Các yếu tố dự đoán nguy cơ tử vong trên bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn đang nằm viện

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> CÁC YẾU TỐ DỰ ĐOÁN NGUY CƠ TỬ VONG TRÊN BỆNH NHÂN<br /> XƠ GAN CÓ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA<br /> DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN GIÃN ĐANG NẰM VIỆN<br /> Mã Phước Nguyên*, Lê Thành Lý*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát các yếu tố có thể dự ñoán nguy cơ tử vong trên bệnh nhân xơ gan có biến chứng<br /> xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn trong 7 ngày ñầu nằm viện.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu 97 bệnh nhân xơ gan bị xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực<br /> quản giãn nhập viện tại khoa nội tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2008 ñến 03/2009. Các thông số<br /> lâm sàng và cận lâm làng liên quan ñến tử vong trong 7 ngày ñầu ñược ñánh giá.<br /> Kết quả: Chúng tôi nhận thấy: bệnh não gan, chảy máu tái phát trong 24 giờ, lượng máu truyền trong<br /> 24 giờ ñầu, ñiểm Child-Pugh, PT, bilirubin máu, albumin máu và creatinin máu khác nhau có ý nghĩa<br /> thống kê trong phân tích ñơn biến giữa nhóm sống và tử vong. Nhưng chỉ có bệnh não gan và chảy máu tái<br /> phát trong 24 giờ là yếu tố dự ñoán ñộc lập nguy cơ tử vong trong phân tích ña biến.<br /> Kết luận: Bệnh não gan và chảy máu tái phát trong 24 giờ là yếu tố dự ñoán ñộc lập nguy cơ tử vong<br /> trên bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn.<br /> Từ khóa: Xơ gan, xuất huyết tiêu hóa, vỡ tĩnh mạch thực quản giãn.<br /> ABSTRACT<br /> <br /> FACTORS PREDICTING IN HOSPITAL MORTALITY IN PATIENTS WITH CIRRHOSIS<br /> HOSPITALIZED WITH ESOPHAGEAL VARICEAL HAEMORRHAGE<br /> Ma Phuoc Nguyen, Le Thanh Ly<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 465 - 469<br /> Background and aims: Risk factors for mortality following acute variceal haemorrhage are<br /> incompletely understood. The aim of this study was to determine risk factors for 7 days mortality in patients<br /> with cirrhosis and acute variceal haemorrhage.<br /> Methods: in a prospective study of 97 cirrhosis patients with acute variceal haemorrhage who were<br /> admitted in the period juanary 2008 to march 2009 in the GE. Deparment, ChoRay hospital. Relevant<br /> clinical and laboratory parameters, and their relationship to mortality for 7 days, were studied.<br /> Results: We found that hepatic encephalopathy, rebleeding within 24 hours in initial endoscopy, units<br /> of packed red blood cell transfusion with the first 24 hours, Child-Pugh score, prothrombin time, serum<br /> bilirubin, albumin, and creatinin were significantly different among non-survivors and survivors, although<br /> hepatic encephalopathy and rebleeding within 24 hours in initial endoscopy were parameters which were<br /> independently predictors of mortality in a multivariate analysis.<br /> Conclusions: Hepatic encephalopathy and rebleeding within 24 hours in initial endoscopy are<br /> independent predictors of mortality in our patients with liver cirrhosis and esophageal variceal<br /> haemorrhage.<br /> Keywords: mortality risk factors, esophageal variceal haemorrhage, cirrhosis.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do vỡ tĩnh mạch thực quản (TMTQ) giãn là một cấp cứu nội khoa rất<br /> thường gặp tại khoa tiêu hóa, hậu quả của tăng áp tĩnh mạch cửa trên bệnh nhân xơ gan. Tỷ lệ giãn TMTQ<br /> rất cao trên bệnh nhân xơ gan thay ñổi từ 40-80%, nguy cơ chảy máu từ TMTQ giãn là 30-50%.<br /> Tuy ngày nay có nhiều phương tiện ñiều trị hiện ñại nhưng tỷ lệ tử vong vẫn còn cao 17-57% trong lần<br /> chảy máu ñầu tiên, tỷ lệ này sẽ tăng nếu chảy máu tái phát.<br /> * Khoa nội tiêu hóa – BV. Chợ Rẫy<br /> Liên hệ: ThS BS Mã Phước Nguyên<br /> <br /> ĐT: 0918115966<br /> <br /> Email: phuocnguyenma2002@yahoo.com.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 465<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Việt Nam nằm trong vùng nội dịch lưu hành cao của viêm gan siêu vi, có một số lượng lớn bệnh nhân<br /> bị viêm gan mạn. Hầu hết bệnh nhân ñến với bệnh viện chúng tôi có những biến chứng nặng, trong ñó<br /> XHTH do vỡ TMTQ giãn là nguyên nhân nhân nhập viện thường gặp tại khoa nội tiêu hóa bệnh viện Chợ<br /> Rẫy.<br /> Các yếu tố nguy cơ tử vong trên bệnh nhân bị XHTH do vỡ TMTQ giãn chưa ñược hiểu biết ñầy ñủ,<br /> qua nhiều nghiên cứu người ta nhận thấy có một số yếu tố liên quan ñến nguy cơ tử vong như: phân loại<br /> Child-Pugh, ung thư gan nguyên phát, chảy máu tái phát, bệnh não gan, suy thận….những yếu tố này thay<br /> ñổi tùy từng tác giả. Từ thực tế ñó thúc ñẩy chúng tôi thực hiện ñề tài “Các yếu tố dự ñoán nguy cơ tử vong<br /> trên bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn ñang nằm viện”.<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Khảo sát các yếu tố có thể dự ñoán nguy cơ tử vong trên bệnh nhân xơ gan có biến chứng XHTH<br /> do vỡ TMTQ giãn trong 7 ngày ñầu nằm viện.<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Chúng tôi thực hiện ñề tài này tại khoa nội tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2008 ñến 03/2009.<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Mô tả cắt ngang, tiều cứu.<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Bệnh nhân trên 16 tuổi, bị xơ gan có biến chứng XHTH do vỡ TMTQ giãn ñang ñiều trị tại khoa nội<br /> tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> - Bệnh nhân từ chối nội soi ñường tiêu hóa trên.<br /> - Bệnh nội khoa khác phối hợp.<br /> Cách tiến hành<br /> Chẩn ñoán xơ gan<br /> Tiền sử: bệnh gan mạn gây tổn thương gan kéo dài.<br /> Lâm sàng: chủ yếu dựa vào 2 hội chứng suy tế bào gan và tăng áp tĩnh mạch cửa, kết hợp các xét<br /> nghiệm ñặc hiệu của 2 hội chứng này.<br /> Siêu âm bụng: gan phản âm dày, cấu trúc thô dạng nốt, bờ không ñều răng cưa, báng bụng, lách to,<br /> giãn tĩnh mạch cửa.<br /> Đánh giá tri giác bệnh nhân.<br /> Nội soi dạ dày tá tràng: khảo sát giãn TMTQ, chúng tôi phân ñộ theo hiệp hội nội soi Nhật Bản, ñể<br /> thuận tiện khảo sát chúng tôi phân giãn TMTQ thành giãn nhỏ (ñộ 1) và giãn lớn (ñộ 2 và 3).<br /> Xử trí cấp cứu XHTH do vỡ TMTQ giãn<br /> Dùng thuốc: somatostatin 250mcg bolus TM sau ñó TTM 250mcg/giờ hoặc Octreotide 50mcg<br /> bolus TM sau ñó TTM 50mcg/giờ dùng trong 5 ngày.<br /> Dùng plasma tươi ñông lạnh ±tiểu cầu nếu có rối loạn ñông máu nặng.<br /> Kháng sinh: ceftriaxon 1g IV/ngày.<br /> Nội soi thắt TMTQ giãn.<br /> Đặt sonde Blakemore: khi tình trạng xuất huyết không kiểm soát ñược: nôn ra máu hoặc tiêu phân ñen<br /> >500ml, sinh hiệu không ổn ñịnh (HA110 lần/phút kéo dài > 2 giờ), Truyền >6 ñơn vị<br /> máu (1ñv=250ml) trong 12giờ ñể duy trì huyết áp ổn ñịnh).<br /> Dấu hiệu chảy máu tái phát: ói hoặc sonde dạ dày ra máu ñỏ, tiêu phân ñen >500ml hoặc tiêu phân ñen<br /> trở lại, huyết ñộng học không ổn ñịnh với Hb giảm 2g/dl.<br /> Thu thập và xử lý số liệu<br /> Chúng tôi thu thập và xử lý số liệu bằng phương pháp hồi qui logistic ñơn biến và ña biến.<br /> Phân tích hồi qui logistic ña biến ñược thực hiện cho các yếu tố khác nhau có ý nghĩa thống kê trong<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 466<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> phân tích ñơn biến giữa 2 nhóm sống và tử vong.<br /> Giá trị p