BIỂU HIỆN HÔN MÊ

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:20

Thêm vào BST

Báo xấu

57
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu tham khảo dành cho giáo viên, sinh viên cao đẳng, đại học chuyên ngành y khoa - Các triệu chứng bệnh thường gặp, cách chuẫn đoán và điều trị.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: BIỂU HIỆN HÔN MÊ

HÔN MÊ BS CK II Lê Minh M c tiêu bài gi ng: Sau khi hoàn t t h c bài này, h c viên có kh năng: 1. Mô t ñư c các ñ c ñi m sinh lý b nh h c c a hôn mê 2. Mô t ñư c qui trình thăm khám t ng quát c n th c hi n trên b nh nhân hôn mê 3. Phân tích ñư c ý nghĩa c a các thăm khám th n kinh h c liên quan ñ n tư th thân th , tư th m t ñ u, ki u cách th , c ñ ng m t và ñ c ñi m ñ ng t . 4. Phân tích ñư c các nguyên lý cơ s c a vi c khám và ñánh giá hôn mê. 5. Mô t ñư c thang ñi m Glasgow ñánh giá hôn mê, ưu ñi m và như c ñi m c a thang ñi m này. 6. Phân tích ñư c s khác bi t gi a hôn mê v i tr ng thái ch t não, tr ng thái th c v t và h i ch ng khoá trong. 7. Li t kê ñư c qui trình x trí m t trư ng h p hôn mê bao g m vi c ch ñ nh các xét nghi m và vi c ñi u tr ban ñ u 8. Li t kê ñư c các nguyên nhân thư ng g p c a hôn mê và các ñ c ñi m lâm sàng chính c a t ng nguyên nhân m t: b nh m ch máu não, viêm não màng não, kh i choán ch n i s , r i lo n chuy n hoá, ng ñ c và ch n thương s não. Hôn mê là m t trong nh ng tình hu ng lâm sàng thư ng g p và là m t th thách l n ñ i v i kh năng ch n ñoán, x trí c a t ng ngư i th y thu c m t. Các nguyên nhân c a hôn mê thì nhi u vô k , thu c ñ m i b n ch t, mang tính ch t nh t th i hay thư ng tr c, có th ph c h i hay không ph c h i ñư c. Hôn mê là m t tình hu ng c n ñư c ch n ñoán và x trí kh n c p do ñó vi c áp d ng nh ng k thu t c n lâm sàng như ch p hình não b , các th nghi m v máu và d ch não t y, và các xét nghi m khác là r t c n thi t. Ti ng Anh và ti ng Pháp g i hôn mê là Coma v n phát xu t t g c ti ng Hy l p Komas, nghĩa là ng sâu. Th t ra gi a tr ng thái ng và tr ng thái hôn mê có nh ng ñi m gi ng nhau nhưng cũng h n hòi có nh ng ñi m khác bi t nhau. ði m gi ng nhau c a hai tr ng thái này là s m t c ñ ng ch p mi m t và m t c ñ ng nu t. ði m khác nhau c a hai tr ng thái này thì bi u l ra các hành vi, c ñ ng mà ta có th quan sát ñư c m t ngư i khi ngư i này rơi vào tr ng thái m t các ho t ñ ng có ý th c và h u ý. Trong gi c ng t nhiên con ngư i ta m t h t các c ñ ng h u ý và thay th vào ñó l i có nh ng c ñ ng không h u ý mang tính ch t chu kỳ h n hòi g n theo v i t ng giai ño n c a gi c ng . Nh ng ñ c ñi m hành vi trong gi c ng g m có nh ng c ñ ng gi t cơ lúc b t ñ u gi c ng , giai ño n ñ ng m t nhanh (Rapid Eye Movement = REM), s thay ñ i thư ng xuyên tư th thân th , nh p th ñ u, mi m t nh m kín hoàn toàn hay không hoàn toàn. m t b nh nhân hôn mê sâu ñi n hình ta không th tìm th y ñư c các c ñ ng chu kỳ như ñã nêu, m i lo i c ñ ng b bi n m t nên b nh nhân b t ñ ng hoàn toàn, mi m t khép không kín, hai m t ñ ng tròng, không ñáp ng v i m i kích thích, k c khi b kích thích ñau m nh, ch c năng hô h p và tu n hoàn b suy s p nên ph i ñư c h tr thêm b ng máy giúp th và các thu c v n m ch ñ duy trì huy t áp. Ngoài ra cũng c n nh là m t ngư i 1
ñang ng s d dàng th c t nh khi ñư c lay g i hay b kích thích b i nh ng tác nhân c a môi trư ng xung quanh, và ñ c ñi m này thì không hi n di n m t b nh nhân hôn mê ñi n hình. I. SINH LÝ B NH Tr ng thái ý th c c a con ngư i bình thư ng g m có hai m t ñan quy n l i v i nhau ñó là kh năng nh n th c và tình tr ng th c t nh. S nh n th c là kh năng con ngư i ta có th nh n bi t ñư c m t cách toàn di n v i ñ y ñ ý nghĩa v b n thân và v môi trư ng chung quanh. Ho t ñ ng th n kinh cao c p này chính là s tích h p và x trí m i ngu n kích thích hư ng tâm do c m giác và giác quan ñem l i, và thu c v ch c năng lan t a c a v ñ i não. Tình tr ng th c t nh thì g m nh ng ñáp ng th n kinh sơ khai hơn và là bi u l c a ho t ñ ng c a nh ng c u trúc th n kinh thân não v n là m t m ng lư i c a các bó s i th n kinh và các nhân th n kinh. H th ng này có tên g i là h th ng lư i kích ho t hư ng lên (HTLKH), kéo dài t ph n th p c a c u não lên trên cho t i ph n trung tâm c a ñ i th và t a ra vào m t dư i trong c a thùy trán. H th ng lư i kích ho t này ñ m ñương các ch c năng ph n x c a thân não như ñáp ng m m t khi b kích thích ñau, ph n x giác m c, ph n x quang v n ñ ng, các c ñ ng c a m t, ph n x ñ u-m t, ph n x ti n ñình-m t. HTLKH ñi qua ñ i th và phóng chi u lan t a ñ n các vùng c a v não, có tác ñ ng như là m t công t c b t m ñ các vùng v não có th ho t ñ ng nh n th c. Trong ñi u ki n sinh lý bình thư ng. HTLKH này có nh ng ho t ñ ng mang tính chu kỳ mà bi u l là các chu kỳ ng và th c v i nh ng bi n ñ i ñ c hi u v ñi n não tương ng v i t ng chu kỳ m t. Trên n n t ng gi i ph u-sinh lý c a tr ng thái ý th c như v a nêu, ngư i ta cho r ng có ba cơ ch khác nhau có th gây ra nh ng r i lo n v ý th c tri giác g m có: suy ch c năng v não lan t a c hai bên, suy ch c năng thân não và suy ch c năng v não hai bên ph i h p v i suy ch c năng thân não. 1. Suy ch c năng v não lan t a c hai bên khi n con ngư i ta m t m i kh năng nh n th c nhưng v n còn nh ng bi u l c a ch c năng th c t nh. Trên lâm sàng tình tr ng này có tên g i là tr ng thái th c v t và thư ng là h qu c a nh ng t n thương thi u máu hay thi u oxy máu lan t a c a c hai bán c u não, g p trong ngưng tim hay giai ño n cu i c a nh ng b nh thoái hóa c a h th n kinh trung ương. 2. Suy ch c năng thân não khi n cho tr ng thái th c t nh b sút gi m hay c ch hoàn toàn, d n t i tình tr ng hôn mê hay ng b nh lý. Suy ch c năng thân não có th do nh ng b nh nguyên phát c a thân não gây ra, thí d như t n thương xu t huy t hay thi u máu c c b c a gian não, cũng có th là th phát, trong ñó thân não b m t kh i choán ch thu c m t vùng khác c a não b chèn ép, thí d như t t não thùy thái dương hay t t ti u não. Nói là th phát nhưng t n thương thân não ñây có th là vĩnh vi n n u như không ñư c x trí k p th i, vì r ng các m ch máu nuôi thân não b xo n v n dư i nh hư ng c a s chèn ép có th d n ñ n nh i máu thân não hay xu t huy t thân não (xu t huy t Duret). 3. Suy ch c năng v não hai bên ph i h p v i suy ch c năng thân não là cơ ch gây r i lo n ý th c tri giác hay g p trong các trư ng h p b nh não do ng ñ c và r i lo n chuy n hóa. 8
II. THĂM KHÁM T NG QUÁT ð ng trư c m t b nh nhân hôn mê ngư i th y thu c có hai m c tiêu là (1) tác ñ ng ñ b o toàn mô não và (2) truy tìm và x lý ngay nguyên nhân ñã ñưa ñ n hôn mê. ði u c n làm trư c tiên là ph i nh n di n và lo i tr ngay nguyên nhân ñã gây ra hôn mê v n có th ñe d a tính m ng c a ngư i b nh. N u không m ch ñ p thì ph i xoa tim ngoài l ng ng c ngay. N u co m ch ñ p nhưng ngư i b nh tím tái thì ph i ñ t ngay n i khí qu n và hô h p nhân t o, màu da s s m tr v bình thư ng n u như s tím tái không ph i do ng ñ c gây ra. Mùi c a hơi th ngư i b nh cũng r t g i ý, thí d mùi aceton trong hôn mê c a nhi m toan ti u ñư ng, ho c mùi rư u trong trư ng h p hôn mê do ng ñ c rư u. Các d u v t t n thương thân mình và da ñ u thì g i ý ñ n t n thương d p não hay máu t n i s , và ch p c t l p ñi n toán là h t s c h u ích ñây cho ch n ñoán. C n lưu ý xem b nh nhân có b g y tr t c t s ng c hay không, n u có thì không ñư c làm các nghi m pháp kh o sát ph n x m t búp bê. Các d u hi u trên da cũng có th g i ý v nguyên nhân ñã gây ra hôn mê : d u xu t huy t có th liên quan v i s quá li u thu c kháng ñông, d u v t tiêm chích thì g i ý ñ n hôn mê do ng ñ c ma túy, d u v t cào gãi do b ng a v n có th g p trong suy th n mãn. Trong giai ño n thăm khám t ng quát ban ñ u này c n ñ t ngay m t ñư ng truy n tĩnh m ch ñ ti n hành nh ng vi c sau ñây : l y máu th ñư ng huy t, ñ áp th m, các ch t ñi n gi i k c Calci, Creatinin huy t, PT, PTT và ño tìm s hi n di n cũng như n ng ñ c a các thu c có th gây ng ñ c và các thu c ch ng ñ ng kinh. Ngoài ra th y thu c có th c n cho Thiamine tiêm m ch ñ phòng ng a s xu t hi n c a b nh não Wernicke, cho truy n glucose ưu trương n u nghĩ ñ n nguyên nhân h ñư ng huy t, và cho tiêm m ch naxolone n u nghi ng hôn mê do ma túy (xem ph n ñi u tr ). C n ñ t ng thông ti u Foley ñ theo dõi lư ng nư c ti u ñ ng th i cũng là ñ th nghi m nư c ti u : tìm xem có tình tr ng m t nư c hay ng ñ c nư c, s hi n di n c a th ceton và c a các ch t gây nghi n. III. THĂM KHÁM TH N KINH Song song v i ph n thăm khám t ng quát ñã nêu, v n c n ñư c ti n hành g n và nhanh, vi c thăm khám th n kinh h c ñư c th c hi n ñ ñánh giá ñư c m c ñ n ng nh c a t n thương ñã gây ra hôn mê. Nh ng lãnh v c c n lưu ý trong thăm khám bao g m ch c năng v não và ñ c bi t là ch c năng thân não. S thăm khám lâm sàng ñ thăm dò ch c năng thân não s giúp ích nhi u nh t cho vi c nh n ñ nh v nguyên nhân và cơ ch sinh lý b nh h c c th c a t ng trư ng h p hôn mê. Thông thư ng là các quá trình t n thương c u trúc có nh hư ng lên ch c năng c a t ch c lư i c u não và trung não (ho c là t n thương c u trúc n i t i c a thân não, ho c là t n thương thân não th phát sau chèn ép b i bán c u não) ñ u có nh hư ng lên các c u trúc thân não liên quan ñ n ch c năng v n nhãn và ch c năng ñ ng t . N u hôn mê sâu nhưng ch c năng thân não ít b nh hư ng, v n tương ñ i còn nguyên v n, thì ñ c ñi m này g i ý r ng không có t n thương c u trúc c a trung não hay c u não. Tuy nhiên cũng c n ghi nh r ng s hi n di n c a các d u hi u b t thư ng v ch c năng thân não không luôn luôn ñ ng nghĩa v i s hi n di n c a t n thương c u trúc thân não. Ng ñ c các thu c như thu c ch ng tr m c m ba vòng, phenytoin, barbiturate có th làm li t ch cc năng ki m soát v n nhãn (có khi gây li t v n nhãn toàn b ) nhưng l i không nh hư ng lên chưc1 năng ñ ng t . M t s nguyên nhân khác c a hôn mê sâu do r i lo n chuy n 9
hoá cũng gây ra r i lo n ch c năng v n nhãn nhưng không nh hư ng lên ñáp ng c a ñ ng t . Trong ph n ti p theo sau s mô t các n i dung thăm khám v th n kinh g m có tư th và ph n x t chi, tư th c a ñ u và m t, c ñ ng m t, ñ ng t và ki u cách th . 1. Tư th và ph n x c a t chi: Tư th và s c ñ ng c a chân tay b nh nhân hôn mê ch y u ch g i ý m t cách thô sơ v phiá bên nào c a ñ i não hay thân não b t n thương và không có giá tr ch ñi m cao v v trí ñích xác c a t n thương. Tư th m t v ñư c tìm g p trong trư ng h p t n thương các t ng cao c a tr c th n kinh như ph n sâu c a bán c u ñ i não, ho c ngay phía trên trung não. ð c ñi m c a tư th này là chi trên co g p áp vào thân mình, chi dư i thì du i c ng. Trong trư ng h p t n thương th p hơn n a, trong kho ng gi a nhân ñ và nhân ti n ñình, b nh nhân có chi trên du i c ng xoay trong và áp vào thân mình còn chi dư i thì du i c ng, tư th này có tên g i là tư th m t não. Trong trư ng h p trung não hay c u não b t n thương quan tr ng, b nh nhân hôn mê có li t m m t chi kèm theo. 2. Tư th ñ u và m t: Thăm khám th n kinh nhãn khoa có vai trò quan tr ng vì r t h u ích cho vi c ñánh giá ch c năng thân não trong trư ng h p hôn mê. Tư th c a m t và các c ñ ng c a m t b nh nhân hôn mê cung c p nh ng thông tin quan tr ng sau ñây: (1) nh n ñ nh ñư c v tình tr ng c a các c u trúc thân não có chúc năng v n nhãn; (2) suy di n ñư c v v trí t n thương d a trên m i tương quan gi a tư th m t v i bên b li t n a ngư i; (3) m t s ki u c ñ ng m t trong hôn mê có th giúp ích cho vi c ñ nh v t n thương và suy di n v nguyên nhân c a hôn mê. Vùng xoay m t thuỳ trán (frontal eye field) là ph n v não n m nơi g p nhau c a các di n Brodmann 4 và 6 (không ph i là di n 8 như ñã l m tư ng trư c kia), có ch c năng ki m soát các c ñ ng li c nhìn ngang nhanh c a hai m t (horizontal saccades). Vùng này cho ra các s i ñi xu ng trong chi trư c c a bao trong, sau ñó ñ n c não sinh tư trên hay l i trên, và ti p theo là v t chéo sang bên ñ i di n t i nơi ti p giáp trung não th p-c u cao và t n cùng t i t ch c lư i c nh ñư ng gi a c a c u não th p (paramedian pontine reticular formation: PPRF). C ñ ng v n nhãn liên h p sang ph i là h qu c a s kích thích vùng xoay m t thuỳ trán trái, c ñ ng v n nhãn liên h p sang trái là h qu c a s kích thích vùng xoay m t thuỳ trán bên ph i. Trung khu c a c ñ ng v n nhãn liên h p d c ñ ng cũng là vùng xoay m t thuỳ trán nhưng các s i liên quan ñ n c ñ ng v n nhãn d c ñ ng thì t n cùng t i nhân k c a ño n phía ng n c a bó d c gi a (rostral interstitial nucleus of the medial longitudinal fasciculus) t i trung não, ngay phía trên c a ñ u nhân dây III t i nơi ti p giáp c a trung não v i ñ i th . Các c ñ ng liên h p nhanh d c ñ ng c a hai m t là h qu c a s kích thích cùng lúc c hai vùng xoay m t thuỳ trán hai bên. Trong hôn mê do t n thương bán c u (gây t n thương c vùng xoay m t thuỳ trán), hai m t và ñ u b nh nhân xoay nhìn v phiá bên có t n thương, nghĩa là v phiá bên không b y u li t n a ngư i. Trong hôn mê do t n thương c u não (gây t n thương PPRF hay nhân dây VI), hai m t và ñ u l i xoay nhìn v phiá không có t n thương, nghĩa là phiá bên có y u li t n a ngư i. Các b t thư ng khác c a v trí hay tư th m t cũng có th giúp ích cho vi c ñánh giá m t b nh nhân hôn mê. Hi n tư ng l ch tr c m t có th là d u hi u c a li t m t dây v n nhãn. Hi n tư ng l ch xiên hai m t lên trên và ra ngoài (skew 10
deviation) thư ng là bi u l c a m t t n thương h sau, trong kho ng gi ahành não và ph n cao c a trung não. Hai m t li c nhìn xu ng dư i thư ng ñư c g p trong xu t huy t ñ i th hay t n thương vùng trư c mái do ñó có th ñ ng ñơn ñ c hay có các tri u ch ng khác c a h i ch ng trư c mái ñi kèm. Vùng trư c mái (pretectum) là ph n lưng c a ño n ng n thân não, phía trư c l i não trên, trong kho ng gi a trung não và ñ i th . T n thương vùng trư c mái d n ñ n h i ch ng trư c mái (pretectal syndrome), còn g i là h i ch ng Parinaud, bao g m các tri u ch ng sau ñây: li t c ñ ng v n nhãn d c ñ ng (ho c ch li t c ñ ng li c nhìn lên, ho c gi i h n c li c nhìn lên l n li c nhìn xu ng), b t thư ng c a ñ ng t (dãn nh , không ñáp ng kích thích ánh sáng, còn ñáp ng h i t ), mí m t co rút, nystagmus co rút khi nhìn h i t . Nguyên nhân c a h i ch ng trư c mái g m có tràn d ch não th t, ñ t qu , u não, t t não. Tri u ch ng hai m t li c nhìn xu ng dư i ñư c g p trong t n thương c u trúc c a vùng trư c mái, ngoài ra còn ñư c g p trong hôn mê do suy gan, xu t huy t dư i nh n, và b nh não do thi u oxy. Hai m t li c nhìn lên trên hi m g p hơn và thư ng là h qu c a thi u oxy não n ng n . Ơ b nh nhân hôn mê có tri u ch ng hai m t li c nhìn lên trên, các c ñ ng ngang c a m t (dù t phát hay ph n x ) và các ph n x ñ ng t ñ u bình thư ng. 3. C ñ ng m t: Bên c nh các b t thư ng c a tư th hai m t tr ng thái ngh v a nêu, b nh nhân hôn mê còn có th bi u l nh ng c ñ ng t phát c a m t như c ñ ng ngang láo liêng qua l i c a m t, c ñ ng m t nh p nhô, c ñ ng m t dìm xu ng, và c ñ ng m t nh p nhô tr lui. C ñ ng m t ngang láo liêng qua l i (roving eyes) là nh ng c ñ ng ch y qua ch y l i t phát v i chu kỳ 1-2 giây cho m t l n trôi ngang qua h t m t phiá - ngưng l i ch n ch m t chút - sau ñó l i trôi ngang theo chi u ngư c tr l i. Lo i c ñ ng này ñư c th y trong hôn mê do t n thương quan tr ng c a hai bán c u ñ i não nhưng thân não v n tương ñ i còn nguyên v n. Hi n tư ng này ñư c gi i thích như là s phóng thích c a ch c năng thân não khi ch c năng c a v não hai bên b tri t tiêu. ðôi khi c ñ ng ngang láo liêng này tr nên n i b t, có nh p dao ñ ng qua l i, lúc ñó thu t ng ti ng Anh g i là “ping-pong gaze”, “ocular agitation”, “restless eyes” hay “periodic alternating gaze”. C ñ ng m t nh p nhô (ocular bobbing) là thu t ng mô t nh ng c ñ ng x y ñ n t ng h i c a hai m t trong ñó có nh ng c ñ ng gi t nhanh xu ng dư i và ti p theo sau là hai m t t t trôi lên v v trí trung gian ban ñ u. Trong trư ng h p c ñ ng m t nh p nhô ñi n hình, các c ñ ng ngang c a m t (ph n x cũng như t phát) ñ u b m t. C ñ ng m t nh p nhô ñư c g p trong t n thương n ng n c a c u não, thư ng là xu t huy t hay nh i máu c u não. C ñ ng m t nh p nhô không ñi n hình là trư ng h p hai m t nh p nhô nhưng v n còn s hi n di n c a các c ñ ng m t ngang; tri u ch ng không ñi n hình này ñã ñư c ghi nh n trong nh ng trư ng h p xu t huy t ti u não gây chèn ép lên c u não, và c trong b nh não chuy n hoá. Hi n tư ng m t nh p nhô ñi n hình thư ng ñư c g p trong b nh n i t i c a c u não, do ñó c n tìm ki m m t h i ch ng b khoá m t b nh nhân có bi u l m t nh p nhô. C ñ ng m t dìm xu ng (ocular dipping), còn ñư c g i là c ñ ng m t nh p nhô ngư c (inverse ocular bobbing), là hi n tư ng hai m t có c ñ ng li c nhìn ch m xu ng dư i (1 ñ n 2 giây) sau ñó là c ñ ngtrôi nhanh ngư c lên trên. Trong c ñ ng m t dìm xu ng, hai m t có th li c nhìn 11
xu ng dư i v i biên ñ t i ña (ñ ng t b che l p ph n l n b i mi dư i) và duy trì tư th này kéo dài ñ n c 10 giây, trư c khi trôi tr ngư c lên trên. Trong trư ng h p có c ñ ng m t dìm xu ng, các c ñ ng m t láo liêng ngang v n còn. C ñ ng m t dìm xu ng ñư c g p trong các trư ng h p b nh não do thi u oxy. C ñ ng m t nh p nhô tr lui (reverse ocular bobbing) là hi n tư ng hai m t c ñ ng nhanh lên trên sau ñó l i trôi t t tr xu ng v v trí trung gian ban ñ u.hi n tư ng này ñư c ghi nh n trong các b nh não chuy n hoá và b nh não do thi u oxy. Thăm khám ph n x ti n ñình m t là bi n pháp r t h u ích ñ thăm dò s toàn v n c a thân não, vì r ng ñư ng th n kinh c a ph n x này ñi trong thân não, kéo dài t các nhân ti n ñình hành não ñi lên trên t i các nhân v n nhãn trung não. Hai nghi m pháp quan tr ng nh t ñ thăm dò ph n x này g m có ph n x m t ñ u hay ph n x m t búp bê, và nghi m pháp kích thích nhi t b ng nư c l nh. Ph n x m t búp bê g m có hai lo i là ph n x m t búp bê d c và ph n x m t búp bê ngang. C hai ph n x này có th xu t hi n khi b nh nhân hôn mê nhưng t n thương não b chưa xâm ph m ñ n trung khu c a các ph n x nói trên. ð gây ph n x m t búp bê d c, ngư i ta g p du i nhanh ñ u ngư i b nh : n u ph n x còn t n t i thì hai m t s di chuy n theo chi u d c ngư c v i chi u c ñ ng c a ñ u ; n u ph n x m t búp bê d c b m t thì có nghĩa là t n thương ñã xâm ph m ñ n thân não k t vùng ti p giáp gian - trung não tr xu ng. Ph n x m t búp bê ngang ñư c th c hi n b ng cách xoay nhanh ñ u ngư i b nh sang ph i r i sang trái, n u ph n x xu t hi n ta th y hai m t c a b nh nhân chuy n ñ ng ngư c v i chi u xoay c a ñ u ; n u ph n x m t thì có nghĩa t ng trung não ñã b t n thương. Các ph n x m t búp bê này cũng có th b m t trong trư ng h p ng ñ c barbiturate. C n lưu ý là không ñư c th c hi n hai nghi m pháp ph n x m t búp bê khi nghi ng b nh nhân có ch n thương c t s ng c . Nghi m pháp kích thích nhi t ñư c th c hi n b ng cách bơm 30 ml nư c l nh vào trong ng tai ngoài c a ngư i b nh ñư c ñ t n m ngang v i ñ u d c cao t o v i m t ph ng ngang m t góc 30°. ngư i b nh t nh táo, khi b kích thích, hai m t s trôi ch m v phiá bên b kích thích r i sau ñó lay gi t nhanh sang phiá ñ i di n. C ñ ng trôi ch m c a hi n tư ng rung gi t nhãn c u này do ñư ng th n kinh kéo dài t nhân ti n ñình hành não lên ñ n nhân v n nhãn trung não ñ m nhi m. C ñ ng lay gi t nhanh thì do ch c năng ñi u ch nh c a thùy trán phiá ñ i bên v i bên mà c ñ ng lay gi t nhanh hư ng v . ð có giai ño n lay gi t nhanh này các c u trúc sau ñây ph i còn nguyên v n : v não trán, các s i trán - c u, các ñư ng ñ m nh n c ñ ng m t c a thân não kéo dài t hành não ñ n trung não. Như v y nghi m pháp kích thích nhi t là r t h u ích cho vi c ñánh giá ch c năng thân não và ch c năng bán c u não, nói cách khác là giúp ñ nh v t n thương ñã gây ra hôn mê. Ph n x ti n ñình m t trong nghi m pháp kích thích nhi t có th b t thư ng theo m t trong các ki u cách sau : m t c ñ ng trôi ch m (l dĩ nhiên m t c chi u gi t nhanh) v m t hay c hai phiá trong trư ng h p t n thương thân não, c ñ ng trôi ch m còn nhưng c ñ ng lay gi t nhanh m t c hai chi u ph i trái thì ch ng t có t n thương bán c u ñ i não hai bên. 1. ð ng t : Khi khám ñ ng t b nh nhân hôn mê c n chú ý ñ n kích thư c, ñ tròn méo, ñáp ng tr c ti p và ñ ng c m c a ñ ng t ñ i kích thích ánh sáng (ph n x quang v n ñ ng). Trong trư ng h p t n thương trung não ñ ng t 12
không co và không dãn, có ñư ng kính 3-5 cm và không ñáp ng v i kích thích ánh sáng. ð ng t còn ph n x v i kích thích ánh sáng thì ch ng t trung não còn toàn v n. Trong trư ng h p hôn mê do r i lo n chuy n hóa ho c do ng ñ c các c ñ ng m t và ph n x giác m c b m t nhưng ph n x ánh sáng v n còn. Trong trư ng h p dây s III b chèn ép, thí d như trong t t não thùy thái dương, ñ ng t bên b chèn ép dãn to và không ñáp ng v i kích thích ánh sáng. Hai ñ ng t co nh , còn ñáp ng v i kích thích ánh sáng thì g i ý ñ n t n thương c a c u não. hi n tư ng tương t cũng ñư c th y trong nh ng trư ng h p ng ñ c thu c phi n. Ph n x mi gai là hi n tư ng ñ ng t dãn ra khi có kích thích ñau c : s hi n di n c a ph n x này ch ng t thân não còn toàn v n, s m t ñi c a ph n x này ch ng t là trung não b t n thương n ng n . 2. Ki u cách th : Trong ñánh giá hôn mê, ngư i ta ñã chú ý t lâu ñ n ñ c ñi m c a ki u th nhưng th t ra các ñ c ñi m c a chu kỳ th ít có giá tr . Ki u th Cheyne-Stokes g m các giai ño n th nhanh d n và th ch m d n luân phiên xen k nhau, ñư c ghi nh n trong t n thương ph n sâu c a bán c u ñ i não hai bên ho c ph n ng n c a thân não. Nh p th Cheyne-Stokes còn ñư c ghi nh n trong nh ng b nh ngoài h th n kinh, thí d như trong suy tim. Ki u th tăng thông khí th n kinh trung ương có nh p nhanh ñ u và sâu d n v i t n s là 25 nh p/phút. Ki u th này ít có giá tr ñ nh v t n thương nhưng thư ng liên quan v i nh ng t n thương lan r ng c a thân não. Tính ch t ñ u ñ n c a nh p th ñây là m t d u hi u tiên lư ng x u, nh p th càng ñ u ñ n bao nhiêu thì hôn mê càng sâu b y nhiêu, c n lưu ý lo i tr các tr ng thái nhi m acid và thi u oxy máu trư c khi k t lu n là b nh nhân hôn mê có nh p th tăng thông khí th n kinh trung ương. Trong trư ng h p t n thương c u não b nh nhân có th có thì hít vào kéo dài sau ñó ngưng th trong m t th i gian ng n trư c khi th ra, ho c có nh p hô h p g m nhi u c m hít vào th ra xen k b i các giai ño n ngưng th hoàn toàn. Nh p th th t ñi u và th ngáp cá ñư c g p nh ng b nh nhân h p h i, và ch ng t là hành não ñã b t n thương. Trong nh ng trư ng h p suy ch c năng hành não do thu c thì nh p th tr nên ch m và sâu. IV. ðÁNH GIÁ HÔN MÊ Có nhi u phương pháp ñánh giá khác nhau v m c ñ n ng nh c a hôn mê. Có cách thì dùng nh ng t như ng gà, lơ mơ, bán hôn mê, hôn mê sâu. Cách phân lo i hôn mê thành ba giai ño n thì g m có: hôn mê giai ño n I, trong ñó b nh nhân có phát ra m t s l i nói ít nhi u còn có ý nghĩa m i khi h b nh n nh ng kích thích m nh v thính giác hay nh ng kích thích gây ñau nh ; hôn mê giai ño n II, trong ñó b nh nhân không còn ñáp ng b ng l i nói nhưng v n có c ñ ng chính xác ñáp ng kích thích ñau; hôn mê giai ño n III, trong ñó b nh nhân không còn ñáp ng ho c còn ñáp ng nhưng không chính xác ñ i v i kích thích ñau. Trong ki u phân lo i này trư c kia còn có thêm hôn mê giai ño n IV (coma dépassé, c a các tác gi Pháp) v n tương ng v i tình tr ng ch t não nên hi n nay giai ño n này ñã b lo i b . Cách ñánh giá hôn mê thành các giai ño n này có khuy t ñi m ch l thu c ít nhi u vào ch quan c a ngư i khám, và không mô t ñư c ñ y ñ và s ng ñ ng v tình tr ng c a ngư i b nh hôn mê. Thang ñi m Glasgow ñánh giá hôn mê (b ng 1) là phương pháp thông d ng nh t hi n nay ñ ñánh giá hôn mê vì tính ñơn gi n và khá chính xác c a nó, và do ñó có th ñư c áp d ng b i các ñi u dư ng. Thang ñi m Glasgow 13
kh o sát ba n i dung g m có ñáp ng m m t, ñáp ng b ng l i nói và ñáp ng v n ñ ng; theo thang ñi m này, ngư i bình thư ng có s ñi m t i ña là 15 và ngư i hôn mê sâu thì có s ñi m b ng 3. Thang ñi m Glasgow tuy v y s không chính xác khi áp d ng trên các b nh nhân b m t ngôn ng , b m t ñư ng ly tâm như trong h i ch ng b khoá trong. Thang ñi m Liège (b ng 2) là phương pháp ñánh giá hôn mê trong ñó có cho thêm ñi m v các các ph n x thân não, và như v y ngư i bình thư ng có s ñi m 20 và ngư i hôn mê sâu có s ñi m là 4. ðánh giá hôn mê theo t ng b t n thương là m t phương pháp ñánh giá hôn mê ñư c áp d ng b i m t s nhà ph u thu t th n kinh Pháp (b ng 3). Theo phương pháp ñánh giá này, hôn mê ñư c chia ra thành 5 m c ñ n ng nh khác nhau, ñi theo trình t t m c nh nh t ñ n m c n ng nh t thì g m có hôn mê v - dư i v , hôn mê gian não, hôn mê gian - trung não, hôn mê trung não, và hôn mê c u não. B ng 1 B ng 2 Thang ñi m Glasgow Thang ñi m Liège M mt M mt 4. T phát 4. T phát 3. Theo l i yêu c u 3. Theo l i yêu c u 2. Khi b kích thích ñau 2. Khi b kích thích ñau 1. Không 1. Không Nói Nói 5. Nói, ñ nh hư ng t t 5. Nói, ñ nh hư ng t t 4. Nói, ñ nh hư ng sai l m 4. Nói, ñ nh hư ng sai l m 3. Dùng t không phù h p 3. Dùng t không phù h p 2. Phát âm vô nghĩa 2. Phát âm vô nghĩa 1. Không 1. Không V n ñ ng V n ñ ng 6- Theo l nh 6. Theo l nh 5- Khu trú ñúng ñi m kích thích ñau 5. Khu trú ñúng ñi m kích thích ñau 4- C ñ ng co khi b kích thích ñau 4. C ñ ng co khi b kích thích ñau 3- G ng c ng m t v 3. G ng c ng m t v 2. G ng c ng m t não 2. G ng c ng m t não 1. Không 1. Không Ph n x thân não 5. Trán - Cơ vòng mi 4. M t búp bê 3. Quang v n ñ ng 2. M t búp bê ngang 1. M t tím 14
B ng 3. ðánh giá hôn mê theo t ng ðáp ng v i kích thích ñau TH KTH KTH KTH KTH-O V mt + - - - - PX trán - mi m t + + - - - PX m t búp bê d c + + - - - PX quang v n ñ ng (PX ñ ng + + + - - t ñ i v i kích thích sáng) PX m t búp bê ngang + + + + - Gian - V- Gian Trung T ng c a thân não b suy trung C u não dư i v não não ch c năng (V) não (I) (II) (IV) (III) TH : thích h p KTH : không thích h p O: hoàn toàn không có Nhưng dù s d ng phương pháp nào ñi n a thì ngư i th y thu c v n nh m hai m c ñích là (1) xác ñ nh xem c u trúc nào c a não b ñã b suy gi m ch c năng và (2) nh n ñ nh xem s r i lo n ch c năng ñó có th ph c h i ñư c không. B i l ñó mà s thăm khám th n kinh ph i ñư c th c hi n ñ y ñ như ñã nêu các ph n trư c, ñ ng th i nguyên nhân c a hôn mê ph i ñư c xác ñ nh. Th t v y m t trư ng h p hôn mê sâu do ng ñ c barbiturate v i s ñi m theo thang ñi m Glasgow có th r t th p ho c ñư c x p lo i là hôn mê c u não thì v n có th ph c h i tr v bình thư ng n u ñư c chăm sóc ñi u tr tích c c và phù h p, trái l i m t trư ng h p hôn mê sâu do ch n thương s não thì h n nhiên tiên lư ng luôn luôn là r t x u. V. HÔN MÊ DO T N THƯƠNG TRÊN L U, HÔN MÊ DO T N THƯƠNG DƯ I L U VÀ HÔN MÊ CHUY N HOÁ Các khái ni m hôn mê trên l u, hôn mê dư i l u và hôn mê chuy n hoá có giá tr giúp ích cho vi c ñ nh v t n thương, và trong ch ng m c nào ñó có th g i ý v nguyên nhân ñã gây ra hôn mê ñó cũng như g i ý v tiên lư ng c a t ng trư ng h p hôn mê c th . 1. Hôn mê do t n thương c u trúc trên l u T n thương c hai bán c u ho c t n thương l n xu t hi n c p tính t i m t bán c u, v n gây chèn ép sang bán c u ñ i bên ho c gây gián ño n bán c u ñó, có th gây ra tr ng thái hôn mê. B nh sinh c a hôn mê trong các trư ng h p này g m có cơ ch ban c u não b ñ y l ch sang bên hay di l ch ngang (t t não dư i li m) và t t não qua l u. Hôn mê do di l ch ngang não b là cơ ch hay g p nh t, k ñ n m i là cơ ch t t não qua l u. T t não qua l u l i ñư c phân bi t thành hai ki u g m t t não bên (ñ ng nghĩa: t t não h i móc, t t não thái dương) và t t não trung tâm. ð c ñi m lâm sàng c a t t não bên ( ví d do u bán c u não), là dãn m t ñ ng t cùng bên có t t h i thái dương dư i, tri giác gi m d n, sau ñó n ng hơn n a là dãn ñ ng t hai bên và m t ph n x quang v n ñ ng, li t v n nhãn, r i lo n nh p th ki u Cheyne-Stokes và ki u tăng thông khí trung ương, g ng c ng m t v k ti p theo là g ng c ng m t não, hôn mê ngày càng sâu và ti n t i ngưng th và ngưng tim. 16
ð c ñi m lâm sàng c a t t não trung tâm (ví d do xu t huy t ñ i th ) g m có suy gi m nhanh trí giác ý th c, ñ ng t có ñư ng kính bình thương hay co nh , ph n x quan v n ñ ng không b m t, và các c ñ ng v n nhãn v n còn ñư c duy trì. B nh nh n cũng còn nh ng bi u l khác như th ki u Cheyne-Stokes, tư th g ng c ng m t v hay m t não. Khi t n thương ti n tri n n ng thêm, hai ñ ng t tr nên có ñư ng kính trung gian và c ñ nh, li t v n nhãn, mê sâu hơn, có th có li t n a ngư i cùng bên v i bên t n thương (do thân não ñ i bên t n thương b c n chèn vào b l u ti u não). ðôi khi dây s III ñ i bên v i bên t n thương l i b chèn ép trư c dây III cùng bên t n thương. Các nguyên nhân chính gây t t não qua l u g m các ch n thương s não (xu t huy t ngoài màng c ng, xu t huy t dư i màng c ng, xu t huy t não), các b nh m ch máu não (nh i máu và xu t huy t), các b nh nhi m (ap-xe, t n thương não c a AIDS) và các u não. 2. Hôn mê do t n thương c u trúc dư i l u Các t n thương dư i l u gây hôn mê khi chúng chèn ép lên thân não hay gây hu ho i c u trúc này. Các t n thương h sau ngoài ra còn có th gây ra t t não hư ng lên (chèn ép trung não) hay hư ng xu ng v i s chèn ép hành não b i h nh nhân ti u não. Các bi u l lâm sàng c a chèn ép hay t n thương thân não có th ñư c g p g m có ngưng th và tru tim m ch ñ t ng t do t t h nh nhân c p tính, y u li t hay gi m c m giác hai bên thân th và t chi, tri u ch ng li t v t chéo n a thân và dây th n kinh s (ví d li t dây s III bên ph i và li t n a thân bên trái), ñ ng t co nh , m t ch c năng v n nhãn liên h p ngang nhưng còn ch c năng v n nhãn liên h p d c ñ ng, li t v n nhãn, ki u th Cheyne-Stokes chu kỳ ng n, ki u th th t ñi u ngáp cá. 3. Hôn mê chuy n hoá và hôn mê do b nh lan to c a não b Hôn mê trong các b nh não chuy n hoá và các b nh não có t n thương lan to khác thư ng có bi u l s m v b t thư ng tâm th n và nh p th . Các tri u ch ng khác có th ñư c g p trong lo i hôn mê này g m có run, bàn tay run phe ph y, gi t cơ nhi u , tri u ch ng thuỳ trán (ph n x chu mi ng, ph n x bú, ph n x n m), tư th g ng c ng m t v hay m t não. Ph n x co ñ ng t không b m t trong hôn mê chuy n hoá, ngo i tr trư ng h p hôn mê do ng ñ c thu c kháng cholinergic. B t thư ng v n nhãn có th ñư c g p thư ng là hai m t nhìn l ch xu ng dư i. Các lo i b t thư ng v n nhãn khác như tư th hai m t xoay nhìn sang m t bên, hai m t không còn tư th tr c song song v i nhau, ñ u không là tri u ch ng c a hôn mê chuy n hoá. Các b nh chuy n hoá gây hôn mê còn có th cho nh ng bi u l lâm sàng khác như co gi t, d u hi u y u li t n a thân. VI. KI U CÁCH XU T HI N HÔN MÊ S khai thác b nh s trong ñó ñ c bi t là ki u cách xu t hi n c a hôn mê thư ng giúp cho ngư i ta có ñư c nh ng ch ñi m quý giá ñ ñi t i ch n ñoán nguyên nhân c a hôn mê. 1. Hôn mê ñ t ng t: Ki u cách hôn mê xu t hi n ñ t ng t như th này thì hi m g p, ch th y m t vài tình hu ng ñ c bi t như trong ñ ng kinh cơn l n, ch n thương kín c a vùng ñ u, ngưng tim, xu t huy t dư i màng nh n. 17
2. Hôn mê xu t hi n trong vòng vài giây ñ n vài phút: ði n hình là hôn mê c a cơn h ñư ng huy t hay g p b nh nhân ñái tháo ñư ng ñang ñi u tr . B nh nhân có th có d u hi u ñ nh v th n kinh xu t hi n Trư c sau ñó là tình tr ng hôn mê xu t hi n ch trong vòng ch n a phút ñ n n a gi . Các nguyên nhân khác ki u cách xu t hi n này g m có nh p nhanh th t, l t não th t do xu t huy t t m t d d ng ñ ng-tĩnh m ch l n b v , và ng ñ c m t s ñ c ch t, thí d ñi n hình là ng ñ c tetrodotoxin c a cá nóc. 3. Hôn mê hình thành trong vòng nhi u gi hay m t ngày: Là b nh c nh c a m t kh i máu t n i s ñang hình thành t t , kh i máu này có th n m trong hay ngoài nhu mô não, trong hay ngoài màng c ng và chèn ép t t vào não b . Ch p c t l p ñi n toán r t h u ích trong trư ng h p này. Các trư ng h p viêm màng não và viêm não cũng gây ra các ki u cách xu t hi n hôn mê này : b nh nhân trong m t tr ng thái nhi m ñ c và tr ng thái tri giác ý th c u ám d n v i t c ñ hình thành hôn mê t l thu n v i t c ñ ti n tri n c a viêm. Ch c ng s ng th t lưng có giá tr nhi u ñây v i ñi u ki n là ph i ñ phòng tình tr ng tăng áp l c n i s ñi kèm, ch p c t l p ñi n toán ho c ch p c ng hư ng t có th giúp phát hi n ñư c viêm não ñang hình thành. Hôn mê do ng ñ c các thu c an th n, các thu c á phi n thì luôn luôn có suy hô h p kèm theo nhưng ñ ng t thì v n còn ñáp ng quang v n ñ ng tr c ti p và ñ ng c m. Nh ng b nh nhân b ng ñ c thu c này không có d u ñ nh v th n kinh, có k t qu d ch não t y và k t qu kh o sát hình nh não b bình thư ng. Trong suy th n ho c suy gan, trư c khi rơi vào hôn mê b nh nhân thư ng có nh ng bi u l th n kinh c c b như co gi t, tư th m t não. S suy gi m trí giác ý th c nh ng ngư i này hình thành và di n ti n m t cách t t . Trong h i ch ng não c p c a cao huy t áp b nh nhân thư ng có nh ng tri u ch ng và d u hi u ban ñ u như ñau ñ u, nôn m a s ng, d u ñ nh v th n kinh và co gi t. Hôn mê ñây xu t hi n và n ng d n t t , kéo dài trong vài gi n u như b nh nhân không ñư c x trí k p th i. D ch não t y c a nh ng ngư i này có áp l c cao và lư ng protein cao. Ch p c t l p ñi n toán có th cho hình nh bình thư ng ho c hình nh phù não. VII. NGUYÊN NHÂN C A HÔN MÊ 1. B nh m ch máu não: B nh m ch máu não là m t trong nh ng nguyên nhân thư ng g p nh t c a hôn mê. ð c ñi m lâm sàng c a nhóm b nh này ñã ñư c mô t trong chương v b nh m ch máu não. Trong xu t huy t não n ng, hôn mê có th xu t hi n tương ñ i ñ t ng t nhưng cũng có khi hình thành t t trong vòng vài gi . ðau ñ u d d i, chóng m t, ch y máu cam và lú l n là nh ng tri u ch ng thư ng xu t hi n trư c khi tai bi n x y ñ n. Khi tai bi n ñã x y ra b nh nhân thư ng hôn mê sâu, li t m m hoàn toàn n a ngư i và có huy t áp tăng cao. Ch n ñoán ñư c xác ñ nh mau chóng nh hình nh ñ c thù c a ch p c t l p ñi n toán ho c ch p c ng hư ng t vùng ñ u, ch c ng s ng th t lưng cho th y áp l c, lư ng protein và t bào c a d ch não t y có tăng lên, và d ch não t y có th có màu ñ vì có s hi n di n c a máu. Tuy nhiên ch c ng s ng th t lưng là không c n thi t ñây n u ñã có k t qu kh o sát hình nh h c vùng ñ u. 18
Trong xu t huy t não th t ñơn thu n b nh nhân thư ng hôn mê sâu, rơi trong tr ng thái s c , không có d u ñ nh v th n kinh, sau ñó thì b li t t chi, có d u màng não và d u g ng c ng m t não. Xu t huy t dư i màng nh n thư ng x y ñ n ñ t ng t v i tri u ch ng ñau ñ u d d i, thư ng có co gi t kèm theo, và sau ñó là hôn mê. ð c ñi m lâm sàng là s hi n di n c a d u gáy cư ng, d u Brudzinski, d u Kernig, và s v ng m t c a d u ñ nh v th n kinh. Ch n ñoán ñư c xác ñ nh nh hình nh ñ c thù c a ch p c t l p ñi n toán hay ch p c ng hư ng t vùng ñ u , ho c nh vào ñ c ñi m c a d ch não t y là có màu ñ và máu không ñông, v sau thì tr thành màu vàng và có s hi n di n c a bilirubin. Nhũn não do huy t kh i ñ ng m ch, còn g i là ngh n m ch, hi m khi gây ra hôn mê, tr phi có t c ñ t ng t nh ng ñ ng m ch l n như ñ ng m ch c nh trong làm phù não toàn b m t bán c u. Nhũn não do thuyên t c ñ ng m ch, còn g i là l p m ch, có th gây ra hôn mê ñ t ng t nhưng thoáng qua. Trong thuyên t c m ch não, b nh nhân thư ng có nh ng b nh tim hay ph i có liên quan mà s khai thác b nh s và ti n s s giúp phát hi n. T ng vùng tư i máu c th có nh hư ng nh t ñ nh trên s hình thành hôn mê. Các nhánh v não c a c hai h ñ ng m ch c nh và c t s ng thân n n hi m khi gây ra hôn mê khi b bít t c, trái l i huy t kh i hay xu t huy t c a ñ ng m ch thân n n, và nhũn hay xu t huy t ti u não, ñ u có th gây ra hôn mê. Trong b nh não c p do cao huy t áp, hôn mê có th xu t hi n m t cách c p tính và có hay không có co gi t kèm theo. Nh ng b nh nhân này thư ng có ti n s và b nh s v b nh th n hay b nh cao huy t áp n ng, có ñau ñ u d d i, m t m i, ng gà hay v t vã, nôn, nhìn m . Ngoài ra thăm khám có th còn phát hi n hình nh c a b nh v ng m c do cao huy t áp, cũng như d u phù gai th qua soi ñáy m t. Huy t kh i tĩnh m ch n i s hi m khi là nguyên nhân c a hôn mê. Trong huy t kh i tĩnh m ch n i s thư ng g p ñư c nh ng h i ch ng tăng ñ quánh c a máu như ch ng ña h ng c u, ch ng cryoglobulin huy t, b nh thi u máu h ng c u hình li m, ch ng macroglobulin huy t hay nh ng ch ng b nh gây t c m ch r i rác có liên quan v i ñông máu n i m ch rãi rác như b nh lupus ban ñ , b nh viêm n i tâm m c vi trùng. 2. Ch n thương: B nh nhân hôn mê do ch n thương s não thư ng có nh ng d u v t c a ch n thương vùng ñ u m t như v t xây xát và máu t m t, rách và ch y máu da ñ u, vùng lõm trên s , ch y máu tai - mũi - mi ng, ch y d ch não t y mũi. Trong ch n ñ ng não b nh nhân ch b t t nh trong m t giai ño n ng n, khi t nh l i thì có th tr ng thái lú l n và m t trí nh thu n chi u l n ngư c chi u; nh ng b nh nhân này không b nh ng di ch ng th n kinh v sau. Trong d p não, b nh nhân hôn mê ngoài ra còn có nh ng d u ñ nh v th n kinh, và kh o sát hình nh não b cho th y s hi n di n c a t n thương phù não và ch m xu t huy t. ð c ñi m hôn mê c a máu t ngoài màng c ng do ñ t ñ ng m ch màng não gi a là b nh nhân có th b hôn mê ngay t c thì sau tai n n, ti p theo là kho ng t nh, và sau ñó l i mê sâu d n tr l i. 19
ð i v i máu t dư i màng c ng hay t d ch dư i màng c ng, tri u ch ng r i lo n ý th c tri giác xu t hi n ch m, ch sau nhi u ngày ñ n vài tu n, v i ñ c ñi m là n ng d n t t , ban ñ u là lú l n v sau là hôn mê, và có d u li t n a ngư i kèm theo. Ch p c t l p ñi n toán hay ch p c ng hư ng t vùng ñ u, là c n thi t ñây ; ch p x quang, ch p c t l p ñi n toán hay ch p c ng hư ng t c t s ng c là c n thi t n u nghi ng có t n thương c u trúc này kèm theo. Viêm màng não: Ngoài hôn mê, ñ c ñi m lâm sàng n i b t c a viêm não là 3. các d u hi u kích thích màng não như ñau ñ u nhi u, gáy cư ng, d u Kernig và d u Brudzinski, tuy nhiên nh ng d u hi u này có th không hi n di n giai ño n ch m phát c a b nh ho c trong b nh c nh viêm màng não c a tr sơ sinh. Các d u hi u khác v th n kinh có th g p g m có d u tăng áp l c n i s , r i lo n c ñ ng v n nhãn và ph n x ñ ng t , co gi t. Các tri u ch ng t ng quát c a nhi m trùng cũng hi n di n như s t, n i ban xu t huy t da trong viêm màng não do meningococcus. B nh c nh viêm màng não có th kh i phát c p tính, thí d như trong viêm màng não do meningococcus, pneumococcus, staphylo-coccus, và virus, ho c x y ñ n theo ki u bán c p hay m n tính như trong viêm màng não do lao, do vi n m. Ch c ng s ng th t lưng là ñ ng tác b t bu c trư c m t b nh c nh lâm sàng g i ý c a viêm màng não. ð i v i nh ng b nh nhân có thêm d u hi u ñ nh v th n kinh ho c tăng áp l c n i s , c n kh o sát hình nh h c vùng ñ u trư c khi ch c ng s ng th t lưng ñ tránh tai bi n t t não do b sót m t t n thương choán ch n i s . Viêm não: R i lo n ý th c trí giác t m c ñ ng gà, ng nhi u cho ñ n hôn 4. mê ñư c g p trong b nh c nh c a viêm não. V i viêm não virus thư ng có thêm các d u hi u th n kinh khác như r i lo n c ñ ng v n nhãn, li t các dây s , và tr ng thái tăng ñ ng. Viêm não giang mai thư ng xu t hi n bán c p v i b nh c nh sa sút tâm th n x y ñ n t t và các tri u ch ng o giác, nhưng cũng có khi x y ñ n ñ t ng t v i b nh c nh co gi t ho c ñ t qu . Hôn mê cũng là m t thành ph n trong b nh c nh c a h i ch ng Reye v n là m t h i ch ng sau nhi m virus tr con; ñ c ñi m c a h i ch ng này là nôn m a, mê sâu d n, r i lo n v chuy n hóa glucose và ch c năng gan. U và áp xe não: Hai nhóm b nh này có th gây ra b nh c nh hôn mê có hay 5. không có d u ñ nh v th n kinh kèm theo. Các r i lo n th n kinh thư ng xu t hi n t t v i các tri u ch ng và d u hi u như ñau ñ u, nôn, co gi t, d u ñ nh v th n kinh, m m t, thay ñ i nhân cách. Trong u ác tính n i s và áp xe não, các tri u ch ng th n kinh cũng có th x y ñ n c p tính khi có xu t huy t trong u, hay khi kh i choán ch ñã gây bít t c h th ng não th t. giai ño n tr c a b nh khi ñã có hôn mê, các d u hi u c a h i ch ng tăng áp l c n i s cũng tr nên hi n nhiên. Ch p c t l p ñi n toán hay ch p c ng hư ng t giúp phát hi n d dàng nh ng t n thương này. Ng ñ c rư u c p: ðây là m t nguyên nhân thư ng g p c a hôn mê. B nh 6. nhân có da m t và k t m c sung huy t, b gi m hay m t ph n x , ñ ng t dãn nhưng v n ñáp ng v i kích thích ánh sáng. C n lưu ý phân bi t gi a hôn mê do ng ñ c rư u v i hôn mê do ch n thương s não nh ng ngư i này. 20
H i ch ng Wernicke là m t tình tr ng r i lo n dinh dư ng do thi u thiamine nh ng ngư i nghi n rư u. Nh ng b nh nhân này có nh ng r i lo n ý th c tri giác t nh như lú l n cho ñ n n ng như hôn mê. Nh ng d u hi u khác v th n kinh trong h i ch ng này g m có li t cơ v n nhãn, th t ñi u và run. Khi nghi ng có h i ch ng Wernicke, c n cung c p ngay cho b nh nhân thiamine và các lo i vitamine khác c a nhóm B. 7. Ng ñ c: Trong ng ñ c á phi n hay các d n ch t c a á phi n, b nh nhân có da m t tím tái, thân nhi t h , nh p th ch m và y u, ñ ng t co nh nhưng v n ñáp ng v i kích thích ánh sáng, ph n x gân cơ gi m và có th có d u Babinski dương tính. Trong ng ñ c barbiturate và các thu c an th n khác, b nh nhân có nh p th ch m, không ñ u và sâu. m ch ch m, r i lo n c ñ ng v n nhãn, nhưng ñ ng t không co nh , m t ph n x gân cơ, ngoài ra có th còn có c d u rung gi t nhãn c u và d u Babinski. b nh nhân hôn mê do ng ñ c khí CO, da, môi và n n móng có màu ñ anh ñào, thân nhi t h , m ch và nh p th không ñ u và nhanh hay sâu. Trong hôn mê do ng ñ c phosphat h u cơ, b nh nhân có nh ng d u hi u muscarinic như co ñ ng t , tăng ti t nư c m t, tăng ti t và co th t ph qu n, tăng ti t nư c b t và m hôi, nh p tim ch m, t t huy t áp, tăng nhu ñ ng ru t, và nh ng d u hi u nicotinic như rung bó cơ, v p b , y u li t. 8. ðái tháo ñư ng B nh c nh c a hôn mê do ñái tháo ñư ng g m có thân nhi t th p, huy t áp t t, nh p th nhanh hay nh p th Kussmaul, hơi th mùi aceton, nhãn c u m m, ñ ng t có th co và không ñáp ng kích thích ánh sáng, gi m hay m t ph n x gân cơ, d u Babinski có th dương tính. ðái tháo ñư ng còn có th ñưa t i tình tr ng hôn mê do tăng áp th m, b nh c nh này thư ng có co gi t c c b kèm theo. Các xét nghi m c n lâm sàng ñ c hi u và c n thi t ñ xác ñ nh hai ch n ñoán này g m có ñ nh lư ng ñư ng huy t, ñư ng ni u, tìm th ceton và acid acetoacetic trong nư c ti u, ño ñ áp th m c a huy t tương và kh năng k t h p CO2 c a máu. 9. H ñư ng huy t: Trong h ñư ng huy t b nh nhân thư ng có co gi t trư c khi rơi vào tr ng thái hôn mê. Các tri u ch ng khác c a tr ng thái h ñư ng huy t, v n xu t hi n trư c khi có hôn mê, là b c r c, m t m i, ñói, run r y, da tái nh t và tăng ti t m hôi, y u li t. Trong hôn mê h ñư ng huy t, các ph n x gân cơ không b m t, th m chí còn tăng hơn bình thư ng, và có th có d u Babinski dương tính. Tình tr ng h ñư ng huy t ñư c g p trong nh ng trư ng h p tăng insulin như b nh u tuy n t y t ng hay b nh gan, ho c trong trư ng h p dùng quá li u insulin hay thu c u ng h ñư ng huy t b nh nhân ñái tháo ñư ng. C n luôn luôn c nh giác v i nguyên nhân h ñư ng huy t này vì n u không ñư c phát hi n k p th i s có th ñưa ñ n nh ng t n thương não vĩnh vi n mà bi u l lâm sàng có th là tr ng thái th c v t kéo dài hay th m chí c ch t não. Trong trư ng h p nghi ng nguyên nhân c a hôn mê là h ñư ng huy t, vi c truy n tĩnh m ch dung d ch glucose ưu trương là t i c n thi t và b t bu c. C n 21
lưu ý r ng vi c truy n nh m dung d ch ñư ng ưu trương cho b nh nhân hôn mê tăng ñư ng huy t s không gây h i bao nhiêu cho b nh nhân, ngư c l i vi c ch m tr x lý tình tr ng h ñư ng huy t r t nhi u kh năng d n t i t n thương não vĩnh vi n. 10. R i lo n chuy n hóa khác: Hôn mê có th x y ñ n trong nhi u lo n r i lo n chuy n hóa khác v n ñư c xem như là nh ng b nh não chuy n hóa th phát. Hôn mê do tăng urê máu ñư c th y trong suy th n. Trư c khi rơi vào hôn mê, b nh nhân thư ng có các tri u ch ng ñau ñ u, nôn m a, khó th , máy gi t cơ, tiêu ch y. Tr ng thái r i lo n ý th c tri giác xu t hi n sau ñó m t cách t t , ban ñ u là lú l n, sau ñó là s ng và co gi t, và cu i cùng là hôn mê. Bên c nh các d u hi u th n kinh như ñã nêu b nh nhân còn có nh ng bi u l khác c a suy ch c năng th n như phù, hơi th có mùi khai, xu t huy t và xu t ti t võng m c. Hôn mê gan có th là bi n ch ng c a xơ gan, viêm gan c p hay m n tính, và n i c a ch . B nh c nh hôn mê gan thư ng dao ñ ng v i nh ng bi u hi n như lơ mơ, lú l n, v t v , d u hi u ve v y bàn tay khi chi trên du i th ng. M t s bi u hi n khác cũng có th ñư c g p th y như nói ng ng, tăng trương l c cơ, tăng ph n x gân cơ, ph n x bú và n m, d u Babinski và co gi t. 11. Các nguyên nhân khác: Hôn mê còn có th do nhi u nguyên nhân khác gây ra như các tr ng thái nhi m trùng n ng, ngưng tim, s n gi t, suy hô h p m n tính, r i lo n nư c ñi n gi i và thăng b ng acid -baz, và r i lo n n i ti t (suy giáp, suy v thư ng th n, suy tuy n yên), thi u oxy máu và ñi n gi t. VIII. KH O SÁT C N LÂM SÀNG Như ñã gi i thi u các ph n trư c, ch p c t l p ñi n toán và ch p c ng hư ng t là hai phương ti n kh o sát r t h u ích ñ ch n ñoán nguyên nhân ñã gây ra hôn mê. Trong trư ng h p kh o sát hình nh h c này cho k t qu bình thư ng mà lâm sàng l i g i ý ñ n viêm não - màng não thì ch c ng s ng th t lưng có ch ñ nh b t bu c. ði n não ñ thì giúp ích cho s phân bi t gi a hôn mê v i nh ng trư ng h p gi hôn mê vì lý do tâm lý ho c h i ch ng b khóa. Trong trư ng h p hôn mê do r i lo n chuy n hóa, ho t ñ ng ñi n não ñ luôn luôn b t thư ng, th m chí s b t thư ng v ho t ñ ng ñi n não còn xu t hi n trư c c nh ng bi u l b t thư ng trên lâm sàng. Như trong ph n thăm khám t ng quát ñã nêu, các xét nghi m c n lâm sàng c n thi t khác cũng ph i ñư c ch ñ nh ngay lúc m i khám b nh nhân vì chúng s giúp ích cho vi c truy tìm nguyên nhân c a hôn mê. Nh ng xét nghi m này g m có ñ nh lư ng n ng ñ m t s ch t trong máu như glucose, natri, calci, creatinin hay BUN, pH máu ñ ng m ch, PO2, PCO2, ch c năng gan, ch c năng ñông máu, xét nghi m ñ c ch t h c n u th y là c n thi t. IX. CH N ðOÁN PHÂN BI T Trong th c t lâm sàng có m t s tình hu ng khác có th khi n ngư i ta nh m l n là hôn mê. Nh ng tình hu ng này g m có tr ng thái không ñáp ng có ngu n g c tâm lý, h i ch ng b khóa, tr ng thái th c v t kéo dài và tình tr ng ch t não. 1. Không ñáp ng có ngu n g c tâm lý Nh ng b nh nhân này tho t nhìn thì gi ng như hôn mê, hoàn toàn không c ñ ng và không ñáp ng v i l i kêu g i c a chung quanh. Thăm khám th n 22
kinh cho th y các bi u l và d u hi u khách quan (thí d các lo i ph n x ) ñ u bình thư ng, nghi m pháp kích thích nhi t cho ñáp ng rung gi t nhãn c u v i c hai thành ph n trôi ch m và lay gi t nhanh, ñi n não ñ cũng cho nh ng hình nh ho t ñ ng bình thư ng. B ng 4. Tiêu chu n ch n ñoán xác ñ nh tr ng thái th c v t 1. Không có b ng ch ng v kh năng nh n th c v b n thân và v chung quanh. V n còn ph n x m m t hay m m t t phát. 2. Không còn bi u l v liên l c gi a b nh nhân v i ngư i khám qua các phương th c nói-nghe và vi t ch . Không còn c ñ ng m t nhìn ñu i theo ngu n kích thích th giác, m c dù ñôi khi v n có v có bi u l này thoáng qua. Không còn bi u l c m xúc trư c các kích thích ngôn ng . 3. Không còn phát âm hay nói có ý nghĩa 4. Có th còn ph n ng xu t hi n th t thư ng ñ i v i m t kích thích nào ñó, dư i hình th c m m cư i, khóc hay nhăn m t. 5. Còn chu kỳ th c-ng . 6. Còn m t s ph n x thân não và tu gai như bú, nhai, nu t, ph n x quang v n ñ ng, ph n x m t-ñ u, ph n x n m, ph n x gân cơ. 7. Không còn c ñ ng h u ý hay bi u l hành vi h u ý, cho dù ch ñư i d ng r t sơ khai. Có th có ph n x g ng c ng hay tránh né ñ i v i kích thích ñau. 8. Ch c năng hô h p và tim m ch thư ng còn hi n di n bình thư ng. Tiêu ti u không t ch . 2. H i ch ng b khóa trong: Trong h i ch ng này b nh nhân m t h t các ch c năng v n ñ ng c a cơ th do các ñư ng v gai và v hành vùng b ng c a c u não b t n thương (thư ng do t c ñ ng m ch thân n n hay hu myêlin trung tâm c u não) và ch còn kh năng giao ti p v i chung quanh b ng c ñ ng ch p mi m t và c ñ ng d c c a hai nhãn c u. 3. Tr ng thái th c v t kéo dài: Tr ng thái th c v t kéo dài là m t tình hu ng lâm sàng h t s c khó khăn và t nh cho c th y thu c và thân nhân ngư i b nh. Ngư i b nh trong tr ng thái này có nh ng bi u l nh m m t, m m t, ch p mi và có nh ng thay ñ i v nh p th tương ng v i chu kỳ th c ng , nhưng l i hoàn toàn không còn kh năng ý th c ñư c v b n thân h và chung quanh. ði n não c a các trư ng h p tr ng thái th c v t bi u l các b t thư ng sau ñây: ho t ñ ng delta ch m v i biên ñ th p, ho t ñ ng alpha vàtheta lan to , ho t ñ ng ki u alpha coma, ho t ñ ng hình thói c a gi c ng . Các k thu t thăm dò lưu lư ng máu não và chuy n hoa não (ví d PET scan) cho th y lưu lư ng máu n o gi m xu ng r t nhi u trong các tr ng thái th c v t. V i s chăm sóc và nuôi dư ng t t nh ng trư ng h p này có th kéo dài nhi u tháng hay năm. Tr ng thái này ñư c g p sau ch n thương, sau h i s c ngưng tim, sau khi n n nhân suy tr m tr ng ch c năng hô h p tu n hoàn vì ng ñ c thu c. Tr ng thái th c v t kéo dài còn ñư c g p th y trong các giai ño n cu i c a b nh Alzheimer và b nh Creutzfeldt-Jakob.T n thương chính y u trong tr ng 23
thái th c v t kéo dài là s h y ho i tr m tr ng toàn b hai bán c u ñ i não, và ñôi khi là ho i t hai ñ i th và các nhân dư i ñ i. B ng 4 trình bày các tiêu chu n ch n ñoán tr ng thái th c v t. 4. Ch t não: Tr ng thái ch t não ñã ñư c các nhà th n kinh h c Châu Âu ñ c p ñ n l n ñ u tiên vào năm 1959 (Mollaret và Goulon) b ng t ng coma dépassé mà ñ c ñi m là toàn th não b ñã b t n thương không ph c h i ñư c, và m t toàn b các ch c năng, trong khi ñó ch c năng ph i và tim thì v n ñư c duy trì b ng nh ng phương ti n nhân t o. Hi n nay các khiá c nh khác nhau c a tr ng thái này v n ñư c nghiên c u tìm hi u vì t m quan tr ng c a ch n ñoán ch t não trên nhi u phương di n khác nhau như y ñ c, ghép mô và cơ quan, chi phí y t . ð ñ t m t ch n ñoán ch t não, ngư i ta có th ng nh t là ph i h i ñ các tiêu chu n sau ñây g m (1) không còn ch c năng ñ i não, (2) không còn ch c năng thân não, (3) tr ng thái mang tính ch t không th ñ o ngư c ñư c, và (4) có s hi n di n c a nh ng t n thương não b tr m tr ng (ch n thương, xu t huy t não l n, ngưng tim. v.v…). Tình tr ng m t ch c năng ñ i não th hi n ra s m t toàn b các c ñ ng t phát, s m t toàn b các ñáp ng v n ñ ng và phát âm trư c các kích thích th giác, thính giác và c m giác da. Ph n x t y gai tuy v y v n còn có th t n t i m t vài trư ng h p và ph n x da lòng bàn chân ñôi khi cũng v n cho ph n ng c p ngón. Hi n tư ng m t ch c năng thân não thì bi u l ra dư i nh ng hình th c sau: m t ñ ng tròng, ñ ng t dãn ho c có ñư ng kính trung gian (không dư i 3 mm ñư ng kính) nhưng m t ph n x quang v n ñ ng, m t ph n x ti n ñình - m t, m t ph n x giác m c, m t ph n x h u h ng, m t ñáp ng g ng c ng m t não và m t c ñ ng th t phát. Ngư i ta xem b nh nhân ñã th t s b m t ch c năng hô h p n u trong su t 15 phút th máy b nh nhân không có bi u l kháng máy. Ch t ch hơn n a ngư i ta còn dùng phương pháp cho b nh nhân ngưng th máy trong vòng vài phút (trong lúc ñó cho O2 100 % qua ng n i khí qu n) ñ cho PCO2 trong máu tăng lên 50-60 mmHg, n u lúc này v n không có c ñ ng th t phát xu t hi n thì xem như là ñã ch t não. ði n não ñ (EEG) giúp xác ñ nh ch t não mà hình nh ñi n hình là ñư ng ñ ng ñi n kéo dài 30 phút do hai l n cách nhau 6 gi . Ph n l n các cơ s y h c trên th gi i ưa chu ng vi c ph i h p các ñ c ñi m lâm sàng c a ch t não v i ñ c ñi m sau ñây c a EEG ñ ch n ñoán ch t não: ñư ng ñ ng ñi n trên EEG (ñư ng d t ho c có sóng ñi n th không quá 2 µV biên ñ ) kéo dài trong th i gian ño là t 30 phút tr lên. Cũng c n lưu ý là s m t toàn th các ch c năng não b và ñư ng ghi ñi n não d t không luôn luôn ch ng t là ñã có ch t não vì chúng còn có th ñư c g p trong tình tr ng h thân nhi t n ng n ho c trong trư ng h p ng ñ c thu c an th n, v n là nh ng tình hu ng có th ñ o ngư c ñư c. M t s cơ s nư c ngoài còn s d ng các k thu t ño lư ng tu n hoàn não b ñ xác minh s ngưng tu n hoàn này, tuy nhiên trong th c ti n thì k thu t này không c n thi t. ð ch c ch n là tình tr ng m t các ch c năng não b là hoàn toàn không th ñ o ngư c ñư c ngư i ta khuy n cáo là ph i thăm khám l i l n hai, 6 gi sau khi ñã phát hi n b nh nhân ñã m t h t ch c năng nói trên. N u không có 24
ñư c nh ng thông tin và phương ti n ñ y ñ ñ xác minh v nguyên nhân ñã gây ra tình tr ng m t toàn b ch c năng não b nói trên, ho c nguyên nhân c a tình tr ng nói trên là ng ñ c rư u hay ng ñ c thu c, ngư i ta khuyên nên theo dõi ngư i b nh trong 24 gi trư c khi k t lu n là ch t não (tiêu chu n cũ là 72 gi ). Các tiêu chu n c a ch n ñoán ch t não ngư i l n cũng ñư c áp d ng cho ch n ñoán ch t não tr con v i m t vài ñ c ñi m riêng cho tr con như sau: ch ch n ñoán là ch t não k t ngày th b y sau sanh tr ñi, và th i gian c n dành cho theo dõi trươc khi ch n ñoán ch t não ph i là 48 gi . B ng 5 trình bày các tiêu chu n ch n ñoán tr ng thái ch t não. B ng 5. Tiêu chu n ch n ñoán xác ñ nh ch t não 1. Hôn mê, không ñáp ng v i các kích thích ñư c th c hi n lên các vùng phía trên l ch m l n. 2. V n ngưng th sau khi c t máy giúp th (nhưng v n cung c p oxygen cho ngư i b nh qua ng mũi hay m t n ) trong 10-20 phút (lúc này PCO2 ñ t 50- 60 mm Hg ñ ñ kích thích trung khu hô h p ho t ñ ng). 3. M t các ph n x c a vùng ñ u bao g m ph n x ñ ng t , ph n x m t-ñ u, ph n x m t ti n ñình, ph n x giác m c, ph n x bú và nu t, ph n x g ng c ng m t não. Các ph n x có ngu n g c thu n tuý t i tu gai có th v n t n t i và g m có ph n x gân cơ, ph n x da llòng bàn chân, ph x g p chi khi kích thích ñau. 4. Thân nhi t trên 340. 5. ð i tu n hoàn có th còn nguyên v n. 6. Ch n ñoán b nh ñư c xác ñ nh là do t n thương c u trúc ho c do r i lo n chuy n hoá không còn ñ o ngư c ñư c; không có vai trò c a ng ñ c thu c như ethanol, an th n, thu c có th có tác d ng gây mê, và thu c gây li t cơ. 7. ð i v i b nh nhân ngư i l n ñã ñư c bi t là có t n thương c u trúc và không b ng ñ c thu c hay ethanol, c n ph i theo dõi ít nh t trong 6 gi tình tr ng m t các ch c năng não b ñã nêu trên trư c khi quy t ñ nh ch n ñoán ch t não; ñ i v i các trư ng h p khác, bao g m c các trư ng h p b thi u oxy não, ph i theo dõi ít nh t là 24 gi và ph i lo i tr tình tr ng ng ñ c thu c b ng xét nghi m t m soát trư c khi quy t ñ nh ch n ñoán ch t não. 8. Ch n ñoán ch t não không phù h p ñ i v i tr nh hơn 7 ngày tu i. ð i v i tr t 7 ngày tu i ñ n 2 tháng tu i, ph i theo dõi ít nh t là 48 gi ; ñ i v i tr t 2 tháng tu i ñ n 1 năm tu i, ph i theo dõi ít nh t 24 gi ; ñ i v i tr t 1 năm tu i ñ n 5 năm tu i, ph i theo dõi ít nh t là 12 gi (theo dõi trong 24 gi n u là t n thương não do thi u tư i máu và thi u oxygen); ñ i v i tr già hơn n a, áp d ng tiêu chu n c a ngư i l n. 9. Các thăm dò khác có th ñư c áp d ng tuỳ hoàn c nh ñ b sung xác ñ nh ch n ñoán: EEG ñ ng ñi n kéo dài t 30 phút tr lên; không có ñáp ng ñi n th g i thân não; ch p hình nh ñ ng v phóng x , hình nh c ng hư ng t m ch máu ch ng minh tu n hoàn não không còn t n t i. 25
X. X TRÍ 1. X trí c p th i: Ph n này ñã ñư c gi i thi u trong các ph n trư c c a bài và bao g m các ñ ng tác sau ñây : b o ñ m ñư ng th n u c n, ñ t n i khí qu n và th máy khi c n thi t, ñ t lưu m t ñư ng truy n tĩnh m ch có kh u kính l n ; l y máu và nư c ti u ñ xét nghi m ; tiêm thiamine tĩnh m ch n u nghi ng có b nh não Wernicke, tiêm tĩnh m ch Glucose ưu trương (25-50 ml glucose 50% hay 40-80 ml glucose 30%) ; tiêm tĩnh m ch naxolone 0,4 mg cách m i 5-10 phút, n u nghi ng còn hôn mê do ng ñ c ch t á phi n (n u có phương ti n này trong tay). 2. X trí nguyên nhân ñã gây ra hôn mê: Ph n này ñư c gi i thi u trong t ng bài riêng bi t. 3. Ch ng phù não và tăng áp l c n i s : Trong m t s b nh c a não như ch n thương, xu t huy t, nhũn não r ng, u, áp l c n i s có th tăng lên cao d n ñ n nguy cơ t t não. ð x trí tình tr ng này c n ph i ph i h p nhi u bi n pháp sau ñây : tránh dùng nh ng lo i dung d ch mà t l nư c t do là cao (thí d glucose 5%; gây tăng thông khí b ng máy giúp th ñ ñ t m t PaCO2 b ng 25 mmHg; dùng mannitol 20% theo li u 1.0 g/kg TTM trong 10 ñ n 30 phút, sau ñó có th l p l i m i 4 gi theo li u 0.5 g/kg n u có nhu c u; dùng dexamethasone TM theo li u 4 ñ n 6 mg m i 6 gi , riêng tr con li u dùng kh i ñ u là 0.15 mg/kg và ti p theo sau ñó là 0.25 mg/kg/ngày chia làm 4 l n. 4. Chăm sóc ñi u dư ng: Chăm sóc ñi u dư ng là khâu r t quan tr ng trong x trí m t trư ng h p hôn mê, vì s chăm sóc t t s giúp cho ngư i b nh tránh ñư c nh ng bi n ch ng c a tình tr ng n m lâu do hôn mê. Nh ng vi c c n làm g m có : duy trì t t s tu n hoàn b ng cách dùng các lo i d ch truy n thích h p ; b o ñ m t t s thông khí và s cung c p oxygen (tháo răng gi , ñ t ng th mi ng h u, hút ñàm nh t, n m nghiêng, ñ t ng mũi d dày, m khí qu n), phòng ng a viêm ph i do hít s c; phòng ng a loét do n m lâu (xoay tr m i 1- 2 gi ); x trí t t các r i lo n tiêu hóa như tiêu ch y hay bón; chăm sóc ñư ng ti u dư i; b o v m t tránh nh ng t n thương viêm nhi m lúc hôn mê (dùng g c che m t, methyl cellulose nh m t). XI. TIÊN LƯ NG C A HÔN MÊ Hôn mê do chuy n hoá và do ng ñ c có tiên lư ng t t hơn các hôn mê do thi u oxy, hôn mê do ch n thương s não có tiên lư ng trung gian trong gi a hai nhóm ñã nêu trư c. Phân l n các b nh nhân hôn mê do ñ t qu ñ u t vong. S v ng m t c a các ph n x như ph n x ñ ng t , ph n x giác m c, ph n x m t ti n ñình trong nhi u gi k t khi kh i phát hôn mê là m t ch ñi m tiên lư ng x u, cho bi t r ng b nh nhân không bao gi có ñư c tr l i các ch c năng ñ c l p. Nh ng d u hi u tiên lư ng x u khác ñã ñư c bi t g m có s m t các ph n x giác m c, m t ñáp ng m m t, tình tr ng gi m trương l c cơ các chi sau 1 và 3 ngày k t khi kh i phát hôn mê. M t thành ph n ñáp ng v c hai bên trong các sóng c a ñi n th g i c m giác thân th cũng là m t d u tiên lư ng x u khác n a c a hôn mê. TÀI LI U THAM KH O 1. Aquino T.M., Samuels M.A. (1999). Coma and other alterations in consciousness. In : Samuels M.A. 26
2. (ed). Manual of Neurologic Therapeutics (6th ed). Boston, Little, Brown and Company, p 3-18. 3. Brust J.C.M (2000). Coma. In : Rowland L.P. (ed), Merrit ‘s Neurology (10th edition), Philadelphia, Lippincot Williams and Wilkins, p 17-23. 4. Cambier J., Masson M., Dehen H. (1993). Abrégés de Neurologie, Masson, Paris, p 131-142. 5. Haerer A.F. (1992). DeJong’s The Neurologic Examination, J.B.Lippincot Company, Philadelphia, p 699-732. 6. Lewis S.L., Topei J.L. (1992). Coma. In William J. Weiner ed Emergent and Urgent Neurology. J.B. Lippincot Company, Philadelphia, p 1-25. 7. Victor M., Ropper A.H. (2001). Principles of Neurology (7th ed). Mc Graw- Hill inc, p 366-389. 8. Verier A. et al (1984). Evaluation chinique et pronostic d’un coma post- traumatique selon le niveau de souffrance du tronc cérébral. Semaine des Hôpitaux (14), 1014-1019. 27