Các yếu tố tiên lượng lấy u trong phẫu thuật u sọ hầu qua đường mổ dưới trán hai bên

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG LẤY U TRONG PHẪU THUẬT<br /> U SỌ HẦU QUA ĐƯỜNG MỔ DƯỚI TRÁN HAI BÊN<br /> Nguyễn Minh Anh*, Nguyễn Phong**, Đỗ Hồng Hải***, Mai Hoàng Vũ***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: khảo sát các yếu tố tiên lượng khả năng lấy u sọ hầu qua đường mổ dưới trán hai bên.<br /> Phương pháp: nghiên cứu tiền cứu 10 trường hợp u sọ hầu, được phẫu thuật bởi cùng một phẫu thuật<br /> viên trong thời gian từ tháng 1/2011 đến tháng 1/2012 tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Kết quả: Độ tuổi trung bình là 23,5 ± 5,5 tuổi, nam chiếm 60%, nữ chiếm 40%. Hầu hết bệnh nhân nhập<br /> viện vì triệu chứng đau đầu và mờ mắt chiếm đến 80%. Kích thước u trung bình là 2,8 ± 0,65 cm, thay đổi từ 2<br /> đến 4 cm. 100% u có dạng hỗn hợp, có vôi hóa trong u. Mức độ vôi hóa càng nhiều thì khả năng lấy u càng giảm<br /> (p 0,05).<br /> Kết luận: Mức độ vôi hóa trong u là yếu tố tiên lượng khả năng lấy u. Do hạn chế về mẫu nghiên cứu<br /> tương đối nhỏ nên không đủ mạnh để tìm thấy mối tương quan giữa kích thước u cũng như tương quan giữa vị<br /> trí u so với giao thoa và khả năng lấy u<br /> Từ khóa: Đường mổ dưới trán hai bên, u sọ hầu.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> FACTORS AFFECT THE EXTENT OF TUMOR REMOVAL OF CRANIOPHARYNGIOMA VIA<br /> BILATERL SUBFRONTAL APPROACH<br /> Nguyen Minh Anh, Nguyen Phong, Do Hong Hai, Mai Hoang Vu<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 190 - 195<br /> Objectives: to identify some factors affect the extent of tumor removal of craniopharyngioma via bilateral<br /> subfrontal approach.<br /> Methods: prospective of 10 patients with craniopharyngioma from 1/2011 to 1/2012 at neurosurgery<br /> department of Cho Ray hospital. All of them were operated by one surgeon.<br /> Results: average age was 23.5 ± 5.5 years, male was 60%, female was 40%. The most common signs and<br /> symtoms were headache and impairment of visual acuity. Mean diameter of tumor was 2.8 ± 0.65 cm, ranging<br /> from 2 to 4 cm. 100% tumors had solid and cystic component. The extent of calcification affects the extent of<br /> tumor removal (p0.05).<br /> Conclusion: The extent of calcification is the predict factor of the extent of tumor removal. Because of the<br /> small sample, we found no differnt in both size and tumor position and the extent of tumor resection.<br /> Key word: craniopharyngioma, bilateral subfrontal approach.<br /> <br /> *Khoa ngoại thần kinh bệnh viện Đại học y dược cơ sở 1, **Khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy<br /> ***Bộ môn ngoại thần kinh trường Đại học y dươc Tp HCM<br /> Tác giả liên lạc: ThS BS Nguyễn Phong<br /> <br /> 190<br /> <br /> Email: drnguyenphong@gmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> MỞ ĐẦU<br /> U sọ hầu là u lành tính, phát triển từ phần<br /> sót lại củ túi Rathke hay ống sọ hầu, chiếm<br /> khoảng 5% các u nội sọ và 5 -10% các u nội sọ ở<br /> trẻ em. U tập trung chủ yếu ở hai đỉnh tuổi,<br /> đỉnh thứ nhất từ 5 - 14 tuổi, đỉnh thứ hai từ 50<br /> đến 74 tuổi. U được phân thành dạng đặc, dạng<br /> nang hay hỗn hợp đặc và nang, tuy nhiên u<br /> dạng nang hay hỗn hợp chiếm đến 90% các<br /> trường hợp. U cũng thường có vôi hóa. Bệnh<br /> nhân thường hay nhập viện vì triệu chứng tăng<br /> áp lực nội sọ (đau đầu, buồn nôn hay nôn),<br /> giảm thị lực hay rối loạn nội tiết (đái tháo nhạt,<br /> vô kinh, chậm dậy thì...)(1)<br /> U sọ hầu là thương tổn lành tính, do đó<br /> phẫu thuật lấy trọn u là lựa chọn hàng đầu<br /> trong điều trị. Mặc dù là thương tổn lành tính<br /> nhưng u sọ hầu có thể dính vào các cấu trúc<br /> thần kinh mạch máu quan trọng như vùng hạ<br /> đồi, cuống tuyến yên, phức hợp giao thoa thị<br /> giác, các mạch máu lớn trong đa giác Willis và<br /> sàn não thất III nên việc lấy trọn u mà không<br /> làm tổn thương các cấu trúc quan trọng nêu trên<br /> là điều hết sức khó khăn. Tỉ lệ sống còn sau 10<br /> năm của u sọ hầu lên đến 85% đến 93% càng<br /> nhấn mạnh việc điều trị loại bệnh lý này phải<br /> bảo đảm an toàn và không làm giảm chất lượng<br /> cuộc sống của bệnh nhân. Ngày nay, tỉ lệ tử<br /> vong và di chứng trong phẫu thuật u sọ hầu đã<br /> được cải thiện đáng kể nhờ phương tiện chẩn<br /> đoán hình ảnh (CT/ MRI), điều trị nội tiết thay<br /> thế sau mổ, tiến bộ của vi phẫu thuật và chăm<br /> sóc hậu phẫu. Tuy nhiên lựa chọn điều trị tối ưu<br /> cho u sọ hầu vẫn còn đang bàn cãi. Tỉ lệ tái phát<br /> u lên đến 10 -30% ngay cả khi lấy hết u về mặt<br /> đại thể, tỉ lệ này còn cao hơn ở những bệnh<br /> nhân chỉ được lấy bán phần u. Cơ hội lấy trọn u<br /> giảm dần, đi đôi với tăng tỉ lệ tử vong và tàn<br /> phế trong những lần phẫu thuật sau. Ứng dụng<br /> của xạ trị giúp điều trị u tái phát ở những bệnh<br /> nhân được phẫu thuật lấy bán phần u. Tuy<br /> nhiên xạ trị có nguy cơ gây suy tuyến yên, tổn<br /> thương thị giác, phát triển khối u tân sinh và<br /> giảm nhận thức. Vùng hạ đồi là nơi điều hòa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> hoạt động nội tiết và thường bị tổn thương do u<br /> xâm lấn dẫ đến giảm chất lượng cuộc sống của<br /> bệnh nhân sau mổ. Vì những lý do nêu trên,<br /> chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo<br /> sát các yếu tố tiên lượng khả năng lấy u sọ hầu<br /> qua đường mổ dưới trán hai bên.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Có 10 bệnh nhân u sọ hầu được phẫu<br /> thuật bởi cùng một phẫu thuật viên trong thời<br /> gian từ tháng 1/2011 đến tháng 1/2012, có giải<br /> phẫu bệnh là u sọ hầu.<br /> Chúng tôi hồi cứu những thông tin về<br /> bệnh nhân bao gồm: tuổi, giới tính, lý do<br /> nhập viện, khám lâm sàng, xét nghiệm nội<br /> tiết, hình ảnh học (CT/ MRI) trước mổ, lâm<br /> sàng và hình ảnh học sau mổ. Tuổi được phân<br /> thành hai nhóm là dưới 15 tuổi và trên 15<br /> tuổi.<br /> Kích thước u được phân thành 3 nhóm dựa<br /> trên đường kính lớn nhất theo tác giả Yasargil:<br /> nhỏ (dưới 2 cm), trung bình (2-4 cm), lớn (4-6<br /> cm), khổng lồ (trên 6 cm).<br /> Tất cả bệnh nhân đều được đánh giá về thị<br /> giác (bao gồm: thị lực, thị trường và soi đáy<br /> mắt), nội tiết tuyến yên (T3, T4, TSH, FSH, LH,<br /> Prolactin, cortisol, ACTH) trước và sau phẫu<br /> thuật.<br /> Tất cả bệnh nhân đều được phẫu thuật lấy u<br /> qua đường dưới trán hai bên. Hậu phẫu theo<br /> dõi ở Khoa hồi sức ngoại thần kinh bệnh viện<br /> Chợ Rẫy trong vòng tuần đầu. Bệnh nhân được<br /> theo dõi tri giác, lượng nước xuất nhập, tỉ trọng<br /> nước tiểu, nước tiểu 24 giờ, ion đồ máu mổi 8<br /> giờ trong ngày đầu hay cho đến khi đái tháo<br /> nhạt kết thúc.<br /> Đái tháo nhạt sau mổ được định nghĩa khi:<br /> - Áp lực thẩm thấu máu dưới 200 mOsm/L<br /> hay tỉ trọng nước tiểu dưới 1,003.<br /> - Hay không có khả năng cô đặc nước tiểu ><br /> 300 mOsm/L mặc dù lâm sàng có tình trạng<br /> thiếu nước.<br /> - Lượng nước tiểu quá 250 ml/giờ đối với<br /> người lớn hay 3 ml/kg/giờ ở trẻ em.<br /> <br /> Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012<br /> <br /> 191<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> Mức độ lấy u được xác định dựa vào đánh<br /> giá của phẫu thuật viên và CT/ MRI sau mổ. Lấy<br /> gần trọn u được định nghĩa khi phẫu thuật viên<br /> thám sát không còn u bay bao u trong phẫu<br /> trường hay trên MRI sau mổ không ghi nhận u.<br /> Số liệu được xử trí bằng phần mềm thống kê<br /> SPSS 16. Các số liệu định tính được so sánh<br /> bằng phép kiểm CHI square, có hiệu chỉnh<br /> Fisher. Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p <<br /> 0,05.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Tuổi và giới tính<br /> Độ tuổi trung bình là 23,5 ± 5,5 tuổi, nhỏ<br /> nhất là 6 tuổi, lớn nhất là 62 tuổi. Chúng tôi<br /> phân bệnh nhân theo hai nhóm tuổi: nhóm 1<br /> (dưới 15 tuổi) và nhóm 2 (trên 15 tuổi). Tỉ lệ<br /> nhóm tuổi giữa hai nhóm là: 1:1<br /> Giới tính nam 6 ca (chiếm 60%), giới tính nữ<br /> 4 ca (chiếm 40%), tỉ lệ nam nữ là 1,5.<br /> <br /> Triệu chứng lâm sàng<br /> Hầu hết bệnh nhân nhập viện vì triệu chứng<br /> đau đầu và mờ mắt chiếm đến 80% các trường<br /> hợp, chỉ có 2 (chiếm 20%) bệnh nhân nhập viện<br /> vì trễ kinh, một bệnh nhân nhập viện vì lơ mơ<br /> và yếu tứ chi gây ra do tình trạng dãn não thất.<br /> Soi đáy mắt ghi nhận phù gai ở 5 bệnh nhân và<br /> 3 bệnh nhân teo gai, 2 bệnh nhân không ghi<br /> nhận bất thường đáy mắt.<br /> <br /> Đặc điểm hình ảnh học trước mổ<br /> Tất cả bệnh nhân đều được chụp MRI và CT<br /> scan trước mổ. Kích thước u trung bình là 2,8 ±<br /> 0,65 cm, thay đổi từ 2 đến 4 cm, được phân<br /> thành hai nhóm: nhóm 1 (u dưới 3 cm): 3 bệnh<br /> nhân, nhóm 2 (u trên 3 cm): 7 bệnh nhân.<br /> Tất cả 10 trường hợp u đều có dạng hỗn hợp<br /> gồm phần đặc và phần nang, trên CT ghi nhận<br /> có vôi hóa trong u, chúng tôi nhận thấy rằng<br /> mức độ vôi hóa thay đổi từ rải rác (8 trường<br /> hợp) đến khối vôi hóa có kích thước trên 1 cm<br /> (chiếm 2 trường hợp). Phân tích tương quan cho<br /> thấy có sự liên quan giữa mức độ lấy u và mức<br /> <br /> 192<br /> <br /> độ vôi hóa (p< 0,05), mức độ vôi hóa càng nhiều<br /> thì khả năng lấy u càng giảm.<br /> Bảng 1: Phương pháp phẫu thuật và mức độ vôi hóa<br /> Phương pháp phẫu thuật<br /> Lấy trọn Gần trọn Bán phần u<br /> Vôi rải rác<br /> 2<br /> 6<br /> 0<br /> Vôi nhiều<br /> 0<br /> 0<br /> 2<br /> Tổng<br /> 2<br /> 6<br /> 2<br /> <br /> Tổng<br /> 8<br /> 2<br /> 10<br /> <br /> Khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa mức độ<br /> lấy u và mức độ vôi hóa (p 0,05).<br /> Cuống tuyến yên ghi nhận trên MRI có chỉ<br /> có 2 trường hợp, đa số các trường hợp đều<br /> không ghi nhận được cuống tuyến yên trên MRI<br /> trước mổ, do bị chèn ép dãn mỏng hay bị cấu<br /> trúc u bao quanh.<br /> Có 7 trường hợp dãn não thất trước mổ<br /> (chiếm 70%) do u phát triển lên trên, chèn ép<br /> vào não thất III, tuy nhiên không có trường hợp<br /> dãn não thất đòi hỏi phải đặt VP shunt trước<br /> mổ, cũng như không có liên quan giữa dãn não<br /> thất và mức độ lấy u (p > 0,05).<br /> <br /> Kết quả phẫu thuật<br /> Mức độ lấy u: lấy trọn u 2 trường hợp (20%),<br /> lấy bán phần u: 6 trường hợp (60%), chỉ phá<br /> nang và sinh thiết 2 trường hợp (20%).<br /> <br /> Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường<br /> hợp dò dịch não tủy qua mũi và được điều trị<br /> thành công bằng dẫn lưu thắt lưng và không có<br /> trường hợp viêm màng não. Có 1 trường hợp<br /> máu tụ ngoài màng cứng vùng đính cần phải<br /> phẫu thuật lấy máu tụ, sau mổ bệnh nhân tỉnh<br /> hoàn toàn, lúc xuất viện đạt GOS 5.<br /> Đái tháo nhạt sau phẫu thuật<br /> 10 bệnh nhân đều có đái tháo nhạt thoáng<br /> qua sau mổ trong vòng 2 đấn 3 ngày đầu, sau<br /> đó tự hồi phục, chỉ có 2 trường hợp đái tháo<br /> <br /> Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> nhạt vĩnh viễn, đòi hỏi phải điều trị bằng<br /> minirin lúc xuất viện. Phân tích thống kê cho<br /> thấy không có liên quan có ý nghĩa thống kê<br /> giữa mức độ lấy u và đái tháo nhạt sau mổ, tuy<br /> nhiên khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa đái<br /> tháo nhạt vĩnh viễn và mức độ vôi hóa (p