Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Tổng Quan<br />
<br />
<br />
CÁC KỸ THUẬT MỔ ĐỂ BẢO TỒN VÒNG VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI<br />
TRONG PHẪU THUẬT TỨ CHỨNG FALLOT<br />
Cao Đằng Khang*, Lương Công Hiếu*, Ngô Quốc Tuấn Huy*, Vũ Trí Thanh*, Nguyễn Hoàng Định*<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Kết quả phẫu thuật sửa chữa toàn bộ tứ chứng Fallot hiện nay đã cải thiện rất nhiều. Bảo tồn được đường<br />
thoát thất phải, bảo tồn chức năng thất phải là yếu tố quan trọng quyết định sự thành công của phẫu thuật. Đánh<br />
giá các kỹ thuật phẫu thuật để bảo tồn vòng van động mạch phổi tuỳ theo hình thái giải phẫu học của đường thoát<br />
thất phải và van động mạch phổi. Mô tả các kỹ thuật mổ nhằm tối ưu hoá việc bảo vệ đường thoát thất phải, hạn<br />
chế biến chứng hở van động mạch phổi sau mổ. Các kỹ thuật bảo tồn vòng van động mạch phổi trong phẫu thuật<br />
sửa chữa toàn bộ tứ chứng Fallot có thể áp dụng cho hầu hết các dạng giải phẫu của tứ chứng Fallot nhằm hạn<br />
chế biến chứng hở phổi ngay sau mổ và qua theo dõi lâu dài. Bảo tồn van động mạch phổi trong khi phẫu thuật<br />
sửa chữa tứ chứng Fallot là một yếu tố quan trọng góp phần chủ yếu vào kết quả phẫu thuật.<br />
Từ khóa: tứ chứng Fallot, bảo tồn van động mạch phổi, phẫu thuật sửa chữa toàn bộ<br />
ABSTRACT<br />
PULMONARY VALVE-SPARING SURGICAL TECHNIQUES DURING TOTAL CORRECTION OF<br />
TETRALOGY OF FALLOT<br />
Cao Dang Khang, Luong Cong Hieu, Ngo Quoc Tuan Huy, Vu Tri Thanh, Nguyen Hoang Dinh<br />
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 5 - 2019: 09 – 14<br />
<br />
The result of total repair of ToF has improved and can be achieved with very low surgical risk.<br />
Preservation of pulmonary valve with the aim of preserving long-term right ventricle function is the key<br />
point for good result. Review of many pulmonary valve plasty techniques and the applicability for many<br />
forms of RVOT and pulmonary valve morphology. Description of various surgical techniques for preserving<br />
pulmonary valve during total correction of ToF. The application of pulmonary valve plasty techniques<br />
during total correction of ToF can be done in almost all morphologic forms of ToF. This could minimize the<br />
complication of severe pulmonary regurgitation in short-term and long-term post operative follow-up.<br />
Preservation of pulmonary valve function during early total repair of tetralogy of Fallot is an important<br />
surgical maneuver and the key factor of successful intervention<br />
Key words: tetralogy of fallot (ToF), preservation of pulmonary valve, total repair of ToF<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ liên thất và phì đại thất phải.<br />
Điều trị tứ chứng Fallot chủ yếu bằng phẫu<br />
Tứ chứng Fallot là bệnh tim bẩm sinh tím<br />
thuật, kết quả sau mổ thường tốt, bệnh nhân có<br />
thường gặp nhất (chiếm 3% đến 10% số trẻ bị<br />
thể có cuộc sống gần như bình thường. Phẫu<br />
tim bẩm sinh), với tần suất khoảng 3,9/10000 trẻ<br />
thuật sửa chữa các tổn thương bao gồm vá lỗ<br />
sinh ra còn sống(1), bệnh được mô tả có hệ thống<br />
thông liên thất đồng thời chuyển động mạch chủ<br />
lần đầu tiên bởi Etienne Louis Arthur Fallot vào<br />
cưỡi ngựa lên vách liên thất về thất trái hoàn<br />
năm 1888, một tổn thương tim bẩm sinh bao<br />
toàn và giải quyết hẹp phổi, mở rộng đường ra<br />
gồm bốn bất thường: thông liên thất, hẹp động<br />
thất phải.<br />
mạch phổi, động mạch chủ cưỡi ngựa lên vách<br />
*Khoa Phẫu thuật Tim mạch, BV Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br />
Tác giả liên lạc: ThS.BS. CK1 Cao Đằng Khang ĐT: 0918130970 Email: caodangkhang@yahoo.com<br />
<br />
<br />
<br />
Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 9<br />
Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5* 2019<br />
<br />
Những vấn đề về kỹ thuật mổ cần quan tâm khi 2/3 số đó là van động mạch phổi hai mảnh(3).<br />
phẫu thuật tứ chứng Fallot Ngược với giải phẫu bình thường, vòng van<br />
Qua hơn 70 năm kể từ trường hợp đầu tiên động mạch phổi nhỏ hơn so với vòng van động<br />
được phẫu thuật, có rất nhiều thay đổi trong mạch chủ, nhiều trường hợp vòng van động<br />
hiểu biết về cơ chế của bệnh lý này cũng như mạch phổi là rất nhỏ so với kích thước bình<br />
nhiều tiến bộ về chẩn đoán và điều trị. Mặc dù thường theo chuẩn.<br />
kết quả phẫu thuật cho tứ chứng Fallot đã cải Các lá van động mạch phổi trong tứ chứng<br />
thiện rất nhiều với tỉ lệ thành công sớm đạt gần Fallot khi có hẹp tại van thường dày, lá van<br />
100% và tỉ lệ sống còn sau 25 năm đạt đến thường dính vào thành động mạch phổi và các<br />
94,5%(4), tuy nhiên đây không phải là "phẫu thuật mép van dính vào nhau tạo thành van bị thiểu<br />
sửa chữa triệt để" với nhiều biến chứng cần theo sản và hẹp lỗ van cũng như hẹp trên van(3).<br />
dõi sau mổ và cũng từ các kết quả theo dõi này, Ở thể điển hình, van động mạch phổi bị hẹp<br />
ngược trở lại đã giúp thay đổi các kỹ thuật mổ. do lá van dày lên, thường dạng van hai mảnh,<br />
Mục tiêu ngắn hạn và lâu dài khi phẫu thuật dính các mép van với nhau(3). Vùng phễu thất<br />
sửa chữa toàn bộ tứ chứng Fallot là sửa lại tất cả phải có chiều dài gần như bình thường nhưng<br />
bốn dị tật bẩm sinh của nó đồng thời phải bảo đường kính hẹp lại đáng kể, do thiểu sản của<br />
tồn được giải phẫu và chức năng thất phải. Các đường thoát và do vách nón di chuyển ra phía<br />
kỹ thuật mổ cho đến hiện tại chưa thống nhất trước sang trái gây hẹp tương đối của đường<br />
với nhau về cách thức tiếp cận mổ, thời điểm thoát, ngoài ra, phì đại các cơ bè của đường thoát<br />
mổ, cách thức bảo tồn lá van động mạch phổi cũng góp phần làm hẹp đường thoát(3). Mức độ<br />
cũng như mức độ giải phóng chỗ hẹp đường hẹp đường thoát thất phải phụ thuộc vào tổn<br />
thoát thất phải. thương giải phẫu nguyên phát thay đổi theo<br />
Nghiên cứu các thông số khác nhau từ từng trường hợp cũng như tổn thương thứ phát<br />
những kỹ thuật và cách tiếp cận mổ khác nhau do tình trạng phì đại các cơ bè và/hoặc mô xơ<br />
để xem ảnh hưởng của các biến số này trên thất thứ phát góp phần thêm vào.<br />
phải mang ý nghĩa quan trọng giúp chúng ta tìm Hình thái van động mạch phổi trong tứ chứng<br />
ra cách thức điều trị tối ưu để cho kết quả lâu dài Fallot<br />
tốt nhất cho điều trị tứ chứng Fallot. Bảng 1. Hình thái van động mạch phổi trong tứ<br />
Các biến chứng lâu dài sau mổ tứ chứng chứng Fallot<br />
Fallot hầu hết do tình trạng hở phổi sau khi xẻ Hình thái van Số lượng Tỷ lệ (%)<br />
vòng van động mạch phổi trong lúc mổ sửa Van hai mảnh 93 66<br />
chữa toàn bộ. Tình trạng hở phổi sẽ dẫn đến Van ba mảnh 21 15<br />
Van bị thiểu sản nặng 14 10<br />
tăng gánh thể tích cho thất phải, lâu dần sẽ làm<br />
Không ghi nhận hình thái 13 9<br />
giãn thất phải, rối loạn chức năng thất phải và<br />
Tổn thương lá van Số lượng Tỷ lệ (%)<br />
ảnh hưởng đến cơ năng của người bệnh. Dính vào thành 89 63<br />
Gần đây, các kỹ thuật mổ tập trung vào việc Dính mép van đơn thuần 20 14<br />
bảo tồn chức năng đường thoát thất phải, hạn Dính mép + Dính vào thành 8 6<br />
Van thiểu sản nặng 14 10<br />
chế biến chứng hở phổi với mục tiêu bảo tồn<br />
Teo tịt van 2 1<br />
chức năng thất phải về lâu dài(6). Không ghi nhận 8 6<br />
Hình thái van động mạch phổi trong tứ chứng Tổng 141 100<br />
Fallot Tổn thương hẹp trên van động mạch phổi<br />
Van động mạch phổi bị tổn thương trong cũng thường hay gặp trong tứ chứng Fallot, hai<br />
khoảng 75% các trường hợp tứ chứng Fallot với nhánh động mạch phổi thường hợp lưu và có<br />
<br />
<br />
10 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Tổng Quan<br />
<br />
một số trường hợp có hẹp ít nhiều đoạn đầu thám sát cẩn thận và đo kích thước. Thân động<br />
nhánh động mạch phổi trái ở chỗ ống động mạch phổi được xẻ dọc đến sát vòng van, lỗ van<br />
mạch nối vào do sự co thắt xơ hóa của mô ống và hình dạng van động mạch phổi được thám<br />
động mạch(3). sát tỉ mỉ.<br />
Kỹ thuật bảo tồn van động mạch phổi, hạn chế Van động mạch phổi thường có hai mảnh và<br />
hở phổi sau mổ tứ chứng Fallot dính mép như Hình 1. Đầu tiên, phẫu thuật viên<br />
Sau khi tiến hành các bước như cuộc mổ sẽ xẻ mép van tránh tổn thương lên lá van, nếu<br />
tim hở như thông thường: mở ngực đường sau thao tác này mà lỗ mở van động mạch phổi<br />
giữa xương ức, thiết lập hệ thống tuần hoàn gần như đủ lớn theo kích thước chuẩn bình<br />
ngoài cơ thể với canula vào động mạch chủ thường thì lỗ van được nong dần bằng nong<br />
lên và canula vào tĩnh mạch chủ trên và dưới, Hegar hoặc bóng(6).<br />
chạy máy tim phổi nhân tạo toàn lưu lượng để Đối với các tổn thương của lá van động<br />
tưới máu nuôi toàn bộ cơ thể. Kẹp ngang động mạch phổi, có thể giải quyết bằng các kỹ thuật<br />
mạch chủ lên, truyền dung dịch liệt tim làm mở rộng lá van, tách lá van ra khỏi lớp nội<br />
tim ngưng đập hẳn. mạc để làm tăng diện tích lá van (leaflet<br />
Tắc nghẽn dòng máu từ thất phải lên phổi ở delamination)(7). Thao tác này bắt đầu bằng<br />
nhiều tầng khác nhau là một đặc trưng của tứ cách làm mỏng lá van bị dày, xơ hoá, thiểu<br />
chứng Fallot và mức độ tắc nghẽn thay đổi khác sản, sau đó bóc lá van liên tục với lớp nội mạc<br />
nhau tùy theo trường hợp. từ phần lá van dính vào nội mạc, sử dụng một<br />
dao mổ nhỏ, kéo dài xuống tận lớp nội mạc<br />
Hẹp phễu thất phải do cơ phì đại và sự dịch<br />
của đường thoát thất phải (Hình 2).<br />
chuyển ra trước của vách nón sẽ được phẫu<br />
thuật viên cắt xẻ để giải phóng đường thoát thất<br />
phải. Hai nhánh động mạch phổi cũng sẽ được<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Hình 1.Kỹ thuật xẻ mép van động mạch phổi để làm tăng diện tích lỗ van<br />
<br />
<br />
Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 11<br />
Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5* 2019<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Hình 2. Kỹ thuật tách lá van ra khỏi lớp nội mạc làm tăng chiều dài lá van<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Hình 3. Các kỹ thuật khác nhau để bảo tồn lá van động mạch phổi<br />
<br />
<br />
12 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Tổng Quan<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Hình 4. Tạo hình lại mép van động mạch phổi<br />
Sau khi xẻ mép van và/hoặc bóc tách lá van Mép van sau khi tách ra có thể được đính lại<br />
làm tăng diện tích lá van, các tổn thương trên lá để tạo thành mép van mới (Hình 4).Trong trường<br />
van có thể được sửa chữa thêm như: khâu lại hợp vòng van động mạch phổi quá nhỏ, phải mở<br />
những vị trí bị rách trong lúc bóc tách lá van, nếu rộng xuyên qua vòng van, một số tác giả dùng<br />
diện tích lá van chưa đủ, có thể dùng miếng vá miếng vá để tạo hình lá van động mạch phổi<br />
để mở rộng lá van, đính lại các mép van vào một mảnh(5). Tuy nhiên, chức năng của van một<br />
những vị trí mới giúp cho các lá van áp vào nhau mảnh nhân tạo hoạt động chỉ hiệu quả trong<br />
tốt hơn (Hình 3). thời gian ngắn hạn (Hình 5).<br />
Hiện nay, đa số các phẫu thuật viên hạn chế<br />
đường mở xuyên qua vòng van động mạch phổi<br />
ít nhất có thể(2) và áp dụng tạo hình lá van nhân<br />
tạo một mảnh trong trường hợp đường xẻ qua<br />
vòng van lớn, có thể gây hở phổi nặng sau mổ.<br />
KẾT LUẬN<br />
Mức độ quan trọng của việc bảo tồn chức<br />
năng van động mạch phổi trong phẫu thuật<br />
sửa chữa toàn bộ tứ chứng Fallot ngày càng<br />
được hiểu rõ. Với đường tiếp cận qua nhĩ phải<br />
và thân động mạch phổi, nếu bảo tồn được<br />
van động mạch phổi, chức năng thất phải sẽ<br />
rất tốt trong giai đoạn sớm sau mổ và về lâu<br />
dài. Trong trường hợp vòng van quá nhỏ và<br />
mô van thiểu sản nặng, việc xẻ qua vòng van<br />
là không tránh khỏi, các kỹ thuật mổ nhằm cố<br />
gắng thu hoạch mô van từ lớp nội mạc, mở<br />
rộng lá van hoặc tạo hình lá van từ mô nhân<br />
tạo sẽ hạn chế tình trạng hở phổi nặng sau mổ,<br />
giúp kết quả sau mổ tốt hơn.<br />
<br />
Hình 5. Kỹ thuật tạo hình van động mạch phổi bằng TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
miếng vá nhân tạo 1. Apitz C (2009). Tetralogy of Fallot. Lancet, 374(9699):1462-71.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 13<br />
Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5* 2019<br />
<br />
2. Bacha E (2017). Valve-Sparing or Valve Reconstruction Options 6. Vida VL (2016). Preservation of the Pulmonary Valve During<br />
in Tetralogy of Fallot Surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg Early Repair of Tetralogy of Fallot: Surgical Techniques. Semin<br />
Pediatr Card Surg Annu, pp.79-83. Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu, 19(1):75-81.<br />
3. Kouchoukos NT, Blackstone EH, Hanley FL, Kirklin JL (2012). 7. Vida VL (2016). Pulmonary valve-sparing techniques during<br />
Ventricular Septal Defect with Pulmonary Stenosis or Atresia. In: repair of tetralogy of Fallot: The delamination plasty. J Thorac<br />
Kirklin J. (eds). Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery, 4th Cardiovasc Surg, 151(6):1757-8.<br />
edition, 2:1363-1367. Elsevier.<br />
4. Smith CA (2019). Long-term Outcomes of Tetralogy of Fallot: A<br />
Ngày nhận bài báo: 20/07/2019<br />
Study From the Pediatric Cardiac Care Consortium. JAMA<br />
Cardiol, 1(4):34-41. Ngày bài báo được đăng: 10/10/2019<br />
5. Turrentine MW (2002). Polytetrafluoroethylene monocusp valve<br />
technique for right ventricular outflow tract reconstruction. Ann<br />
Thorac Surg, 74(6):2202-5.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
14 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br />