Cập nhật phân chia giai đoạn ung thư dạ dày theo TNM

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> <br /> CẬP NHẬT PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN UNG THƯ DẠ DÀY THEO TNM<br /> (TỔNG QUAN)<br /> u<br /> <br /> u<br /> <br /> *<br /> <br /> *<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Phân chia giai đoạn bệnh ung thư theo hệ thống TNM là hoạt động cơ bản trong nghiên cứu<br /> ung thư học, dựa trên sự phát triển của khối u, tình trạng di căn hạch lympho và tình trạng di<br /> căn xa. Hơn 50 năm qua, hệ thống TNM được Ủy ban Phòng chống Ung thư Thế giới (UICC),<br /> Hội Chống Ung thư Mỹ (AJCC) và Hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (JGCA) xuất bản sửa đổi.<br /> Phân chia giai đoạn ung thư dạ dày (UTDD) theo theo hệ thống TNM có vai trò quan trọng<br /> trong việc lập kế hoạch và đánh giá kết quả điều trị, trao đổi thông tin và tiên lượng bệnh.<br /> Trước đây, quan điểm phân chia giai đoạn UTDD của 3 tổ chức UICC, AJCC và JGCA không<br /> thống nhất dẫn đến việc nghiên cứu, so sánh, đánh giá kết quả điều trị gặp nhiều khó khăn.<br /> UICC và AJCC đã 7 lần và JGCA đã 3 lần công bố bảng phân chia giai đoạn theo TNM.<br /> Năm 2010, lần đầu tiên 3 tổ chức UICC, AJCC và JGCA thống nhất cách phân chia giai đoạn<br /> UTDD theo hệ thống TNM.<br /> * Từ khóa: Ung th- d¹ dµy; Ph©n chia giai đoạn; Giai ®o¹n TNM.<br /> <br /> UPDATE OF TNM CLASSIFICATION FOR GASTRIC CANCER<br /> (REVIEW)<br /> SUMMARY<br /> Classification of cancer stage is one of the fundamental activities in oncology, it was based<br /> on the development of tumors, lymph node metastasis status and distant metastasis. For over<br /> 50 yaers, TNM system was published and modified by Union for International Cancer control (UICC),<br /> American Joint Committee on Cancer (AJCC) and Japanese Gastric Cancer Association (JGCA).<br /> TNM classification of gastric cancer is important to plan the treatment and evaluation of the<br /> results of treatment, give some indications of prognosis and the exchange of informations.<br /> Previously, UICC, AJCC and JGCA didn’t have the same classification of stomach cancer, so<br /> there are a lot of difficulties in researching, comparing and evaluating treatment.<br /> UICC, AJCC has 7 times and JGCA has 3 times announces for TNM staging system of<br /> gastric cancer. In 2010, for the first time, UICC, AJCC and JGCA have the same classification of<br /> gastric cancer.<br /> * Key words: Gastric cancer; Classification; Satge TNM.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ung thư dạ dày là bệnh lý ác tính phổ<br /> biến hàng đầu trong bệnh ung thư đường<br /> tiêu hóa. Theo thông báo của Tổ chức<br /> <br /> Nghiên cứu Ung thư Quốc tế, năm 2008 thế<br /> giới có 989.600 ca mới mắc và 738.000<br /> ca tử vong, chiếm 8% tổng số bệnh ung<br /> thư và 10% tổng số tử vong [10].<br /> <br /> * Bệnh viện Qu©n y 103<br /> ười p ả<br /> i ( orrespo di ):<br /> ( oc it<br /> 76@<br /> oo.com)<br /> à<br /> ậ bài: 05/05/2014<br /> à p ả biệ đá<br /> iá bài báo: 10/09/2014<br /> à bài báo được đ<br /> : 24/09/2014<br /> <br /> 172<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> <br /> Điều trị UTDD chủ yếu bằng phẫu thuật<br /> và tiên lượng sau mổ phụ thuộc nhiều vào<br /> giai đoạn bệnh. Phân chia giai đoạn bệnh<br /> ung thư theo hệ thống TNM được Ủy ban<br /> <br /> bạn đọc cập nhật rõ hơn về phân chia giai<br /> đoạn trong điều trị UTDD.<br /> PHÂN LOẠI TNM THEO UICC VÀ AJCC<br /> <br /> Phòng chống Ung thư Thế giới (UICC) đưa<br /> <br /> * Năm 1977, ấn bản đầu tiên của AJCC<br /> <br /> vào sử dụng từ năm 1954, Kennedy đề nghị<br /> <br /> phân chia giai đoạn UTDD theo hệ thống<br /> <br /> áp dụng cho UTDD từ năm 1966. Đến năm<br /> <br /> TNM như sau [3]:<br /> <br /> 1972, phân loại theo hệ thống TNM được<br /> Hiệp hội Chống Ung thư Mỹ (AJCC) áp<br /> dụng. Năm 1977, AJCC ra ấn bản đầu tiên<br /> về phân chia giai đoạn UTDD theo TNM, sau<br /> này UICC đều sử dụng các ấn bản của<br /> AJCC [1, 3, 4, 9].<br /> Hội Nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC)<br /> phân chia giai đoạn theo TNM từ năm<br /> <br /> - T: mức độ xâm lấn vào thành dạ dày.<br /> + Tx: không xác định được tình trạng xâm<br /> lấn.<br /> + T0: không có bằng chứng của u nguyên<br /> phát.<br /> + T1: u xâm lấn lớp niêm mạc hoặc hạ<br /> niêm mạc.<br /> <br /> 1962. Năm 1995, lần thứ nhất ấn bản bằng<br /> <br /> + T2: u xâm lấn lớp cơ, đến lớp thanh mạc.<br /> <br /> tiếng Anh được công bố, năm 1998 được<br /> <br /> + T3: u xâm lấn qua thanh mạc, chưa vào<br /> <br /> chỉnh sửa lần 2. Tuy nhiên, cách phân chia<br /> giai đoạn của JGCA khác với AJCC và<br /> UICC ở cách phân chia giai đoạn hạch [6, 7,<br /> 9].<br /> Trên thế giới có nhiều cách phân chia giai<br /> đoạn UTDD khác nhau, tuy nhiên không<br /> đồng nhất và thiếu chính xác về giai đoạn<br /> <br /> cơ quan lân cận.<br /> + T4: u xâm lấn qua thanh mạc vào tổ<br /> chức lân cận.<br /> - N: tình trạng di căn hạch.<br /> + Nx: không xác định được tình trạng di<br /> căn hạch.<br /> <br /> UTDD. Năm 1997, Anthony khảo sát 13<br /> <br /> + N0: không có di căn hạch khu vực.<br /> <br /> quyển sách giáo khoa và tạp chí ngoại khoa.<br /> <br /> + N1: di căn hạch trong phạm vi 3 cm dọc<br /> <br /> Kết quả: 15% sách không đề cập đến phân<br /> <br /> theo bờ cong nhỏ và bờ cong lớn dạ dày.<br /> <br /> chia giai đoạn, 8% nêu không đúng, 23%<br /> <br /> + N2: di căn hạch ngoài phạm vi 3 cm<br /> <br /> nêu cách phân chia đã lỗi thời và 46% nêu<br /> <br /> theo động mạch (ĐM) vị trái, ĐM lách, ĐM<br /> <br /> không chính xác [5].<br /> <br /> thân tạng và ĐM gan chung.<br /> <br /> Tại Việt Nam, năm 1975 Nguyễn Văn Vân<br /> <br /> + N3: di căn các hạch xa trong ổ bụng<br /> <br /> đã phân chia UTDD thành 3 giai đoạn: thời<br /> <br /> dọc theo ĐM chủ, dây chằng gan tá tràng,<br /> <br /> kỳ đầu, thời kỳ phát triển và thời kỳ chót.<br /> <br /> mạc treo tràng, ở mặt sau tụy.<br /> <br /> Phạm Duy Hiển (2007) phân chia theo<br /> UICC/AJCC (1997) và JGCA (1998), chưa<br /> có tài liệu nào áp dụng cách phân chia thống<br /> nhất của 3 tổ chức UICC, AJCC và JGCA<br /> [1]. Do vậy, chúng tôi viết bài báo này giúp<br /> <br /> 173<br /> <br /> - M: di căn xa.<br /> + M0: không có di căn xa.<br /> + M1: xác định được có di căn xa như<br /> phúc mạc, gan, não, phổi.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> <br /> + Mx: không xác định được tình trạng di<br /> căn xa.<br /> <br /> + T3: u xâm lấn qua thanh mạc, chưa vào<br /> cơ quan lân cận.<br /> <br /> - Các mức phân chia giai đoạn như sau.<br /> <br /> + T4: u xâm lấn qua thanh mạc vào tổ<br /> chức lân cận.<br /> <br /> + Giai đoạn I: T1, N0, M0.<br /> <br /> - N: tình trạng di căn hạch (hình 1).<br /> <br /> + Giai đoạn II: T2, N0, M0.<br /> <br /> + Nx: không xác định được tình trạng di<br /> <br /> T3, N0, M0.<br /> + Giai đoạn III: T1-4, N1-3, M0, còn có thể<br /> cắt bỏ được.<br /> + Giai đoạn IV: T1-3, N3, M0, không thể cắt<br /> <br /> căn hạch.<br /> + N0: không có di căn hạch khu vực.<br /> + N1: di căn hạch trong phạm vi 3 cm tÝnh<br /> từ mép u nguyên phát.<br /> <br /> bỏ được.<br /> T4, N0-3, M0, không thể cắt bỏ được.<br /> <br /> + N2: di căn hạch ngoài phạm vi 3 cm<br /> tính từ mép u nguyên phát hoặc dọc theo<br /> <br /> Tx, Nx, M1.<br /> * Năm 1983, ấn bản lần 2 của AJCC thay<br /> đổi về độ xâm lấn: Tis ung thư biểu mô tại<br /> <br /> ĐM vị trái, ĐM gan chung, ĐM lách và ĐM<br /> thân tạng.<br /> <br /> chỗ, không xâm lấn mô đệm, T1 xâm lấn lớp<br /> niêm mạc và hạ niêm, T2 xâm lấn lớp cơ, T3<br /> xâm lấn tới dưới thanh mạc;<br /> <br /> T4a xâm<br /> <br /> lấn thanh mạc và T4b xâm lấn cơ quan lân<br /> cận. Như vậy, thêm giai đoạn 0 (T0, N0, M0).<br /> * Năm 1987 và 1992, ấn bản lần 3 và 4<br /> của UICC/AJCC có sự thay đổi ở độ xâm lấn<br /> và giai đoạn hạch di căn như sau [9] (bảng<br /> 1):<br /> - T: mức độ xâm lấn vào thành dạ dày.<br /> + Tx: không xác định được tình trạng xâm<br /> lấn.<br /> + T0: không có bằng chứng của u nguyên<br /> phát.<br /> + Tis: ung thư biểu mô tại chỗ, không<br /> xâm lấn mô đệm.<br /> + T1: u xâm lấn lớp niêm mạc hoặc hạ<br /> niêm mạc.<br /> + T2: u xâm lấn lớp cơ, đến lớp thanh<br /> mạc.<br /> <br /> Hình 1: Nhóm hạch UTDD theo AJCC<br /> 4th(1992) [9].<br /> - M: di căn xa.<br /> + MX: di căn xa không được xác định.<br /> + M0: không có di căn xa.<br /> <br /> 174<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> <br /> + M1: di căn xa các cơ quan, di căn hạch<br /> cuống gan, dọc ĐM chủ, mạc treo ruột, sau<br /> tụy (ở nhóm N3 trong ấn bản lần 1 và 2)<br /> được xem là di căn xa.<br /> Bảng 1: UICC/AJCC 4th [9].<br /> <br /> + N0: không có hạch di căn.<br /> + N1: di căn từ 1 - 6 hạch vùng.<br /> + N2: di căn từ 7 - 15 hạch vùng.<br /> + N3: di căn > 15 hạch vùng.<br /> (Hạch vùng bao gồm các hạch dọc bờ<br /> cong nhỏ, bờ cong lớn, dọc theo ĐM vị trái,<br /> ĐM gan chung, ĐM lách, mạc nối lớn, mạc<br /> nối nhỏ, cuống gan, rốn lách, vùng tá tràng<br /> đầu tụy. Các hạch phía sau đầu tụy, cạnh<br /> ĐM chủ bụng, tĩnh mạch cửa, mạc treo ruột,<br /> sau phúc mạc được xem là di căn xa).<br /> - M: di căn xa. Không thay đổi so với ấn<br /> bản lần 3 và 4.<br /> <br /> Bảng 2: UICC/AJCC 5th [9].<br /> <br /> Phân chia giai đoạn lần thứ 5, UICC<br /> khuyến cáo phải vét được tối thiểu 15 hạch.<br /> So sánh sự khác biệt ấn bản 4th và 5th,<br /> Kranenbarg nghiên cứu ngẫu nhiên 633 BN<br /> được phẫu thuật cắt dạ dày nạo vét hạch D1<br /> và D2. Tỷ lệ sống 5 năm theo phiên bản 4th<br /> ở các giai đoạn hạch N0, N1 và N2 lần lượt<br /> là 72%, 34% và 27%, trong đó tỷ lệ sống<br /> theo phiên bản 5th ở các giai đoạn hạch N0,<br /> <br /> Năm 1997, UICC/AJCC đưa ra bảng<br /> phân chia giai đoạn UTDD lần thứ 5, xác<br /> định giai đoạn hạch di căn không căn cứ vào<br /> vị trí giải phẫu như trước mà căn cứ vào số<br /> lượng hạch di căn [4]. Năm 2002, tái bản lần<br /> thứ 6 không thay đổi về phân chia giai đoạn<br /> UTDD (bảng 2).<br /> - T: mức độ xâm lấn vào thành dạ dày<br /> không thay đổi so với ấn bản 4.<br /> - N: tình trạng di căn hạch.<br /> + Nx: hạch khu vực không được đánh<br /> giá.<br /> <br /> 175<br /> <br /> N1, N2, N3 và Nx lần lượt là 75%, 38%,<br /> 19%, 8% và 65%. Để kiểm định giá trị tiên<br /> lượng của các ấn bản, tác giả lấy nhóm N1<br /> theo UICC 4th, chia thành 2 nhóm mới theo<br /> UICC 5th N1 (169 BN) và N2 (37 BN), tỷ lệ<br /> sống 5 năm có sự khác biệt rõ rệt với p =<br /> 0,0063. Nhóm N2 được chia thành 3 nhóm<br /> (N1, N2 và N3) theo UICC 5th, tỷ lệ sống 5<br /> năm cũng khác biệt rõ rệt với p = 0,0005.<br /> Phân tích hồi quy cho thấy phân chia giai<br /> đoạn bệnh UICC 5th hợp lý và có giá trị<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> <br /> tiên lượng cao hơn so với phiên bản 4th<br /> <br /> M0<br /> <br /> [8].<br /> * Năm 2009, UICC/AJCC đưa ra bảng<br /> <br /> T2<br /> <br /> IB<br /> <br /> IIA<br /> <br /> IIB<br /> <br /> IIIA<br /> <br /> IV<br /> <br /> T3<br /> <br /> IIA<br /> <br /> IIB<br /> <br /> IIIA<br /> <br /> IIIB<br /> <br /> IV<br /> <br /> T4a<br /> <br /> IIB<br /> <br /> IIIA<br /> <br /> IIIB<br /> <br /> IIIC<br /> <br /> IV<br /> <br /> T4b<br /> <br /> IIIB<br /> <br /> IIIB<br /> <br /> IIIC<br /> <br /> IIIC<br /> <br /> IV<br /> <br /> IV<br /> <br /> IV<br /> <br /> IV<br /> <br /> IV<br /> <br /> IV<br /> <br /> phân chia giai đoạn lần thứ 7, thay đổi giai<br /> đoạn hạch di căn và mức độ xâm lấn [2, 10]<br /> M1<br /> <br /> (bảng 3).<br /> - T: xâm lấn vào thành dạ dày.<br /> <br /> Phân chia giai đoạn UTDD lần thứ 7 của<br /> <br /> + T0: không có bằng chứng của u<br /> <br /> UICC chi tiết hơn, do chia nhỏ nhóm hạch di<br /> căn. Kiểm chứng giá trị tiên lượng của ấn<br /> <br /> nguyên phát.<br /> + Tis: ung thư biểu mô tại chỗ, không<br /> <br /> bản lần 7th, Ahn và CS nghiên cứu 9.998 BN<br /> được phẫu thuật triệt để R0 vét trên 14<br /> <br /> xâm lấn mô đệm.<br /> <br /> hạch. Kết quả: sống 5 năm tích lũy các giai<br /> <br /> + T1a: u khu trú lớp niêm mạc.<br /> <br /> đoạn như sau: IA: 95,1%; IB: 88,4%; IIA:<br /> <br /> + T1b: u xâm lấn hạ niêm mạc.<br /> <br /> 84,0%; IIB: 71,7%; IIIA: 58,4%; IIIB: 41,3%<br /> <br /> + T2: u xâm lấn lớp cơ.<br /> <br /> và IIIC: 26,1%; có sự khác biệt rõ rệt với<br /> <br /> + T3: u xâm lấn lớp dưới thanh mạc.<br /> <br /> p < 0,001 [2]. UICC/AJCC 7th được xem là<br /> <br /> + T4a: u xâm lấn thanh mạc, chưa vào cơ<br /> <br /> phân loại có giá trị tiên lượng tốt, phù hợp<br /> với sự phát triển nhanh của các phương<br /> <br /> quan lân cận.<br /> + T4b: u xâm lấn qua thanh mạc vào tổ<br /> <br /> pháp chẩn đoán và điều trị UTDD.<br /> <br /> chức lân cận.<br /> <br /> PHÂN LOẠI THEO JGCA<br /> <br /> - N: di căn hạch.<br /> <br /> Hội UTDD Nhật Bản JGCA đã 3 lần đưa<br /> <br /> +Nx: không xác định.<br /> <br /> ra phiên bản phân loại UTDD bằng tiếng Anh<br /> <br /> + N0: không có hạch di căn.<br /> <br /> vào những năm 1995, 1998 và 2011. Điểm<br /> <br /> + N1: di căn từ 1 - 2 hạch.<br /> <br /> khác cơ bản giữa JGCA ở phân loại lần 1 và<br /> <br /> + N2: di căn từ 3 - 6 hạch.<br /> <br /> 2 so với UICC ở cách phân chia giai đoạn<br /> hạch theo vị trí giải phẫu. Năm 1998, JGCA<br /> <br /> + N3a: di căn từ 7 - 15 hạch.<br /> <br /> bổ sung thêm xét nghiệm dịch ổ bụng tìm tế<br /> <br /> + N3b: di căn > 15 hạch.<br /> <br /> bào ung thư để phân chia giai đoạn [6, 7, 9]<br /> <br /> - M: di căn xa.<br /> <br /> (bảng 5).<br /> <br /> + MX: không xác định.<br /> <br /> - T: xâm lấn thành dạ dày: thống nhất với<br /> <br /> +.M0: không có di căn xa, M1: có di<br /> căn xa.<br /> <br /> UICC/AJCC 5th.<br /> - N: các nhóm hạch được đánh số theo vị<br /> trí giải phẫu và chia thành 3 chặng, cụ thể<br /> <br /> th<br /> <br /> Bảng 3: Giai đoạn theo UICC 7 .<br /> M0<br /> <br /> M1<br /> <br /> các chặng hạch theo bảng 4.<br /> - M: di căn xa. M0: không di căn xa; M1:<br /> <br /> T1<br /> <br /> N0<br /> <br /> N1<br /> <br /> N2<br /> <br /> N3<br /> <br /> IA<br /> <br /> IB<br /> <br /> IIA<br /> <br /> IIB<br /> <br /> có di căn xa.<br /> IV<br /> <br /> Bảng 4: Chặng hạch JGCA 2nd [6].<br /> <br /> 176<br /> <br />