Bóc tách động mạch vành tự nhiên: Nhân một trường hợp lâm sàng điều trị bằng can thiệp qua da

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016<br /> <br /> BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH VÀNH TỰ NHIÊN:<br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ<br /> BẰNG CAN THIỆP QUA DA<br /> Đỗ Văn Chiến*; Lê Duy Thành*; Phạm Thái Giang*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> <br /> Bóc tách tự nhiên động mạch vành (ĐMV) là một bệnh hiếm gặp trong lâm sàng và chủ yếu<br /> gặp ở phụ nữ trong giai đoạn sinh đẻ. Dưới đây chúng tôi báo cáo một trường hợp lâm sàng<br /> không điển hình và được điều trị bằng can thiệp ĐMV qua da.<br /> * Từ khóa: Bóc tách động mạch vành; Can thiệp qua da.<br /> <br /> Spontaneous Coronary Artery Dissection: A Case of Successful<br /> Percutaneous Intervention<br /> Summary<br /> Spontaneous coronary artery dissection is a rare pathological condition, which can be seen<br /> frequently in mature females. We reported an infrequent case, which was treated by percutaneous<br /> coronary intervention.<br /> * Key words: Spontaneous coronary dissection; Intervention.<br /> <br /> GIỚI THIỆU<br /> Bóc tách tự nhiên ĐMV là một bệnh<br /> hiếm gặp, là nguyên nhân hiếm gặp gây<br /> nhồi máu cơ tim (NMCT) hoặc đột tử.<br /> Bệnh thường gặp ở phụ nữ trong thời kỳ<br /> mang thai. Bóc tách động mạch chủ<br /> thường đi kèm với các bệnh hệ thống,<br /> bệnh tự miễn, hội chứng Marfan, chấn<br /> thương ngực hoặc gắng sức nặng.<br /> Chúng tôi báo cáo một trường hợp lâm<br /> sàng không điển hình đã được điều trị<br /> thành công bằng can thiệp qua da.<br /> TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG<br /> Bệnh nhân Đ.T.L.H, nữ, sinh năm<br /> 1962, nhập viện cấp cứu tại Bệnh viện<br /> TWQĐ 108 với biểu hiện cấp tính: đau<br /> ngực dữ dội sau xương ức ngày thứ 2<br /> của bệnh, cơn đau điển hình: tức nặng<br /> <br /> sau xương ức, lan sang tay trái kèm cảm<br /> giác khó thở, không buồn nôn, không<br /> nôn. BN được tuyến trước chẩn đoán<br /> nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp và được<br /> chuyển đến Bệnh viện TWQĐ 108 để xét<br /> can thiệp ĐMV qua da. Tại Khoa Cấp<br /> cứu, BN vẫn còn đau ngực, mạch nhanh<br /> đều 100 lần/phút, huyết áp 150/90<br /> mmHg, SpO2 95%. Trên điện tim có hình<br /> ảnh ST chênh lên ở các chuyển đạo V3V6. Siêu âm tim có giảm vận động vùng<br /> vách liên thất và mỏm tim, chức năng co<br /> bóp giảm (EF 40%). Xét nghiệm men tim<br /> troponin 3,4 ng/ml, CK-MB 89 ng/ml. BN<br /> được xác định NMCT cấp vùng trước<br /> vách mỏm giờ thứ 18, TIMI I nên được<br /> chuyển điều trị nội khoa tích cực tại<br /> Khoa Tim mạch. Sau đó xét can thiệp<br /> ĐMV thì hai.<br /> <br /> * Bệnh viện TWQĐ 108<br /> Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Văn Chiến (vmechiendo@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 18/02/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 30/05/2016<br /> Ngày bài báo được đăng: 03/06/2016<br /> <br /> 225<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016<br /> <br /> Hình 1: Điện tim đồ khi nhập viện, ST<br /> chênh lên ở chuyển đạo V3-V6.<br /> <br /> Bóc tách động mạch liên thất trước<br /> <br /> Động mạch mũ bình thường<br /> Hình 2: Hình ảnh khuyết xạ có hồi phục ở<br /> mỏm tim.<br /> Do hình ảnh xạ hình tưới máu còn hồi<br /> phục ở mỏm tim nên BN có chỉ định chụp<br /> ĐMV với kết quả như sau: ĐMV phải bình<br /> thường, động mạch mũ bình thường, hẹp<br /> 50% đoạn giữa động mạch liên thất<br /> trước, có bóc tách thành động mạch đoạn<br /> xa. Tuy nhiên, do đây là trường hợp có<br /> nhiều rủi ro nên BN đã được hội chẩn tại<br /> Viện Tim mạch, Bệnh viện TWQĐ 108 và<br /> chụp thêm cắt lớp vi tính CT 320 lớp cắt<br /> để xác định lòng thật và lòng giả.<br /> <br /> 226<br /> <br /> ĐMV phải bình thường<br /> Hình 3: Hình ảnh chụp ĐMV dưới màn<br /> hình tăng sáng.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016<br /> <br /> * Quá trình can thiệp ĐMV:<br /> Đường vào can thiệp là động mạch<br /> quay với ống thông can thiệp EBU 3.5<br /> (Hãng Medtronic). Đi dây dẫn rất mềm,<br /> đầu nhọn Fielder XT ( Hãng Asahi) trong<br /> ống thông nhỏ (microcatheter). Đưa dây<br /> dẫn vào lòng thật như hình ảnh của CT<br /> 320 ở mặt cắt ngang đã gợi ý. Kiểm tra<br /> xem liệu ống thông có nằm trong lòng thật<br /> hay không bằng cách hút máu qua ống<br /> thông, nối áp lực và chụp kiểm tra với ống<br /> tiêm nhỏ 3 ml. Kết quả cho thấy ống<br /> thông nhỏ đã nằm trong lòng thật, đưa<br /> dây dẫn mềm thông thường Runthrough<br /> (Hãng Terumo) để dẫn đường. Rút ống<br /> thông nhỏ và sử dụng bóng 2,0 x 15<br /> Tazuna (Hãng Terumo), nong bóng áp lực<br /> 2 atm sau đó xẹp bóng để kiểm tra dòng<br /> chảy. Tiếp tục nong bóng áp lực cao hơn<br /> 4, 6 và 8 atm. Chụp kiểm tra thấy dòng<br /> chảy trong lòng thật tốt. Đặt stent 2,25 x<br /> 20 Amazonia Sir (Hãng Minvasys), áp lực<br /> lần lượt 4, 6,10 và 12 atm. Chụp kiểm tra<br /> thấy lòng giả bị bít hoàn toàn, dòng chảy<br /> trong long thật rất tốt. Nong bóng áp lực<br /> cao bổ sung Yangtze 2,5 x 15 (Hãng<br /> Minvasys) áp lực 16 atm.<br /> <br /> Hình 4: Quá trình can thiệp động mạch<br /> liên thất trước: 1. Đưa dây dẫn mềm vào<br /> lòng thật, 2. Kiểm tra lòng thật bằng cách<br /> bơm cản quan qua ống thông nhỏ<br /> (microcatheter), 3. Nong bóng và kiểm tra<br /> dòng chảy, 4. Kết quả sau khi can thiệp<br /> thành công.<br /> <br /> 227<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Bóc tách ĐMV tự nhiên thường gặp ở<br /> phụ nữ trong thời kỳ mang thai [2]. Trong<br /> giai đoạn này, một số yếu tố như giảm<br /> sản lượng các sợi collagen hay tăng quá<br /> trình thoái giáng sợi collagen trong lớp áp<br /> trong và giữa của thành mạch, tăng áp<br /> lực lên thành mạch do cung lượng tim<br /> cao, tăng đông máu trong thời kỳ hậu<br /> mang thai. Theo Koul và CS, hiện tượng<br /> này thường gặp ở phụ nữ ngoài 30 tuổi<br /> và chủ yếu gặp ở động mạch liên thất<br /> trước [4]. Chỉ 1/3 số BN có tổn thương<br /> bóc tách đa mạch. Shamloo và CS phân<br /> tích gộp trên một số trường hợp lâm sàng<br /> và đưa ra một số kết luận: [1]. Khoảng<br /> 80% trường hợp được chẩn đoán khi<br /> sống và 20% xác định bằng mổ tử thi; [2].<br /> Thường là tổn thương đơn mạch; [3].<br /> Điều trị bằng can thiệp hoặc mổ bắc cầu<br /> mang lại hiệu quả hơn rất nhiều so với<br /> điều trị nội khoa; [4]. Điều trị bằng tiêu sợi<br /> huyết trước can thiệp làm tình trạng BN<br /> xấu đi (khoảng 60% trường hợp) [5].<br /> Trong thai kỳ hoặc hậu thai kỳ, thành<br /> mạch máu yếu là tiền đề gây ra bóc tách<br /> thành động mạch hoặc có thể gặp trong<br /> trường hợp bệnh tự miễn hoặc hệ thống.<br /> BN của chúng tôi không nằm trong nhóm<br /> nguy cơ này, vì BN tuổi cao, không có<br /> bệnh hệ thống hay tự miễn. Yếu tố nguy<br /> cơ trong trường hợp này có thể do BN đã<br /> dùng thuốc tránh thai nhiều năm và có<br /> tăng huyết áp.<br /> * Giải phẫu bệnh:<br /> Hiện tượng bóc tách thành ĐMV có<br /> hình ảnh giải phẫu bệnh là một khoảng<br /> <br /> 228<br /> <br /> không giữa lớp áo giữa và áo ngoài của<br /> động mạch do hiện tượng hoại tử thể<br /> nang hoặc chảy máu mạch máu thành<br /> động mạch (vaso vasorum) [1]. Hoại tử<br /> thể nang là do hiện tượng phân rã các sợi<br /> chun và tế bào cơ trơn thành mạch dẫn<br /> đến tích lũy các axit mucopolysaccharides.<br /> Những tổn thương bệnh học như vậy<br /> cũng có thể gặp ở BN có hội chứng<br /> Marfan, tăng huyết áp hoặc tự miễn. Về<br /> mô bệnh học, các tổn thương bóc tách<br /> thành ĐMV thường có thâm nhiễm bạch<br /> cầu ưa eosin. Thâm nhiễm bạch cầu ưa<br /> eosin được xem là quá trình phản ứng<br /> viêm hơn là nguyên nhân gây bệnh. Một<br /> số báo cáo trước đây cũng cho thấy bóc<br /> tách thành ĐMV có thể gặp ở BN tăng<br /> bạch cầu ưa eosin [7].<br /> * Chẩn đoán và điều trị:<br /> Chẩn đoán xác định bằng chụp động<br /> mạch qua da có cản quang dưới màn<br /> hình tăng sáng. Hình ảnh trên chụp ĐMV<br /> là một dải ngăn cách lòng giả và lòng<br /> thật, có thể thấy hình ảnh phình hoặc hẹp<br /> trước và sau chỗ bóc tách. Bóc tách động<br /> mạch liên thất trước thường gặp ở nữ<br /> giới, trong khi nam giới thường thấy ở<br /> ĐMV phải. Tổn thương thân chung hiếm<br /> gặp [6]. Can thiệp ĐMV qua da trong<br /> những trường hợp như vậy thường rất<br /> khó khăn vì phải xác định được lòng thật.<br /> Nếu đi dây dẫn và đặt giá đỡ lòng giả sẽ<br /> mất hoàn toàn động mạch còn lại. Trong<br /> trường hợp như vậy, các phương pháp<br /> hỗ trợ hình ảnh như siêu âm nội mạch<br /> (IVUS) và chụp cản quang lòng mạch<br /> (OCT) rất có ích. IVUS cho phép xác định<br /> được cấu trúc của mảng vữa xơ, kích<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016<br /> <br /> thước lòng mạch và vị trí bóc tách, đồng<br /> thời xác định lòng thật và lòng giả. So với<br /> IVUS, OCT có độ phân giải tốt hơn và có<br /> thể giúp phân biệt được những cấu trúc<br /> nhỏ nhất, đặc biệt trong trường hợp lòng<br /> thật và lòng giả. Tuy nhiên, độ xuyên thấu<br /> của OCT không cao và giá thành thường<br /> cao. Cả IVUS và OCT đều có tính chất hỗ<br /> trợ khá cao trong những trường hợp này.<br /> Tuy nhiên, do phòng can thiệp của chúng<br /> tôi không có IVUS cũng như OCT nên<br /> việc sử dụng CT 320 trợ giúp có ý nghĩa<br /> vô cùng quan trọng [3].<br /> Hiện nay, chưa có hướng dẫn cụ thể<br /> nào để điều trị những trường hợp bóc<br /> tách thành ĐMV. Xử trí chủ yếu dựa trên<br /> các triệu chứng lâm sàng. Nếu tổn<br /> thương ở đoạn xa, không có khả năng<br /> can thiệp qua da, việc điều trị nội khoa có<br /> thể chấp nhận được. Nếu bóc tách ở<br /> đoạn gần và kích thước đủ lớn, việc can<br /> thiệp qua da rất có hiệu quả, đặc biệt<br /> trong trường hợp NMCT cấp. Việc dùng<br /> stent bọc thuốc và không bọc thuốc là vấn<br /> đề đang được thảo luận. Nếu dùng stent<br /> bọc thuốc, quá trình nội mạc hóa bị cản<br /> trở và dòng máu vào lòng giả có thể vẫn<br /> còn tồn tại trong thời gian dài. Nếu dùng<br /> stent không bọc thuốc, quá trình nội mạc<br /> hóa nhanh hơn và bóc tách sẽ đóng lại<br /> sớm hơn. Nhưng stent không bọc thuốc<br /> có nhược điểm là nguy cơ tái hẹp nhanh<br /> hơn. Kỹ thuật đặt stent cũng là một vấn<br /> đề. Nếu đặt stent lòng giả có thể dẫn đến<br /> mất hoàn toàn động mạch. Cục máu đông<br /> trong lòng giả cũng là một nguy cơ gây<br /> tắc mạch hoàn toàn vì khi stent tác động<br /> <br /> lên nó có thể di chuyển ra các vị trí khác.<br /> Một kỹ thuật được gợi ý trong trường hợp<br /> như vậy là đặt nhiều stent từ đoạn dưới,<br /> sau đó chồng lấn đoạn gần sẽ làm giảm<br /> nguy cơ mất đoạn xa. Tuy nhiên, nhiều<br /> stent sẽ làm tăng nguy cơ tái hẹp. Điều trị<br /> nội khoa trong những trường hợp bóc<br /> tách đoạn xa là một giải pháp có thể chấp<br /> nhận được. Tuy nhiên hiện nay chưa có<br /> hướng dẫn cụ thể nào. Aspirin và<br /> clopidogrel được sử dụng trong trường<br /> hợp can thiệp ĐMV. Nếu dòng chảy còn<br /> tốt, việc điều trị chống kết tập tiểu cầu còn<br /> nhiều tranh cãi. Phẫu thuật bắc cầu chủ<br /> vành được chỉ định trong trường hợp<br /> không thể can thiệp qua da hoặc khi tổn<br /> thương không phù hợp để can thiệp (quá<br /> dài, quá phức tạp). Chỉ định phẫu thuật<br /> nếu đoạn xa kích thước tốt, không có tổn<br /> thương.<br /> KẾT LUẬN<br /> Bóc tách tự nhiên ĐMV có thể điều trị<br /> bằng nhiều phương pháp như nội khoa,<br /> can thiệp ĐMV qua da, bắc cầu nối chủ<br /> vành. Can thiệp động mạch qua da có thể<br /> điều trị thành công với kết quả rất tốt, thời<br /> gian bình phục nhanh.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Acikel S, Yildirir A, Muderrigsoglu H.<br /> Spotaneous coronary artery dissection<br /> presenting as an ischaemic stroke in a<br /> middle-aged<br /> man<br /> with<br /> anti-cardiolipin<br /> antibody. Int J Cardiol. 2009, 134, pp.e53-55.<br /> 2. Claudon DC, Claudon DB, Edwards JE.<br /> Primary, dissecting aneurysm of coronary<br /> <br /> 229<br /> <br />