Bước đầu áp dụng kỹ thuật nội soi sau phúc mạc ngã hông lưng trong mổ cắt chóp nang thận và sạn niệu quản đoạn trên

Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004<br /> <br /> 37 BÖÔÙC ÑAÀU AÙP DUÏNG KYÕ THUAÄT NOÄI SOI SAU PHUÙC MAÏC NGAÕ<br /> HOÂNG LÖNG TRONG MOÅ CAÉT CHOÙP NANG THAÄN VAØ SAÏN NIEÄU QUAÛN<br /> ÑOAÏN TREÂN<br /> Nguyeãn Vaên Hieäp 1 , Nguyeãn Phuùc Caåm Hoaøng 2 , Phaïm Phuù Phaùt 3 , Nguyeãn Vaên AÂn 2,<br /> Nguyeãn Ngoïc Tieán2, Ñaøo Quang Oaùnh 4 , Nguyeãn Teá Kha 2, Nguyeãn Hoaøng Ñöùc2<br /> <br /> TOÙM LÖÔÏC<br /> Muïc tieâu: phaãu thuaät noäi soi ít xaâm laán laø khuynh höôùng phaùt trieån chung cuûa phaãu thuaät, ngaønh nieäu<br /> khoa cuõng khoâng laø ngoaïi leä. Tuy nhieân, nieäu khoa coù ñieåm ñaëc thuø laø phaãu thuaät ñaïi ña soá ôû vuøng sau phuùc<br /> maïc neân phaùt trieån phaãu thuaät noäi soi vuøng sau phuùc maïc laø höôùng ñi thích hôïp vaø nhieàu trieån voïng. Taïi KhoaBoä moân Nieäu beänh vieän Bình Daân ñaõ phaùt trieån phaãu thuaät noäi soi oå buïng töø khoaûng ñaàu naêm 2001 vaø noäi soi<br /> sau phuùc maïc vuøng hoâng löng töø thaùng 8 / 2002. Baøi vieát naøy nhaèm toång keát caùc tröôøng hôïp noäi soi sau phuùc<br /> maïc vuøng hoâng löng maø böôùc ñaàu chuùng toâi ñaõ aùp duïng trong ñieàu trò ngoaïi khoa nang thaän vaø saïn nieäu quaûn<br /> ñoaïn treân.<br /> Tö lieäu vaø phöông phaùp nghieân cöùu: chuùng toâi coù hai nhoùm beänh nhaân: nhoùm 17 beänh nhaân nang thaän<br /> coù trieäu chöùng vaø nhoùm 36 beänh nhaân saïn nieäu quaûn ñoaïn treân coù chæ ñònh can thieäp. Nhoùm nang thaän ñöôïc<br /> aùp duïng kyõ thuaät naøy töø 8/2002 vaø nhoùm saïn nieäu quaûn ñoaïn treân töø 3/2003, thôøi ñieåm toång keát laø cuoái thaùng<br /> 8/2003. Treân caû hai nhoùm naøy ñeàu aùp duïng chung kyõ thuaät vaøo vuøng sau phuùc maïc vuøng hoâng löng sau khi<br /> bôm tuùi nöôùc taùch vuøng hoâng löng vaø bôm hôi CO2 ñeå taïo khoaûng troáng laøm vieäc, duøng 3 hoaëc 4 trocar vôùi<br /> trocar cho oáng kính noäi soi naèm phía treân maøo chaäu vaø treân ñöôøng naùch giöõa, 2 trocar laøm vieäc treân ñöôøng<br /> naùch sau. Ñaùnh giaù keát quaû theo 2 nhoùm rieâng bieät ngay trong thôøi gian naèm vieän haäu phaãu.<br /> Keát quaû: treân 17 beänh nhaân nang thaän coù tuoåi trung bình 51,9, coù 6 nam vaø 11 nöõ, 7 nang beân phaûi vaø 10<br /> nang beân traùi. Kích thöôùc nang trung bình laø 66,6mm vôùi 6 nang cöïc treân, 1 nang cöïc giöõa, 9 nang cöïc döôùi, 1<br /> nang caïnh beå thaän. Theå tích tuùi nöôùc bôm trung bình laø 443ml, chuû yeáu duøng 3 trocar, chæ 2 tröôøng hôïp duøng 4<br /> trocar. Hai tröôøng hôïp tìm nang luùc moå khoù vì nang cöïc treân ôû maët tröôùc vaø nang cöïc döôùi raát lôùn. Thôøi gian<br /> moå trung bình laø 99,7 phuùt. Thôøi gian coù laïi nhu ñoäng ruoät sau moå laø 1,54 ngaøy; thôøi gian ruùt oáng daãn löu laø<br /> 2,9 ngaøy; thôøi gian naèm vieän sau moå: 3,92 ngaøy. Coù 3/17 tröôøng hôïp (17,6%) phaûi chuyeån moå hôû, ñeàu laø caùc<br /> nang thaän cöïc treân vaø trong thôøi gian ñaàu. Bieán chöùng sau moå chæ coù 1 tröôøng hôïp nhieãm truøng veát ñaët trocar.<br /> Ba möôi saùu beänh nhaân saïn nieäu quaûn ñoaïn treân coù tuoåi trung bình 46,6, coù 17 nam vaø 19 nöõ, moå laáy ra 21<br /> saïn beân phaûi vaø 16 saïn beân traùi vôùi 37 saïn treân 36 beänh nhaân. Vò trí saïn: khuùc noái beå thaän-nieäu quaûn: 7 ; moûm<br /> ngang LIII: 10 ; moûm ngang LIV: 5 ; giöõa L III-LIV: 12 ; giöõa LIV-LV: 2. Kích thöôùc saïn trung bình laø 16,56 mm.<br /> Phim heä nieäu coù caûn quang coù 3 tröôøng hôïp thaän öù nöôùc ñoä I, 27 thaän öù nöôùc ñoä II, 3 thaän öù nöôùc ñoä III, 3<br /> tröôøng hôïp khoâng roõ; 20 tröôøng hôïp chöùc naêng thaän toát, 11 chöùc naêng trung bình vaø 5 chöùc naêng thaän xaáu.<br /> Hai tröôøng hôïp ñaàu coù ñaët thoâng nieäu quaûn tröôùc moå. Theå tích tuùi nöôùc bôm laø 387ml; duøng 3 trocar trong 28<br /> tröôøng hôïp, duøng 4 trocar trong 8 tröôøng hôïp. Caét xeû nieäu quaûn chuû yeáu baèng dao laïnh, chæ 2 tröôøng hôïp xeû<br /> baèng dao noùng, khaâu laïi nieäu quaûn töø 1-3 muõi. Ba tröôøng hôïp coù ñaët löu thoâng nieäu quaûn khi moå. Thôøi gian moå<br /> 1<br /> <br /> Phoù Giaùm Ñoác, Tröôûng Khoái Nieäu beänh vieän Bình Daân<br /> Khoa Nieäu B beänh vieän Bình Daân<br /> 3 Khoa Nieäu A beänh vieän Bình Daân<br /> 4 Tröôûng khoa Nieäu B beänh vieän Bình Daân<br /> 2<br /> <br /> 254<br /> <br /> Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> trung bình: 105,4 phuùt. Beänh nhaân coù nhu ñoäng ruoät laïi sau 1,78 ngaøy; thôøi gian duøng thuoác giaûm ñau sau moå:<br /> 4,4 ngaøy; ruùt oáng daãn löu sau 5,2 ngaøy; naèm vieän sau moå: 5,47 ngaøy. Coù 4 / 36 tröôøng hôïp (11,1%) chuyeån moå<br /> hôû trong ñoù moät do laøm thuûng phuùc maïc tìm khoâng thaáy nieäu quaûn, moät do chaûy maùu do toån thöông tónh maïch<br /> sinh duïc, moät do taêng cao thaùn khí (CO2) trong maùu, moät do beänh nhaân maäp. Tai bieán khi moå: 2 taêng aùp suaát<br /> khí CO2 maùu luùc moå trong ñoù 1 tröôøng hôïp phaûi chuyeån moå hôû, 1 tröôøng hôïp toån thöông tónh maïch sinh duïc<br /> gaây chaûy maùu phaûi chuyeån moå hôû. Thôøi kyø haäu phaãu coù 5/ 32 tröôøng hôïp (15,6%) phaûi ñaët thoâng JJ nieäu quaûn<br /> vaø ñaët sau moå 6,8 ngaøy vì xì nöôùc tieåu nhieàu. Caùc bieán chöùng khaùc goàm: 1 tröôøng hôïp traøn khí döôùi da buïng, 1<br /> nhieãm truøng veát ñaët trocar.<br /> Keát luaän: trong böôùc ñaàu aùp duïng kyõ thuaät noäi soi sau phuùc maïc vuøng hoâng löng, keát quaû treân laø ñaùng<br /> khích leä vôùi tæ leä thaønh coâng laø 86,8% (46 / 53 tröôøng hôïp), tæ leä chuyeån moå hôû laø 13,2% (7 / 53 tröôøng hôïp), tæ leä<br /> bieán chöùng sau moå töông ñoái ít. Vaán ñeà toå chöùc eâ kíp moå noäi soi thaønh thaïo nhòp nhaøng vaø naâng cao kyõ naêng<br /> thao taùc cuûa phaãu thuaät vieân coù yù nghóa raát quan troïng trong tæ leä thaønh coâng chung. Phaãu thuaät caét choùp nang<br /> thaän vaø caét môû nieäu quaûn ñoaïn treân laáy soûi laø töông ñoái deã thöïc hieän, khi ñaõ thao taùc thaønh thuïc chuùng toâi seõ<br /> höôùng ñeán caùc phaãu thuaät phöùc taïp hôn nhö taïo hình khuùc noái beå thaän-nieäu quaûn, caét thaän ñôn giaûn, caét tuyeán<br /> thöôïng thaän, caét thaän roäng,.....<br /> <br /> ABSTRACT<br /> INITIAL APPLICATION OF LAPAROSCOPIC RETROPERITONEOSCOPY<br /> FOR RENAL CYSTS UNROOFING AND UPPER URETEROLITHOTOMY<br /> Nguyen Van Hiep, Nguyen Phuc Cam Hoang, Pham Phu Phat, Nguyen Van An, Nguyen Ngoc Tien,<br /> Dao Quang Oanh, Nguyen Te Kha, Nguyen Hoang Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 *<br /> Supplement of No 1 * 2004: 254 – 265<br /> <br /> Objectives: Less-invasive endoscopic procedues is the current trend in surgery, including urology.<br /> Nevertheless, urology has the characteristic of operations mainly in the retroperitoneum, hence,<br /> retroperitoneoscopy is the appropriate and promising approach. At the Department of Urology of Binh Dan<br /> hospital, we have developped laparoscopy since the beginning of year 2001 and laparoscopic<br /> retroperitoneoscopy since August 2002. This paper is to summarize the operations for renal cysts and upper<br /> ureteral calculi using the flank retroperitoneoscopic approach.<br /> Materials and method: we had two groups of patients: 17 patients with symptomatic renal cysts and 36<br /> patients with upper ureteral calculi not responding to medical treament. The renal cysts group operated since<br /> August 2002 and the ureteral stones group operated since March 2003, the time of closing is by the end of<br /> August 2003. In these two groups we applied the same technique of entering the retroperitoneum in the flank<br /> region by using an expanding balloon and insufflation of carbon dioxide to create a working space. We used 3<br /> to 4 trocars with the trocar for laparoscope placed over the iliac crest, in the mid-axillary line, 2 working trocars<br /> in the posterior axillary line. Assessment of outcome performed in two separate groups right in the post-op<br /> period.<br /> Results: in 17 patients with renal cysts: mean age of 51.9 with 6 males and 11 females, 7 on the right and<br /> 10 on the left-hand side. Average diameter of cysts is of 66.6mm with 6 upper-pole cysts, 1 mid-pole cyst, 9<br /> lower-pole cysts, and 1 parapelvic cyst. Mean balloon inflation: 443 ml, using mainly 3 trocars, 4 trocars in<br /> only two cases. In two cases the detection of renal cyst was difficult because one of upper-pole position,<br /> anterior surface and one giant lower pole cyst. Mean operation time: 99.7 minutes. Post-op bowel movements<br /> <br /> Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004<br /> <br /> 255<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004<br /> <br /> in 1.54 days; removal of drain in 2.9 days; post-op hospital stay: 3.92 days. In 3 / 17 cases (17.6%) did we<br /> resort to lumbotomy, all of which were upper-pole cysts and in initial phase of the learning curve. Post-op<br /> complications were minimum: only 1 infection at the trocar site. Thrity six patients with upper ureteral stones<br /> have the average age of 46.6, with 17 males and 19 females, 21 ureteral stones removed on the right-hand<br /> side and 16 ureteral stones on the left-hand side with 37 stones for 36 patients. Stone sites: 7 UPJ stones, 10 LIII<br /> stones, 5 LIV stones, 12 L III-IV stones, and 2 LIV-V stone. Mean stone size: 16.56mm. IVU revealed 3 mild<br /> hydronephrosis, 27 moderate hydronephrosis, 3 severe hydronephrosis, 3 of unknown; 20 cases with good<br /> renal function, 11 with fair renal function, and 5 with poor renal function. In 2 initial cases was a ureteral<br /> catheter placed pre-operatively. Mean balloon inflation: 387ml. Three trocars were used in 28 cases, and 4<br /> trocars in 8 cases. We performed ureterolithotomy using a cold knife, in only 2 cases did we use a hot one. We<br /> put one to three stitches for ureteral repair. In 3 cases did we place an indwelling ureteral catheter. Mean<br /> operation time: 105.4 minutes. Post-op bowel movements in 1.78 days; post-op analgesic administration time:<br /> 4.4 days; removal of drain in 5.2 days; post-op hospital stay: 5.47 days. In 4 / 36 cases (11.1%) did we resort to<br /> lumbotomy in which one was caused by peritoneal penetration and ureter not found, one severe haemorrhage<br /> because of gonadal vein injury, one severe intraoperative hypercarbia, and one because of obesity. Intraoperative incidence: two intraoperative hypercarbia of which one lead to lumbotomy, one haemorrhage by<br /> gonadal vein injury leading to lumbotomy. In post-op period, 5 / 32 cases (15.6%) needed placement of a<br /> ureteral stent at 6.8 days because of urine leakage. Other complications comprise: one subcutaneous<br /> emphysema, one infection at the trocar site,<br /> Conclusions: in the initial application of laparoscopic retroperitoneoscopy, these results appear<br /> encouraging in terms of good success rate: 86.8% (46 / 53 cases), acceptable lumbotomy rate: 13.2% (7 / 53<br /> cases), complications in post-op period were quite few. Organizing a skilled and harmoneous laparoscopic<br /> team and improving the surgeon’s competence are very important for gross success rate. The renal cysts<br /> unroofing and ureterolithotomy are easy-to-do procedures, when expert we will move towards more<br /> sophisticated procedures such as UPJ reconstruction, simple nephrectomy, adrenalectomy, radical<br /> nephrectomy,.....<br /> ñoaïn treân laáy saïn. Noäi soi sau phuùc maïc vuøng hoâng<br /> ÑAËT VAÁN ÑEÀ<br /> löng coøn coù theå giaûi quyeát nhieàu beänh lyù khaùc ôû<br /> Phaãu thuaät noäi soi oå buïng coù hai ngaõ vaøo: ngaõ<br /> ñöôøng tieåu treân nhöng ñoøi hoûi kyõ thuaät, kinh nghieäm,<br /> xuyeân phuùc maïc vaø ngaõ sau phuùc maïc. Phaãu thuaät<br /> vaø duïng cuï noäi soi phöùc taïp maø chuùng toâi chöa theå<br /> nieäu khoa coù ñaëc ñieåm laø can thieäp chuû yeáu ôû vuøng<br /> thöïc hieän trong hoaøn caûnh hieän taïi. Baøi vieát naøy<br /> sau phuùc maïc neân vieäc aùp duïng phaãu thuaät noäi soi<br /> nhaèm toång keát caùc tröôøng hôïp noäi soi sau phuùc maïc<br /> qua ngaõ sau phuùc maïc ngoaøi nhöõng öu ñieåm traùnh<br /> vuøng hoâng löng ñeå caét choùp nang thaän ñôn ñoäc vaø caét<br /> tieáp xuùc tröïc tieáp vôùi caùc cô quan trong oå buïng noù coøn<br /> môûû nieäu quaûn ñoaïn treân laáy saïn maø chuùng toâi ñaõ thöïc<br /> laø ñöôøng vaøo tröïc tieáp vaø quen thuoäc ñoái vôùi caùc baùc só<br /> hieän trong voøng moät naêm töø thaùng 8 / 2002 ñeán 8 /<br /> nieäu khoa. Taïi Khoa-Boä moân Nieäu beänh vieän Bình<br /> 2003.<br /> Daân ñaõ baét ñaàu thöïc hieän phaãu thuaät noäi soi oå buïng<br /> TOÅNG QUAN:<br /> töø ñaàu naêm 2001 (31) baèng ngaõ qua phuùc maïc trong<br /> phaãu thuaät böôùu tuyeán thöôïng thaän, nang thaän, daõn<br /> Lòch söû: (17, 27)<br /> tónh maïch tinh, soûi nieäu quaûn….. vôùi keát quaû ñaùng<br /> Naêm 1969, Bartel thöïc hieän laàn ñaàu tieân thöïc<br /> khích leä. Töø thaùng 8 naêm 2002 chuùng toâi baét ñaàu<br /> hieän noäi soi sau phuùc maïc vôùi maùy noäi soi trung thaát.<br /> thöïc hieän noäi soi sau phuùc maïc vuøng hoâng löng ñeå<br /> Naêm 1974, Sommerkamp sinh thieát thaän baèng kyõ<br /> caét choùp nang thaän (25) vaø sau ñoù laø caét xeû nieäu quaûn<br /> <br /> 256<br /> <br /> Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004<br /> thuaät nöûa môû (semi open) duøng maùy soi hoâng löng<br /> (lumboscope). Whickham (1979) laàn ñaàu tieân bôm<br /> hôi vuøng sau phuùc maïc ñeå caét môû nieäu quaûn laáy saïn<br /> qua noäi soi sau phuùc maïc vôùi moät maùy noäi soi oå buïng<br /> tieâu chuaån. Kaplan vaø coäng söï (1979) noäi soi sau phuùc<br /> maïc ôû choù duøng khí nitrous oxide. Wickham vaø Miller<br /> baùo caùo noäi soi sau phuùc maïc ôû töû thi bôm khí CO2.<br /> Hald vaø Ramussen (1980) thöïc hieän noäi soi vuøng<br /> chaäu sau phuùc maïc trong nhöõng tröôøng hôïp ung thö<br /> baøng quang vaø tieàn lieät tuyeán. Mazeman (1986) vaø<br /> Wurtz (1985) baùo caùo kinh nghieäm naïo haïch chaäu-bòt<br /> ngaõ sau phuùc maïc.<br /> Eshghi vaø coäng söï (1985) duøng maùy soi oå buïng<br /> ñeå theo doõi moät tröôøng hôïp laáy saïn thaän san hoâ qua<br /> da treân moät tröôøng hôïp thaän laïc choã ôû vuøng chaäu.<br /> Weinberg vaø Smith (1988) caét thaän qua noäi soi qua da<br /> ôû heo baèng caùch huùt chuû moâ thaän qua ñöôøng môû<br /> thaän ra da vôùi moät maùy huùt sieâu aâm noäi soi (CUSA)<br /> sau khi laáp maïch ñoäng maïch vaø tónh maïch thaän.<br /> Meretyk vaø coäng söï (1992) baùo caùo moät tröôøng hôïp<br /> gaép vaät laï ôû vuøng sau phuùc maïc qua moät ñöôøng haàm<br /> qua da. Maëc duø Clayman vaø coäng söï thöïc hieän caét<br /> thaän qua noäi soi sau phuùc maïc trong buoåi ñaàu nhöng<br /> sau ñoù hoï laïi uûng hoä ngaõ qua phuùc maïc. Vieäc Gaur<br /> (1992) (14) moâ taû kyõ thuaät noäi soi sau phuùc maïc vôùi<br /> moät bong boùng ñeå laøm nôû roäng khoaûng sau phuùc maïc<br /> ñaõ môû ra chaân trôøi môùi trong noäi soi oå buïng trong<br /> nieäu khoa.<br /> Taïi Vieät Nam: laàn ñaàu tieân, Leâ Ñình Khaùnh (23)<br /> baùo caùo 7 tröôøng hôïp phaãu thuaät noäi soi sau phuùc<br /> maïc ñieàu trò soûi nieäu quaûn vaøo thaùng 3/ 2002, sau ñoù<br /> Ñoaøn Trí Duõng (13) baùo caùo 14 tröôøng hôïp saïn nieäu<br /> quaûn vaøo thaùng 3/ 2003.<br /> <br /> Chæ ñònh noäi soi sau phuùc maïc<br /> Theo Gaur (17) thì taát caû caùc phaãu thuaät treân<br /> tuyeán thöôïng thaän, thaän, beå thaän, nieäu quaûn, boïng<br /> ñaùi, vaø tieàn lieät tuyeán ñeàu coù theå thöïc hieän qua ngaõ<br /> noäi soi sau phuùc maïc.<br /> Trong caét môû laáy saïn (lithotomy): coù theå môû<br /> thaän laáy saïn, môû beå thaän, môû nieäu quaûn laáy saïn neáu<br /> khoâng coù ñieàu kieän taùn soûi ngoaøi cô theå, noäi soi nieäu<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> quaûn taùn saïn, hay laáy soûi qua da hay khi caùc bieän<br /> phaùp treân thaát baïi. Chæ ñònh thöôøng laø saïn lôùn vaø<br /> cöùng ôû beå thaän ngoaïi xoang, saïn dính keït (chronically<br /> impacted) ôû nieäu quaûn ñoaïn treân,saïn nieäu quaûn vaø coù<br /> heïp nieäu quaûn, saïn trong tuùi ngaùch ñaøi thaän, hay<br /> trong ñaøi thaän giaõn vôùi chuû moâ thaän beân treân giaõn<br /> moûng (17,18). Cuõng theo Gaur (18) thì saïn nieäu quaûn<br /> caøng khoù ñieàu trò baèng taùn soûi ngoaøi cô theå hay noäi soi<br /> nieäu quaûn thì caøng deã vôùi noäi soi sau phuùc maïc vuøng<br /> hoâng löng.<br /> Theo ñieàu tra cuûa Hieäp hoäi Nieäu khoa nöôùc Phaùp<br /> trong 8 naêm töø 1991-1998 treân 5532 beänh nhaân ñöôïc<br /> moå noäi soi oå buïng bôûi 93 eâ kíp (1) thì khoaûng 20%<br /> phaãu thuaät laø qua ngaõ sau phuùc maïc vaø 80% qua ngaõ<br /> xuyeân phuùc maïc. Caùc phaãu thuaät thöôøng laøm qua ngaõ<br /> sau phuùc maïc laø caét thaän ñôn giaûn, caét thaän taän goác,<br /> vaø caét boû tuyeán thöôïng thaän. Caùc phaãu thuaät qua ngaõ<br /> xuyeân phuùc maïc laø caét thaän taän goác, taïo hình khuùc<br /> noái beå thaän-nieäu quaûn, phaãu thuaät sa sinh duïc,<br /> Burch, naïo haïch chaäu-bòt, caét tieàn lieät tuyeán taän goác,<br /> caét coät tónh maïch tinh, cuõng nhö saïn beå thaän, saïn<br /> nieäu quaûn. Coù veû nhö laø trong phaãu thuaät ñöôøng nieäu<br /> döôùi thöôøng duøng ngaõ xuyeân phuùc maïc coøn ôû ñöôøng<br /> nieäu treân thì coù taùc giaû thích ngaõ sau phuùc maïc coù taùc<br /> giaû thích ngaõ xuyeân phuùc maïc.<br /> Giaûi phaãu hoïc cuûa hoá thaän trong noäi<br /> soi sau phuùc maïc vuøng hoâng löng(2,22)<br /> Tieáp caän khoang sau phuùc maïc baèng caùch duøng<br /> ngoùn tay boùc taùch ôû khoang Grynfelt naèm giöõa khoái<br /> cô thaét löng cuøng (sacro-lombaire) vaø cô cheùo trong.<br /> Thuû thuaät naøy boùc taùch hoá thaän baèng caùch taùch daàn<br /> caân thaønh (fascia parietalis) khoûi caân quanh thaän sau<br /> (Zuckerkandle fascia) vaø phuùc maïc. Voâ trong caân<br /> thaønh bao phuû maët saâu cuûa cô thaønh buïng vaø cô<br /> vuoâng thaét löng ñi theo caân chaäu (fascia iliaca) bao<br /> phuû cô thaên (psoas). Phía tröôùc cô thaên vaø ôû ngang<br /> möùc hoá thaän, caân chaäu dính vôùi caân Zuckerkandle,<br /> bao boïc hoá thaän ôû sau vaø ôû trong. Do ñoù cô thaên laø<br /> ranh giôùi trong khi boùc taùch hoá thaän baèng ngoùn tay. ÔÛ<br /> phía ngoaøi, ngoùn tay boùc taùch ñi theo giöõa caân thaønh<br /> vaø caân noùn beân (lateroconal fascia) laø do söï dính laïi<br /> cuûa hai laù caân quanh thaän tröôùc vaø sau. Duøng ngoùn<br /> <br /> Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004<br /> <br /> 257<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004<br /> <br /> tay ñaåy caân noùn beân baèng caùch ñi theo saùt caân thaønh<br /> seõ giuùp ngoùn tay luoân ôû khoang caïnh thaän maø khoâng<br /> laøm luûng phuùc maïc. Vieäc taùch baèng ngoùn tay trong<br /> khoaûng boùc taùch voâ maïch naèm giöõa caân Zuckerkandle<br /> vaø caân thaønh vaø ñaët beänh nhaân ôû tö theá naèm nghieâng<br /> coå ñieån cho pheùp moät ñöôøng vaøo sau phuùc maïc ñuû<br /> roäng. Boùc taùch baèng ngoùn tay phía sau ñöôøng naùch<br /> sau giuùp traùnh laøm luûng phuùc maïc vì choã laät cuûa phuùc<br /> maïc sau naèm tröôùc ñöôøng naùch sau.<br /> <br /> môùi ñaây (< 1 thaùng).<br /> Beänh nhaân saïn nieäu quaûn<br /> <br /> Beänh nhaân saïn nieäu quaûn löng töø vuøng khuùc noái<br /> beå thaän-nieäu quaûn (beå thaän ngoaøi xoang) ñeán treân<br /> maøo chaäu, thöôøng laø saïn nieäu quaûn löng dính keït<br /> (impacted) khoâng ñaùp öùng ñieàu trò noäi vaø taùn soûi<br /> ngoaøi cô theå (ESWL). Nhöõng beänh nhaân ñaõ coù moå<br /> tröôùc ôû vuøng hoâng löng beân coù saïn bò loaïi tröø (18).<br /> Phöông phaùp thöïc hieän<br /> Xeùt nghieäm tieàn phaãu<br /> <br /> Coâng thöùc maùu, ñöôøng huyeát, chöùc naêng thaän,<br /> chöùc naêng ñoâng maùu toaøn boä, ECG, X quang phoåi,<br /> HIV test nhanh, xeùt nghieäm nöôùc tieåu: toång phaân<br /> tích nöôùc tieåu, caáy nöôùc tieåu laøm khaùng sinh ñoà.<br /> Chaån ñoaùn hình aûnh<br /> <br /> Sieâu aâm buïng toång quaùt vaø chuïp thaän caûn quang<br /> ñöôøng tónh maïch (UIV). Treân UIV, nhöõng tröôøng hôïp<br /> thaän öù nöôùc ñoä 3 hoaëc öù nöôùc maø thaän giaõn lôùn hoaëc<br /> chöùc naêng thaän treân UIV keùm khoâng bò loaïi tröø.<br /> Nhaän bieát cô thaên (psoas) laø thì caên baûn cuûa phaãu<br /> thuaät, noù giuùp tieáp caän cuoáng thaän naèm ngay ñoái<br /> dieän. Khi ôû bôø ngoaøi cuûa cô thaên phaãu thuaät vieân seõ<br /> hoaëc laø ñi thaúng vaøo hoá thaän baêng qua tröôùc caân chaäu<br /> ñeå vaøo lôùp môõ quanh cuoáng thaän hay laø duøng duïng<br /> cuï, döôùi quan saùt tröïc tieáp, tieáp tuïc boùc taùch hoá thaän<br /> baèng caùch laáy ñi moät phaàn caân chaäu ñeå phôi traàn cô<br /> thaên. Trong tröôøng hôïp caét thaän taän goác do ung thö<br /> caàn laáy ñi toaøn boä hoác thaän, caàn phaûi boùc taùch caân<br /> chaäu toái ña tröôùc khi xeû vaøo noù ñeå vaøo cuoáng thaän.<br /> Trong caét thaän ñôn giaûn seõ xeû moät ñöôøng doïc daøi ôû<br /> phaàn trong caân Zuckerkandle ñeå thaáy nieäu quaûn vaø<br /> maïch maùu sinh duïc naèm ôû trong hoác thaän.<br /> <br /> TIEÂU CHUAÅN CHOÏN BEÄNH VAØ PHÖÔNG<br /> PHAÙP THÖÏC HIEÄN<br /> Tieâu chuaån choïn beänh<br /> Beänh nhaân nang thaän<br /> <br /> Beänh nhaân nang thaän coù kích thöôùc ≥ 50 mm coù<br /> trieäu chöùng, khoâng coù ñôït nhieãm truøng nang thaän<br /> <br /> 258<br /> <br /> Khoâng caàn ñaët thoâng muõi-daï daøy vaø<br /> thoâng tieåu ngay tröôùc moå.<br /> Ñaët thoâng nieäu quaûn tröôùc moå<br /> <br /> Trong saïn nieäu quaûn, chuùng toâi khoâng chuû<br /> tröông ñaët thoâng nieäu quaûn (döôùi saïn) tröôùc moå heä<br /> thoáng tuy trong hai ca ñaàu chöa coù kinh nghieäm<br /> chuùng toâi coù laøm vì sôï xì doø nöôùc tieåu sau moå.<br /> Phaãu thuaät noäi soi sau phuùc maïc vuøng<br /> hoâng löng<br /> <br /> Voâ caûm: gaây meâ noäi khí quaûn.<br /> Tö theá beänh nhaân: beänh nhaân ñöôïc ñaët ôû tö theá<br /> naèm nghieâng coå ñieån vôùi moät goái ñöôïc naâng cao ôû eo<br /> löng, baøn moå ñöôïc gaáp khoaûng 10-15o ôû ngang möùc<br /> haùng. Beänh nhaân ñöôïc coá ñònh bôûi 3 vuøng töïa: vuøng<br /> töïa ôû xöông mu, ôû löng, vaø ôû moâng. Duøng baêng quaán<br /> lôùn ñeå taêng cöôøng coá ñònh beänh nhaân ôû vuøng haùng.<br /> 2.5.3. Caùch boùc taùch vuøng sau phuùc maïc vaø ñaët<br /> trocar: Boùc taùch vuøng sau phuùc maïc: raïch da ngay<br /> döôùi ñaàu xöông söôøn 12 treân ñöôøng naùch sau, daøi<br /> khoaûng 1.5-2 cm, taùch caân cô löng (coù theå caét cô<br /> <br /> Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004<br /> <br />