (n = 36) (2)<br /> <br /> 21<br /> <br /> 58,3<br /> <br /> 18<br /> <br /> 50,0<br /> <br /> Tàn tật, tử vong (≥ 16 điểm) (n = 2)<br /> <br /> 2<br /> <br /> 100<br /> <br /> 1<br /> <br /> 50,0<br /> <br /> p1-2<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> Tỷ lệ giảm Na+ máu liên quan đến mức độ<br /> liệt và tiên lượng, tỷ lệ giảm K+ máu chỉ liên<br /> quan đến mức độ liệt, cả hai chất điện giải<br /> này không liên quan đến rối loạn ngôn ngữ.<br /> Nhóm BN liệt nặng hơn (liệt nặng, rất<br /> nặng hoặc liệt hoàn toàn, < 3 điểm) có tỷ lệ<br /> giảm Na+ và K+ máu cao hơn so với nhóm<br /> liệt nhẹ hơn (≥ 3 điểm), phù hợp với nhận<br /> xét của một số tác giả khác. Vũ Đức Minh<br /> cũng thấy tỷ lệ BN giảm Na+ và K+ máu là<br /> 47,4% và 52,6% ở nhóm BN liệt nặng do<br /> chảy máu não [3]. Trong nghiên cứu này,<br /> tỷ lệ giảm Na+ và K+ máu chưa thấy liên quan<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> đến sự xuất hiện rối loạn ngôn ngữ, khác<br /> so với nhận xét của Vũ Đức Minh, tỷ lệ BN<br /> giảm Na+ máu ở nhóm có rối loạn ngôn<br /> ngữ (84%) cao hơn so với nhóm không có<br /> rối loạn ngôn ngữ [3]. Nhóm BN tiên lượng<br /> phục hồi tốt có tỷ lệ giảm Na+ máu ít hơn<br /> so với nhóm phục hồi. Sherlock M và CS<br /> cho rằng giảm Na+ máu là bệnh lý phổ biến<br /> trong những rối loạn ở não và làm cho<br /> bệnh lý nặng hơn [9]. Hasan D và CS (1990)<br /> cho rằng giảm Na+ máu làm gia tăng tỷ lệ<br /> NMN ở BN xuất huyết dưới màng nhện [8].<br /> <br /> Bảng 5: Liên quan nồng độ Na+ và K+ máu với kích thước tổn thương trên cắt lớp vi tính<br /> sọ não.<br /> KÍCH THƯỚC<br /> CHỈ SỐ<br /> +<br /> <br /> Na máu<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Bình thường<br /> <br /> 31<br /> <br /> 67,4<br /> <br /> 4<br /> <br /> 22,2<br /> <br /> Giảm<br /> <br /> 15<br /> <br /> 32,6<br /> <br /> 14<br /> <br /> 77,8<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> p1-2<br /> +<br /> <br /> K máu<br /> <br /> ≥ 20 mm (n = 18) (2)<br /> <br /> < 20 mm (n = 46) (1)<br /> <br /> Bình thường<br /> <br /> 27<br /> <br /> 58,7<br /> <br /> 3<br /> <br /> 16,7<br /> <br /> Giảm<br /> <br /> 19<br /> <br /> 41,3<br /> <br /> 15<br /> <br /> 83,3<br /> <br /> p1-2<br /> <br /> < 0,01<br /> <br /> Tỷ lệ giảm Na+ và K+ máu ở nhóm có tổn thương kích thước nhỏ (< 20 mm) thấp hơn<br /> so với nhóm có tổn thương lớn (≥ 20 mm) có ý nghĩa thống kê. Điều này phù hợp với nhận<br /> xét của Hoàng Khánh [2]: kích thước khối xuất huyết càng lớn, tỷ lệ giảm Na+ máu càng cao.<br /> 5<br /> <br />