Bước đầu chụp cắt lớp vi tính trong quặn thận những dấu hiệu gián tiếp của tắc cấp niệu quản

TẠP CHÍ KHOA HỌC, Đại học Huế, Số 15, 2003<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> BƯỚC ĐẦU CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG QUẶN THẬN      <br /> NHỮNG DẤU HIỆU GIÁN TIẾP CỦA TẮC CẤP NIỆU QUẢN<br /> Lê Trọng Khoan<br /> Hoàng Minh Lợi, Hà Vĩnh An<br /> Trường Đại học Y khoa, Đại  <br /> học Huế<br /> <br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Quặn   thận   (QT)   hay     hội   chứng   tắc   cấp   (HCTC)   đường   dẫn   niệu   trên   là  <br /> nguyên nhân thường gặp trong số  các cơn đau bụng cấp   trên lâm sàng. Có nhiều <br /> bệnh lý có thể  gây cơn đau cấp vùng hông ngoài quặn thận như: viêm ruột thừa,  <br /> viêm túi thừa, viêm đường mật, viêm thận bể thận, viêm tuñy, viêm phần phụ, doûa <br /> vỡ phình động mạch chủ...[2]<br /> Các xét nghiệm máu, nước tiểu để tham khảo, các kỹ thuật hình ảnh có vai trò  <br /> quyết định giúp lâm sàng chẩn đoán xác định hoặc loại trừ hội chứng tắc cấp đường <br /> dẫn niệu trên (chủ yếu là niệu quản) và chẩn đoán nguyên nhân gây tắc, mức độ tắc.<br /> Sự kết hợp chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị ­ siêu âm (HTNKCB­SÂ) là  <br /> chỉ định thường xuyên và đại đa số trường hợp có thể giúp chẩn đoán xác định quặn <br /> thận. Một số ít trường hợp nghi ngờ hoặc quặn thận có biến chứng sẽ chỉ định thêm  <br /> chụp niệu đồ  tĩnh mạch (NĐTM) cấp cứu. NĐTM có thể  xác định hoặc loại trừ <br /> HCTC và phần lớn trường hợp chẩn đoán được nguyên nhân tắc [5].<br /> Sau nghiên cứu đầu tiên của Smith (1995) với chụp cắt lớp vi tính lớp rời,  <br /> nhiều tác giả  nghiên cứu chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc nhằm bổ sung hoặc thay thế <br /> các kỹ thuật hình ảnh  khác, để chẩn đoán quặn thận nhanh hơn, chính xác hơn và ít <br /> xâm lấn hơn các kỹ thuật kinh điển trên [1,3,4,5,6]. Siêu âm Doppler các động mạch  <br /> trong thận [4,5], chụp nhấp nháy thận (Shokeir A.A. 1999), cộng hưởng từ (Sudah M.  <br /> 2001) và siêu âm Doppler tĩnh mạch thận (Bateman G. A. 2002) là những kỹ thuật có <br /> thể giúp ích chẩn đoán QT, nhưng chụp CLVT không tiêm cản quang tĩnh mạch là kỹ <br /> thuật được các tác giả lựa chọn [1,3,4,5,6,8,9]<br /> 155<br />  Chụp CLVT phát hiện sỏi thận và niệu quản với độ  nhạy độ  đặc hiệu cao  <br /> nhất   95­100%  [5,11].   Các   dấu   hiệu  gián   tiếp   được   xem   có  giá   trị   tương   đương  <br /> NĐTM [6,Niall O. 1999]. Tuy nhiên chúng tôi thấy rằng các dấu hiệu gián tiếp này <br /> được nêu ra không thống nhất giữa các tác giả [2,5,6]. Chúng tôi nghiên cứu với mục  <br /> tiêu:<br /> + áp dụng chụp CLVT trong quặn thận<br /> +  nêu những nhận xét về  các dấu hiệu gián tiếp CLVT của HCTC niệu quản.<br /> <br /> <br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP <br /> 1. Đối tượng: <br /> 10 bệnh nhân gồm 8 nam 2 nữ lần lượt đến khám phòng cấp cứu BVTW Huế <br /> vì cơn đau vùng hông cấp nghi quặn thận, tự nguyện khám các kỹ thuật hình ảnh. Có  <br /> 1 bệnh nhân đau hai bên nên được tính thành 11ca. Không chọn bệnh nhân: có thai, có <br /> chống chỉ định chụp NĐTM hoặc  10mm là dãn; đo bề  dày thận trên hình  ảnh các lớp cắt theo mặt  <br /> phẳng trục cơ thể qua bể thận, nếu lớn hơn 6 mm là thận lớn. <br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 156<br />   <br /> III. KẾT QUẢ<br /> Tất cả10 bệnh nhân được chẩn đoán xác định HCTC trên phim NĐTM, với các dấu  <br /> hiệu: chậm bài tiết, mô thận cản quang xuất hiện chậm đậm dần và kéo dài, căng <br /> dãn đài bể  thận, chậm nhuộm đường bài xuất và chậm đào thải chất cản quang; <br /> trong đó <br />  1 bệnh nhân có HCTC hai bên đồng thời <br />  1 bệnh nhân có hội chứng tắc mãn tính bên thận đối điện do sỏi niệu quản<br />  1 bệnh nhân  có HCTC ở niệu quản bể thận trên trong dị dạng bể thận ­ niệu  <br /> quản đôi không hoàn toàn.<br />        <br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 157<br />  Bảng so sánh  một số dấu hiệu của một số tác giả<br /> Katz 1996 Thibeau 1999 Đề tài 2002<br /> Các dấu hiệu CLVT<br /> Tần suất % Tần suất % Tỉ lệ<br /> Thâm nhiểm mỡ quanh  65 68 2/11<br /> thận <br /> Phù thành niệu quản 65 75 3/6<br />  Dãn  bể thận 69 75 10/11<br /> Thâm nhiểm mỡ xoang  70 1/11<br /> thận<br /> Các dấu hiệu thâm nhiễm mỡ xoang thận, thâm nhiễm mỡ quanh thận, tụ dịch  <br /> quanh thận (urinome), dày cân trước sau thận là do hiện tượng ứ trệ bạch mạch hoặc  <br /> do trào ngược tiểu từ chỗ rạn nứt của đài bể  niệu quản, thường là góc đài nhỏ  [4],  <br /> lượng nước tiểu thoát có thể tạo thành lớp dịch quanh thận, hoặc chỉ làm phù lớp xơ <br /> ở tổ chức mỡ quanh thận, mỡ xoang thận. <br /> Dấu hiệu thâm nhiễm mỡ quanh thận (2/11) là hình ảnh các giải mờ ở lớp mỡ <br /> quanh thận thẳng góc hoặc song song bờ  thận. Hai bệnh nhân có dấu hiệu thâm  <br /> nhiễm mỡ quanh thận là 2 trong số 4 bệnh nhân có lớp mỡ quanh thận nhiều<br /> Dấu hiệu thâm nhiễm mỡ xoang thận (1/11) làm mờ (bẩn)  mỡ xoang thận [7]<br /> Dày cân trước hoặc sau thận do lớp dịch làm dày cân thận (3/11)<br /> Một bệnh nhân có HCTC hai bên  có tụ dịch quanh thận (2/11) hai bên. <br /> Dấu hiệu phù thành niệu quản (3/6) là do thành niệu quản phù nề có hình vòng <br /> mờ quanh sỏi. Có 5 trường hợp sỏi ở đoạn niệu quản thành bàng quang không được  <br /> tính dấu hiệu phù thành niệu quản. <br /> Thận lớn 3/11 trường hợp<br /> Dãn bể thận 10/11 trường hợp<br /> Dấu hiệu phù nề  lỗ  niệu quản được nhận thấy 1 trường hợp, dễ  nhận thấy <br /> trên CLVT ìcó tiêm cản quang tĩnh mạch; chưa có tác giả nào đề cập dấu hiệu này.<br /> <br /> IV. BÀN LUẬN<br /> Về mặt kỹ thuật, chụp CLVT trong quặn thận đơn giản dễ thực hiện, cần lưu  <br /> ý xử  lý  ảnh với cửa sổ  thay đổi, luôn luôn so sánh với thận lành đối diện. Với độ <br /> nhậy chẩn đoán sỏi rất cao do đo được tỉ trọng sỏi, kỹ thuật này vẫn có thể được chỉ <br /> định một khi các kỹ thuật kinh điển, rẻ tiền, gặp khó khăn.<br /> Các dấu hiệu gián tiếp  của HCTC, nhiều tác giả cho rằng độ nhạy của CLVT <br /> và NĐTM tương tự nhau là 100% [6]. <br /> Các dấu hiệu gián tiếp để chẩn đoán tắc cấp niệu quản trên CLVT được nêu ra  <br /> nhiều ít tùy tác giả  trong đó các dấu hiệu liên quan đến hiện tượng  phù quanh thận <br /> như    thâm nhiễm mỡ  quanh thận, thâm nhiễm mỡ  xoang thận, tụ  dịch quanh thận,  <br /> dày cân trước sau thận  được xem là quan trọng vì đặc hiệu hơn các dấu hiệu khác <br /> [Smith 1996, Boridy 1999] [3,6,8,11]; Theo Takahashi và Boridy [Radiology 1998] và <br /> một số  tác giả  khác, ngoài kích thước sỏi thì các dấu hiệu trên còn góp phần tiên <br /> 158<br /> lượng điều trị tống sỏi, vì được xem đó là những dấu hiệu chức năng phản ánh mức  <br /> độ tắc cấp.<br /> Kết quả bước đầu của chúng tôi cho thấy <br /> *0   Dấu hiệu dãn bể  thận tỉ  lệ  cao dù dựa vào tiêu chuẩn châu Âu (> <br /> 10mm), dấu hiệu này không đặc hiệu vì có thể  bể  thận lớn bẩm sinh hoặc do tắc  <br /> mãn. Đo bể  thận trên phim không tiêm cản quang hơi khó khăn vì xác định  bờ  bể <br /> thận khó do nằm cạnh các mạch máu và giữa  xoang thận ít mỡ và đo chính xác hơn <br /> nếu bể thận đã nhuộm cản quang.<br /> *1  Dấu hiệu thận lớn là 3/11, tỉ lệ thấp. Ở VN chưa có hằng số sinh học  <br /> nên đánh giá thận lớn, cũng như  dãn bể  thận là chưa thật chính xác. Có thể  là nên  <br /> dựa vào sự so sánh với kích thước thận đối diện bình thường.<br /> *2  Mỡ  trong xoang thận trên lô bệnh nhân của chúng tôi có khối lượng <br /> rất ít nên gần như không thể thấy dấu hiệu thâm nhiểm mỡ xoang  thận.<br /> *3  Mỡ quanh thận bị  thâm nhiễm là dấu hiệu thường được mô tả  nhất  <br /> trong số các dấu hiệu gián tiếp, chiếm tỉ lệ thấp 2/11 và là 2 trong số 4 bệnh nhân có <br /> lớp mỡ quanh thận nhiều, rõ. Chúng tôi giải thích tỉ  lệ  thấp của dấu hiệu này là do  <br /> lượng mỡ quanh thận ít ở lô bệnh nhân nghiên cứu, thật vậy có những bệnh nhân rất  <br /> khó nhận thấy lớp mỡ  quanh thận, nhất là khi thận lớn. Chúng tôi cũng giải thích <br /> như trên đối với tỉ lệ thấp của  các dấu hiệu  tụ  dịch quanh thận, dày cân trước sau  <br /> thận. Tất nhiên mức độ  tắc, thời gian tắc cũng có ảnh hưởng đến tần suất của các  <br /> dấu hiệu phù quanh thận trên.<br /> *4  Dấu hiệu phù thành niệu quản không đặc hiệu [Thibeau J.F. 1999] vì <br /> có thể  gặp  ở  những sỏi niệu quản không tắc cấp, là dấu hiệu được dùng để  phân  <br /> biệt sỏi niệu quản và vôi hóa tĩnh mạch.<br />  Như  vậy trong  những  bệnh nhân của chúng tôi, các dấu hiệu gián tiếp quan  <br /> trọng  phản ánh hiện tượng phù quanh thận (thâm nhiễm mỡ quanh thận, thâm nhiễm  <br /> mỡ  xoang thận, tụ  dịch quanh thận, dày cân trước sau thận ) không thấy  phổ biến, <br /> có thể giải thích do lớp mỡ quanh thận  và ở xoang thận quá ít trong đa số bệnh nhân. <br /> Nếu giaií thích này là  đúng thì độ  nhậy chẩn  đoán tắc cấp niệu quản của  <br /> CLVT sẽ giảm ở những bệnh nhân gầy có lớp mỡ sau phúc mạc ít. (Chúng tôi không <br /> bàn  đến độ  nhạy chẩn đoán nguyên nhân tắc của CLVT trong đề  tài này). Như vậy  <br /> chẩn đoán HCTC của CLVT có thể gặp khó khăn khi kỹ thuật này không tìm thấy sỏi <br /> do sỏi vừa được bài xuất, hoặc do sỏi indinavir tỉ trọng thấp. Ngoài ra không thể luôn <br /> luôn dựa vào các dấu hiệu gián tiếp  này để   đánh giá mức độ  tắc và tiên lượng bài  <br /> sỏi như  trên kỹ thuật NĐTM<br /> <br /> Đối chiếu với các kỹ thuật kinh điển:<br /> +  Qua nhận xét bước đầu, chúng tôi chưa có thể đồng ý với các tác giả về độ <br /> nhậy các dấu hiệu gián tiếp để  chẩn đoán hiện tượng tắc cấp niệu quản là tương  <br /> đương NĐTM.          <br /> 159<br />  +  Dấu hiệu gián tiếp của siêu âm bụng 2D trong quặn thận có thể thấy với các  <br /> dấu hiệu thận lớn, dãn bể thận, dịch quanh thận, là kỹ thuật cơ bản để chẩn đoán và  <br /> có độ  nhạy cao khi phối hợp với phim hệ  tiết niệu không chuẩn bị, tuy nhiên có <br /> nhiều âm tính giả và dương tính giả của các dấu hiệu gián tiếp.<br /> V. KẾT LUẬN<br /> Qua nghiên cứu bước đầu với số lượng bệnh nhân còn ít chúng tôi nhận định:<br /> Kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện, nhưng cần lưu ý cách đọc phim <br /> Dấu hiệu gián tiếp có tỉ  lệ  thấp  ở  những bệnh nhân có lớp mỡ  quanh thận ít,  <br /> chụp CLVT chẩn đoán tắc cấp niệu quản sẽ gặp khó khăn khi không thấy sỏi niệu  <br /> quản. Cần nghiên cứu tiếp tục với số lượng bệnh nhân nhiều hơn để  tính độ  nhậy,  <br /> độ  đặc hiệu của mỗi dấu hiệu; so sánh với các kỹ  thuật kinh điển, để  xác định vai <br /> trò của kỹ  thuật hiện đại, tốn kém này trong chẩn đoán tắc cấp niệu quản (HCTC  <br /> đường dẫn niệu trên) ở hoàn cảnh nước ta hiện nay. <br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Masson.  Prise   en   charge   des   coliques   nephretique   de   l   adulte   dans   les   services  <br /> d acceuil et d urgences, La presse medicale,18 (2000)1007­1009.  <br /> 2. Brooke jeffrey R. Acute flank pain: Rule Out ureteral calculus, Emergency imaging, <br /> Lippincott Williams & Wilkins, philadelphia USA (1999) 177­181<br /> 3. Chen Michael Y.M.  Trends in the use of unenhanced helical CT for acute urinary  <br /> colic, American journal of roentgenology 173 (1999) 1447­1450.<br /> 4. Lemaitre L.,Van Gansbeke D.  Douleur lombaires aigue, Imagerie du haut appareil <br /> urinaire de l adulte, Paris ( 2001)240­354. <br /> 5. Masson, Munver L.,Van Gansbeke D.  Douleur lombaires aigue, Imagerie du haut <br /> appareil urinaire de l adulte, Masson, Paris ( 2001) 240­354. <br /> 6. Raby N.. The role of CT in acute abdominal pain.. Imaging 13, (2001) 112­123.<br /> 7. Roy   C.,   et   al.  Technique   d   exploration   du   haut   appareil   urinaire   en  <br /> tomodensitométrie hélicoidale, Feuillet de radiologie, 39(1), (1999) 3­14.<br /> 8. Sheafor   Douglas   H.et   al.  Nonenhanced   helical   CT   and   US   in   the   emergency  <br /> evaluation of patients  with renal colic: prospective, Radiology 217, (2000)  792­799.<br /> 9. Sourtzis S., et al.  Radiologic investigation of renal colic: unenhanced helical CT  <br /> compared with excretory urography, American Journal of Roentgenology, Vol 172, <br /> (1999) 1491­1494.<br /> 10. Sudah M., et al.    MR urography in evaluation of acute flank pain, American <br /> journal of roentgenology 176 (2000) 105­112.<br /> 11. Takahashi N., et al.  Noncontrast helical CT of ureteral stones, International <br /> medical imaging (2000) 8­10.<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Áp dụng chụp cắt lớp vi tính (CLVT) trong chẩn đoán quặn thận và nêu  <br /> những nhận xét về các  dấu hiệu gián tiếp CLVT của quặn thận ở một số người Việt Nam<br /> Đối tượng và phương pháp: 10 bệnh nhân có cơn đau quặn thận; được chụp CLVT  <br /> trước hoặc sau niệu đồ  tĩnh mạch (NĐTM). Chẩn đoán quặn thận hay hội chứng tắc cấp  <br /> <br /> 160<br /> (HCTC) đường dẫn niệu trên (chủ yếu là niệu quản) dựa vào NĐTM. Tìm các dấu hiệu gián  <br /> tiếp (dấu hiệu thứ phát) trên phim CLVT.<br /> Kết quả: 10 bệnh nhân được chẩn đoán HCTC trên NĐTM, có 1 bệnh nhân bị  quặn  <br /> thận hai bên nên số trường hợp được tính là 11. <br /> Các dấu hiệu gián tiếp giúp chẩn đoán hiện tượng tắc cấp: thâm nhiễm mỡ  quanh  <br /> thận 2/11trường hợp; thâm nhiễm mỡ xoang thận 1/11; dãn bể thận 10/11 thận lớn 3/11; dày  <br /> thành niệu quản 3/6.<br /> Kết luận:   Chụp CLVT là kỹ thuật đơn giản, cần lưu ý cách đọc phim<br /> Kết quả  bước đầu cho thấy một số  dấu hiệu gián tiếp có tỉ  lệ  thấp so với kết quả  <br /> nghiên cứu của các tác giả  Âu Mỹ. Lớp mỡ  quanh thận, trong xoang thận ít nên khó phát  <br /> hiện các dấu hiệu này.<br /> <br /> <br /> INITIAL APPLICATION AND SECONDARY SIGNS OF HELICAL <br /> COMPUTED TOMOGRAPHY  IN THE DIAGNOSIS OF RENAL COLIC<br /> <br />                              Le Trong Khoan<br />  Hoang Minh Loi, Ha Vinh An<br />      College of Medicine, Hue University<br /> SUMMARY<br /> Purpose: To apply helical computed tomography (HCT) in the diagnosis of renal colic  <br /> (RC) and to state comments on secondary signs of HCT of RC in a number of Vietnamese  <br /> patients.<br /> Subjects and Methods: 10 patients with RC were examined applying HCT before and  <br /> after IVP. Based on IVP, RC and AOS (Acute Obstruction Syndromes) were diagnosed. The  <br /> secondary signs were found on HCT image.<br /> Results: The addition of one patient with RC on both sides to the 10 patients diagnosed  <br /> for AOS made the total cases mount to 11. The secondary signs useful to diagnose AOS are:  <br /> periureteral fat stranding (2/11), renal sinus fat blurring (1/11), dilatation of the renal pelvis  <br /> (10/11), large kidneys (3/11), and Rim sign (3/6)<br /> Conclusion: HCT is a simple technique. Film reading must be paid attention to.<br /> The initial results show that some secondary signs have a lower frequency than those  <br /> found by European and American researchers. Periureteral fat stranding and renal sinus fat  <br /> blurring are too little to be found.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 161<br />