Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan biến chứng xuất huyết nặng trong bệnh sốt xuất huyết dengue ở người lớn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> CÁC YẾU TỐ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG LIÊN QUAN<br /> BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT NẶNG TRONG BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT<br /> DENGUE Ở NGƯỜI LỚN<br /> Nguyễn Văn Hảo*, Dương Bích Thủy**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề-Mục tiêu nghiên cứu: Bệnh sốt xuất huyết Dengue người lớn khác trẻ em với biểu hiện xuất<br /> huyết thường gặp và người bệnh có thể tử vong nếu xuất huyết nặng. Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm mô tả<br /> và xác định các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan biến chứng xuất huyết nặng.<br /> Đối tượng-Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiền cứu những bệnh nhân ≥ 15 tuổi<br /> nhập khoa Hồi sức Tích cực Chống độc người lớn-Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trong khoảng thời gian từ 1/2010<br /> đến 1/2012 được chẩn đoán SXH-D nặng theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới 2009. So sánh nhóm xuất<br /> huyết nặng với nhóm không xuất huyết nặng tìm các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan.<br /> Kết quả nghiên cứu: Tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết nặng 42/197 (21,3%). Kết quả điều trị có<br /> 21/42 (50%) bệnh nhân tử vong. Những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng có liên quan với biểu hiện xuất<br /> huyết nặng: rối loạn tri giác (OR=75,9); mạch nhanh  120 lần/phút (OR=6,2); nhịp thở nhanh  28 lần/phút<br /> (OR=14); biểu hiện tái sốc (OR=4,7); xuất huyết tiêu hóa (OR=191,2); xuất huyết âm đạo (OR=12,3); chảy máu<br /> mũi (OR=44,8); dung tích hồng cầu giảm  40% (OR=13,3); thời gian prothombin kéo dài  20 giây (OR=7,2);<br /> APTT kéo dài  60 giây (OR=6,1); lactate máu  5 mEq/L (OR=29,1).<br /> Kết luận: Xuất huyết nặng là một biến chứng nguy hiểm góp phần gia tăng tỷ lệ bệnh nặng và tử vong cho<br /> bệnh nhân SXH-D người lớn. Nếu bệnh nhân SXH-D người lớn có biểu hiện rối loạn tri giác, mạch nhanh  120<br /> lần/phút, nhịp thở nhanh  28 lần/phút, tái sốc, DTHC có xu hướng giảm  40%, thời gian Prothombin kéo dài <br /> 20 giây, APTT kéo dài  60 giây và lactate máu  5 mEq/L; các bác sỹ lâm sàng cần lưu ý các vị trí xuất huyết ở<br /> đường tiêu hóa, âm đạo, mũi để có hướng chẩn đoán và xử trí kịp thời các trường hợp xuất huyết nặng nhằm góp<br /> phần giảm tỷ lệ tử vong của bệnh.<br /> Từ khóa: Sốt xuất huyết Dengue nặng, xuất huyết nặng và tử vong<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CLINICAL AND PARA-CLINICAL FACTORS RELATING TO COMPLICATION OF SEVERE<br /> BLEEDING IN ADULT DENGUE HEAMORRHAGIC FEVER<br /> Nguyen Van Hao, Duong Bich Thuy<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17-Supplement of No 1-2013: 165 - 172<br /> Background-Objectives: Dengue hemorrhagic fever (DHF) in adult is different from that in children<br /> because of more common bleeding manifestations and patients will die in case of severe hemorrhage. The research<br /> objectives are to describe and identify the clinical and para-clinical factors relating to complication of bleeding.<br /> Method: A prospective cross sectional research was conducted on patients more than 15 years old admitted<br /> to the Adult Intensive Care Unit of the Hospital for Tropical Diseases from January 2010 to January 2012 with<br /> <br /> * Bộ Môn Nhiễm Trường Đại Học Y Dược TPHCM<br /> ** Khoa cấp cứu Hồi sức tích cực Chống độc người lớn bệnh viện Nhiệt đới TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: ThS BS Nguyễn Văn Hảo, ĐT: 0913857025, Email: haodiep61@gmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> 165<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> diagnosis of severe DHF according to 2009 WHO criteria. A comparison between major bleeding group and nonmajor one was studied to find out the clinical and laboratory factors relating to hemorrhage.<br /> Results: The proportion of severe bleeding patients was 21.3% (42/197). 21/42 (50%) patients died. The<br /> clinical and para-clinical factors relating to major bleeding were mental disorder (OR=75.9), tachycardia  120<br /> times/min (OR=6.2), tachypnea  28 times/min (OR=14), recurrent shock (OR=4.7), digestive hemorrhage<br /> (OR=191.2), vaginal bleeding (OR=12.3), epistaxis (OR=44.8), decrease in hematocrit  40% (OR=13.3),<br /> prolonged Prothrombin time  20 sec (OR=7.2), prolonged APTT  60 sec (OR=6.1) and lactatemia  5 mEq/L<br /> (OR=29.1).<br /> Conclusion: Severe bleeding is a hazard complication contributing to the development of severe cases and<br /> death in DHF adult patients. If DHF adult patients have mental disorder, tachycardia  120times/min, tachypnea<br />  28times/min, recurrent shock, decrease in hematocrite  40%, prolonged Prothrombin time  20sec, prolonged<br /> APTT  60sec and lactatemia  5mEq/L, clinical doctors should pay attention to digestive, vaginal and nasal<br /> bleeding in order to give diagnosis and treatment timely the major heamorrhagic cases to decrease mortality rate.<br /> Keywords: Severe Dengue haemorrhagic fever, severe bleeding and death<br /> bệnh nhân rơi vào vòng lẫn quẫn của sốc<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> không đáp ứng với truyền dịch, quá tải dịch<br /> Những năm gần đây, bệnh sốt xuất huyết<br /> truyền, rối loạn chuyển hóa và rối loạn chức<br /> Dengue (SXH-D) không chỉ ảnh hưởng đến trẻ<br /> năng đa cơ quan(5,11). Xác định nhu cầu truyền<br /> em mà có xu hướng gia tăng tỷ lệ mắc bệnh ở<br /> máu và truyền máu kịp thời cho bệnh nhân rất<br /> các nhóm tuổi lớn hơn và lan nhanh sang<br /> quan trọng nhằm giảm thiểu tối đa diễn biến<br /> nhiều khu vực trên toàn thế giới(10). Tại Việt<br /> xấu của bệnh, ngăn ngừa các biến chứng tổn<br /> Nam, theo số liệu của Viện Pasteur thành phố<br /> thương tạng khó kiểm soát. Đặc biệt trong<br /> Hồ Chí Minh (TPHCM) từ năm 1998 đến năm<br /> điều kiện thực tế ở nước ta, tình hình dự trữ<br /> 2008 cho thấy số lượng bệnh nhân người lớn<br /> máu khan hiếm, nên việc tiên đoán sớm nhu<br /> chiếm khoảng 1/3 trong tổng số bệnh nhân<br /> cầu truyền máu của bệnh nhân rất cần thiết.<br /> mắc SXH-D ở 20 tỉnh thành phía Nam Việt<br /> Xuất phát từ những yêu cầu trên chúng tôi<br /> Nam, số lượng tử vong ở người lớn cũng<br /> tiến hành đề tài nghiên cứu “Các yếu tố lâm<br /> chiếm khoảng 1/3 số lượng tử vong hàng<br /> sàng và cận lâm sàng liên quan biến chứng<br /> năm(9). Tuy nhiên, hiện nay vẫn còn nhiều<br /> xuất huyết nặng trong bệnh sốt xuất huyết<br /> điểm chưa rõ về các yếu tố nguy cơ mắc bệnh<br /> Dengue người lớn” với mục tiêu mô tả và xác<br /> nặng, cũng như mối tương quan giữa các biến<br /> định các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng có<br /> đổi sinh học trong bệnh cảnh SXH-D nặng<br /> liên quan xuất huyết nặng.<br /> người lớn. Theo nhận định của nhiều tác giả,<br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> đặc điểm bệnh SXH-D người lớn khác trẻ em,<br /> với biểu hiện xuất huyết nặng thường gặp hơn<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> và dễ gây tử vong cho người bệnh(3,4). Ngoài<br /> Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiền cứu<br /> ra, trong bệnh cảnh SXH-D nặng, bệnh nhân<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> thường có tình trạng sốc do thoát huyết tương<br /> Dân số đích<br /> trước đó nên trị số dung tích hồng cầu<br /> (DTHC) thường tăng cao. Vì vậy các bác sỹ<br /> Tất cả các bệnh nhân ≥ 15 tuổi được chẩn<br /> lâm sàng sẽ rất khó nhận biết biểu hiện xuất<br /> đoán và điều trị SXH-D tại BVBNĐ TPHCM.<br /> huyết nặng vì không thể dựa vào trị số DTHC,<br /> Dân số nghiên cứu<br /> việc điều trị xuất huyết nặng sẽ rất trễ nếu chờ<br /> Tất cả các bệnh nhân ≥ 15 tuổi được chẩn<br /> DTHC giảm thấp. Xuất huyết nặng xảy ra khi<br /> <br /> 166<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> đoán và điều trị SXH-D nặng tại khoa<br /> CCHSTCCĐNL BVBNĐ từ 1/2010 đến 1/2012.<br /> <br /> mạch  5 mEq/L.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> Bệnh nhân ≥ 15 tuổi. Được chẩn đoán<br /> SXH-D nặng theo tiêu chuẩn của Tổ chức y tế<br /> thế giới (TCYTTG) (2009) (10. Có xét nghiệm<br /> MAC-ELISA (+) hoặc NS1 (+). Đồng ý tham gia<br /> nghiên cứu.<br /> <br /> Bằng phần mềm SPSS 20.0. So sánh các<br /> biến định lượng có phân phối chuẩn bằng<br /> phép kiểm t student, các biến định lượng<br /> không có phân phối chuẩn bằng Mann<br /> Whitney U, các biến định tính bằng phép kiểm<br /> 2, tính OR khi so sánh các biến định tính, sự<br /> khác biệt có ý nghĩa thống kê với p  0,05. Sử<br /> dụng phương pháp hồi quy logistic khi phân<br /> tích đa biến nhằm hiệu chỉnh các giá trị OR,<br /> khoảng tin cậy (KTC) 95%.<br /> <br /> Định nghĩa<br /> Tổn thương gan nặng: AST hoặc ALT <br /> 1000 U/L(10).<br /> Tổn thương thận: Khi creatinine máu tăng <br /> 2 lần giới hạn trên theo tuổi, đối với người lớn <br /> 2,5mg% (221 mmol/L).<br /> Sốc do thoát huyết tương: khi bệnh nhân có<br /> biểu hiện tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90<br /> mmHg) hoặc huyết áp kẹp (hiệu số huyết áp tối<br /> đa và huyết áp tối thiểu  20 mmHg), mạch<br /> nhanh > 90 lần/phút với các dấu hiệu giảm tưới<br /> máu ngoại vi như kéo dài thời gian đổ đầy mao<br /> mạch ( 2 giây), chi mát và có DTHC tăng  20%<br /> trị số căn bản(10).<br /> <br /> Phân tích số liệu<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu<br /> <br /> Tái sốc: sau khi xử trí chống sốc ban đầu tình<br /> trạng huyết động ổn định ≥ 6 giờ, bệnh nhân có<br /> biểu hiện rối loạn huyết động trở lại, và có nhu<br /> cầu phải chống sốc bằng dịch truyền.<br /> <br /> Từ 1/2010 đến 1/2012, khoa Cấp cứu Hồi sức<br /> Tích cực Chống độc người lớn (CCHSTCCĐNL)BVBNĐ tiếp nhận và điều trị 197 bệnh nhân<br /> SXH-D nặng, xác định bằng IgM ELISA hoặc<br /> NS1 dương tính. Có 42/197 (21,3%) bệnh nhân<br /> xuất huyết nặng. Kết quả điều trị có 21/42 (50%)<br /> bệnh nhân tử vong. 18 trường hợp chết trong<br /> bệnh cảnh sốc, xuất huyết nặng và tổn thương<br /> tạng, có 3 trường hợp chết do tổn thương tạng và<br /> xuất huyết nặng. Tất cả trường hợp tử vong đều<br /> có liên quan với xuất huyết nặng (18 ca chết ở<br /> nhóm sốc, 03 ca chết ở nhóm không sốc).<br /> <br /> Xuất huyết tiêu hóa khi có biểu hiện ói máu<br /> hoặc tiêu máu, hoặc có máu, dịch nâu đen trong<br /> ống thông dạ dày.<br /> <br /> So sánh đặc điểm lâm sàng lúc mới nhập<br /> viện của nhóm xuất huyết nặng với nhóm<br /> không xuất huyết nặng<br /> <br /> Xuất huyết âm đạo khi bệnh nhân nữ có biểu<br /> hiện ra huyết âm đạo bất thường, không đúng<br /> chu kỳ kinh hoặc có kinh với lượng nhiều và kéo<br /> dài hơn bình thường.<br /> <br /> Bảng 1. So sánh dấu hiệu sinh tồn lúc mới nhập viện<br /> của nhóm xuất huyết nặng với nhóm không xuất<br /> huyết nặng<br /> <br /> Xuất huyết nặng: xuất huyết được xem là<br /> nặng khi có chỉ định truyền máu phù hợp, gồm:<br /> a) Tình trạng huyết động của bệnh nhân không<br /> ổn định mặc dù đã được bồi hoàn đủ dịch ( 4060 ml/kg) mà CVP vẫn còn thấp và DTHC có xu<br /> hướng giảm nhanh hoặc b) Bệnh nhân có biểu<br /> hiện xuất huyết ồ ạt trên lâm sàng như ói ra máu<br /> hoặc ra huyết âm đạo lượng lớn.<br /> <br /> Xuất huyết không xuất<br /> P<br /> nặng n=42 huyết nặng<br /> OR<br /> n=155<br /> KTC 95%<br /> Sốc do thoát huyết<br /> tương; n (%)<br /> Tái sốc; n (%)<br /> <br /> Rối loạn tri giác;<br /> n (%)<br /> <br /> 31 (73,8)<br /> <br /> 131 (84,5)<br /> <br /> 19/31 (61,3) 40/131 (30,5)<br /> <br /> 15 (35,7)<br /> <br /> 7 (4,5)<br /> <br /> 0,107<br /> 0,001<br /> 3,6<br /> 1,5-8,1<br />