Cập nhật chẩn đoán và điều trị ARDS

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:26

Thêm vào BST

Báo xấu

39
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày được cơ chế tổn thương, tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS; Thực hiện được cài đặt thông khí thở máy cho bệnh nhân ARDS; Xác định được vai trò của thông khí bảo vệ phổi trong điều trị bệnh nhân ARDS.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Cập nhật chẩn đoán và điều trị ARDS

BÀI 2 CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ARDS PGS.TS. Nguyễn Trung Kiên Mục tiêu - Trình bày được cơ chế tổn thương, tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS - Thực hiện được cài đặt thông khí thở máy cho bệnh nhân ARDS - Xác định được vai trò của thông khí bảo vệ phổi trong điều trị bệnh nhân ARDS 1. ĐẠI CƯƠNG Suy hô hấp cấp tiến triển là một tổn thương viêm cấp tính, lan toả ở phổi có liên quan tới nhiều nguyên nhân khác nhau. Các bệnh nhân này có các đặc điểm của tổn thương ARDS cũng như là các đặc điểm của các nguyên nhân gây ra ARDS. Tuy nhiên, các biểu hiện không đặc hiệu nên chẩn đoán thường muộn cho tới khi bệnh tiến triển. Ngoài định nghĩa của Hội nghị Berlin, ARDS cũng được gọi bằng nhiều thuật ngữ khác, một số trong đó chủ yếu thấy trong y văn cũ nhưng một số vẫn đang được sử dụng hiện nay trong lâm sàng. Một số thuật ngữ phổ biến hơn như bệnh màng hyalin ở người lớn (adult hyaline membrane disease), bệnh phổi sau tưới máu hoặc sau tuần hoàn ngoài cơ thể (post- perfusion lung or pump lung), sốc phổi (shock lung), tổn thương phổi liên quan đến thở máy (ventilator-associated lung injury) và hội chứng suy hô hấp ở người trưởng thành (adult respiratory insufficiency syndrome). Thuật ngữ phù phổi tái tưới máu (reper - fusion pulmonary edema), rối loạn chức năng tạng ghép (primary graft dysfunction), suy chức năng tạng ghép (primary graft failure) và phổi ghép (transplant lung) được sử dụng để mô tả ARDS xuất hiện ngay sau khi ghép phổi. Dù sử dụng tên nào thì ARDS là một hội chứng lâm sàng có ý nghĩa tiên lượng và điều trị, ngoài nguyên nhân cơ bản (như nhiễm khuẩn, trào ngược, chấn thương…). Thực tế này không làm giảm sự bắt buộc phải tìm những nguyên nhân cơ bản nếu có để điều trị một cách tích cực. Lịch sử Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) được Ashbaugh mô tả lần đầu tiên năm 1967. Ban đầu thuật ngữ suy hô hấp tiến triển ở người lớn được sử dụng để phân biệt với suy hô hấp tiến triển ở trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, thực tế suy hô hấp tiến triển có thể gặp cả ở trẻ nhỏ và thuật ngữ cấp “acute” thay cho chữ người lớn “adult” để nhấn mạnh sự khởi phát cấp tính của hội chứng. Cho tới nay vẫn chưa có nhiều tiến bộ trong điều trị đặc hiệu nhưng các chế độ kiểm soát thông khí mới đã làm giảm tỷ lệ tử vong. Điều trị đích đối với ARDS mức độ nặng bao gồm thông khí ở tư thế nằm sấp, sử dụng thuốc giãn cơ và kiểm soát dịch chặt chẽ làm giảm số ngày cần thông khí cơ học. Hiện nay, ARDS vẫn còn nhiều điểm chưa được hiểu biết đầy đủ. Dịch tễ học Tỷ lệ bệnh nhân bị ARDS dao động từ 7-85 ca/ 100.000. Tỷ lệ tăng lên theo tuổi từ 16/100.000 người trong nhóm tuổi 15 -19 lên 306/100.000 người ở nhóm tuổi 20
75-84. Theo thống kê ở Mỹ có khoảng 190000 ca ARDS mỗi năm. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ Bảng 1: Nguyên nhân tổn thương phổi Tổn thương trực tiếp ở phổi Tổn thương không trực tiếp ở phổi Viêm phổi Nhiễm khuẩn huyết Trào ngược dịch dạ dày Đa chấn thương Dập phổi Phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể Thuyên tắc ối, mỡ hoặc emboli Viêm tuỵ cấp Đuối nước Truyền máu và các chế phẩm máu Bỏng đường hô hấp và hít khói Thuốc (thuốc hoá trị liệu, amiodaron, tia xạ…) Khoảng hơn 60 nguyên nhân có thể gây ra ARDS đã được xác định và các nguyên nhân tiềm năng khác tiếp tục xuất hiện như là sự phản ứng của phổi với các phương pháp trị liệu mới. Nguyên nhân phổ biến liên quan đến các rối loạn lâm sàng có thể được chia ra 2 nhóm là tổn thương trực tiếp và không trực tiếp ở phổi (Bảng 1). Mặc dù rất khó xác định nguyên nhân chính xác gây ra ARDS ở một bệnh nhân cụ thể, các nguyên nhân trực tiếp gây tổn thương phổi gặp khoảng 50% trong tất cả bệnh nhân ARDS. Dù nguyên nhân chính của ARDS là gì, hầu hết bệnh nhân ARDS đều có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân và rối loạn chức năng tạng mà không chỉ giới hạn ở phổi. Nhiễm khuẩn huyết là nguyên nhân gián tiếp phổ biến nhất gây tổn thương phổi, khoảng 30-40% bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị tại ICU có nguy cơ tiến triển thành ARDS. Hơn nữa, bản thân nhiễm khuẩn huyết cũng là yếu tố nguy cơ gây biến chứng ARDS, vị trí nguồn nhiễm khuẩn cũng có ảnh hưởng tới nguy cơ tổn thương phổi. Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết đường vào từ viêm phổi nguy cơ ARDS cao hơn so với các nguồn nhiễm khuẩn khác như từ ổ bụng, da, mô mềm. Nguy cơ xuất hiện ARDS ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có tiền sử nghiện rượu cao hơn gấp đôi so với bệnh nhân không có tiền sử nghiện rượu. Truyền nhiều dịch ở bệnh nhân sốc do đa chấn thương cũng là nguyên nhân gián tiếp gây tổn thương phổi. Mặc dù các nguyên nhân gián tiếp khác gây tổn thương phổi ít gặp hơn, truyền máu trên 15 đơn vị hoặc truyền nhiều lần cũng thường gây ra tổn thương phổi. Thậm chí truyền một đơn vị máu hoặc chế phẩm máu như huyết tương tươi, tiểu cầu đều có nguy cơ biến chứng ARDS. Theo như định nghĩa, suy hô hấp xuất hiện rõ ràng trong vòng sáu giờ sau khi hoàn thành việc truyền máu và chế phẩm máu đều được cho là có liên quan nếu xuất hiện ARDS, cơ chế chưa được hiểu đầy đủ và có thể là do nhiều yếu tố. 21
Yếu tố di truyền có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện ARDS của một cá thể vì chỉ một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ thực sự bị ARDS. Các nghiên cứu cũng cho thấy có sự liên quan của đột biến gen protein B của surfartant, geners 9508032 trong Fms-related tyrosine kinase-1 (gen mã hoá cho yếu tố phát triển nội mạc mạch máu) làm tăng nguy cơ xuất hiện ARDS. Điểm dự đoán tổn thương phổi (Lung injury prediction score/LIPS) >4 dự đoán ARDS với độ nhạy, độ đặc hiệu lần lượt là 69% và 78%. LIPS là tổng số điểm tính cho các điều kiện sau: sốc (2 điểm), trào ngược (2 điểm), nhiễm khuẩn huyết (1 điểm), viêm phổi (1,5 điểm), phẫu thuật chỉnh hình cột sống (1,5 điểm), phẫu thuật cấp cứu ổ bụng (2 điểm), phẫu thuật tim (2,5 điểm), phẫu thuật động mạch chủ (3,5 điểm), chấn thương sọ não (2 điểm), hít khói (2 điểm), đuối nước (2 điểm), đụng dập phổi (1,5 điểm), gãy nhiều xương (1,5 điểm), nghiện rượu (1 điểm), béo phì (BMI>30, 1 điểm), thiếu albumin máu (1 điểm), hoá trị liệu (1 điểm), FiO2 >0,35 hoặc thở oxy >4L/phút (2 điểm), thở nhanh >30 nhịp/phút (1,5 điểm), SpO2
Phế nang chứa các mao mạch trong khoảng kẽ hẹp. Phế nang được lót bằng các tế bào phổi loại I dài, dẹt (mũi tên liền) và các tế bào phổi loại II hình khối (mũi tên vạch). (Nguồn Courtesy of Steven E Weinberger, MD.). Phương trình Starling diễn tả áp lực đẩy dịch trực tiếp giữa mạch máu và khoảng kẽ: Q = K x [(Pmv - Ppmv) - rc (πmv - πpmv)] Trong đó Q là dòng chảy xuyên mạch của chất lỏng, K là tính thấm màng nội mô, Pmv là áp lực thuỷ tĩnh trong lòng các mao mạch, Ppmv là áp lực thuỷ tĩnh xung quanh mạch máu, rc là hệ số phản xạ của hàng rào mao mạch, πmv là áp lực keo trong hệ tuần hoàn, πpmv là áp lực keo trong khoang quanh mạch máu. Sự cân bằng áp lực thuỷ tĩnh và áp lực keo bình thường cho phép một lượng dịch nhỏ đi vào khoảng kẽ, nhưng có 3 cơ chế ngăn chặn phù phế nang: 1) protein trong lòng mạch duy trì một áp lực keo để tái hấp thu dịch; 2) hệ bạch huyết ở khoảng kẽ có thể đưa lại một lượng dịch lớn cho hệ tuần hoàn, 3) các khớp nối chặt giữa các tế bào biểu mô phế nang ngăn chặn sự dò rỉ vào khoảng kẽ. Tổn thương ARDS là hậu quả tổn thương lan toả các phế nang, gây giải phóng các cytokin tiền viêm như yếu tố hoại tử khối u, interleukin (IL)-1, IL-6 và IL-8. Các cytokin này huy động bạch cầu trung tính vào phổi và ở đó chúng được hoạt hoá và giải phóng các trung gian hoá học gây độc làm tổn thương nội mô mao mạch và biểu mô phế nang (hình 2). Hình ảnh độ phân giải cao cho thấy Hình ảnh độ phân giải cao cho thấy tổn thương phế nang lan toả sớm với những thay đổi điển hình tăng sinh hoặc dày vách phế nang, tăng sản các tế giai đoạn sau của tổn thương phế nang lan bào phế nang và màng hyalin ái toan toả. Mặc dù vẫn xác định được màng (mũi tên). hyalin, hình ảnh tổ chức học có cấu trúc dày và tái tổ chức khoảng kẽ chủ yếu do tăng sinh các tế bào Hình 2: tổn thương phế nang (Nguồn: Courtesy of Steven E Weinberger, MD.). 23
Về mặt vi thể, phổi của bệnh nhân ARDS điển hình trong giai đoạn sớm có tổn thương phế nang lan toả do bị lấp đầy dịch chứa protein, tế bào bạch cầu trung tính, mất các tế bào biểu mô phế nang, lắng đọng màng hyalin ở bề ngoài lớp nội mô màng đáy tạo thành các hạt vi tắc. Các phế nang bị lấp đầy là hậu quả của tổn thương hàng rào phế nang mao mạch và là yếu tố chính gây nên tình trạng thiếu oxy và thay đổi trong cơ học phổi gây ra đặc trưng trong giai đoạn sớm của ARDS. Hàng rào phế nang mao mạch được hình thành từ hai lớp tế bào riêng biệt, lớp nội mô mao mạch và lớp biểu mô phế nang. Tổn thương lớp biểu mô phế nang là một đặc điểm đặc trưng về mô bệnh học, mất tính toàn vẹn của lớp hàng rào biểu mô phế nang và làm bong tróc các tế bào biểu mô phế nang loại I. Hoại tử các tế bào biểu mô phế nang lan rộng gây ra mất lớp biểu mô có thể được nhìn thấy trên hình ảnh siêu cấu trúc (ultrastructurally). Khả năng điều chỉnh tăng độ thanh thải dịch ra khỏi lòng phế nang có thể bị mất. Mặc dù tổn thương lớp nội mô không rõ ràng ở mức độ vi thể, các nghiên cứu siêu cấu trúc nhận thấy có tổn thương lan rộng và tăng tính thấm nội mô, làm tăng rò rỉ huyết tương từ lòng mao mạch vào khoảng gian bào và lòng phế nang. Dịch lấp đầy phế nang trong ARDS có đặc trưng là dịch phù giàu protein do tăng tính thấm thành mạch của hàng rào phế nang mao mạch. Ngược lại, phù phổi cấp có dịch protein thấp mà hậu quả do áp lực thuỷ tĩnh gây ra như suy tim sung huyết hoặc nhồi máu cơ tim cấp. Những thay đổi về mô bệnh học trong ARDS kéo theo viêm cấp và phù phổi cấp ít nổi bật và có thể tiến triển thành viêm phế nang xơ hoá. Các nghiên cứu autopsy thấy có tăng sinh xơ xuất hiện rất sớm trong ARDS và có thể tồn tại cùng sự thay đổi dịch tiết (coeixist with exudative changes). Các bạch cầu trung tính đóng vai trò rất quan trọng trong khởi đầu đáp ứng viêm của ARDS. Đặc trưng trong giai đoạn sớm của ARDS là có sự di chuyển của bạch cầu trung tính vào lòng phế nang. Các tế bào bạch cầu trung tính được hoạt hoá và giải phóng ra nhiều chất hoà tan có tính tổn thương cao như men tiêu protein proteases, elastase, collagenases và gelatinases A, B, các nitrogen phản ứng và các gốc oxy hoá. Hơn nữa, bạch cầu trung tính kích hoạt các cytokin tiền viêm và chemokin làm khuếch đại đáp ứng viêm ở phổi. Các nghiên cứu gần đây cho thấy các bẫy ngoại bào của bạch cầu trung tính (neutrophil extracellular traps/ NETS) có chứa DNA, histone và các protein nội bào khác hoạt động như các phân tử liên quan đến tổn thương (damage-associated molecular patterns/ DAMPs) trong việc khuếch đại đáp ứng miễn dịch trong ARDS. Các đại thực bào trong phế nang cũng liên quan tới đáp ứng khởi đầu và duy trì kích hoạt dòng thác cytokin tiền viêm dẫn tới sự huy động các bạch cầu trung tính vào trong phổi. Cùng với sự tăng đột biến của bạch cầu trung tính trong đáp ứng viêm cấp và kích hoạt các cytokin tiền viêm còn có rất nhiều các yếu tố bất thường khác góp phần 24
vào quá trình sinh bệnh học của ARDS. Rối loạn chức năng lớp surfactant cũng là đặc điểm đặc trưng cùng với sự bất thường ở cả các thành phần protein và lipid. Gián đoạn hoạt động bình thường của lớp surfactant do tràn ngập protein, chất phân huỷ protein nội mô (proteolysis) trong phế nang và tổn thương các tế bào biểu mô phế nang loại II. Rối loạn chức năng lớp surfactant là yếu tố quan trọng kéo theo các rối loạn trong cơ học của phổi và hàng rào bảo vệ vật chủ. Kích hoạt rối loạn đông máu và giảm phân huỷ fibrinogen cũng biểu hiện rõ ở bệnh nhân ARDS trên hai phổi cũng như toàn thân. Có sự thay đổi trong sự cân bằng giữa các gốc oxy hoá nội sinh và chống oxy hoá với biểu hiện giảm các gốc chống oxy hoá nội sinh mặc dù tăng sản xuất gốc oxy hoá được nhận thấy. Tổn thương phổi liên quan đến thông khí cũng góp phần vào cơ chế sinh bệnh lý của ARDS. Có một số cơ chế gây tổn thương phổi khi thông khí cơ học. Thông khí với thể tích khí lưu thông cao và áp lực cao có thể làm tăng tổn thương phổi thậm chí là với phổi lành, dẫn tới phù phổi tăng tính thấm do giảm chức năng mao mạch và tăng cytokin trong huyết tương. Đối với phổi đã tổn thương, ngay cả là thể tích khí lưu thông đã được dung nạp tốt cho phổi lành có thể làm căng quá mức phế nang ở vùng phổi tương đối chưa bị tổn thương bởi vì sự phân phối khí hít vào không ổn định. Hơn nữa, sự căng giãn quá mức phế nang, đóng và mở luân phiên các phế nang bị xẹp có thể gây tổn thương phổi ngay cả khi không có căng giãn quá mức phế nang. Sự kết hợp giữa căng giãn quá mức phế nang với việc đóng mở luân phiên các tiểu phế quản tận gây tổn thương phổi và có thể khởi đầu dòng thác cytokin tiền viêm. Ngay cả khi chế độ thông khí được cài đặt để giảm thiểu sự căng giãn phế nang và tối đa hoá sự huy động phế nang nhờ đó giảm giải phóng các cytokin tiền viêm. Hiểu biết sâu sắc sinh bệnh học, tiến triển lâm sàng của ARDS đã giúp cho nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về chiến lược thông khí mới cho các bệnh nhân ARDS. Thử nghiệm mang tính bước ngoặt của ARDS Network sử dụng thể tích khí lưu thông 6ml/kg so với 12 ml/kg và một số nghiên cứu thử nghiệm mức áp lực cuối thì thở ra cao hơn kết hợp có hoặc không huy động phế nang để huy động tối đa phế nang tham gia trao đổi khí. Hiện tại điều trị cho tất cả các bệnh nhân ARDS tương đối giống nhau. Có sự khác nhau về mặt lâm sàng và sinh bệnh học ở các phân nhóm khác nhau của ARDS đáp ứng khác nhau với điều trị. Bệnh nhân bị ARDS do tổn thương trực tiếp ở phổi (thứ phát sau viêm phổi hoặc trào ngược) và những bệnh nhân bị tổn thương gián tiếp ở phổi do bệnh lý toàn thân (thứ phát sau nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm tuỵ cấp). Phân biệt giữa tổn thương phổi trực tiếp hay gián tiếp chưa có hiệu quả rõ rệt về ý nghĩa lâm sàng. Giảm đàn hồi của hệ hô hấp ở các bệnh nhân ARDS do tổn thương phổi trực tiếp so với các bệnh nhân bị tổn thương phổi gián tiếp, mặc dù tổng độ đàn hồi của hệ hô hấp (bao gồm cả thành ngực) không khác nhau. Cải thiện cơ 25
học phổi có thể khá hơn ở các bệnh nhân tổn thương phổi trực tiếp khi sử dụng PEEP và huy động phế nang. Bệnh nhân tổn thương phổi trực tiếp có tổn thương nội mô nhiều hơn. Tuy nhiên, cho đến nay không thấy có sự khác nhau về tỷ lệ tử vong giữa bệnh nhân bị tổn thương phổi trực tiếp và tổn thương phổi gián tiếp. Sự phân biệt có ý nghĩa lâm sàng hơn giữa các phân nhóm ARDS dựa trên các tiếp cận phân tích thống kê. Nhóm tăng viêm (kiểu tăng viêm/ hyperinflammatory endotype) đặc trưng là sự tăng cao các cytokin tiền viêm, cần sử dụng các thuốc co mạch liều cao hơn, biểu hiện nhiễm khuẩn cao hơn và mức bicarbonate huyết thanh thấp hơn. Khi có biểu hiện tăng viêm, tỷ lệ tử vong cao hơn và số ngày thở máy dài hơn, tỷ lệ suy đa tạng cao hơn so với nhóm ít đáp ứng viêm. Xác định các phân nhóm này có ý nghĩa lâm sàng và sinh học giúp thay đổi phương pháp điều trị ARDS, có thể sẽ là ưu tiên nghiên cứu trong tương lai. Khoảng 25% bệnh nhân ARDS được thông khí nhân tạo có tăng áp lực động mạch phổi. Nguyên nhân có thể do co mạch thiếu oxy, mạch máu bị chèn ép do thở áp lực dương, mất cấu trúc đàn hồi, xẹp đường thở, tăng thán khí. Tăng áp lực động mạch phổi làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân ARDS. 3. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển cần được nghi ngờ ở các bệnh nhân có triệu chứng của khó thở tăng lên, tăng nhu cầu cung cấp oxy, thâm nhiễm các phế nang trên phim chụp X-quang lồng ngực trong vòng 6-72 giờ có các nguyên nhân khởi phát (bảng 1). Bệnh nhân thường có biểu hiện khó thở và giảm độ bão hoà oxy máu động mạch sau 6-72 giờ có sự kiện khởi phát. Khám thấy bệnh nhân thở nhanh, nhịp tim nhanh, ran nổ lan toả hai phổi. Khi nặng, có lú lẫn, ức chế hệ hô hấp, tím tái, vã mồ hôi có thể là dấu hiệu rõ ràng. Ho, đau ngực, thở rít, khái huyết và sốt thường không giống nhau giữa các ca và chủ yếu là do căn nguyên nền gây nên. 3.1. Giai đoạn sớm Định nghĩa Berlin nhằm xác định sớm các bệnh nhân ARDS trong giai đoạn cấp tính hoặc pha tiết dịch (exudative phase). Giai đoạn cấp tính biểu hiện lâm sàng bằng sự khởi phát cấp tính của hình ảnh thâm nhiễm trên Xquang phổi phù hợp với phù phổi, thiếu oxy và tăng công thở. Thâm nhiễm hai phổi trên X-quang (theo định nghĩa) nhưng cũng có thể loang lổ hoặc lan toả, rải rác hoặc dày đặc phế trường và có thể có tràn dịch màng phổi. Hiện nay, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực được sử dụng rộng rãi để xác định rõ hơn bản chất của thâm nhiễm phổi trên phim X-quang ở bệnh nhân ARDS. Sự phân bố các vị trí thâm nhiễm trên phim chụp cắt lớp vi tính phổi thay đổi đáng ngạc nhiên. Mặc dù một số có bằng chứng của phù phế nang lan toả trên phim cắt lớp vi tính, nhiều bệnh nhân thâm nhiễm khu trú hơn ở các vùng phế nang bị lấp đầy dịch và đông đặc xuất hiện nhiều ở các vùng phổi phụ thuộc 26
(phía dưới), trong khi vùng phổi không phụ thuộc (phía trên) thì ít tổn thương hơn. Tuy nhiên, thậm chí các vị trí tương đối lành trên phim chụp phổi thường quy cũng có thể bị viêm đáng kể khi lấy mẫu bằng soi rửa phế quản hoặc chụp PET CT sử dụng Fluorodeoxyglucose (FDG-PET). Các bệnh nhân có thâm nhiễm lan toả nhiều hơn có thể đáp ứng tốt hơn với nghiệm pháp huy động phế nang; chụp cắt lớp vi tính có thể giúp định hướng điều chỉnh thông khí hay không vẫn chưa được hiểu biết rõ ràng. Tình trạng thiếu oxy đặc trưng trong giai đoạn sớm của ARDS tương đối khó phục hồi với việc bổ sung oxy. Tăng công thở ở pha cấp của ARDS do giảm độ đàn hồi của phổi như là hậu quả của phù phế nang, khoảng kẽ kết hợp với tăng sức cản đường thở. Giảm oxy máu đồng thời với tăng công thở thường được can thiệp đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo, cũng có thể thông khí không xâm nhập hoặc thở oxy dòng cao qua canul mũi. Ngoài hạ oxy máu và tăng công thở, nhiều bệnh nhân ARDS cũng có biểu hiện tăng sức cản mạch máu phổi, dẫn tới tăng áp lực phổi và suy thất phải. Khoảng 92% bệnh nhân ARDS có tăng áp lực phổi. Thậm chí, trong giai đoạn thông khí với thể tích khí lưu thông thấp, siêu âm tim qua thực quản cũng nhận thấy có khoảng 22% suy thất phải trong tổng số 226 bệnh nhân bị ARDS mức độ vừa đến nặng và suy thất phải làm tăng gấp 2 lần tỷ lệ tử vong trong 28 ngày đầu. Điều trị tăng áp lực động mạch phổi và suy thất phải bằng các thuốc giãn mạch phổi như sildenafil dẫn tới giảm áp lực động mạch phổi đi kèm với tăng shunt và giảm oxy hoá máu. Phát hiện này cho thấy mặc dù các bệnh nhân ARDS có tăng áp lực động mạch phổi, một số trường hợp có thể là đáp ứng sinh lý có lợi để giảm lưu lượng máu tới các vùng phổi tổn thương nặng. 3.2. Giai đoạn tăng sinh nguyên bào sợi muộn Hầu hết các tổn thương ARDS sẽ được giải quyết căn bản sau pha cấp tính nhưng một số có thể tiến triển thành viêm phế nang xơ hoá. Tổn thương này rõ ràng hơn trên lâm sàng sau 7-10 ngày, mặc dù bằng chứng về sự lắng đọng ở lưới ngoại bào đã được xác định trong dịch phế nang sớm ngay ngày đầu tiên sau đặt ống nội khí quản. Nghiên cứu mô bệnh học ở tử thi cho thấy có sự thay đổi xơ hoá sớm ở một số bệnh nhân. Trên phim X-quang có các hình mờ nằm ngang, phù hợp với sự hình thành xơ hoá trong nhu mô phổi. Về tế bào học, phù phổi và các tế bào lympho trung tính đáp ứng viêm ít khi tăng. Quá trình tăng sinh xơ hoá mạnh sẽ lấp đầy các phế nang bằng mô hạt có chứa nhiều collagen và fibrin dịch ngoại bào cũng như các mạch máu tân tạo, tăng sinh các tế bào trung mô. Về mặt lâm sàng, pha tăng sinh xơ hoá muộn của ARDS có đặc trưng bởi nhu cầu thông khí cơ học liên tục, thường phải sử dụng PEEP và FiO2 cao. Độ đàn hồi của phổi có thể giảm nhiều hơn nữa và tăng khoảng chết của phổi. Nếu sự tiến triển 27
này chưa xuất hiện trong pha cấp của ARDS, áp lực động mạch phổi có thể tăng trong giai đoạn này do sự phá huỷ nền mao mạch phổi và suy thất phải. Pha này của ARDS có thể kéo dài tới nhiều tuần, tiến triển chậm về chức năng phổi thường bị làm mờ bởi các vấn đề phát sinh như nhiễm trùng bệnh viện và rối loạn chức năng các tạng khác. Sự tiến triển chậm và viêm xơ hoá phế nang kéo dài làm khó cai máy thở. Có thể đánh giá nếu về số ngày không phải thở máy thể tích khí lưu thông thấp thì tỷ lệ viêm xơ hoá phế nang sẽ thấp. Tuy nhiên, nghiên cứu trên autopsy nhận thấy có nhiều sự thay đổi xơ hoá ở bệnh nhân được điều trị với thể tích khí lưu thông thấp so với thể tích khí lưu thông cao hơn. Có thể giải thích vấn đề này là do chăm sóc điều trị tốt hơn với thể tích khí lưu thông thấp giúp bệnh nhân sống kéo dài hơn ở những bệnh nhân tổn thương phổi nặng. Và như vậy, sự thay đổi xơ hoá dài hơn nên phát hiện nhiều xơ hoá hơn trên autopsy so với bệnh nhân được thở với thể tích khí lưu thông cao hơn. Sự hồi phục của ARDS Sinh thiết phổi ở những bệnh nhân ARDS hồi phục thấy về tổ chức học bình thường hoặc gần bình thường. Sau khi bị ARDS đã có nhiều sự tiến triển đảo ngược trong thời gian điều trị để có được hình ảnh tổ chức học như vậy. Phù phế nang được hấp thu, làm sạch bằng sự vận chuyển tích cực Na và Cl từ tiểu phế quản tận và đường dẫn khí vào khoảng kẽ phổi, từ đó sẽ được làm sạch bằng hệ bạch huyết hoặc tái hấp thu vào mạch máu. Nước được hấp thu thụ động theo gradient nồng độ, có thể qua các kênh vận chuyển nước. Vấn đề chính của các bệnh nhân ARDS trong giai đoạn sớm là giảm vận chuyển dịch của phế nang; ở các vị trí mà sự vận chuyển dịch của phế nang còn nguyên vẹn, tốc độ vận chuyển dịch qua biểu mô phế nang nhanh hơn sẽ có kết quả điều trị tốt hơn. Các protein hoà tan và không hoà tan cũng cần được làm sạch khỏi đường thở. Protein hoà tan có thể khuếch tán vào khoảng gian bào rồi sau đó được làm sạch bằng đường bạch huyết. Còn protein không hoà tan có thể được làm sạch bằng các đại thực bào hoặc tế bào biểu mô phế nang endocytosis và transcytosis. Các tế bào biểu mô phế nang bị xơ hoá cần phải được phục hồi. Tế bào biểu mô phế nang loại II đóng vai trò là tế bào tiền thân để tái tạo lại biểu mô phế nang. Các tế bào loại II tăng sinh, di chuyển và biệt hoá để tái tạo hàng rào tế bào biểu mô loại I. Thâm nhiễm các tế bào viêm cũng được giải quyết nhưng cơ chế chưa được hiểu biết rõ ràng. Tình trạng viêm, tăng bạch cầu trung tính có thể giải quyết thông qua quá trình tự chết tế bào và thực bào bởi đại thực bào. Tuy nhiên, cũng có nghiên cứu thông báo khả năng chết tự nhiên của bạch cầu trung tính bị giảm ở phổi bệnh nhân ARDS. Điều gì quyết định thay đổi xơ hoá phế nang vẫn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ. Rõ ràng, cần được tái cấu trúc lại để khôi phục cấu trúc bình thường hoặc gần bình thường của phế nang. Các bệnh nhân có hiện tượng xơ hoá tiến triển 28
thì quá trình hồi phục diễn ra trong nhiều tháng, khi các bất thường chức năng phổi được cải thiện dần dần, đôi khi có những đợt nặng biểu hiện trong năm đầu và đôi khi tồn tại ở những bệnh nhân ARDS sống sót. 4. CHẨN ĐOÁN 4.1. Tiêu chuẩn lâm sàng Một số định nghĩa lâm sàng đã được sử dụng để chẩn đoán từ khi ARDS được mổ tả lần đầu tiên năm 1967. Trước năm 1994, hội nghị đồng thuận Âu Mỹ (American - European Consensus Conference/AECC) đã đưa ra định nghĩa về lâm sàng mới cho tổn thương phổi cấp (ALI) và ARDS. Các định nghĩa này đã được sửa đổi thời gian gần đây tại hội nghị Berlin (2012), được coi là tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS chủ yếu cho cả về mục đích chẩn đoán lâm sàng và nghiên cứu (Hình 3). Định nghĩa mới khác với định nghĩa được đưa ra tại hội nghị Âu Mỹ ở một số điểm. Thứ nhất, định nghĩa mới không nhắc tới thuật ngữ tổn thương phổi cấp (ALI) và chỉ sử dụng thuật ngữ ARDS, được phân thành các mức độ nhẹ, vừa và nặng dựa trên mức độ thiếu oxy máu. Thứ hai, xác định rõ sự khởi phát của ARDS, bao gồm thâm nhiễm hai bên trên phim chụp Xquang phổi, xuất hiện trong vòng 1 tuần kể từ khi vết thâm nhiễm được biết đến. Để đáp ứng định nghĩa, bệnh nhân phải được thở áp lực dương liên tục đường thở ≥ 5 cmH2O; với bệnh nhân ARDS mức độ vừa áp lực đường thở này có thể được cung cấp thông qua thở thông khí không xâm nhập áp lực dương. Mức độ nặng được phân loại dựa trên mức độ thiếu oxy nhẹ, vừa, nặng. Tất cả các bệnh nhân nghi ngờ ARDS cần tìm các nguyên nhân chính gây tổn thương phổi cấp. Trong trường hợp không tìm thấy nguyên nhân xác định, cần chú ý tới các nguyên nhân khác có thể gây thâm nhiễm phổi và thiếu oxy như phù phổi thuỷ tĩnh (phù phổi tim). Cuối cùng, định nghĩa Berlin nhận thấy tăng áp lực đổ đầy mạch máu và ARDS có thể cùng tồn tại; không có yêu cầu tuyệt đối để loại trừ căn nguyên tim mạch của phù phổi cấp trừ khi một bệnh nhân bị suy hô hấp mà không thể giải thích được đầy đủ bởi yếu tố nguy cơ ARDS. Trong trường hợp này, tập trung đánh giá chức năng tim mạch sử dụng siêu âm tim, đặt catheter động mạch phổi. Hạn chế của định nghĩa Berlin là sự cần thiết sử dụng kết quả khí máu để tính tỷ lệ PaO2/FiO2. Tuy nhiên, có thể sử dụng mối tương quan giữa SpO2/FiO2 (đo qua đầu dò oxy mao mạch) và tỷ lệ PaO2/FiO2, với tỷ lệ SpO2/FiO2 là 235 tương ứng với tỷ lệ PaO2/FiO2 là 200 và tỷ lệ SpO2/FiO2 là 315 tương ứng với tỷ lệ PaO2/FiO2 là 300. Mối tương quan này chỉ có giá trị khi SpO2 thấp hơn 98% vì đường cong phân ly hemoglobin phẳng ở trên mức này. Đo độ bão hoà oxy mao mạch là kỹ thuật không xâm lấn, đo liên tục và sử dụng tỷ lệ SpO2/FiO2 ngoài tỷ lệ PaO2/FiO2 có thể giúp bác sỹ lâm sàng tăng khả năng chẩn đoán ARDS. Tuy nhiên, SpO2 vẫn chưa 29
được chính thức đưa vào định nghĩa ARDS. Thời gian Xquan tim phổi Nguyên nhân phù phổi Mức độ Cấp tính, trong Mờ lan toản hai Suy hô hấp Nhẹ P/F = 201- ALI theo tiêu vòng 1 tuần sau phổi (Loại trừ không hoàn 300 mmHg và chuẩn AECC. khi biết rõ yếu tố tràn dịch màng toàn do tim PEEP hoặc CPAP nguy cơ. phổi, xẹp phổi và hạch) Vừa: P/F = 101- 200 và PEEP ≥5 cmH2O ARDS theo tiêu chuẩn AECC Nặng: P/F< 100 và PEEP ≥5 cmH2O Hình 3: Định nghĩa Berlin về ARDS Rất khó để phân biệt giữa ARDS và phù thuỷ tĩnh, có thể có sự chồng chéo đáng kể trong hội chứng này. Khoảng 29% các bệnh nhân chẩn đoán ARDS theo các tiêu chuẩn lâm sàng có áp lực động mạch phổi bít > 18mmHg tại thời điểm đặt catheter động mạch phổi nhưng 97% có chỉ số tim bình thường hoặc cao. Điều đó cho thấy các bệnh nhân này không có suy tim trên lâm sàng. Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy tỷ lệ tương tự bệnh nhân có áp lực động mạch phổi bít cao ở bệnh nhân ARDS. Không có các nghiên cứu về xét nghiệm hoặc lâm sàng đặc hiệu đáng tin cậy để phân biệt giữa phù phổi do áp lực thuỷ tĩnh và ARDS. Xét nghiệm BNP (B-type natriuretic peptide) lúc nhập viện không đủ độ tin cậy để chẩn đoán phân biệt giữa phù phổi tuỷ tĩnh và ARDS. Hơn nữa, giá trị BNP ở những bệnh nhân ARDS không tương quan với các thông số huyết động đo theo phương pháp xâm lấn. Xét nghiệm BNP cũng tăng trong ARDS nhưng không nhất thiết tương quan với áp lực động mạch phổi bít. Tiêu chuẩn hoá các định nghĩa ARDS có ý nghĩa rất lớn trong chẩn đoán và nghiên cứu lâm sàng, về bản chất ARDS thì các định nghĩa đưa ra đều có những thiếu sót nhất định. 30
Phù phổi ngoài tim Phù phổi tim Bệnh nhân bị phù phổi cấp - Nhiễm khuẩn phổi hoặc ngoài - Tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc phổi hoặc có tiền sử trào ngược. suy tim sung huyết - Tăng biến đổi huyết động - Cung lượng tim thấp, tiếng tim Bệnh sử, khám và làm các xét thứ 3, phù ngoại vi, tĩnh mạch (Hyperdynamic state) nghiệm thường quy cảnh căng phồng - Tăng bạch cầu, có bằng chứng viêm tuỵ cấp, viêm phúc mạc - Tăng các men tim - BNP < 100pg/ml - BNP > 500 pg/ml - Bóng tim bình thường Chụp Xquang phổi - Bóng tim to - Độ rộng trung thất phía trên - Độ rộng trung thất phía trên quai quai động mạch chủ ≤70mm động mạch chủ > 70mm - Thâm nhiễm ngoạivi - Thâm nhiễm trung tâm - Không có đường Kerly B - Xuất hiện đường Kerley B Kích thước các buồng tim nhỏ Siêu âm tim qua thành ngực Tăng kích thước các buồng tim hoặc bình thường (hoặc qua thực quản) Giảm chức năng thất trái Áp lực ĐMP bít < 18mmHg Đặt catheter động mạch phổi Áp lực ĐMP bít > 18mmHg Hình 4: Chẩn đoán phân biệt phù phổi do tim và không do tim (Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med. 2005;353[26]:2788-2796.) Thứ nhất, định nghĩa Berlin dựa đơn thuần vào các tiêu chuẩn lâm sàng bởi vì hiện nay không có xét nghiệm nào cho phép đánh giá có sự hiện diện hay không của ARDS trên lâm sàng. Thứ hai, sự xuất hiện hoặc không của rối loạn chức năng đa tạng cũng không phải là một yếu tố đặc hiệu. Cuối cùng, mặc dù có thâm nhiễm hai phổi là yếu tố có ý nghĩa tiên lượng chính và rõ ràng là một dấu hiệu của hội chứng ARDS, các phát hiện trên X-quang không đặc hiệu cho ARDS và rất nhiều tình trạng bệnh lý khác có biểu hiện giống ARDS (bảng 2). Chính vì vậy, vẫn có nhiều trường hợp chẩn đoán nhầm ARDS và cũng là một trở ngại lớn để bắt đầu tiến trình điều trị một cách hợp lý. Một trong những lý do chính các nhà lâm sàng không chọn được thời điểm thích hợp để bắt đầu thông khí bảo vệ phổi ở những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng. 31
Bảng 2: Các trường hợp giống ARDS Trường hợp Dấu hiệu trên X-quang Các xét nghiệm bổ sung ngực Xuất huyết phế Thâm nhiễm phế nang Soi rửa phế quản phế nang nang lan toả dạng kính mờ ở nền phổi (Diffuse alveolar hai bên hemorrhage) Bệnh tích protein Thâm nhiễm các vùng phế Chụp CT độ phân giải cao, phế nang (Pulmonary nang trung tâm và vùng soi rửa phế quản phế nang alveolar proteinosis) thấp, hình ảnh cánh dơi, và nhuộm PAS (Periodic Acid Schiffs), dùng để dày tổ chức kẽ 2 phổi (dấu nhuộm các cấu trúc có tỉ lệ hiệu Crazy- paving) trên carbonhydrate cao để phát phim CT. hiện chất nhầy trong bào tương của tế bào Viêm phổi kẽ cấp Thâm nhiễm dạng kính mờ Không có các nguyên nhân (Acute interstitial nền phổi 2 bên, dày vách để xác định ARDS, sinh pneumonia) liên thuỳ, giãn phế quản. thiết phổi mở hoặc nội soi. Viêm phổi tổ chức hoá Thâm nhiễm phế nang Nội soi phế quản và sinh vô căn (Cryptogenic phân bố ở ngoại vi, thâm thiết xuyên phế quản. organizing pneumonia) nhiễm di cư (migratory infiltrates). Đợt cấp xơ hoá phổi Các hình kính dạng mờ CT lồng ngực để biết đặc vô căn (Acute chồng lấn nhau ở ngoại vi, điểm thay đổi xơ hoá. exacerbation of thay đổi xơ hoá nền phổi idiopathic pulmonary 2 bên fibrosis) Nguồn: Janz DR, Ware LB. Approach to the patient with the acute respiratory distress syndrome. Clin Chest Med 2014;35(4):685–96. PAS, periodic acid- Schiff. 4.2. Các phương pháp xâm lấn Ở phần lớn các bệnh nhân, chẩn đoán ban đầu ARDS được căn cứ vào lâm sàng. Các kỹ thuật xâm lấn chẩn đoán ARDS vẫn còn ít được sử dụng trong lâm sàng vì lợi ích mang lại không nhiều hơn nguy cơ. Soi phế quản: Soi phế quản được chỉ định trong giai đoạn đầu của ARDS cho bệnh nhân được xác định không có yếu tố nguy cơ và không bị ức chế miễn dịch. Cấy dịch rửa phế quản, xét nghiệm tế bào học có thể xác định nguyên nhân viêm phổi và đặc biệt hữu ích trong chẩn đoán nhiễm trùng cơ hội. Dịch rửa phế quản thường có tế bào bạch cầu trung tính chiếm ưu thế, có thể có bằng chứng của xuất huyết phế nang lan toả. Chẩn đoán tế bào học có thể giúp khẳng định chẩn đoán tổn thương phế nang lan toả. Chẩn 32
đoán có thể điều trị được như là viêm phổi tăng bạch cầu ái toan, tràn dịch protein phế nang, xuất huyết phế nang lan toả hoặc nhiễm khuẩn không có yếu tố nghi ngờ. Mở phổi sinh thiết: Trước đây mở phổi sinh thiết thường được áp dụng một cách thường xuyên để chẩn đoán. Mức độ bất thường tế bào học ở phổi sinh thiết thường không tương quan với kết quả cuối cùng khi đo chức năng phổi. Sinh thiết phổi qua mổ mở hoặc nội soi có thể vẫn còn hữu ích ở một số trường hợp khi chẩn đoán không chắc chắn hoặc khi nguyên nhân chính chưa được xác định rõ ràng. Một số nghiên cứu về tổ chức học cho thấy sinh thiết hoặc kết quả mổ tử thi có thể xác định các ca chẩn đoán nghi ngờ, đòi hỏi điều trị đặc hiệu như lao kê, nấm blasttomycosis, aspergillosis hoặc viêm tiểu phế quản tắc nghẽn, viêm phổi tổ chức hoá ở 40-60% các trường hợp; tuy nhiên, việc áp dụng các nghiên cứu này còn hạn chế bởi vì thực tế đó là các ca lâm sàng hồi cứu. 5. ĐIỀU TRỊ 5.1. Điều trị nguyên nhân Trước hết và quan trọng nhất là tìm nguyên nhân chủ yếu gây ARDS. Điều trị tích cực nhiễm khuẩn liên quan như viêm phổi hoặc nhiễm khuẩn huyết. Ở các bệnh nhân bị ức chế hệ miễn dịch, sử dụng các kỹ thuật xâm lấn để đánh giá như soi phế quản để tìm bằng chứng của nhiễm trùng cơ hội. Các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có ARDS không rõ nguồn vào có thể cân nhắc các biện pháp thăm dò ổ bụng. Phẫu thuật sớm giải quyết nhiễm khuẩn ổ bụng gây nhiễm khuẩn huyết có kết quả điều trị tốt hơn. Một số bệnh nhân, nguyên nhân gây tổn thương phổi không có điều trị đặc hiệu như trào ngược dịch vị hoặc không dễ để nhận ra. 5.2. Kiểm soát dịch và huyết động Trước đây các bệnh nhân nặng và ARDS được đặt catheter động mạch phổi để kiểm soát dịch và đánh giá tình trạng huyết động. Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với số lượng bệnh nhân lớn tại Châu Âu về việc so sánh sử dụng hoặc không sử dụng catheter động mạch phổi ở bệnh nhân ARDS cho thấy không có sự khác biệt về kết quả lâm sàng giữa hai nhóm. Hiện nay, không khuyến cáo sử dụng thường quy catheter động mạch phổi ở bệnh nhân ARDS. Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng của ARDS Network về giá trị của catheter động mạch phổi trong kiểm soát dịch thấy không mang lại nhiều lợi ích hoặc cải thiện kết quả lâm sàng hơn so với sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm ở bệnh nhân bị ARDS. PiCCO (Pulse index Continuous Cardiac Output) là một hệ thống theo dõi huyết động, nguyên lý hoạt động dựa trên sự kết hợp của phương pháp hòa loãng nhiệt qua phổi (transpulmonary thermodilution) và phương pháp phân tích sóng mạch (continuous pulse contour analysis) đo liên tục và đồng thời nhiều thông số 33
huyết động như: CO, tiền gánh, sức cản hệ thống, sức co bóp của tim và lượng nước ngoài mạch phổi mà không cần thiết phải đặt catheter vào tim phải. Chỉ số dịch ngoài mạch phổi (Extravascular Lung Water Index/EVLWI) đánh giá dịch trong khoảng kẽ phổi. Khi chỉ số này tăng cao => nguy cơ phù phổi lâm sàng. Đây là chỉ số quan trọng nhất và duy nhất của phương pháp hoà loãng nhiệt xuyên phổi PiCCO. Trong nhiều thập kỷ qua vẫn còn nhiều bất đồng về kiểm soát dịch truyền thế nào là tối ưu ở bệnh nhân ARDS. Một số ủng hộ quan điểm sử dụng dịch truyền một cách tự do nhằm tăng thể tích tuần hoàn để tăng áp lực tưới máu tạng, tránh suy các tạng ngoài phổi. Vì giảm thể tích lòng mạch có thể làm giảm cung lượng tim và tưới máu mô, là các yếu tố góp phần suy đa tạng. Lo ngại này hoàn toàn chính đáng vì tử vong của ARDS thường do suy các tạng ngoài phổi. Một số quan điểm khác ủng hộ việc kiểm soát dịch chặt chẽ để giảm thể tích tuần hoàn, giảm nguy cơ phù phổi. Kiểm soát dịch truyền chặt chẽ kết hợp thuốc lợi tiểu để đạt mục tiêu CVP < 4 hoặc áp lực động mạch phổi bít < 8 để không có tích luỹ dịch ở ngày thứ 7. Kiểm soát dịch chặt chẽ cải thiện oxy hoá tốt hơn, cai thở máy sớm hơn và không tiến triển suy đa tạng thêm. Mặc dù kết quả nghiên cứu ủng hộ việc kiểm soát dịch chặt chẽ ở bệnh nhân ARDS nhưng vẫn còn những vấn đề lớn cần giải quyết về mục tiêu kiểm soát huyết động thích hợp ở bệnh nhân ARDS. Giữ thể tích lòng mạch thấp nhất mà vẫn đảm bảo áp lực tưới máu mô, lưu lượng nước tiểu, tưới máu tạng khác, duy trì cân bằng tình trạng toan kiềm và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm để định hướng điều trị. Nếu áp lực tưới máu tạng không được duy trì khi đã thiết lập thể tích nội mạch thích hợp thì cân nhắc sử dụng các thuốc co mạch, thuốc cường tim để khôi phục áp lực tưới máu tạng. Các chứng cứ có sẵn không đề cập một loại thuốc co mạch cụ thể nào hoặc cách kết hợp các thuốc co mạch. Khi điều trị sốc ổn định, bệnh nhân cần được kiểm soát dịch chặt chẽ với mục tiêu giữ CVP < 4 để giữ cân bằng dịch bằng 0 trong giai đoạn nằm ICU. 5.3. Dinh dưỡng Bệnh nhân ARDS cần được cung cấp dinh dưỡng thích hợp và đầy đủ. Nuôi dưỡng đường tiêu hoá được ưu tiên hơn đường tĩnh mạch do có ít các biến chứng nhiễm khuẩn hơn và có nhiều lợi ích khác. Thiếu nuôi dưỡng đường tiêu hoá thúc đẩy thẩm lậu vi khuẩn qua thành ruột. Trên người tình nguyện khoẻ mạnh, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch để ruột non nghỉ ngơi làm tăng TNF- α, glucagon và epinephrin, tăng đáp ứng sốt so với những người tình nguyện được nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá. Mục tiêu về dinh dưỡng là cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng cho chuyển hoá của bệnh nhân và dự phòng thiếu hụt các chất vi lượng cũng như các thành phần dinh dưỡng chính. Hiện chưa có một chế độ ăn đặc biệt tốt giành riêng cho bệnh nhân ARDS. Điều chỉnh miễn dịch thông qua thay đổi chế độ ăn đã được nghiên cứu sử dụng kết hợp acid béo omega-3, ribonucleotides, arginin và glutamin. Kết quả 34
các nghiên cứu này cho thấy có hiệu quả tích cực giảm nhiễm khuẩn nhưng tỷ lệ tử vong chung thì không. Tuy nhiên, một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, đa trung tâm với số lượng lớn bệnh nhân sử dụng giả dược trong việc bổ sung acid béo omega-3 và chất chống oxy hoá ở bệnh nhân ARDS đã bị ngừng lại sớm do xu hướng tăng tỷ lệ tử vong ở nhóm được bổ sung acid béo omega-3. Với một cách tiếp cận khác, áp dụng chế độ ăn giàu chất béo, giảm carbinhydrate làm giảm thời gian thở máy ở bệnh nhân suy hô hấp cấp tính. Mặc dù cơ chế của tác dụng có lợi này được cho là do giảm chỉ số hô hấp và giảm sản xuất carbon dioxid, nguyên nhân phổ biến nhất của tăng chỉ số hô hấp ở các bệnh nhân nặng nằm ICU không phải do chế độ ăn mà đơn giản do nuôi dưỡng quá mức. Một nghiên cứu so sánh lâm sàng trên 1000 ca ARDS được nhận đầy đủ năng lượng so với dinh dưỡng qua đường ruột 10 ml/giờ cho thấy không có khác nhau về kết quả lâm sàng và tỷ lệ tử vong. Nhìn chung, vẫn chưa có bằng chứng thuyết phục cho việc sử dụng dinh dưỡng hỗ trợ nào tốt hơn đường tiêu hoá và tránh nuôi dưỡng quá mức ở bệnh nhân ARDS. Nuôi dưỡng sớm đường tiêu hoá như thế nào vẫn là câu hỏi chưa có câu trả lời. 5.4. Thông khí cơ học Thông khí bảo vệ phổi: Trước đây, thông khí cơ học với Vt 12-15 ml/kg đã được áp dụng cho các bệnh nhân ARDS nhưng hiện nay đã rõ ràng chiến lược thông khí Vt thấp, giảm áp lực bình nguyên làm giảm tỷ lệ tử vong. Năm 2000, NIH ARDS network công bố kết quả nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm trên 861 bệnh nhân về so sánh giữa Vt thấp (6ml/kg dự đoán, Pplateau < 30 cmH20) với Vt lớn hơn (12ml/ kg dự đoán, Pplateau < 50 cmH20). Thông khí với thể tích khí lưu thông cao và áp lực bình nguyên cao có nguy cơ cao tổn thương phổi. Kết quả nghiên cứu thử nghiệm này cho thấy tỷ lệ tử vong nội viện ở nhóm Vt 12 ml/kg là 40% so với 31% ở nhóm Vt 6 ml/kg. Tỷ lệ suy đa tạng và số ngày thở máy giảm có ý nghĩa thống kê ở nhóm sử dụng Vt thấp so với Vt cao. Mục tiêu thông khí và các chỉ tiêu cần đạt được nêu trong bảng 3. Bảng 3: Kiểm soát thông khí cho bệnh nhân ARDS Tính cân nặng dự đoán (PBW) Nam giới: PBW (kg) = 50 + 0,91 x (chiều cao cm - 152,4) Nữ giới: PBW (kg) = 45,5 + 0,91 x (chiều cao cm - 152,4) Kiểu thở: hỗ trợ hoặc kiểm soát thể tích đến khi cai máy (Volume Assist/Control until weaning)   Thể tích khí lưu thông (Vt) Vt khởi đầu: 6 ml/kg dự đoán Đo áp lực bình nguyên thì thở vào (Pplat, tạm dừng thì thở vào 0,5 giây) mỗi 4 giờ và bất kỳ sau khi có thay đổi nào về PEEP hoặc Vt Nếu Pplat > 30 cm H2O, giảm Vt xuống 5 hoặc 4 ml/kg PBW Nếu Pplat < 25 cm H2O và Vt < 6ml/kg PBW 35
Tần số thở (RR) Với sự thay đổi khởi đầu của Vt, điều chỉnh RR để duy trì thông khí phút Thực hiện các điều chỉnh tiếp theo để duy trì pH 7,3-7,45, nhưng RR không vượt quá 35 nhịp/phút và không tăng tần số nếu PaCO2 < 25 mmHg. Tỉ lệ I:E Phạm vi cho phép từ 1:1 đến 1:3 (không thông khí I:E đảo ngược) FiO2, PEEP và oxy hoá máu động mạch Mục tiêu: Duy trì PaO2 55-80 mm Hg hoặc SpO2 = 88%-95% sử dụng kết hợp PEEP và FiO2 như sau:   FiO2 0,3-0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 PEEP 5-8 8-16 10-20 10-20 14-22 16-22 18-25 Kiểm soát toan máu Nếu pH < 7,3, tăng RR cho đến khi pH ≥7,3 hoặc RR = 35 nhịp/phút Nếu pH vẫn < 7,3 khi RR = 35, cân nhắc truyền bicarbonate Nếu pH < 7,15, có thể tăng Vt (Pplat có thể > 30 cm H2O) Kiểm soát kiềm máu Nếu pH > 7,45 và bệnh nhân không kích hoạt máy thở, giảm RR nhưng không giảm thấp hơn 6 nhịp/phút Kiểm soát dịch Khi bệnh nhân thoát sốc thực hiện kiểm soát dịch truyền một cách chặt chẽ Sử dụng lợi tiểu để duy trì CVP < 4 hoặc áp lực động mạch phổi bít < 8 mmHg. Ngừng phụ thuộc thông khí cơ học - Hàng ngày ngừng thuốc an thần để đánh giá khả năng tự thở - Đánh giá thử nghiệm khả năng tự thở hàng ngày - Thử nghiệm khả năng tự thở khi có các tiêu chuẩn sau: + FiO2 < 0,4 và PEEP < 8 cmH2O + Không sử dụng thuốc giãn cơ + Bệnh nhân tỉnh và đáp ứng mệnh lệnh tốt + Huyết áp tâm thu > 90 mmHg, không sử dụng thuốc co mạch + Dịch tiết phế quản ít, phản xạ ho khạc tốt. Thử nghiệm khả năng tự thở Để hỗ trợ áp lực 5 mmHg hoặc sử dụng đầu chữ T Theo dõi nhịp tim, tần số thở, SpO2 trong 30-90 phút. Rút ống nội khí quản nếu không có dấu hiệu suy sụp (nhịp tim nhanh, thở chậm, kích thích, hạ oxy máu, vã mồ hôi) Cân nặng dự đoán được tính toán dựa trên chiều cao theo công thức cho sẵn (bảng 3). Đây là điểm quan trọng mà các nhà lâm sàng thường bỏ qua; sử dụng cân nặng thực tế thay vì cân nặng dự đoán có thể làm thể tích khí lưu thông tăng cao một cách sai lầm và dễ gây tổn thương phổi, đặc biệt nếu bệnh nhân béo phì. Ban đầu cần cài đặt thể tích khí lưu thông 6 ml/kg dự đoán (thể tích khí lưu thông 6 ml/kg giống với thể tích khí lưu thông bình thường tự thở ở người lớn khi nghỉ ngơi). Vì vậy, mặc dù được đề cập như là thể tích khí lưu thông thấp nhưng thực ra đó lại là thể tích khí lưu thông thực sự bình thường. Tuy nhiên, nếu áp lực cao nguyên cuối 36
thì thở vào (đo khi tạm dừng thở 0,5 giây) vẫn > 30 cmH2O, cần giảm thể tích khí lưu thông theo từng 1 ml/kg tới thể tích tối thiểu 4 ml/kg. Thông khí với thể tích khí lưu thông như vậy thường được dung nạp tốt. Một số bệnh nhân có thể thở nhanh hơn hoặc không đồng bộ với máy thở. Tăng tần số thở và sử dụng thuốc an thần nếu cần thiết thường là đủ để kiểm soát vấn đề. Các bệnh nhân thở với Vt thấp hơn không có yêu cầu về tăng liều thuốc an thần hoặc thời gian an thần so với các bệnh nhân được thở với thể tích khí lưu thông cao hơn. Có thể nhiễm toan chuyển hoá nhưng thường không có triệu chứng. Tăng tần số hô hấp có thể đủ bù lại việc giảm thể tích khí lưu thông; tần số thở cao 35 nhịp /phút đã từng được nghiên cứu thử nghiệm trên lâm sàng. Với bất kỳ chế độ thông khí nào trong ARDS, bệnh nhân cần được sử dụng thuốc giãn cơ để loại bỏ sự không đồng bộ với máy thở. Sử dụng thuốc giãn cơ ở bệnh nhân hạ oxy máu nặng cần được hoá giải vì các thuốc giãn cơ làm tăng nguy cơ bệnh thần kinh cơ ở khoa hồi sức tích cực. Sử dụng thuốc giãn cơ trong vòng 48 giờ đầu ở bệnh nhân ARDS nặng (P/F
sàng ngẫu nhiên đa trung tâm thông khí nằm sấp kéo dài (>16 giờ/ ngày) ở bệnh nhân ARDS nặng (P/F < 150) kết quả có giảm tỷ lệ tử vong trong 28 ngày ở nhóm nằm sấp. Hiện nay, thông khí nằm sấp cần được cân nhắc ở tất cả các bệnh nhân ARDS mà không có chống chỉ định như tăng áp lực nội sọ, khái huyết nặng, phẫu thuật có mở xương ức gần đây, mang thai, huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc gãy xương chưa được cố định. Thông khí không xâm nhập và thở oxy dòng cao qua canula mũi (HFNC) Thông khí áp lực dương không xâm nhập (NIV) qua mũi hoặc qua mask mặt kín có hiệu quả tích cực trong việc tránh phải đặt ống NKQ ở các bệnh nhân đợt cấp COPD. Thông khí không xâm nhập thường được sử dụng trong nhi khoa bị ARDS, mặc dù có duy nhất một nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên trên mẫu nhỏ 50 bệnh nhi suy hô hấp cấp được thở NIV thấy có cải thiện oxy hoá và tránh không phải đặt ống nội khí quản. Vai trò của NIV ở bệnh nhân người lớn bị ARDS vẫn chưa rõ ràng. Nhiều nghiên cứu trên số lượng nhỏ bệnh nhân cho thấy thở không xâm nhập hai mức áp lực dương với thông khí hỗ trợ áp lực và PEEP có thể giảm nhu cầu phải đặt ống nội khí quản và cải thiện kết quả điều trị ở các bệnh nhân ARDS. Phần lớn các bệnh nhân ARDS vẫn cần phải thông khí xâm nhập. Một nghiên cứu n lớn đa trung tâm với 354 bệnh nhân ARDS trong tổng số 2770 bệnh nhân suy hô hấp cấp hạ oxy máu chưa đặt ống nội khí quản, NIV không có hiệu quả ở 31% nhưng tỷ lệ lên tới 51% ở các bệnh nhân ARDS. Nhóm bệnh nhân mà NIV đặc biệt có hiệu quả là các bệnh nhân bị ức chế miễn dịch do nhiều lý do khác nhau và nguy cơ cao với nhiễm khuẩn bệnh viện. Các kết quả tích cực được ghi nhận ở nhiều bệnh nhân suy hô hấp cấp và ức chế miễn dịch. Gần đây, thở oxy dòng cao qua canula mũi đã được thử nghiệm ở các bệnh nhân suy hô hấp cấp như một thay thế cho việc đặt ống nội khí quản cấp cứu. Trong nghiên cứu 310 bệnh nhân suy hô hấp cấp bao gồm một số bị ARDS, điều trị với oxy dòng cao qua mũi làm tăng số ngày không phải thông khí cơ học và giảm tỷ lệ tử vong so với thông khí không xâm nhập và thông khí cơ học. Một lợi điểm khác của HFNC là cung cấp một mức PEEP đáng kể mà không phải xâm nhập. Thông khí không xâm nhập hoặc HFNC có thể được cân nhắc sử dụng cho các bệnh nhân ARDS chưa bị hạ oxy máu nặng, có huyết động không ổn định, hoặc thay đổi ý thức miễn là được theo dõi sát và sẵn sàng đặt ống nội khí quản khi cần. 5.5. Điều trị bằng thuốc Hiện nay vẫn chưa có các thuốc điều trị đặc hiệu cho ARDS. Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên sử dụng các thuốc như kháng viêm, thay thế lớp surfactant, giãn mạch, các thống chống đông thế hệ mới, chống oxy hoá và chiến lược tăng cường giải quyết phù phổi cấp. Các thuốc có nhiều hứa hẹn trong nghiên 38
cứu thực nghiệm và đã được sử dụng sớm trên lâm sàng nhưng không cho thấy hiệu quả tích cực trong các nghiên cứu thử nghiệm với n lớn bao gồm sử dụng sớm glucocorticoid, kháng thể kháng TNF, alprostadil, surfactant, ketoconazol, N- acetylcystein, procystein, lisofyllin, statins, albutenol, protein C hoạt hoá tái tổ hợp và yếu tố VIIa tái tổ hợp bất hoạt. Một số nghiên cứu khuyến cáo điều trị glucocorticoid, mặc dù không nhiều ích lợi trong pha cấp của ARDS nhưng có tác dụng tốt trong giai đoạn tăng sinh xơ hoá của ARDS. Điều trị bằng methylprednisolon giúp cải thiện khả năng oxy hoá, giảm thời gian thở máy, giảm biến cố sốc so với không sử dụng nhưng không giảm tỷ lệ tử vong. Tỷ lệ phải đặt ống nội khí quản cao hơn, có thể do corticoid làm yếu thần kinh cơ. Dùng liều cao glucocorticoid ở các bệnh nhân nặng cần cân nhắc về nguy cơ về nhiễm khuẩn bệnh viện hoặc bệnh thần kinh cơ ở bệnh nhân nằm ICU, không khuyến cáo sử dụng thường quy glucocorticoid. Khi ARDS đã biểu hiện rõ thì điều trị bằng thuốc ít hiệu quả nên sự chú ý chuyển sang các biện pháp điều trị dự phòng và điều trị sớm khi chưa bị ARDS. Khi đã chẩn đoán ARDS, nghiên cứu thử nghiệm điều trị đích tế bào bằng tiêm tĩnh mạch tế bào gốc nguồn gốc trung mô (mesenchymal stromal cells /MSCs). MSCs đã được chứng minh có hiệu quả giảm đáp ứng viêm và giảm phù phế nang, phục hồi tổn thương mô, tăng thanh thải loại trừ nguyên nhân gây bệnh, cải thiện thông khí cơ học phổi và giảm tỷ lệ tử vong ở nghiên cứu thực nghiệm ARDS. MSCs có tác dụng bảo vệ và phục hồi tổn thương ở phổi bao gồm tiết ra các yếu tố chống viêm và kháng khuẩn, các yếu tố phát triển nội mô và biểu mô, chuyển trực tiếp tới ty thể để khôi phục sự cân bằng năng lượng trong khi lớp biểu mô phổi bị tổn thương. Tăng tốc độ làm sạch dịch trong phế nang, phục hồi tổn thương biểu mô phế nang, hoặc điều hoà miễn dịch để giải quyết tình trạng viêm. 5.7. Điều trị cấp cứu Mặc dù được điều trị thích hợp, một số ít bệnh nhân ARDS vẫn sẽ có giảm oxy máu nặng và khó hồi phục. Điều trị khởi đầu cho các bệnh nhân này bao gồm tăng thuốc an thần và thuốc giãn cơ để duy trì mức oxy hoá máu thích hợp. Mặc dù quan điểm trước đây chủ yếu tập trung vào vào cấp cứu, tư thế nằm sấp cải thiện tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân ARDS mức độ trung bình và được áp dụng thường xuyên cho các bệnh nhân ARDS có P/F < 150 nhằm cải thiện trao đổi oxy ở những bệnh nhân oxy máu thấp kéo dài. Sử dụng trao đổi oxy qua màng (ECMO) cho các bệnh nhân ARDS nặng có mức oxy máu thấp. ECMO cải thiện tỷ lệ sống mà không tăng tỷ lệ tàn phế trong vòng 6 tháng. Thông khí dao động tần số cao (High-frequency oscillatory ventilation/ 39