Cập nhật các thuốc giãn phế quản trong điều trị COPD

TỔNG QUAN<br /> <br /> <br /> CẬP NHẬT CÁC THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN<br /> TRONG ĐIỀU TRỊ COPD<br /> Trần Văn Ngọc*<br /> <br /> chứng hô hấp dai dẳng và hạn chế dòng khí là<br /> TÓM TẮT:<br /> COPD là bệnh tiến triển nặng dần và là một trong do các bất thường tại phế nang và/hay đường dẫn<br /> những bệnh lý gây tử vong hàng đầu sau đột quỵ và khí, thường xuất phát từ sự tiếp xúc có ý nghĩa<br /> nhồi máu cơ tim. Hiện nay chưa có thuốc nào được với các hạt hay khí độc.1<br /> chứng minh có hiệu quả làm chậm sự giảm chức<br /> năng hô hấp, nhưng là bệnh có thể phòng ngừa và ĐÁNH GIÁ COPD THEO GOLD:<br /> điều trị hiệu quả. Bảng 1: Đánh giá COPD theo GOLD<br /> Thuốc giãn phế quản, đặc biệt loại tác dụng kéo Nhóm Đặc trưng Số đợt mMRC CAT<br /> dài, là nền tảng trong điều trị COPD. Mặc dù chưa bệnh cấp<br /> có thuốc điều trị đặc hiệu, những thuốc nầy sử dụng nhân trong<br /> một mình hay phối hợp LAMA, LAMA + LABA, ICS năm<br /> + LABA hay ICS + LABA + LAMA nhằm giảm triệu Nguy cơ thấp<br /> chứng, tăng chất lượng cuộc sống, giảm tần suất và A ≤1 0-1 < 10<br /> Ít triệu chứng<br /> độ nặng đợt cấp. Nguy cơ thấp<br /> Mặt khác, kết hợp các nhóm thuốc giãn phế quản B Nhiều triệu ≤1 >2 ≥ 10<br /> khác nhau có thể giúp cải thiện hiệu quả và giảm chứng<br /> nguy cơ tác dụng phụ so với tăng liều một thuốc giãn Nguy cơ cao<br /> phế quản đơn độc. C >2 0-1 < 10<br /> Ít triệu chứng<br /> ABSTRACT: Nguy cơ cao<br /> D Nhiều triệu >2 >2 ≥ 10<br /> UPDATE OF BRONCHODILATORS IN TREATING chứng<br /> CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY<br /> mMRC: modified Medical Research Council.<br /> DISEASE (COPD)<br /> CAT: COPD Assessment Test<br /> COPD is the progressive disease and the leading<br /> cause of mortality after stroke and myocardial GOLD 2011 phân nhóm bệnh nhân (BN)<br /> infarction. Bronchodilators remain the cornerstone of<br /> COPD treatment COPD dựa trên sự kết hợp các đánh giá nhiều<br /> Bronchodilators, especially the long acting drugs, yếu tố như tắc nghẽn thông khí, tiền sử đợt cấp,<br /> are the mainstay of COPD treatment. None of the điểm số triệu chứng khó thở và CAT (COPD<br /> existing medications has been shown to stop the assessment test) thành 4 nhóm COPD căn bản<br /> long-term decline in lung function. Although until A, B, C, D và điều trị dựa trên phân loại như<br /> now, no specific medications, bronchodilators mono-<br /> or combination of LAMA, LAMA + LABA, ICS + LABA trên.<br /> or ICS + LABA + LAMA can improve symptoms, GOLD 2017, điều trị có sự thay đổi, dựa<br /> improve the quality of life, reduce frequency and trên triệu chứng và tiền sử đợt cấp trong năm<br /> severity of exacerbation. vừa qua để hướng dẫn điều trị. Tắc nghẽn<br /> On the other hand, the combination of thông khí chỉ được sử dụng trong chẩn đoán và<br /> bronchodilators in different pharmacologic classes<br /> may improve efficacy and decrease the risk of side phân giai đoạn tắc nghẽn, không làm căn cứ<br /> effects compared to increasing the dose of a single cho điều trị.<br /> bronchodilator. Ví dụ: Có hai bệnh nhân COPD cùng có<br /> ĐỊNH NGHĨA COPD THEO GOLD 2017: FEV1 < 30% và thang điểm CAT = 18 điểm<br /> Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), là • BN A: không có cơn kịch phát/ năm qua<br /> một bệnh hay gặp của đường hô hấp, thường có • BN B: 3 cơn kịch phát/ năm qua<br /> thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi triệu Phân nhóm theo kiểu cũ: cả 2 thuộc nhóm D<br /> Phân nhóm theo GOLD 2017:<br /> *PGS, TS. Chủ tịch Hội Hô hấp TPHCM, P. chủ tịch Hội Lao • BN A: tắc nghẽn bậc 4 theo GOLD, nhóm B<br /> và Bệnh phổi VN, PCN Bộ môn Nội ĐHYD TPHCM. • BN B: tắc nghẽn bậc 4 theo GOLD, nhóm D<br /> <br /> THỜI SỰ Y HỌC 10/2017 11<br /> CHUYÊN ĐỀ HÔ HẤP THỰC HÀNH<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> chỉ số FEV1.<br /> ĐIỀU TRỊ THEO GOLD:<br /> Theo GOLD 2011-2017:<br /> 1- Biện pháp không dùng thuốc: • Xác định và giảm tiếp xúc với các yếu tố<br /> • Giáo dục BN và tự xử trí nguy cơ là những bước quan trọng trong<br /> • Cai thuốc lá việc ngăn ngừa và điều trị COPD.<br /> • Chích ngừa cảm cúm và viêm phổi • Thuốc giãn phế quản được dùng khi cần<br /> • Phục hồi chức năng thiết, hoặc thường xuyên để ngăn ngừa đợt<br /> • Tập thể dục cấp hoặc làm giảm triệu chứng, cải thiện<br /> • Dinh dưỡng chất lượng cuốc sống.<br /> • Cận tử và chăm sóc giảm nhẹ • Kết hợp các thuốc giãn phế quản nhóm<br /> • Oxy liệu pháp khác nhau có thể cải thiện hiệu quả và làm<br /> • Thở máy giảm nguy cơ các tác dụng phụ so với tăng<br /> • Nội soi phế quản can thiệp và phẫu thuật. liều của một thuốc giãn phế quản.1<br /> 2- Biện pháp dùng thuốc: có 2 mục đích CÁC THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN TRONG ĐIỀU TRỊ<br /> - Giảm các triệu chứng COPD:<br /> • Giảm các triệu chứng Thuốc kích thích β2 tác dụng kéo dài<br /> • Cải thiện tình trạng sức khỏe (LABA) đã được sử dụng những năm 1990, gồm<br /> - Giảm nguy cơ formoterol và salmeterol, giúp cải thiện chức<br /> • Ngăn chặn tiến triển của bệnh năng phổi, các triệu chứng khó thở và gắng sức,<br /> • Ngăn chặn và điều trị đợt kịch phát chất lượng cuộc sống, và có thể giảm tỷ lệ đợt<br /> • Giảm tỷ lệ tử vong cấp và ít tác dụng phụ.1<br /> Theo hướng dẫn GOLD trước 2011: điều trị Formoterol và salmeterol có thời gian tác dụng<br /> COPD dựa trên mức độ tắc nghẽn đường thở qua kéo dài 12 giờ sử dụng đơn độc hay phối hợp với<br /> <br /> 12 THỜI SỰ Y HỌC 10/2017<br />  TỔNG QUAN<br /> <br /> ICS đã trở thành thường qui trong điều trị duy trì TIOTROPIUM:<br /> COPD giai đoạn ổn định. Tuy nhiên hiện nay, Tiotropium, giãn phế quản hít mỗi ngày một<br /> một số LABA tác dụng 24 giờ và hiệu quả hơn lần duy nhất hiện đang có sẵn, là một LAMA cải<br /> đã được nghiên cứu là lần lượt được cấp phép sử thiện đáng kể chức năng của phổi, làm tăng khả<br /> dụng. Indacaterol, một LABA có thời gian tác năng gắng sức và phục hồi chức năng phổi, cải<br /> dụng 24 giờ. Kết quả sơ bộ từ các thử nghiệm lâm thiện tình trạng sức khỏe, và làm giảm các đợt<br /> sàng lớn cho thấy indacaterol cải thiện chức năng kịch phát.1,3<br /> phổi so với giả dược và thuốc giãn phế quản tác Hai nghiên cứu ngẫu nhiên, đối chứng giả<br /> dụng kéo dài khác. LABA khác gồm carmoterol, dược, mù đôi, giả đôi đã được tiến hành trên<br /> vilanterol trifenatate và oldaterol cũng có tác 1207 bệnh nhân COPD (tiotropium 402,<br /> dụng kéo dài 24 giờ tương tự và hiệu quả.1 salmeterol 405, giả dược 400), 6 tháng điều trị<br /> LABA mỗi ngày một lần, dùng đơn độc hay với 18 mcg tiotropium mỗi ngày một lần,<br /> phối hợp sẽ trở thành hiện thực trong tương lai salmeterol 50 µg hai lần mỗi ngày, hoặc giả<br /> rất gần nhằm tìm một hiệu quả tối ưu trong giãn dược kết hợp. Các đợt cấp được xác định kéo dài<br /> phế quản và giảm đợt cấp COPD, rất thuận lợi ít nhất 3 ngày và thường cần điều trị. Kết quả<br /> cho COPD thông qua việc đơn giản hóa phác đồ cho thấy: Ít đợt kịch phát COPD/bệnh nhân -<br /> điều trị cũng như cải tiến về hiệu quả. năm trong nhóm tiotropium (1,07 lần /năm) hơn<br /> LABA một mình hay kết hợp với đối kháng so với nhóm dùng giả dược (1,49/năm, P =<br /> muscarinic tác dụng kéo dài có khả năng tiếp tục 0.025), mặc dù nhóm salmeterol (1,23 /năm)<br /> cải thiện kết quả cho bệnh nhân. không khác nhau giả dược. Tiotropium, nhưng<br /> BN Nhóm A:1 không phải salmeterol, tạo ra chậm trễ đáng kể<br /> • Tất cả BN nhóm A được cho thuốc giãn trong thời gian xuất hiện đợt cấp đầu tiên so với<br /> phế quản, dựa trên triệu chứng khó thở giả dược, trong thử nghiệm lâm sàng 6-tháng.<br /> • Chọn lựa tùy theo tính hữu hiệu trong việc Nhóm tiotropium có 0,10 lần nhập viện trung<br /> giảm khó thở bình mỗi năm vì đợt cấp COPD, so với 0,17 cho<br /> • Có thể là giãn phế quản tác dụng ngắn salmeterol và 0,15 với giả dược (không khác<br /> hoặc dài nhau về thống kê).4<br /> • Tiếp tục cho nếu thấy giảm triệu chứng Một thử nghiệm mù đôi, ngẫu nhiên, so sánh<br /> Một nghiên cứu mù đôi 12 tuần trên 534 bệnh 4 năm điều trị với một trong hai tiotropium hoặc<br /> nhân COPD ổn định mức độ nặng vừa kết hợp giả dược ở bệnh nhân COPD. BN được phép sử<br /> β2 albuterol và ipratropium. Kết quả nghiên cứu dụng tất cả các loại thuốc hô hấp, ngoại trừ các<br /> cho thấy vào các ngày 1, 29, 57, và 85 điều trị loại thuốc kháng cholinergic dạng hít. Cải thiện<br /> có thay đổi FEV1 lớn hơn đáng kể hơn so với sử FEV1 trong nhóm tiotropium đã được duy trì<br /> dụng một mình (P