Các yếu tố dự báo rung nhĩ sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

Nghiên cứu Y học<br /> thực hiện hiệu quả các chương trình cai nghiện<br /> thuốc lá. Đa dạng hóa các hình thức tư vấn cai<br /> nghiện thuốc lá; Hoạt động hỗ trợ cai nghiện<br /> thuốc lá phải được lồng ghép trong các chương<br /> trình, kế hoạch và chiến lược về y tế và giáo dục<br /> quốc gia với sự tham gia của các cán bộ y tế, cán<br /> bộ giáo dục và cán bộ tại cộng đồng; Cho phép<br /> sản xuất, nhập và sử dụng các thuốc điều trị cai<br /> nghiện thuốc lá với chính sch thuế ưu đi theo<br /> quy định hiện hành của Nhà nước; Đẩy mạnh<br /> công tác nghiên cứu khoa học và ứng dụng các<br /> phương pháp cai nghiện phù hợp với điều kiện<br /> kinh tế, xã hội của Việt Nam; và tạo nguồn kinh<br /> phí để phát triển các dịch vụ hỗ trợ cai nghiện<br /> thuốc lá từ ngân sách nhà nước, nguồn tài trợ<br /> quốc tế và đóng góp của người dân dưới hình<br /> thức viện phí và bảo hiểm y tế(5)”.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Nghiên cứu cho thấy tần suất và mức độ sử<br /> dụng thuốc lá trong nhóm hút thuốc ở Việt nam<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 2 * 2011<br /> là đáng nghi ngại. Cần tăng cường hoạt động<br /> của các phòng khám dịch vụ cai nghiện thuốc lá<br /> thông qua tập huấn cho các y tá, các nhân viên y<br /> tế về kỹ năng tư vấn; mở rộng dịch vụ cai<br /> nghiện và lồng ghép dịch vụ cai nghiện trong<br /> các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> Ministry of Health (2003). Vietnam National Health Survey<br /> (VNHS), 2001-02. Hanoi: Ministry of Health.<br /> Levy DT, Bales S, Lam NT, Nikolayev L (2006). The role of<br /> public policies in reducing smoking and deaths caused by<br /> smoking in Vietnam: Results from the Vietnam tobacco policy<br /> simulation model. Soc Sci Med, 62:1819-1830.<br /> World Health Organization (2003). WHO Framework<br /> Convention on Tobacco Control. Geneva: World Health<br /> Organization.<br /> World Health Organization (2008). WHO Report on the Global<br /> Tobacco Epidemic, 2008: The MPOWER Packaged. Geneva:<br /> World Health Organization.<br /> Vietnam Steering Committee on Smoking and Health<br /> (VINACOSH) (2009), Hanoi Medical University: Preintervention assessment: Implementation of regulations of<br /> Smoke-free environment and legal documents on Tobacco<br /> Control Hanoi.<br /> <br /> CÁC YẾU TỐ DỰ BÁO RUNG NHĨ<br /> SAU PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH<br /> Lê Thanh Hùng*, Phạm Nguyễn Vinh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích nghiên cứu: Nghiên cứu này nhằm mục đích nhận biết các yếu tố dự báo lâm sàng của rung nhĩ<br /> sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Đoàn hệ hồi cứu và tiền cứu. Nghiên cứu tiến hành trên 356 bệnh nhân được<br /> phẫu thuật bắc cầu động mạch vành tại Viện Tim TP.HCM từ 9/2001 đến 5/2006. Các dữ liệu trước mổ, trong<br /> mổ và sau mổ được thu thập. Bệnh nhân được chia theo nhóm có rung nhĩ sau mổ hay không.<br /> Kết quả:. Kết quả như sau: Rung nhĩ xảy ra trong 46 bệnh nhân (13%). Thời điểm xảy ra rung nhĩ là xung<br /> quanh bốn ngày đầu hậu phẫu với tỉ lệ 80,44%. Tỉ lệ tuổi ≥65 ở nhóm rung nhĩ là 56,5% so với 36,8% ở nhóm<br /> không rung nhĩ (p=0,011). Tỉ lệ tăng huyết áp ở nhóm rung nhĩ là 89,1% so với 75,5% ở nhóm không rung nhĩ<br /> (p=0,039). Thời gian thở máy > 24h ở nhóm rung nhĩ là 13% so với 4,8% ở nhóm không rung nhĩ (p=0,04).<br /> IABP (bơm bóng nội động mạch chủ) nhóm rung nhĩ là 4,3% so với 0,3% ở nhóm không rung nhĩ (p=0,045).<br /> Dùng thuốc vận mạch ở nhóm rung nhĩ là 52,2% so với 32,3% ở nhóm không rung nhĩ (p=0,008). Phân tích hồi<br /> quy đa biến được sử dụng để nhận biết các yếu tố dự báo độc lập của rung nhĩ sau phẫu thuật CABG (bắc cầu<br /> động mạch vành) (p 24h for patients with AF was 13% compared with 4.8% for patients<br /> without AF (p = 0.04). Rate of IABP for patients with AF was 4.3% compared with 0.3% for patients without AF<br /> (p = 0.045). Rate of vasopressor use for patients with AF was 52.2% compared with 32.3% for patients without<br /> AF (p = 0.008). Multivariate logistic regression analysis was used to identify the following independent predictors<br /> of postoperative AF (p < 0.05): Age ≥ 65 years (OR=1.93; 95% CI: 1.01 − 3.69), prior MI (OR=0.5; 95% CI: 0.25<br /> − 0.99), IABP (OR=12.36; 95% CI: 1 −151), vasopressor use (OR=2.07; 95% CI: 1.07 − 4).<br /> Conclusions: AF remains the most common complication after CABG. Age, IABP and vasopressor use can<br /> increase the risk of atrial fibrillation after CABG. β blocker may be the most economical and effective prevention<br /> for AF early after CABG.<br /> Keywords: Atrial fibrillation, coronary disease, bypass graft<br /> rung nhĩ trong dân số chung và ở những bệnh<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> nhân xơ vữa động mạch vành (ĐMV). Nó cao<br /> Rung nhĩ được nhận thấy là biến chứng<br /> hơn một cách có ý nghĩa so với phẫu thuật<br /> sớm, thường gặp nhất sau phẫu thuật bắc cầu<br /> ngoài tim, bất chấp có tình trạng xơ vữa động<br /> động mạch vành (CABG), chiếm tỉ lệ khoảng<br /> mạch vành hay không(2,8).<br /> (4,6)<br /> 10% - 40% . Những thay đổi về tỉ lệ rung nhĩ<br /> Vì vậy, có thể có những cơ chế chưa xác<br /> sau phẫu thuật CABG là dựa vào: Dân số được<br /> định dẫn đến một tỉ lệ lớn bệnh nhân sau phẫu<br /> nghiên cứu, loại phẫu thuật được tiến hành,<br /> thuật CABG xảy ra rung nhĩ như: Tuổi gia tăng,<br /> định nghĩa rối loạn nhịp, phương pháp dùng để<br /> giới tính, tăng huyết áp trước mổ, dùng tuần<br /> phát hiện rối loạn nhịp, thời gian quan sát (liên<br /> hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động mạch chủ<br /> tục hay gián đoạn)(1,17). Rung nhĩ sau phẫu thuật<br /> kéo dài, dùng nhiều cầu nối, dùng thuốc vận<br /> CABG, làm gia tăng bệnh xuất, tử xuất và<br /> mạch sau mổ, dùng bơm bóng nội động mạch<br /> những bất lợi cho bệnh nhân với nguy cơ đột<br /> chủ sau mổ(1,16,17)...<br /> quỵ gia tăng gấp 2-3 lần, rung nhĩ có thể gây<br /> Một giải thích có tính hợp lý hơn, là có thể<br /> suy tim, thiếu máu cơ tim, rung nhĩ làm gia tăng<br /> có<br /> những<br /> bất thường sinh lý điện học tồn tại<br /> tỉ lệ tụt huyết áp hậu phẫu và rối loạn nhịp thất,<br /> trước đó, được khuếch đại lên trong lúc phẫu<br /> làm kéo dài thời gian nằm viện, gia tăng chi phí<br /> thuật, chúng có thể gây ảnh hưởng bất lợi trong<br /> điều trị cho bệnh nhân(10).<br /> hậu phẫu và dẫn đến rung nhĩ xảy ra. Tuy nhiên<br /> Cơ chế bệnh sinh dẫn đến làm tỉ lệ rung nhĩ<br /> việc nhận ra bất thường sinh lý điện học trước<br /> tăng cao sau phẫu thuật tim nói chung và sau<br /> mổ và trong mổ ở những bệnh nhân này là phức<br /> phẫu thuật CABG nói riêng là chưa rõ ràng. Tỉ lệ<br /> tạp, tốn nhiều chi phí và thời gian. Vì vậy việc<br /> rung nhĩ sau phẫu thuật CABG vượt xa so với<br /> <br /> 102<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 2 * 2011<br /> nhận biết các yếu tố dự báo lâm sàng vẫn là vấn<br /> đề thiết thực nhất(2).<br /> Ở Việt Nam, phẫu thuật bắc cầu động mạch<br /> vành được tiến hành trong những năm gần đây,<br /> đặc biệt là ở Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh.<br /> Việc xác định tỉ lệ rung nhĩ, các yếu tố dự báo<br /> lâm sàng của rung nhĩ đối với những bệnh nhân<br /> được phẫu thuật CABG, có khác biệt với nước<br /> ngoài hay không, hơn nữa ở Việt Nam hiện nay<br /> chưa có một nghiên cứu nào vế vấn đề này.<br /> Thiết nghĩ nghiên cứu về vấn đề này có ý nghĩa<br /> thiết thực trong việc điều trị và tiên lượng bệnh<br /> nhân bệnh động mạch vành được phẫu thuật<br /> bắc cầu.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu<br /> ĐMV với tuần hoàn ngoài cơ thể, tại Viện Tim<br /> TPHCM từ tháng 9/2001 đến tháng 5/2006.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> - Có rung nhĩ trước mổ.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút<br /> thuốc lá, COPD, tiền căn mổ CABG, tiền căn<br /> nong mạch vành, tiền căn đột quỵ, BMI,<br /> creatinin máu, dùng thuốc ức chế bêta, dùng<br /> thuốc ức chế calci, EF thất trái, hẹp động mạch<br /> (ĐM), liên thất trước (LAD) ≥ 70%, hẹp ĐM mũ<br /> (LCx) ≥ 70%, hẹp ĐM vành phải (RCA) ≥ 70%,<br /> kiểu hẹp (1, 2, 3 nhánh). Các biến số trong mổ:<br /> số lượng cầu nối, thời gian kẹp ĐMC, thời gian<br /> CBP (tuần hoàn ngoài cơ thể). Các biến số sau<br /> mổ: IABP, thời gian thở máy, dùng thuốc vận<br /> mạch, mổ lại, nhồi máu cơ tim cấp, rối loạn nhịp<br /> thất, ngưng tim, viêm phổi, nhập lại ICU, viêm<br /> xương ức, nhiễm trùng bệnh viện, suy thận,<br /> thẩm phân phúc mạc, đặt máy tạo nhịp, rung<br /> nhĩ (Biến số phụ thuộc). Các biến số này được<br /> thu thập từ các hồ sơ hợp lệ.<br /> Phân tích và xử lý số liệu<br /> - Kiểm định t-student cho 2 số trung bình<br /> của 2 mẫu độc lập có phân phối chuẩn.<br /> - Kiểm định chi bình phương cho 2 tỉ lệ. Nếu<br /> số ô có tần số lý thuyết < 5 chiếm > 20% thì dùng<br /> phép kiểm chính xác Fischer.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> <br /> - Khảo sát ảnh hưởng đồng thời của nhiều<br /> yếu tố lên rung nhĩ sau mổ, đưa tất cả các yếu tố<br /> trong phân tích đơn biến liên quan với rung nhĩ<br /> sau mổ có P < 0,2 vào mô hình hồi quy logistic<br /> đa biến, dùng thủ tục chọn biến bằng phương<br /> pháp đưa vào dần và loại trừ dần, kết quả các<br /> mô hình được so sánh với nhau chọn ra mô<br /> hình phù hợp với thực tế nhất.<br /> <br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu và tiền cứu.<br /> <br /> - Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS<br /> 13.0<br /> <br /> Cỡ mẫu<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> - Có sửa van và/hoặc thay van tim trước đây<br /> hoặc làm phối hợp trong lúc phẫu thuật CABG.<br /> - Hẹp van 2 lá, hẹp van ĐMC (động mạch<br /> chủ), hẹp van ĐMP (động mạch phổi).<br /> - Hở van 2 lá, hở van 3 lá, hở van ĐMC > 2/4.<br /> - Phẫu thuật CABG cấp cứu.<br /> <br /> n<br /> <br /> Z 2 (1 / 2) P(1  P) 1,96 2  0,3(1  0,3)<br /> <br />  323<br /> d2<br /> 0,05 2<br /> <br /> (P=0,3 là tỉ lệ rung nhĩ sau mổ CABG có<br /> được từ nghiên cứu của Aranki(2))<br /> <br /> Thu thập biến số<br /> Các biến số trước mổ: Tuổi, giới, NYHA,<br /> tiền căn nhồi máu cơ tim (NMCT), đái tháo<br /> <br /> 356 bệnh nhân phẫu thuật CABG được đưa<br /> vào nghiên cứu trong đó: 248 nam (70%), 108 nữ<br /> (30%), tuổi thấp nhất là 31, cao nhất là 79, tuổi<br /> trung bình là 61,26 ± 8,6, 27,8% bệnh nhân bị đái<br /> tháo đường, 77,2% có tăng huyết áp trước mổ,<br /> 83,7% có rối loạn lipid máu, 34,8% có hút thuốc<br /> lá, 44,9% có tiền căn NMCT, 6,74% có tiền căn<br /> PCI(nong mạch vành), 7% có suy tim III-IV<br /> <br /> 103<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 2 * 2011<br /> <br /> trước mổ và 93,5% bệnh nhân có dùng thuốc ức<br /> chế bêta trước mổ.<br /> Bảng 1: Phân bố tần số và tỉ lệ bệnh nhân theo nhóm<br /> tuổi.<br /> Tuổi<br /> 24h<br /> IABP<br /> Dùng thuốc vận mạch<br /> Mổ lại<br /> Nhồi máu cơ tim cấp<br /> Rối loạn nhịp thất<br /> Ngưng tim<br /> Viêm phổi<br /> Viêm xương ức<br /> Nhập lại ICU<br /> Nhiễm trùng bệnh viện<br /> suy thận<br /> Thẩm phân phúc mạc<br /> <br /> Rung nhĩ Không rung<br /> (n=46) nhĩ (n=310)<br /> 6(13%)<br /> 15(4,8%)<br /> 2(4,3%)<br /> 1(0,3%)<br /> 24(52,2%) 100(32,3%)<br /> 1(2,2%)<br /> 9(2,9%)<br /> 0(0%)<br /> 2(0,6%)<br /> 2(4,3%)<br /> 17(5,5%)<br /> 0(0%)<br /> 1(0,3%)<br /> 3(6,5%) 32(10,3%)<br /> 1(2,2%)<br /> 12(3,9%)<br /> 0(0%)<br /> 6(1,9%)<br /> 5(10,9%) 44(14,2%)<br /> 4(8,7%)<br /> 16(5,2%)<br /> 1(2,2%)<br /> 9(2,9%)<br /> <br /> P<br /> P=0,04<br /> P=0,045<br /> P=0,008<br /> P=1<br /> P=1<br /> P=1<br /> P=1<br /> P=0,597<br /> P=1<br /> P=1<br /> P=0,541<br /> P=0,308<br /> P=1<br /> <br />