Các dạng của động mạch túi mật: Khảo sát qua cắt túi mật nội soi

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> CAÙC DAÏNG CUÛA ÑOÄNG MAÏCH TUÙI MAÄT:<br /> KHAÛO SAÙT QUA CAÉT TUÙI MAÄT NOÄI SOI<br /> Leâ Quan Anh Tuaán*, Nguyeãn Hoaøng Baéc*<br /> <br /> TOÙM TAÉT<br /> Ñaët vaán ñeà: Bieán chöùng chaûy maùu trong caét tuùi maät noäi soi khoâng hieám. Moät trong nhöõng nguyeân nhaân<br /> gaây chaûy maùu laø giaûi phaãu cuûa ñoäng maïch tuùi maät (ÑMTM) raát thay ñoåi. Vieäc nhaän ñònh ÑMTM trong phaãu<br /> thuaät noäi soi khaùc vôùi khi phaãu tích treân xaùc vaø moå hôû. Vì vaäy, caàn phaûi coù phaân loaïi vaø nhöõng hình aûnh cuûa<br /> caùc daïng ñoäng maïch (ÑM) qua noäi soi nhaèm giuùp cho vieäc xaùc ñònh ÑM deã daøng hôn.<br /> Muïc tieâu: Moâ taû caùc daïng ñoäng maïch tuùi maät khaûo saùt ñöôïc qua phaãu thuaät noäi soi caét tuùi maät.<br /> Phöông phaùp nghieân cöùu: Nghieân cöùu tieàn cöùu ñöôïc thöïc hieän treân 500 tröôøng hôïp caét tuùi maät noäi soi<br /> taïi Beänh vieän Ñaïi hoïc Y Döôïc töø 6-2000 ñeán 6-2001. Taát caû caùc tröôøng hôïp ñeàu ñöôïc ghi hình ñeå phaân tích.<br /> Keát quaû: Chuùng toâi ñöa ra baûng phaân loaïi caùc daïng ÑMTM goàm 3 nhoùm döïa vaøo töông quan cuûa ÑMTM<br /> vôùi tam giaùc gan maät. Nhoùm 1: ÑMTM naèm trong tam giaùc gan maät 81% goàm 3 phaân nhoùm. Phaân nhoùm 1a:<br /> coù 1 ÑMTM naèm trong tam giaùc gan maät 43%, phaân nhoùm 1b: coù 2 hoaëc 3 nhaùnh ÑMTM trong tam giaùc gan<br /> maät 36%, phaân nhoùm 1c: ñoäng maïch gan phaûi chaïy saùt coå tuùi maät vaø cho caùc nhaùnh ÑMTM 2%. Nhoùm 2:<br /> ngoaøi caùc nhaùnh ÑM naèm trong tam giaùc gan maät coøn coù caùc nhaùnh ÑM naèm ngoaøi tam giaùc gan maät 15%<br /> goàm 2 phaân nhoùm. Phaân nhoùm 2a: ngoaøi caùc nhaùnh ÑM naèm trong tam giaùc gan maät coøn coù 1 nhaùnh ÑM<br /> naèm döôùi ngoaøi oáng tuùi maät 9%, phaân nhoùm 2b: ngoaøi caùc nhaùnh ÑM naèm trong tam giaùc gan maät coøn coù 1<br /> hay 2 nhaùnh ÑM ôû giöôøng tuùi maät, töø trong gan 6%. Nhoùm 3: ÑMTM naèm ngoaøi tam giaùc gan maät 4%, phía<br /> döôùi ngoaøi oáng tuùi maät.<br /> Keát luaän: Giaûi phaãu cuûa ÑMTM raát thay ñoåi. Coù nhieàu daïng khaùc nhau veà vò trí cuûa ÑM vaø soá löôïng caùc<br /> nhaùnh. Vì vaäy, khi caét tuùi maät noäi soi, luoân luoân phaûi phaãu tích caån thaän, tæ mæ ñeå nhaän ñònh roõ caùc moác giaûi<br /> phaãu, töøng caáu truùc trong tam giaùc gan maät.<br /> <br /> SUMMARY<br /> CYSTIC ARTERY VARIATIONS OBSERVED DURING LAPAROSCOPIC<br /> CHOLECYSTECTOMY<br /> Le Quan Anh Tuan, Nguyen Hoang Bac* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 *<br /> 2003: 14 - 19<br /> <br /> Background: Bleeding is not a rare complication in laparoscopic cholecystectomy. Among the causes of<br /> bleeding is the variation in cystic artery anatomy. Laparoscopic view of the cystic artery is different from<br /> open sugery and autopsy. Therefore, it is necessary to have a classification of cystic artery variations in<br /> order to make its identification during lap-chole easier.<br /> Objectives: The aim of this study is to establish detailed cystic artey variations observed during<br /> laparoscopic cholecystectomy.<br /> Methods: This is a prospective study on 500 laparoscopic cholecystectomies in University Medical<br /> Center from June 2000 to June 2001. Each case was videotaped for investigation.<br /> Results: We present a practical classification of cystic artery variations including 3 groups based on the<br /> * Boä moân Ngoaïi - Ñaïi hoïc Y Döôïc TP. Hoà Chí Minh<br /> <br /> 14<br /> <br /> Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003<br /> <br /> correlation of cystic artery and hepatobiliary triangle. Group 1: cystic artery was found within hepatobiliary<br /> triangle 81% including 3 subgroups. Subgroup 1a: only one cystic artery was found within hepatobiliary<br /> triangle 43%, subgroup 1b: 2 or 3 branches of cystic artery 36%, subgroup 1c: cystic arteries arised from a<br /> right hepatic artery hump proximate to the gallbladder neck 2%. Group 2: another blood supply was found<br /> outside hepatobiliary triangle in addition to the branches of cystic artery inside 15% including 2 subgroups.<br /> Subgroup 2a: the other branch of cystic artery courses outside the hepatobiliary triangle, inferio-lateral to<br /> the cystic duct 9%. Subgroup 2b: the other branch of cystic artery was found in the liver bed 6%. Group 3:<br /> there was no artery in the hepatobiliary triangle, only one cystic artery inferio-lateral to the cystic duc was<br /> found 4%.<br /> Conclusions: The anatomy of the cystic artery is of great change. There are many variations based on<br /> its anatomical correlation and the quantity of its branches. Therefore, meticulous dissection during lap-chole<br /> must be obtained for a clear view of anatomical landmarks and the contents of hepatobiliary triangle.<br /> <br /> ÑAËT VAÁN ÑEÀ<br /> Tai bieán chaûy maùu chieám tæ leä 0,5-1,4% caùc<br /> tröôøng hôïp caét tuùi maät noäi soi theo toång keát cuûa<br /> nhieàu taùc giaû trong nöôùc vaø treân theá giôùi(0,0,0).<br /> Moät trong nhöõng nguyeân nhaân gaây chaûy maùu laø<br /> giaûi phaãu cuûa ñoäng maïch tuùi maät (ÑMTM) raát thay<br /> ñoåi(0).<br /> Nhieàu nghieân cöùu veà caùc daïng cuûa ÑMTM ñaõ<br /> ñöôïc coâng boá, chuû yeáu döïa treân phaãu tích töû thi(0,0,0).<br /> Vieäc nhaän ñònh ÑMTM trong phaãu thuaät noäi soi<br /> khaùc vôùi khi phaãu tích treân xaùc hay moå hôû: phaãu<br /> tröôøng giôùi haïn, quan saùt döôùi khoâng gian 2 chieàu,<br /> khoâng caàm, naém ñöôïc… Vì vaäy, caàn phaûi coù phaân<br /> loaïi vaø nhöõng hình aûnh cuûa caùc daïng ñoäng maïch<br /> (ÑM) qua noäi soi nhaèm giuùp cho vieäc xaùc ñònh ñoäng<br /> maïch deã daøng hôn.<br /> <br /> ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN<br /> CÖÙU<br /> Nghieân cöùu tieàn cöùu ñöôïc tieán haønh treân 500<br /> tröôøng hôïp caét tuùi maät noäi soi taïi Beänh vieän Ñaïi hoïc<br /> Y Döôïc töø 6-2000 ñeán 6-2001, taát caû caùc tröôøng hôïp<br /> ñeàu ñöôïc ghi hình ñeå phaân tích.<br /> <br /> KEÁT QUAÛ<br /> Taát caû caùc tröôøng hôïp ñeàu xaùc ñònh ñöôïc ít nhaát<br /> moät ÑMTM, khoâng coù tröôøng hôïp naøo khoâng tìm<br /> thaáy ÑMTM.<br /> Soá löôïng ÑM<br /> Coù 799 nhaùnh ÑMTM treân 500 TH.<br /> 262 TH (52,4%) coù töø 2 nhaùnh ÑM trôû leân,<br /> nhieàu nhaát laø 3 nhaùnh.<br /> Töông quan vôùi tam giaùc gan maät<br /> <br /> Moät ñaëc ñieåm cuûa caét tuùi maät noäi soi khaùc vôùi<br /> caét tuùi maät hôû laø vuøng tam giaùc gan maät phaûi ñöôïc<br /> phaãu tích thaät tæ mæ ñeå xaùc ñònh oáng tuùi maät vaø<br /> ÑMTM. Do ñoù, phaãu thuaät vieân noäi soi caàn phaûi naém<br /> roõ caùc daïng ÑMTM ñeå nhaän ñònh chính xaùc khi phaãu<br /> tích.<br /> <br /> Trong 13% caùc nhaùnh ÑM naèm ngoaøi tam giaùc<br /> gan maät thì 70% naèm döôùi ngoaøi oáng tuùi maät, 30%<br /> naèm ôû giöôøng tuùi maät.<br /> <br /> Treân theá giôùi, moät soá taùc giaû ñaõ khaûo saùt ÑMTM<br /> qua phaãu thuaät noäi soi, tuy nhieân, soá löôïng caùc<br /> nghieân cöùu coøn ít. Taïi Vieät Nam, chöa coù coâng trình<br /> naøo veà ñeà taøi naøy ñöôïc coâng boá.<br /> <br /> Chuùng toâi ñöa ra baûng phaân loaïi caùc daïng<br /> ÑMTM goàm 3 nhoùm döïa vaøo töông quan cuûa ÑMTM<br /> vôùi tam giaùc gan maät.<br /> <br /> Coù 697/799 nhaùnh ÑM (87%) naèm trong tam<br /> giaùc gan maät.<br /> <br /> Phaân loaïi<br /> <br /> Nhoùm 1: ÑMTM naèm trong tam giaùc gan maät<br /> (81%) goàm 3 phaân nhoùm.<br /> <br /> Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa<br /> <br /> 15<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Phaân nhoùm 1a: daïng “ñieån hình”, coù 1 ÑMTM<br /> naèm trong tam giaùc gan maät (43%)<br /> <br /> Nhoùm 3: ÑMTM naèm ngoaøi tam giaùc gan maät<br /> (4%).<br /> <br /> Phaân nhoùm 1b: coù 2 hoaëc 3 nhaùnh ÑMTM trong<br /> tam giaùc gan maät (36%)<br /> <br /> Baûng 1. Tæ leä caùc daïng ñoäng maïch tuùi maät theo<br /> töøng nhoùm vaø phaân nhoùm.<br /> <br /> Phaân nhoùm 1c: ñoäng maïch gan phaûi chaïy saùt coå<br /> tuùi maät vaø cho caùc nhaùnh ÑMTM (2%).<br /> <br /> Caùc daïng ÑMTM<br /> Nhoùm 1<br /> Phaân nhoùm 1a<br /> Phaân nhoùm 1b<br /> Phaân nhoùm 1c<br /> Nhoùm 2<br /> Phaân nhoùm 2a<br /> Phaân nhoùm 2b<br /> Nhoùm 3<br /> <br /> Nhoùm 2: ngoaøi caùc nhaùnh ÑM naèm trong tam<br /> giaùc gan maät coøn coù caùc nhaùnh ÑM naèm ngoaøi tam<br /> giaùc gan maät (15%) goàm 2 phaân nhoùm.<br /> Phaân nhoùm 2a: ngoaøi caùc nhaùnh ÑM naèm trong<br /> tam giaùc gan maät coøn coù 1 nhaùnh ÑM naèm döôùi<br /> ngoaøi oáng tuùi maät (9%)<br /> <br /> Tæ leä<br /> 81 %<br /> 43 %<br /> 36 %<br /> 2%<br /> 15 %<br /> 9%<br /> 6%<br /> 4%<br /> <br /> Phaân nhoùm 2b: ngoaøi caùc nhaùnh ÑM naèm trong<br /> tam giaùc gan maät coøn coù 1 hay 2 nhaùnh ÑM ôû<br /> giöôøng tuùi maät, töø trong gan (6%).<br /> <br /> 1a<br /> <br /> 1b<br /> <br /> 1c<br /> <br /> Hình 1. Nhoùm 1: ÑMTM naèm trong tam giaùc gan maät (81%) goàm:<br /> (a) Phaân nhoùm 1a: coù 1 ÑMTM naèm trong tam giaùc gan maät (43%)<br /> (b) Phaân nhoùm 1b: coù 2 nhaùnh (34%)hoaëc 3 nhaùnh (2%) ÑMTM trong tam giaùc gan maät.<br /> (c) Phaân nhoùm 1c: ñoäng maïch gan phaûi chaïy saùt coå tuùi maät vaø cho caùc nhaùnh ÑMTM (2%).<br /> <br /> 2a<br /> <br /> 2b<br /> <br /> 3<br /> <br /> Hình 2. Nhoùm 2: ngoaøi caùc nhaùnh ÑM naèm trong tam giaùc gan maät coøn coù caùc nhaùnh ÑM naèm ngoaøi tam giaùc gan<br /> maät (15%) goàm: (a) Phaân nhoùm 2a: ngoaøi caùc nhaùnh ÑM naèm trong tam giaùc gan maät coøn coù 1 nhaùnh ÑM naèm döôùi<br /> ngoaøi oáng tuùi maät (9%) (b) Phaân nhoùm 2b: ngoaøi caùc nhaùnh ÑM naèm trong tam giaùc gan maät coøn coù 1 hay 2 nhaùnh ÑM<br /> ôû giöôøng tuùi maät, töø trong gan (6%)<br /> Nhoùm 3: ÑMTM naèm ngoaøi tam giaùc gan maät (4%)<br /> <br /> 16<br /> <br /> Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003<br /> <br /> Caùc yeáu toá giuùp xaùc ñònh ÑMTM<br /> Haïch coå tuùi maät (Haïch Mascagni):<br /> <br /> Haïch coå tuùi maät gaëp trong 46,6% TH.<br /> Thaáy ñoäng maïch tuùi maät<br /> <br /> 36% TH coù theå thaáy ñöôïc ÑMTM (hay nhaùnh<br /> tröôùc cuûa ÑMTM) tröôùc khi tieán haønh phaãu tích.<br /> <br /> BAØN LUAÄN<br /> 87% caùc nhaùnh ÑMTM naèm trong tam giaùc gan<br /> maät. Keát quaû naøy töông töï vôùi keát quaû cuûa caùc taùc<br /> giaû khaùc: Chen (86,1%), Bergamaschi (91%).<br /> Daïng 1a: ñoäng maïch tuùi maät “ñieån hình” chæ<br /> gaëp trong 43% TH. Tæ leä naøy thaáp hôn keát quaû cuûa<br /> caùc taùc giaû khaùc nhö Suzuki (76,6%), Hugh (72%),<br /> Ata (60%), Balija (61,5%)(0,0,0,0).<br /> Tæ leä naøy cho thaáy bieán ñoåi veà vò trí vaø soá löôïng<br /> cuûa ÑMTM raát thöôøng gaëp.<br /> Hai nhaùnh ÑMTM trong tam giaùc gan maät laø<br /> daïng thöôøng gaëp thöù hai vôùi 34% TH. Tæ leä naøy cao<br /> hôn so vôùi keát quaû cuûa caùc taùc giaû khaùc: Hugh (22%),<br /> Suzuki (11,1%), Balija (21,1%)(0,0,0). 2% TH coù 3<br /> nhaùnh ÑM trong tam giaùc gan maät. Nhaùnh sau cuûa<br /> daïng ÑM naøy coù theå naèm cao trong tam giaùc gan<br /> maät, thöôøng bò che bôûi moâ lieân keát, neân seõ khoâng<br /> thaáy neáu phaãu tích khoâng kyõ vaø deã boû soùt khi caét ñoát<br /> vuøng giöôøng tuùi maät gaây chaûy maùu trong khi moå<br /> hoaëc chaûy maùu sau moå.<br /> Bergamaschi nghieân cöùu treân töû thi thaáy daïng<br /> ÑMTM ñoâi naøy chæ chieám 8%(0). T.V.Höng phaãu tích<br /> tam giaùc gan maät treân 30 töû thi ghi nhaän 100%<br /> tröôøng hôïp chæ coù 1 ÑMTM, nhöng coù 30% tröôøng<br /> hôïp ÑMTM phaân nhaùnh sôùm, tröôùc khi vaøo tam<br /> giaùc gan maät(0).<br /> Daïng ÑMTM ñoâi trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi<br /> vaø caùc taùc giaû khaùc (toång keát khi caét tuùi maät noäi soi)<br /> coù tæ leä cao hôn so vôùi caùc nghieân cöùu treân töû thi. Coù<br /> theå giaûi thích söï khaùc bieät naøy laø do phöông phaùp<br /> phaãu tích trong caét tuùi maät noäi soi, phaãu thuaät vieân<br /> coá gaéng phaãu tích saùt vuøng coå tuùi maät, vì vaäy caùc TH<br /> ÑMTM chia nhaùnh sôùm seõ ñöôïc ghi nhaän nhö coù 2<br /> nhaùnh ÑMTM. Nhö vaäy, moät soá TH thuoäc nhoùm 1b<br /> thöïc söï coù theå laø thuoäc nhoùm 1a.<br /> <br /> Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa<br /> <br /> Daïng 1c: ñoäng maïch gan phaûi chaïy veà beân phaûi,<br /> trong tam giaùc gan maät, tôùi saùt coå tuùi maät môùi chia<br /> nhaùnh ÑMTM (daïng naøy goïi laø “Caterpillar hump”,<br /> ñöôïc Benson vaø Page moâ taû naêm 1976(0)). Vì vaäy,<br /> chuùng ta coù theå caét nhaàm hoaëc gaây chaûy maùu töø ÑM<br /> gan phaûi do nhaän ñònh sai. Moät yeáu toá ñeå phaân bieät<br /> laø ÑM gan phaûi thöôøng to hôn ÑMTM nhieàu vaø coù<br /> theå deã daøng thaáy ñöôïc ÑM maïch naøy ñaäp theo nhòp.<br /> Theo T.V.Höng, ÑM gan phaûi coù ñöôøng kính trung<br /> bình laø 3,49 + 0,90mm trong khi ñöôøng kính trung<br /> bình cuûa ÑMTM laø 1,78 + 0,52mm(0).<br /> Vì vaäy, trong caét tuùi maät noäi soi, khi chuùng ta<br /> thaáy 1 ÑM coù kích thöôùc to, ñaäp theo nhòp maïch thì<br /> phaûi caûnh giaùc ñoù laø ÑM gan phaûi. Khi ñoù, phaûi phaãu<br /> tích ñeå thaáy roõ ÑM coù ñi vaøo tuùi maät hay khoâng.<br /> Thöôøng ÑM gan phaûi daïng naøy seõ cho 2 nhaùnh<br /> ÑMTM rieâng bieät (10/10 TH: 100%).<br /> Tröôøng hôïp naøy, ñoäng maïch gan phaûi coù theå bò<br /> nhaän ñònh laàm laø oáng tuùi maät (vì coù kích thöôùc to)<br /> neáu khoâng phaãu tích roõ raøng.<br /> 15% TH vöøa coù nhaùnh ÑM trong tam giaùc gan<br /> maät, vöøa coù nhaùnh ÑM ngoaøi tam giaùc gan maät<br /> (naèm döôùi ngoaøi oáng tuùi maät hay ôû giöôøng tuùi maät).<br /> ÑMTM naèm phía döôùi ngoaøi oáng tuùi maät thì khi<br /> phaãu tích tam giaùc gan maät, ÑM seõ ñöôïc boäc loä<br /> tröôùc vaø sau ñoù tôùi oáng tuùi maät. Tröôøng hôïp naøy<br /> thöôøng khoâng gaây khoù khaên gì cho caùc phaãu thuaät<br /> vieân.<br /> Nhaùnh ÑM ôû giöôøng tuùi maät seõ gaây baát ngôø cho<br /> phaãu thuaät vieân vaø coù theå daãn ñeán chaûy maùu(0). Sau<br /> khi xöû lyù 1 hoaëc 2 nhaùnh ÑM trong tam giaùc gan<br /> maät, phaãu thuaät vieân seõ chuû quan, khoâng phaãu tích<br /> khi caét tuùi maät ra khoûi giöôøng tuùi maät. Vì vaäy caùc<br /> nhaùnh naøy deã bò boû soùt khi caét baèng keùo ñoát hay<br /> moùc ñoát. Neáu phaãu tích caån thaän tröôùc khi caét, coù<br /> theå phaùt hieän caùc nhaùnh ÑM baát thöôøng naøy.<br /> Trong loâ nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, coù 8 tröôøng<br /> hôïp (1,6%) chaûy maùu töø caùc nhaùnh ÑM ôû giöôøng tuùi<br /> maät, trong ñoù coù 1 tröôøng hôïp phaûi moå laïi ñeå caàm<br /> maùu qua noäi soi.<br /> 4% TH khoâng coù ÑM trong tam giaùc gan maät.<br /> Ñoäng maïch tuùi maät naèm phía döôùi ngoaøi cuûa oáng tuùi<br /> <br /> 17<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003<br /> maät. Nhöõng TH naøy, ÑMTM thöôøng ñöôïc boäc loä deã<br /> daøng khi phaãu thuaät, khoâng gaây khoù khaên gì cho<br /> phaãu thuaät vieân.<br /> Chuùng toâi khoâng ghi nhaän TH naøo chæ coù 1<br /> ÑMTM töø giöôøng tuùi maät. Theo caùc taùc giaû khaùc, tæ leä<br /> chæ coù 1 ÑMTM töø giöôøng tuùi maät laø 0,4% (Suzuki),<br /> 0,5% (Ata) (0). Khi khoâng tìm ñöôïc ÑMTM trong<br /> tam giaùc gan maät, chuùng ta phaûi thaät caån thaän khi<br /> caét giöôøng tuùi maät vì ÑM coù theå naèm ôû ñaây.<br /> Moät soá yeáu toá giuùp vieäc xaùc ñònh ÑMTM nhanh<br /> vaø deã daøng hôn.<br /> Haïch coå tuùi maät (Haïch Mascagni)<br /> Haïch coå tuùi maät gaëp trong 46,6% TH. Trong ñoù,<br /> hôn moät nöûa TH coù theå thaáy haïch coå tuùi maät khi<br /> chöa phaãu tích. ÑMTM thöôøng naèm ngay döôùi hay<br /> gaàn haïch naøy. Vì vaäy, haïch coå tuùi maät laø moät moác<br /> giaûi phaãu toát ñeå tìm ÑMTM khi phaãu tích trong tam<br /> giaùc gan maät.<br /> Thaáy ñoäng maïch tuùi maät<br /> Ñaây laø yeáu toá ít ñöôïc caùc PTV chuù yù. Coù ñeán 36%<br /> TH coù theå thaáy ñöôïc ÑMTM (hay nhaùnh tröôùc cuûa<br /> ÑMTM) tröôùc khi tieán haønh phaãu tích.<br /> Trong caùc tröôøng hôïp vaùch tuùi maät moûng,<br /> khoâng vieâm, coù theå deã daøng thaáy ñöôïc nhaùnh tröôùc<br /> cuûa ÑMTM chaïy döôùi lôùp thanh maïc cuûa tuùi maät.<br /> Laàn theo ñöôøng ñi cuûa nhaùnh ÑM naøy ñeán coå tuùi<br /> maät vaø tam giaùc gan maät, chuùng ta coù theå xaùc ñònh<br /> töông ñoái vò trí vaø höôùng ñi cuûa ÑMTM. Moät kinh<br /> nghieäm khaùc laø khi keùo coå tuùi maät laøm caêng vuøng<br /> tam giaùc gan maät, coù theå thaáy ñöôïc ÑMTM hôi goà<br /> leân treân beà maët vuøng naøy. Caùc yeáu toá treân giuùp<br /> chuùng ta coù theå phaãu tích xaùc ñònh ÑMTM deã daøng.<br /> <br /> 42,2% tröôøng hôïp chæ coù moät ÑM trong tam giaùc<br /> gan maät, ñaây laø daïng “ñieån hình”.<br /> 36% tröôøng hôïp coù 2 hay 3 nhaùnh ÑM trong<br /> tam giaùc gan maät. Caùc nhaùnh ÑM thöù 2 hay thöù 3<br /> deã bò boû soùt gaây chaûy maùu trong moå vaø sau moå.<br /> 87% caùc nhaùnh ÑM naèm trong tam giaùc gan<br /> maät. Trong 13% caùc nhaùnh ÑM naèm ngoaøi tam giaùc<br /> gan maät, 70% naèm phía döôùi ngoaøi oáng tuùi maät, 30%<br /> naèm ôû giöôøng tuùi maät. Caùc nhaùnh ÑM ôû giöôøng tuùi<br /> maät thöôøng bò boû soùt, khoâng keïp clip vaø coù theå gaây<br /> chaûy maùu trong hay sau moå.<br /> Qua nghieân cöùu naøy, chuùng toâi nhaän thaáy giaûi<br /> phaãu cuûa ÑMTM raát thay ñoåi. Coù nhieàu daïng khaùc<br /> nhau veà vò trí cuûa ÑM vaø soá löôïng caùc nhaùnh. Vì vaäy,<br /> khi caét tuùi maät noäi soi, phaûi phaãu tích caån thaän, tæ<br /> mæ ñeå nhaän ñònh roõ caùc moác giaûi phaãu, töøng caáu truùc<br /> trong tam giaùc gan maät.<br /> <br /> TAØI LIEÄU THAM KHAÛO<br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4<br /> <br /> 5<br /> <br /> 6<br /> <br /> 7<br /> <br /> KEÁT LUAÄN<br /> Döïa vaøo töông quan giöõa ÑMTM vôùi tam giaùc<br /> gan maät, coù theå chia caùc daïng ÑMTM thaønh 3<br /> nhoùm. Trong ñoù, nhoùm ÑMTM naèm trong tam giaùc<br /> gan maät chieám 81%, nhoùm vöøa coù nhaùnh ÑMTM<br /> naèm trong tam giaùc gan maät, vöøa coù nhaùnh naèm<br /> ngoaøi chieám 15% vaø nhoùm ÑMTM khoâng naèm trong<br /> tam giaùc gan maät chieám 4%.<br /> <br /> 18<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> 8<br /> <br /> 9<br /> <br /> 10<br /> <br /> Nguyeãn Hoaøng Baéc. Bieán chöùng cuûa phaãu thuaät noäi soi.<br /> Taøi lieäu höôùng daãn Phaãu thuaät noäi soi. Beänh vieän Chôï<br /> Raãy 1999:122-7.<br /> Traàn Vónh Höng. Ñaëc ñieåm giaûi phaãu hoïc tam giaùc gan<br /> maät öùng duïng trong phaãu thuaät caét tuùi maät. Luaän vaên<br /> Thaïc só Y hoïc 2002. Tröôøng Ñaïi hoïc Y Döôïc Tp HCM.<br /> Leâ Quang Nghóa, Vaên Taàn, Leâ Vaên Nghóa vaø cs:<br /> Laparoscopic Cholecystectomy at Binh Dan Hospital. A<br /> preliminary report. Sinh hoaït Khoa Hoïc Kyõõ Thuaät YDöôïc Laàn thöù IV vaø Chöông trình Grall. 16 18/11/1995 taïi TP. Hoà Chí Minh.<br /> Ata AH. Cystic artery identification during laparoscopic<br /> cholecystectomy. Journal of Laparoendoscopic Surgery<br /> 1991, 1(6):313-8.<br /> Bailey RW., Flowers JL. Complications of laparoscopic<br /> surgery. St.Louis: Quality Medical Publishing Inc., St.<br /> Louis, 1995.<br /> Balija M., Huis M, Nikolic V, Stulhofer M.<br /> Laparoscopic visualization of the cystic artery anatomy.<br /> World J Surg 1999 Jul, 23(7):703-7.<br /> Balija M., Huis M, Stulhofer M., Nikolic V. An article<br /> on the nomenclature of variations of cystic artery.<br /> Chirur 2001; 72(2):154-8.<br /> Benson EA, Page RE. A practical reappraisal of the<br /> anatomy of the extrahepatic bile ducts and arteries. Br<br /> J Surg 1976; 63:853-9.<br /> Bergamaschi R., Ignjatovic D. Anatomic rationale for<br /> arterial bleeding from the liver bed during and/or after<br /> laparoscopic cholecystectomy: a postmortem study. Surg<br /> Laparosc Endosc Percutan Tech 1999 Aug; 9(4):267-70.<br /> Bergamaschi R., Ignjatovic D. More than two structures<br /> in Calot’s triangle. A postmortem study. Surg Endosc<br /> 2000 Apr; 14(4):354-7.<br /> <br /> Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa<br /> <br />