Các bệnh nhiễm khuẩn về mắt: Phần 1

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:56

Thêm vào BST

Báo xấu

11
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu này ra đời nhằm đem lại cho bạn đọc những kiến thức về các bệnh nhiễm khuẩn có biểu hiện tổn thương tại mắt và cách xử trí bước đầu đối với chúng. Phần 1 sẽ trình bày các nội dung về các bệnh do nhiễm vi khuẩn; Các bệnh do nhiễm nấm. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Các bệnh nhiễm khuẩn về mắt: Phần 1

NGƯT.PGS.yS.PHAN DAN ThS. NGUYỄN DUY ANH ----- CÁC BỆNH NHIỀNI KHUẨN
NGƯT.PGS. TS. PHAN DAN ThS. NGUYỄN DUY ANH MẮT VÀ CÁC BỆNH NHIỄM KHUẨN NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2006
LỜI NÓI ĐẦU Trong cuốn sách nhỏ này chúng tôi giới thiệu với bạn đọc một số bệnh nhiễm khuẩn có các biểu hiện tổn thương tại mắt. Các bệnh này được xếp thành 5 nhóm dưới đây: 1. Các bệnh do nhiễm vi khuẩn và Chlammydia. 2. Các bệnh do nhiễm nấm. 3. Các bệnh do nhiễm ký sinh trùng. 4. Các bệnh do nhiễm virus. 5. Các bệnh do nhiễm protein gây bệnh (prion). Phần trình bày về mỗi bệnh được bô" cục làm 3 phần: 1. Các triệu chứng tại mắt. 2. Các triệu chứng toàn thân. 3. Cách điều trị và phòng bệnh. Có một sô" bệnh hiện nay đã trở thành hiếm ở nước ta, tuy nhiên cách phát hiện bệnh và điều trị còn gặp nhiều khó khăn vì vậy chúng tôi cũng xin trình bầy ở đây, ví dụ như: bệnh sán nhái, bệnh giun xoắn... Ngoài ra, để minh hoạ cho các bệnh khó hoặc ít gặp, chúng tôi cũng nêu lên một sô" kinh nghiệm ghi chép được từ những năm trước đây như: uốn ván thể đầu (forme céphalique), bệnh than ở người, bệnh lao kết mạc... Thực tê ỏ Việt Nam, tuy một sô" bệnh như đậu mùa, sốt bại liệt... đã được thanh toán nhưng một sô" bệnh khác vẫn còn là nguyên nhân đe doạ tính mạng của người bệnh như bệnh sốt xuất huyết, bệnh sốt rét..., chúng ta cần phải cảnh giác. 3
Cuốn sách này ra đòi nhằm đem lại cho bạn đọc những kiến thức về các bệnh nhiễm khuẩn có biểu hiện tổn thương tại mắt và cách xử trí bước đầu đốì với chúng. Trong khi biên soạn cuốn sách này, chắc chắn chúng tôi còn có nhiều thiếu sót, rất mong được bạn đọc góp ý kiến đê cuốn sách được hoàn chỉnh hơn. Xin chân thành cảm ơn. Các tác già 4
MỤC LỤC Lời nói đầu 3 Mục lục 5 Chương I. Các bệnh do nhiễm vi khuẩn 7 I. Bệnh bạch hầu 7 II. Nhiễm khuẩn Mycobacterie 9 III. Nhiễm khuẩn do Spirochaeta 16 IV. Bệnh ngộ độc thịt 26 V. Bệnh do Brucella (Sốt Malte) 28 VI. Bệnh Tularemia 29 VII. Nhiễm Richketsiaceae 30 VIII. Bệnh uốn ván 35 IX. Bệnh than ở người 40 X. Nhiễm Chlamydia 43 Chương II. Các bệnh do nhiễm nấm 50 I. Nhiễm nấm Histoplasma 50 II. Viêm nội nhãn do nấm 52 III. Các bệnh nấm hiếm gặp 54 Chương III. Các bệnh do nhiễm ký sinh trùng 57 A. C ác bệnh do nhiễm ký sinh trù n g ở m ắt người đã có ở V iệt Nam 57 I. Sán dây lợn 57 II. Sán nhái 62 III. Giun xoắn 64 IV. Giun đũa 67 V. Giun kim 71 VI. Giun móc 73 VII. Giun chỉ 76 VIII. Giun lươn 79 IX. Giun tóc 81 5
X. Sốt rét 83 XI. Bệnh lỵ amíp 85 XII. Bệnh do Toxoplasma 86 B. Các bệnh m ắt do ký sinh trùng gây ra ở nước ngoài 90 (không có ở V iệt Nam) I. Bệnh sán dây Echinococcus gralunosus 90 II. Bệnh do giun Gnathostoma spinigerum 94 III. Bệnh giun chỉ Loa Loa 94 IV. Bệnh giun chỉ Onchocerca volvulus 95 V. Bệnh mắt do Philophtalmus 96 VI. Bệnh do giun Porocephalus 97 VII. Bệnh do giun Thelazia 97 VIII. Bệnh do giun Toxocaracanis 97 IX. Bệnh do Trypanosoma châu Phi (Bệnh ngủ) 99 X. Bệnh Chagas 100 Chương IV. Các bệnh do virus 101 I. Nhiễm HIV - AIDS 101 II. Bệnh do Cytomegalovirus 114 III. Bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn 116 IV. Bệnh do virus Herpes 118 V. Bệnh do virus Zona 120 VI. Bệnh thuỷ đậu 122 VII. Bệnh cúm 123 VIII. Các bệnh do Paramyxovirus 124 IX. Bệnh u mềm lây 126 X. Bệnh sô"t - Viêm họng - Viêm kết mạc 126 XI. Bệnh Rubella 127 XII. Bệnh sốt xuất huyết 128 Chương V. Bệnh do nhiễm các priori 130 I. Nguồn gốc, phương thức nhiễm bệnh 130 II. Bệnh Creutzfeldt - Jacob (MCJ) 131 Tài liệu tham khảo 135 6
C hương I CÁC BỆNH DO NHIỄM VI KHUẨN I. BỆNH B Ạ C H HẦU Ngày nay bệnh bạch hầu là bệnh hiếm gặp ở các nước công nghiệp phát triển cũng như ở Việt Nam do trẻ em đã được tiêm phòng vaccin. Tuy nhiên bệnh đã xuất hiện trở lại ở Đông Âu (năm 1995 có khoảng 45000 ca mắc bệnh bạch hầu, và có cả những ca mắc bệnh trên người lớn). Đây là bệnh nhiễm trùng nhiễm độc do các chủng vi khuẩn tăng sinh thuộc nhóm Corynebacterium diphtheriae (mang gen Tox được chuyển tới bởi các thể ăn khuẩn), bệnh không biểu hiện khi người bị nhiễm có nồng độ kháng thể trên 0,1 ƯA/ml, đặc biệt trên những người đã được tiêm phòng vaccin. Tuy nhiên sau khi tiêm chủng 10 năm, vaccin không còn hiệu quả bảo vệ chông lại sự lây nhiễm của vi khuẩn nữa. Hình 1.1. Trực khuẩn bạch hầu 7
1. Triệu chứng toàn thân Các triệu chứng xuất hiện sau 2 đến 7 ngày ủ bệnh. Các biểu hiện thường gạp là viêm họng đỏ, niêm mạc họng bị phủ bởi một lớp màu trắng sữa, sau 48 giò xuất hiện giả mạc màu trắng xám (do ngoại độc tố" gây ra), giả mạc về sau phát triển lan tới cột màn hầu và lưỡi gà; bệnh nhân thường có sốt, khoảng 38,5 độ; có thể gặp chảy mũi nhày mủ, hạch dưới hàm sưng đau. Hình thái nặng hơn biểu hiện bằng viêm họng nặng, giả mạc rất nhiều, hạch cổ sưng to cùng với các biểu hiện nhiễm độc: viêm họng ác tính vối biểu hiện liệt màn hầu; viêm cơ tim và suy tim; hội chứng xuất huyết; suy thận; viêm đa rễ thần kinh đi lên từ ngày thứ 35. Bạch hầu ở thanh quản gây nguy cơ ngạt thở do giả mạc lan xuống thanh quản. Ngược lại bạch hầu khu trú ỏ da hoặc ở tai thì nhẹ hơn. 2.Triệu chứng tại mắt Lúc đầu các biểu hiện đặc trưng là viêm kết mạc có giả mạc, khi khám lật mi trên thấy có chất xuất tiết màu xám đục, trơn phủ trên kết mạc sụn mi; lúc đầu giả mạc này dễ bóc, sau đó trở nên dính khó bóc, dễ gây chảy máu. Viêm có thể để lại các hậu quả nặng như: dính kết mạc cùng đồ, co kéo làm lệch hàng chân lông mi, viêm mủ túi lệ thứ phát. Muộn hơn, do đặc tính hướng thần kinh của độc tô" vi khuẩn, bệnh có thể biểu hiện bằng liệt điều tiết sau 6 tuần tiến triển, mở màn cho giai đoạn 2 là giai đoạn bệnh gây ra các tổn thương thần kinh. Có thể gặp phản xạ đồng tử phân ly: phản xạ quang động vẫn còn trong khi phản xạ co đồng tử do điều tiết bị mất. Ngoài ra có thể gặp liệt dâv III hoặc dây VI sau 2 tháng tiến triển của bệnh. ở đáy mắt có thể gặp tắc động mạch trung tâm võng mạc. 3. Chân đoán Chan đoán xác định dựa trên lấy bệnh phẩm là giả mạc ỏ họng, làm xét nghiệm soi trực tiếp và nuôi cấy trên môi trường Loeíĩler. 8
4. Điều trị Huyết thanh liệu pháp và Penicillin G. Cần nhấn mạnh vai trò của phòng bệnh bằng tiêm phòng vaccin: tiêm 3 mũi giải độc tô" trước 8 tháng tuổi, nhắc lại sau 6 năm. Ở người lớn tiêm nhắc lại cứ 10 năm một lần. II. NHIỄM KHUẨN M YC O B A C TE R IE 1. Bệnh phong Bệnh phong gây nên bởi trực khuẩn Hansen (Mycobacterium leprae). Có khoảng 15 triệu người mắc bệnh phong ở các nước đang phát triển. Chẩn đoán dựa trên các tổn thương lâm sàng ở da, niêm mạc và thần kinh. 1.1. Triệu ch ú n g toàn thân Vi khuẩn chỉ gây bệnh trên người, bệnh lây nhiễm qua đường da, niêm mạc. Bệnh khởi phát sau một thòi gian ủ bệnh khoảng 2 đến 10 ngày, thường xảy ra ở trẻ em. Khi bị nhiễm lần đầu (thể phong bất định), bệnh tiến triển phụ thuộc vào đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân, có thể tự khỏi, có thể chuyển sang một trong các bệnh cảnh sau: phong ác tính (hiếm, rất nặng, vi khuẩn thường kháng thuốc), phong củ (thường gặp hơn, nhẹ hơn, vi khuẩn ít kháng thuốc), và dạng trung gian. - P h o n g d a n g b á t đ in h Biểu hiện bằng các vết giác, nhạt màu ỏ bệnh nhân có nhiều sắc tố, hồng ban trên bệnh nhân da trắng. Các vết giác này thường giảm hoặc mất cảm giác. - P h o n g á c tín h Bệnh biểu hiện bằng các triệu chứng toàn thân (sốt, mệt mỏi, tốc độ máu lắng tăng), các triệu chứng ngoài da, niêm
mạc (u phong, dịch mũi mủ nhày, viêm mũi do phong, đôi khi có loét, sụt xương sông mũi), các dấu hiệu nội tạng (gan lách to, viêm hạch, viêm tinh hoàn, viêm mào tinh hoàn, viêm xương). - P h o n g củ Bệnh biểu hiện bằng các triệu chứng ngoài da (cảm giác dị sắc, mất cảm giác, các ban phong rộng, bờ thâm nhiễm), các dấu hiệu thần kinh (phì đại thân hoặc rễ thần kinh, đau khi ấn vào chứng tỏ có viêm thần kinh mạn tính, tiến triển xấu; liệt thần kinh giữa, thần kinh trụ, mặt, thần kinh hông khoeo ngoài), các tổn thương khác như rụng lông mày, rụng xương đốt ngón chân, tay... Ngoài ra trên lâm sàng còn có nhiều dạng trung gian. 1.2. Triệu ch ứ n g tại mắt Tần sô' biểu hiện các triệu chứng tại mắt rấ t khác nhau theo mô tả của từng tác giả (6-90%), nhưng có ý nghĩa tiên lượng xấu khi gặp ở trong các vụ dịch vì có tới 7 đến 10% trường hợp dẫn đến mù loà và tàn phế. Đặc điểm của M. leprae như: tính chọn lọc với các tổ chức thần kinh, độc tính thấp, nhạy cảm với nhiệt là những nguyên nhân giải thích vì sao các tổn thương ỏ mắt thường khu trú ở bán phần trước của nhãn cầu, đặc biệt là giác mạc (nhiệt độ thấp hơn khoảng vài độ so với tổ chức nội nhãn). Bệnh thường tiến triển mạn tính: giảm cảm giác, thậm chí mất cảm giác giác mạc (thường gặp do có sự phá huỷ các sợi thần kinh cảm giác trong giác mạc); mất cảm giác giác mạc sẽ làm ảnh hưởng đến dinh dưdng giác mạc, tạo thuận lợi cho các sang chấn cơ học và nhiễm trùng cơ hội, do triệu chứng đau của quá trình viêm nhiễm ở giác mạc bị che lấp. Viêm nhu mô giác mạc, khá điển hình khi viêm khu trú ở vùng thái dương trên, nó tiến triển từ từ về phía trung tâm giác mạc và là nguyên nhân làm mất vĩnh viễn thị lực. Liệt 10
mặt ngoại vi cũng thường gặp, làm nặng thêm các tổn thương giác mạc, gây nên các tổn thương sẹo đục giác mạc do hở mi. Ngoài ra có các tổn thương khác cl mắt hiếm gặp hơn như: lão thị sớm; hạ nhãn áp do tổn thương thần kinh thể mi; đồng tử co dần do liệt tiến triển cơ nan hoa mông mắt; viêm mông mắt thể mi âm ỉ, xuất hiện các nốt mông mắt do tụ tập các trực khuẩn trong thể phong ác tính; viêm thượng củng mạc, viêm củng mạc; viêm mông mắt thể mi cấp tính và tái phát do lắng đọng phức hợp kháng nguyên - kháng thể; các tổn thương tiến triển của mi (trễ mi, rụng lông mi, lông siêu, quặm mi...) do quá trình tổn thương thần kinh và viêm mạn tính; đáy mắt có viêm hắc võng mạc với những chấm trắng hay vàng, những nốt trắng ở võng mạc, óng ánh như hạt trai nhô lên trong dịch kính; liệt cơ vòng cung mi. Hiện nay bệnh phong vẫn là một bệnh toàn thân gây nhiều biến chứng tại mắt. Phòng bệnh và điều trị hiệu quả giúp ngăn ngừa tỷ lệ mù loà. Đây là một bệnh có ảnh hưởng đến sức khoẻ cộng đồng, người thầy thuốc nhãn khoa đóng vai trò quan trọng trong việc phòng ngừa biến chứng tại mắt. 1.3. Chẩn đoán Xét nghiệm vi khuẩn trong dịch lấy từ niêm mạc mũi (dương tính trong phong ác tính), sinh thiết da tìm tổn thương u hạt với các đại thực bào, các tế bào khổng lồ có hôc của Virchow (phong ác tính), sinh thiết da, thần kinh tìm các thâm nhiễm dạng củ bao ngoài bó thần kinh, các tuyến mồ hôi và tuyến bã (phong củ). 1.4. Điểu trị Kết hợp sulfon, clofazimin, rifampicin, hai hoặc ba thuốc, kéo dài 2 đến 3 năm với phong củ, hoặc cả đời với phong ác tính. Vấn đê quan trọng là các biện pháp giữ vệ sinh, tuyên truyền giáo dục sức khoẻ. 11
2. Bệnh lao Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm và hay lây. Ngày nay chúng ta gặp lại ngày càng nhiều các trường hợp nhiễm lao. Bệnh do Mycobacterium tuberculosis gây ra, ở mắt có thể gặp các tổn thương nông trên bề mặt nhãn cầu trong bối cảnh lao sơ nhiễm hoặc các tổn thương sâu hơn trong thể lao kê thứ phát. 2.1. Triệu ch ứ n g toàn thân Bao gồm bốn bệnh cảnh lâm sàng chính: - L a o sơ nhiễm-, sơ nhiễm lao diễn ra sau 1 đến 3 tháng bị nhiễm vi khuẩn lao. Bệnh thầm lặng, không có triệu chứng trong khoảng 90% các trường hợp, được phát hiện bằng phản ứng da với tuberculin dương tính hoặc phát hiện các đám mò ở phổi trên phim X quang. Đôi khi có biểu hiện triệu chứng sốt nhẹ, ho, suy nhược toàn thân nhẹ, đôi khi có các hồng ban nốt, viêm màng phôi dạng tơ huyết nhẹ, rối loạn tiêu hoá. Chụp phim X quang đôi khi thấy phì đại các hạch rôn phổi, trung th ất (hay gặp ở người da đen), hiếm khi thấy các vết săng hoặc rối loạn thông khí do chèn ép phế quản do hạch hoặc viêm màng phổi. Định hướng chẩn đoán khi có phản ứng da dương tính vối tuberculin, hiếm khi tìm được BK. - L a o k ê: thường là biến chứng của lao sơ nhiễm, tất cả các cơ quan đều bị tổn thương nhưng chủ yếu là các tổn thương ở phổi. Bệnh do sự lây lan của vi khuẩn lao theo đường máu từ 3 đên 4 tháng trước, nhưng cũng có thể lan rộng từ một ổ lao nội tạng mạn tính hoặc do rò hạch phê quản. Bệnh khởi đầu có khi từ từ, có khi đột ngột, đôi khi chỉ có sốt nhẹ. Bệnh toàn phát biểu hiện bằng sốt cao, chán ăn, toàn trạng suy kiệt, mạch nhanh, rối loạn nhịp ngày đêm. Thêm vào đó, tuỳ theo vị trí khu trú tổn thương, có thể có hội chứng suy hô hấp cấp tính, viêm não - màng não với các tổn thương thần kinh sọ, 12
viêm phúc mạc vói đau bụng, ỉa chảy, trưống bụng, thậm chí cổ trưống, viêm màng ngoài tim, chứng khó phát âm, viêm bàng quang, có thể có đái ra máu, đau xương do viêm xương, gan lách to, viêm hạch ngoại biên.... Thể lao kê lạnh chỉ có biểu hiện bằng gầy mòn. Thể cấp diễn rất nặng, thường gặp ở người nhiễm HIV. Chẩn đoán dựa trên chụp X quang phổi thấy hình ảnh các hạt kê. Xét nghiệm dịch não tuỷ, nước tiểu; khám tai mũi họng; sinh thiết gan; cấy máu; soi trực tiếp đờm, dịch hút dạ dày (nuôi cấy trên các môi trường đặc hiệu). Phản ứng dị ứng da vối tuberculin thường âm tính. - V iêm m à n g p h ổ i do lao: Do lan tới từ ổ lao kê cận hoặc tới theo đường máu. Ở người trẻ, bệnh có thể xuất hiện vài tháng sau lao sơ nhiễm, còn ở ngươi lớn tuổi hơn, bệnh thường kèm theo một ổ lao phổi mạn tính. Dịch tơ huyết chứa tới hơn 80% là các tê bào lympho, protein > 30g/l, đưòng glucose thấp, đôi khi có máu. Chẩn đoán dựa trên sinh thiết màng phổi qua nội soi. Hình 1.2. Trực khuẩn Koch trong đờm 13
- L a o p h ổ i tá i p h á t . Xuất hiện nhiều năm sau lao sơ nhiễm, khởi phát do một tình trạng suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV, điểu trị corticoid kéo dài, nghiện rượu, có thai...). Sốt, toàn trạng suy sụp, ho có đòm hoặc ho ra máu. Chụp X quang thấy ổ lao ỏ đỉnh phổi, thường đã thành hang lao. Xét nghiệm đờm, dịch hút phế quản hoặc dạ dày thường thấy trực khuẩn lao. Tổn thương u lao có hình ảnh một đám tròn trên phim X quang. 2.2. Triệu ch ú n g tại mắt Tổn thương mắt hiếm gặp, chỉ gặp trong 1 đến 2% số trường hợp. Có thể gặp tổn thương trực tiếp do trực khuẩn lao, nhất là trong thể lao kê giai đoạn nhiễm lao huyết, hoặc do phản ứng quá mẫn tế bào với kháng thể lao lưu hành. Ngoại trừ thể thuỷ tinh, tất cả các bộ phận khác của mắt đều có thể bị tổn thương. Các tổn thương đặc hiệu n h ất bao gồm: viêm kết mạc hoặc viêm kết giác mạc bọng, bệnh không để lại di chứng kết mạc nhưng để lại sẹo mỏng cùng tân mạch trên giác mạc; viêm giác mạc sâu, đê lại sẹo đục vĩnh viễn; viêm màng bồ đào u hạt, thường gặp trong các dịch lao nặng (trong những năm 60 bệnh lao chiếm tối 22% nguyên nhân gây viêm màng bồ đào, tới nay nguyên nhân này chiếm một tỷ lệ rất nhỏ: 0,3%); củ Bouchut, là tổn thương hắc mạc nhiều ổ của lao kê; viêm mạch máu võng mạc ngoại vi, thường là các tổn thương tĩnh mạch, có tính chất thiếu máu, có thể dẫn đến phản ứng sinh tần mạch, là nguyên nhân của xuất huyết dịch kính (bệnh Eales); viêm thượng củng mạc hoặc củng mạc lan toả hoặc thành nốt, thường là hậu quả của nhiễm khuẩn trực tiếp vi khuẩn lao (gây các tổn thương u lao), ít khi là do phản ứng tăng mẫn cảm với kháng thể lao. 2.3. Chẩn đoán Dựa trên kết quả X quang phổi, phản ứng da với tuberculin, và tìm trực khuẩn Koch. 14
2.4. Điểu trị Kết hợp rifampicin, izoniazid, pyrazinamid và ethambutol. Cần theo dõi thị lực, thị trường, sắc giác để theo dõi và phát hiện sớm tổn thương thị thần kinh do ethambutol. 2.5. Lao kết m ạc (của mắt) Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm và hay lây do trực khuẩn Koch (B.K) gây ra. Các bộ phận đặc của nhãn cầu trừ thuỷ tinh đều có thể bị nhiễm lao. Lao kết mạc là thể bệnh dễ bị chẩn đoán nhầm. Kỷ n iệm s â u s ắ c Ây là vào giữa mùa hè 1961 tôi được cử ra tập sự ở phòng khám của Viện Mắt. Hồi ấy số cán bộ ít, bệnh nhân lại đông. Sáng hôm đó bệnh nhân đầu tiên mà tôi khám là một cháu gái chừng 13-14 tuổi đến cùng với bô" bệnh nhân là công nhân mỏ Apatít Lào Cai. Khám ỏ giữa kết mạc mi trên mắt phải có một vết trợt hình bầu dục chiều ngang 4mm, chiều rộng 2mm, bờ mềm, trên vết trợt có nhiều dử (gèn) màu vàng nhạt, thị lực mắt phải 10/10, mắt trái 12/10. Xem ra tình trạng mắt của bệnh nhân không lất gì làm nặng lắm. Tôi đang chuẩn bị giải thích cho bô" bệnh nhân để chuyên cháu về địa phương, nhưng còn chần chừ vì nhà xa, mà bệnh đã trên 3 tháng vẫn chưa đỡ. Giữa lúc ấy thì thầy Hoạt, một bác sĩ già đi qua, tôi bèn xin ý kiến. Không chần chừ thầy vén mi trên mắt phải lên, dùng tăm bông gạt hết dử đi, để lộ ỏ dưối một nền vét loét lổn nhổn, màu tím, có hạch ở sau tai. Tiếp đó thầy dặn đưa bệnh nhân lên phòng xét nghiệm làm phiến kính chất dử nạo từ vết loét. Chiều hôm ấy bệnh nhân được vào viện vì trên phiến kính có BK. 24 ngày sau bệnh nhân khỏi và ra viện. Người bệnh được dùng dung dịch streptomycin (nhỏ mắt), streptomycin, rimifon. Hồi đó ở ta chưa có rifampicin như ngày nay. 15
M ấy suy n g h ĩ ở phòng khám về tôi luôn trăn trở: - Phải chăng vì tròi nóng bức, bệnh nhân đông mà tôi làm việc thiếu trách nhiệm? - Nếu bác sĩ Hoạt không đi qua phòng khám thì số’ phận bệnh nhân sẽ ra sao? - Vì chuyên môn yếu kém mà tôi chẩn đoán không ra bệnh. Đêm đó tôi mở tài liệu ra đọc thì thấy có 5 loại tổn thương lao ở kết mạc có thể tìm thấy BK. - Loét lao: nằm trên kết mạc mi, tiến triển âm ỉ, đáy lổn nhổn. - Hạch vệ tinh: Hạch có thể mềm ra thành áp xe và tự vỡ. - Một hay nhiều ổ loét lao kê thường ở kết mạc mi, tiến triển mạn tính, đôi khi phát triển về phía giác mạc, củng mạc. - Những nốt dưới kết mạc mầu vàng nhạt, xám nhạt xếp thành một tổn thương hình hoa lơ, có hoại tử ở trung tâm, đôi khi phát triển vê phía giác mạc chu biên. Tổn thương phì đại thường nằm ở túi cùng hay kết mạc sụn. - u lao: là nốt ở dưới kết mạc, rắn, vàng đỏ nhạt. III. NHIỄM KH UẨ N DO S P IR O C H A E T A Nhiễm khuẩn do spirochaeta có thể gây những bệnh cảnh lâm sàng rất khác nhau trên ngưòi: bệnh giang mai do Treponem a p a llid u m , bệnh do Leptospira interrogan (170 typ huyết thanh), bệnh Lyme do Borrelia burgdorferi, B. garrinii, B. afzelii, các bệnh sốt hồi qui do ve, rận (nhiễm các loại Borrelia khác) 16
1. Bệnh do Leptospira Leptospira icterohemorragiae gây bệnh cảnh lâm sàng nặng nhất. Chúng thảm nhập vào các cơ quan của cơ thể theo đưòng da và niêm mạc: đường lây nhiễm thường là gián tiếp qua nước hoặc các đồ vật bị nhiễm nước tiểu của các loài gặm nhấm (đặc biệt là chuột), chúng chính là ổ chứa xoắn khuẩn. Các bệnh từ động vật truyền cho người loại này hay gặp ỏ công nhân dọn công, những người đi câu cá, người trồng trọt. 1.1. Triệu ch ú n g toàn thân Sau thòi kỳ ủ bệnh khoảng 10 ngày, bệnh biểu hiện qua 2 thời kỳ: Giai đoạn đầu là giai đoạn nhiễm trùng huyết, kéo dài khoảng 1 tuần, xoắn khuẩn xuất hiện ở tấ t cả các cơ quan và màng não. Bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng giả cúm, kèm theo đau đầu dữ dội, đau cơ, sốt 39 độ c , giãn mạch lan toả, chảy máu cam, bọng nưốc ở môi, ở mặt, ban đỏ dạng sởi. Từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 8, xuất hiện vàng da hỗn hợp (50% các trường hợp), gan lách to, đau; bệnh lý thận (50- 80% số trường hợp) với triệu chứng đái ra mủ hoặc đái ra máu, có thê gặp đái ít (do tổn thương ông, kẽ thận) cùng protein niệu; tổn thương màng não, th ần kinh với viêm màng não tăng lympho hoặc tế bào hỗn hợp, hiếm hơn có thể gặp viêm não. Các biểu hiện khác ít gặp hơn như xuất huyết giảm tiểu cầu (10%), viêm cơ tim (5%), rối loạn tiêu hoá các mức độ (20%). Giai đoạn th ứ h a i: sau một thòi gian hạ sốt vào khoảng ngày thứ 9, xoắn khuẩn không còn trong máu cũng như dịch não tuỷ, ngược lại chúng xuất hiện trong nước tiểu, sốt trỏ lại vào ngày thứ 15, khoảng 38 đến 38°5 kéo dài khoảng 3 ngày hoặc hơn, trong khi vàng da giảm dần. Thưòng hết sốt sau 20 ngày, báo hiệu bằng triệu chứng đái nhiều, bệnh nhân thường mệt mỏi, thời kỳ hồi phục kéo dài. ĐẠI HỌC ĨHMI INtơUtct' TRỨNG TÂM HỌC ŨỆ> I 17
1.2. Triệu ch ú n g tại mắt Trong thời kỳ tiến triển của bệnh có thể gặp cương tụ kết mạc quanh rìa, ít hơn có thể có viêm kết mạc, viêm củng mạc, viêm giác mạc kẽ. Ở thời kỳ toàn phát có thể có viêm mống mắt thể mi, viêm dịch kính, phù, viêm gai thị, liệt vận nhãn. Đáy mắt: phù gai, viêm hắc mạc, xuất tiết võng mạc, teo gai thị thứ phát. Viêm mống mắt thể mi cấp tính cả hai bên là một biến chứng muộn có thể xuất hiện sau nhiều năm bị nhiễm khuẩn xoắn khuẩn toàn thân hoặc kháng thể có thể được phát hiện trong thuỷ dịch, chẩn đoán hồi cứu bằng khai thác kỹ tiền sử bệnh. 1.3. Chẩn đoán Dễ chẩn đoán khi bệnh cảnh lâm sàng đầy đủ, tuy nhiên nhiều trường hợp triệu chứng không đầy đủ, không diển hình gây khó khăn cho chẩn đoán. Chẩn đoán xác định dựa trên cấy máu trong những ngày đầu của bệnh, ngoài ra có thể cấy nưốc tiểu sau ngày thứ 10 hoặc làm phản ứng huyết thanh: phản ứng tan ngưng kết của M artin và P ettit hoặc tìm IgM bằng phản ứng ELISA. 1.4. Điểu trị Penicillin G 10 triệu đơn vị/ngày trong 10 ngày. 2. Bệnh Lyme Bệnh lây từ súc vật, tạo thành dịch ỏ các nước ôn đối, do một loại Borrelia (B . bugrdorferi, B. afzelii, B. ga rin ii) truyền sang người qua vết đôt của một loại ve giông Ixodes. Những ngươi có nguy cơ là những người làm việc trong rừng hoặc những người có nguy cơ bị ve đốt khi đi trong rừng. 2.1. Triệu ch ứ n g toàn thân Tiến triển tuần tự theo 3 giai đoạn: 18
Giai đoạn đầu: sau 3 đến 32 ngày ủ bệnh, xuất hiện các hồng ban mạn tính lan tỏa, ỏ giữa là vết ve đốt (tìm thấy trong 30% các trường hợo). Các hồng ban này lan rộng theo hướng ly tâm, trung tâm trỏ nên nhạt màu, hồng ban có thể lan rộng một vùng da, có thể lan ra toàn thân nếu không được điều trị bằng kháng sinh. Giai đoạn thứ hai: giai đoạn này có thể gặp ngay từ đầu cùng với hồng ban: sốt dao động, có thể sốt nhẹ kèm theo đau khóp hoặc viêm các khốp lớn như khớp gối, các biểu hiện của tim (blốic nhĩ - thất, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim), viêm đau rễ thần kinh ở vùng nhiễm xoắn khuẩn, thuốc giảm đau không có tác dụng, có thể kèm theo các rối loạn cảm giác - vận động và mất phản xạ, liệt mặt một hoặc hai bên, viêm não, viêm tiểu não, viêm tuỷ xương, tổn thương gan... Giai đoạn thứ ba: biểu hiện bằng bệnh Pich-Herxheimer (viêm da đầu chi mạn tính teo), da teo mỏng sau các đợt viêm, các u lympho da lành tính, các nốt đỏ tím, đường kính 1 đến 2 cm ở mặt, ngực; viêm một hoặc nhiều khớp lớn (khớp gối); bệnh lý tuỷ sông hoặc não mạn tính; đôi khi có biểu hiện rối loạn tâm thần. Phụ nữ mang thai 3 tháng đầu mà bị mắc bệnh thì rất dễ bị sảy thai. Giả thuyết bệnh gây dị dạng bào thai chưa được khẳng định rõ ràng. 2.2. Triệu ch ứ n g tại mắt Biểu hiện ở các mức độ khác nhau, thường gặp ở giai đoạn toàn phát của bệnh. Tuy nhiên viêm kết mạc có thể gặp ở giai đoạn đầu của bệnh, khi có các biểu hiện ban đỏ ở ngoài da (gặp khoảng 11% các trường hợp). Có thể gặp thâm nhiễm mô nhục giác mạc dạng nụ, viêm màng bồ đào trước, viêm gai thị, bệnh lý thiếu máu đầu thị th ần kinh. Borrelia có thể gây tổn thương trực tiếp ở mắt, biểu hiện bằng viêm mủ nội nhãn. Liệt mặt 19
ngoại vi có thể gặp ở thể viêm màng não - rễ thần kinh; liệt vận nhãn đặc biệt hiếm, có thê gặp đơn độc. 2.3. Chẩn đoán Dựa vào khai thác tiền sử bệnh, hồng ban lan toả và chẩn đoán huyết thanh (miễn dịch huỳnh quang, ngưng tụ huyết thanh, ELISA, Western blot). Borrelia có thể được phát hiện trực tiếp hoặc phát hiện qua xét nghiệm PCR, nuôi cấy xoắn khuẩn trên môi trường B S K rất khó mọc. 2.4. Điều trị Điều trị giai đoạn hồng ban lan toả trong 2 tuần đầu với amoxicillin với liều 50-100mg/kg/ngày. Giai đoạn 2 và 3 điều trị bằng ceftriaxon 2g/ngày tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch trong 3 tuần. Ta cũng có thể dùng tetracyclin. 3. Bệnh sốt hổi quy Một sô" Borrelia có thể gây bệnh sôt hồi qui, chúng được truyền sang người qua trung gian là ve hoặc rận. 3.1. Triệu ch ứ n g toàn thân Bệnh sốt hồi qui do chấy rận trên da, hoàn toàn gặp trên người (người là nguồn chứa xoắn khuẩn). Bệnh biểu hiện thành dịch địa phương hoặc dịch lớn, trường hợp dịch lớn là do ở chung chạ, mất vệ sinh. Sau một thời gian ủ bệnh khoảng 10 ngày, bệnh nhân có hội chứng sốt cao tới 40 độ c , rét run, đau cơ khớp, ho, đau đầu, sợ ánh sáng, đau bụng, gan lách to, vàng da (30 % các trường hợp), viêm thận, thiếu máu.... Bệnh tiến triển đánh dấu bằng một đợt hạ sốt đột ngột trong vòng 9 ngày mà không có cải thiện về tình trạng toàn thân, sau đó sốt trở lại sau 48 giờ. Tỷ lệ tử vong có thể tói 40% nếu không được điều trị bằng kháng sinh. 20