Cắt đốt nội soi tạo đường hầm trên bệnh nhân bí tiểu do ung thư tuyến tiền liệt

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> CẮT ĐỐT NỘI SOI TẠO ĐƯỜNG HẦM TRÊN BỆNH NHÂN BÍ TIỂU<br /> DO UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT<br /> Nguyễn Duy Điền*, Thái Minh Sâm*, Chu Văn Nhuận*, Nguyễn Đức Khoan*, Châu Quý Thuận*,<br /> Dương Quang Vũ*, Đỗ Quang Minh*, Nguyễn Thị Thái Hà*, Trần Ngọc Sinh*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Trong giai đoạn ung thư tuyến tiền liệt (TTL) tiến triển, bí tiểu cấp có thể xảy ra. Câu hỏi đặt ra<br /> là phương pháp chuyển lưu nước tiểu nào được chọn lựa: đặt thông niệu đạo, mở bàng quang ra da hay mở niệu<br /> quản ra da. Chúng tôi thực hiện phẫu thuật cắt đốt nội soi ngã niệu đạo, được gọi là cắt đốt nội soi tạo đường<br /> hầm. Kĩ thuật này dựa trên kĩ thuật cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt cổ điển, tạo một đường hầm qua TTL, kết hợp<br /> với điều trị nội tiết tố, xạ trị,… Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt<br /> đốt nội soi tạo đường hầm của bệnh nhân ung thư TTL.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hàng loạt trường hợp lâm sàng. Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư<br /> TTL tiến triển, ngoại trừ các bệnh nhân già, có chức năng đông máu bình thường, không có nhiễm trùng niệu.<br /> Bệnh nhân được chuẩn bị trước mổ, trong mổ như phẫu thuật cắt đốt nội soi bình thường (tê tủy sống, dung dịch<br /> rửa Sorbitol 3,3%, cắt đốt với nguồn điện đơn cực), nhưng phẫu thuật chỉ tạo đường hầm tối thiểu qua TTL để<br /> bệnh nhân có thể đi tiểu được. Sinh thiết và đánh giá giai đoạn được thực hiện trước phẫu thuật.<br /> Kết quả: 34 bệnh nhân ung thư TTL tiến triển được thực hiện phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy, từ năm<br /> 2009 đến 2010. Tuổi trung bình: 76,2 ± 8,4 tuổi, PSA trung bình: 92,5 ± 47,2 ng/mL, di căn xương: 32/34<br /> (94,1%) bệnh nhân. 1/34 bệnh nhân (2,9%) T3bN1Mx và 81 tuổi, 1/34 (2,9%) bệnh nhân T2cNxMx nhưng 87<br /> tuổi. Phẫu thuật được thực hiện thành công ở 34/34 bệnh nhân (100%): 32/34 (94,1%) bệnh nhân tự tiểu được<br /> sau khi rút thông niệu đạo sau 3 ngày, 2/34 (5,9%) tiểu được sau 1 tuần. Sau 01 tháng, thang điểm IPSS trung<br /> bình là 12,6 ±4 ,6 (5-22), Qmax trung bình là 13,4 ± 3,7 mL/s (6-23). Biến chứng: tiểu không kiểm soát: 5,9%,<br /> tiểu máu nhẹ (không phải truyền máu): 9/34 (82,4%). Tỷ lệ phát hiện mẫu mô ung thư tuyến tiền liệt là 82,4%.<br /> Tất cả bệnh nhân được điều trị nội tiết tố hoặc hoá trị kết hợp.<br /> Kết luận: Phẫu thuật cắt đốt nội soi tạo đường hầm là phương pháp điều trị an toàn, đã giải quyết được tình<br /> trạng bí tiểu của những bệnh nhân ung thư TTL tiến triển và tỷ lệ biến chứng chấp nhận được.<br /> Từ khóa: Ung thư tuyến tiền liệt, Bí tiểu, Cắt đốt nội soi tạo đường hầm, Niệu dòng đồ.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CHANNEL TRANSURETHRAL RESECTION OF THE PROSTATE FOR ACUTE URINARY<br /> RETENTION IN PROSTATE CANCER PATIENTS<br /> Nguyen Duy Dien, Thai Minh Sam, Chu Van Nhuan, Nguyen Duc Khoan, Chau Quy Thuan,<br /> Duong Quang Vu, Do Quang Minh, Nguyen Thi Thai Ha, Tran Ngoc Sinh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 363 - 367<br /> Introduction and Objective: In the advanced prostate cancer (PCa), an acute urinary retention (AUR)<br /> may occur. The question is how to choose a technique for urinary conversion. A long-term urethral catheterism,<br /> urethral stent, cystostomy or ureterostomy. In this report, we prefer the endoscopic transurethral resection, so we<br /> call it the channel transurethral resection of the prostate (channel-TURP). That is an idea from the classic<br /> * Khoa Tiết niệu - Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Duy Điền<br /> <br /> ĐT: 0838544137(501)<br /> <br /> Email: hd0804@hotmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 363<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> transurethral resection of the prostate (TURP), to make a transurethral channel through the prostate, while we<br /> can perform a treatment of the PCa as hormone therapy, radiotherapy... With this serial of cases of Cho Ray<br /> Hospital (CRH), Viet Nam, we would like to evaluate the efficacy of channel-TURP.<br /> Methods: A case study. Patients (pts) were diagnosed with advanced Pca, except too old patients, normal<br /> coagulation, non-urinary tract infection. The pts were pre-operatively prepared, operated as normal TURP (rachis<br /> anesthesia, Sorbitol 3,3%, monopolar coagulation and resection), but the TURP was only make a transurethral<br /> tunnel enough for urine. The biopsy and staging were done before channel-TURP.<br /> Results: 34 advanced PCa underwent the channel-TURP, in CRH from 2009 to 2010. Mean age 76.2±8.4<br /> years, mean PSA 92.5±47.2 ng/mL, bone metastases 32/34 pts (94.1%), 1/34 patient (2.9%) was T3bN1Mx and<br /> 81 year-olds, 1/34 (2.9%) patient was T2cNxMx but 87 year-olds. Results of Channel-TURP were satisfactory<br /> were 34/34 pts (100.0%): 32/34 (94.1%) pts enjoyed by successfully voiding after 3 days catheter withdrawal, but<br /> 2/34 (5.9%) could urinate after one week. Post-operative AUA Symptom Index were evaluated 1 month after,<br /> mean=12.6±4.6, range (5-22); mean of Qmax= 13.4±3.7 mL/s, range (6-23). Complications: incontinence: 2/34<br /> (5.9%), light hematuria but prolonged (no need perfusion): 9/34 pts (23.5%). Anatopathology of chips were<br /> positive on 28/34 pts (82.4%) with adenocarcinoma of the prostate. All of 34 pts were performed hormone therapy<br /> or chemotherapy.<br /> Conclusions: The channel-TURP is safe, temporary satisfactory for AUR in advanced Pca and the<br /> complication were acceptable.<br /> Keywords: Prostate cancer, Urinary retention, Channel transurethral resection of the prostate.<br /> của một số tác giả trên thế giới, khả năng đi tiểu<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> được sau khi rút thông niệu đạo của những bệnh<br /> Ung thư tuyến tiền liệt (TTL) là một bệnh rất<br /> nhân này thường không cao, thời gian mang<br /> phổ biến, đứng thứ hai trong các nguyên nhân<br /> thông niệu đạo kéo dài và khả năng bí tiểu tái<br /> gây tử vong do ung thư ở nam. Ngày nay, ung<br /> phát, cần can thiệp ngoại khoa khá cao, khoảng<br /> thư TTL đã được công nhận là một trong những<br /> 70%.<br /> vấn đề y tế quan trọng nhất đối với đàn ông.<br /> Ở nước ta, số bệnh nhân ung thư TTL khá<br /> Ung thư TTL thường xảy ra ở những bệnh<br /> nhiều và tỷ lệ bệnh nhân nhập viện khi bệnh đã<br /> nhân lớn tuổi. Trong giai đoạn sớm, triệu chứng<br /> tiến triển kèm với tình trạng bí tiểu khá thường<br /> lâm sàng của bệnh thường rất nghèo nàn. Vì vậy<br /> gặp, vấn đề xử trí còn nhiều bàn cãi nhưng chưa<br /> bệnh nhân thường đến khám bệnh ở giai đoạn<br /> có một công trình nghiên cứu nào về vấn đề này,<br /> trễ, khi đã có các biến chứng, ví dụ như: bí tiểu,<br /> đặc biệt là chỉ định can thiệp ngoại khoa.<br /> đau nhức xương, thiếu máu, suy thận, suy kiệt<br /> Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này<br /> cơ thể…<br /> nhằm đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt đốt<br /> Do đó, khả năng điều trị triệt căn đối với<br /> nội soi tạo đường hầm trên những bệnh nhân bí<br /> những bệnh nhân này thường rất khó khăn. Vấn<br /> tiểu do ung thư TTL đã quá chỉ định cắt TTL tận<br /> đề đặt ra là làm thế nào để kéo dài thời gian sống<br /> gốc với những mục tiêu đánh giá chức năng đi<br /> của bệnh nhân với chất lượng sống cao nhất?<br /> tiểu của bệnh nhân sau phẫu thuật cắt đốt nội soi<br /> Một trong những biến chứng thường gặp ở<br /> tạo đường hầm.<br /> bệnh nhân ung thư TTL tiến triển là bí tiểu.<br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Nguyên nhân thường là do ung thư TTL xâm lấn<br /> Tất cả bệnh nhân ung thư TTL có bí tiểu đã<br /> niệu đạo và cổ bàng quang hoặc bệnh đi kèm với<br /> quá chỉ định phẫu thuật cắt TTL tận gốc vì ung<br /> bướu lành TTL. Xử trí ban đầu thường là đặt<br /> thư TTL đã tiến triển (T3-T4 hoặc đã di căn),<br /> thông niệu đạo bàng quang. Theo nghiên cứu<br /> <br /> 364<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> hoặc tiên lượng sống còn ngắn (dưới 10 năm),<br /> được điều trị tại Khoa Tiết niệu Bệnh viện Chợ<br /> Rẫy trong thời gian từ tháng 04 năm 2009 đến<br /> tháng 08 năm 2010. Tất cả bệnh nhân này đã<br /> được chẩn đoán bằng sinh thiết TTL và có kết<br /> quả giải phẫu bệnh. Tất cả bệnh nhân ung thư<br /> TTL đã xâm lấn niệu quản, gây thận ứ nước, suy<br /> thận không nằm trong nhóm nghiên cứu.<br /> Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật cắt đốt<br /> nội soi tạo đường hầm (phẫu thuật cắt đốt nội<br /> soi tạo đường hầm được định nghĩa là phẫu<br /> thuật can thiệp tối thiểu, nhằm đạt mục tiêu thấy<br /> được cổ bàng quang khi đặt máy cắt đốt nội soi ở<br /> vị trí ụ núi).<br /> Kết quả phẫu thuật được đánh giá sau phẫu<br /> thuật: tiểu được hoặc bí tiểu lại khi rút thông<br /> niệu đạo? (Kết quả phẫu thuật đánh giá là thành<br /> công khi bệnh nhân tiểu được sau khi rút thông<br /> niệu đạo), khi xuất viện bệnh nhân có mang<br /> thông niệu đạo xuất viện hay không? Và sau 01<br /> tháng dựa vào thang điểm IPSS và niệu dòng đồ.<br /> Các tham số nghiên cứu được mã hóa và xử<br /> lý bằng phần mềm thống kê SPSS 11.5. Đánh giá<br /> các giá trị trung bình bằng phép kiểm t, đánh giá<br /> các giá trị tỉ lệ bằng phép kiểm Chi bình phương,<br /> độ tin cậy 95%.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Nhóm nghiên cứu gồm có 34 bệnh nhân, tuổi<br /> trung bình: 76,2±8,4, thể tích TTL trung bình:<br /> 40,8±10,8 mL, giá trị PSA trung bình: 92,5±47,2<br /> ng/mL, điểm Gleason trung bình: 5,7±1,2, 33/34<br /> bệnh nhân (97,1%) đã có di căn xương.<br /> Thời gian phẫu thuật trung bình: 61,2±14,3<br /> phút. Thời gian mang thông niệu đạo trung<br /> bình: 3,5±1,3 ngày. Thời gian nằm viện sau mổ<br /> trung bình: 3,6±1,6 ngày.<br /> 32/34 (94,1%) bệnh nhân tự tiểu được sau khi<br /> rút thông niệu đạo lần đầu và sau 01 tháng,<br /> thang điểm IPSS trung bình là 12,6±4,6, Qmax<br /> trung bình là 13,4±3,7 mL/s.<br /> Biến chứng: (1) tiểu máu: 23,5%, (2) tiểu<br /> không kiểm soát: 5,9%, (3) phải thay thông niệu<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> đạo: 5,9%, (4) không bệnh nhân nào phải phảu<br /> thuật bổ sung, (5) không có bệnh nhân nào tử<br /> vong hoặc phải truyền máu. Tỷ lệ phát hiện mẫu<br /> mô ung thư tuyến tiền liệt là 82,4%.<br /> Đặc điểm của nhóm nghiên cứu được tóm<br /> tắt ở bảng 1:<br /> Bảng 1: Đặc điểm của nhóm nghiên cứu<br /> Số bệnh nhân<br /> Tuổi<br /> Thể tích TTL<br /> PSA huyết thanh<br /> Giai đoạn bệnh<br /> T1<br /> T2<br /> T3<br /> T4<br /> Di căn xương<br /> Điểm Gleason<br /> 2-6<br /> 7<br /> 8-10<br /> Thời gian phẫu thuật<br /> Thời gian mang thông niệu đạo<br /> Thời gian nằm viện sau phẫu thuật<br /> IPSS sau mổ 1 tháng<br /> Qmax sau mổ 1 tháng<br /> Tỷ lệ phát hện mô ác tính của phẫu<br /> thuật<br /> <br /> Channel-TURP<br /> 34<br /> 76,2±8,4<br /> 40,8±10,8 mL<br /> 92,5±47,2 ng/mL<br /> 0<br /> 22<br /> 8<br /> 4<br /> 32<br /> 27<br /> 5<br /> 2<br /> 61,2±14,3 phút<br /> 3,5±1,3 ngày<br /> 3,6±1,6 ngày<br /> 12,6±4,6<br /> 13,4±3,7 mL/s<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu của<br /> chúng tôi là 76,2±8,4 tuổi, trong đó nhóm bệnh<br /> nhân ≥ 70 tuổi là 79,4%, kết quả này tương tự các<br /> báo cáo trong y văn thế giới. Kích thước TTL<br /> trung bình là 40,8±10,8 mL (30-70 mL). Điều này<br /> cho thấy, tất cả các bệnh nhân trong nhóm<br /> nghiên cứu có kích thước TTL lớn hơn bình<br /> thường, chứng tỏ bên cạnh tổn thương ác tính<br /> của TTL có sự tồn tại song song của bướu lành<br /> TTL. Giả thuyết này là hợp lý vì độ tuổi trung<br /> bình của nhóm nghiên cứu là 76,2±8,4 tuổi. Theo<br /> Hiệp hội niệu khoa châu Âu, 40% đàn ông trên<br /> 50 tuổi và 90% đàn ông trên 90 tuổi có bướu lành<br /> TTL. Về phương diện phẫu thuật cắt đốt nội soi<br /> TTL qua ngã niệu đạo, dựa trên kinh nghiệm của<br /> các phẫu thuật viên tiết niệu ở các trung tâm<br /> niệu khoa lớn hiện nay, việc thực hiện phẫu<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 365<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> thuật cắt đốt nội soi tạo đường hầm ở nhóm<br /> bệnh nhân này là hoàn toàn an toàn và đạt kết<br /> quả tốt.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, 33/34 bệnh<br /> nhân (97,1%) có trị số PSA > 20 ng/mL và 27/34<br /> bệnh nhân (79,4%) có trị số PSA > 100 ng/mL,<br /> tương ứng là 12/34 (35,3%) bệnh nhân đã tiến<br /> triển ra ngoài TTL (T3 trở lên), 1/34 bệnh nhân<br /> (2,9%) có ghi nhận hình ảnh bất thường hạch<br /> chậu bẹn trên MRI vùng chậu (N1) và 32/34 bệnh<br /> nhân (94,1%) có ghi nhận di căn xương trên xạ<br /> hình xương (M1b).<br /> Điểm Gleason trung bình của nhóm nghiên<br /> cứu là 5,7±1,2, nhỏ nhất là 5, lớn nhất là 10.<br /> <br /> và kéo dài không quá 14 ngày sau mổ. Đồng<br /> thời, 2 bệnh nhân cần thay thông niệu đạo đều đi<br /> tiểu được sau khi rút thông lần thứ 2, tương ứng<br /> sau ngày thứ 7 sau mổ.<br /> Chúng tôi lấy một số liệu khác về nhóm<br /> bệnh nhân bướu lành TTL được phẫu thuật cắt<br /> đốt nội soi TTL qua ngã niệu đạo với kỹ thuật<br /> thông thường của Hiệp hội Niệu khoa châu Âu,<br /> cho thấy tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật cắt đốt<br /> nội soi tạo đường hầm trên nhóm bệnh nhân của<br /> chúng tôi không khác biệt lắm so với phẫu thuật<br /> TURP trên nhóm bệnh nhân bướu lành TTL.<br /> Bảng 2: Tai biến và biến chứng<br /> <br /> Số liệu về nhóm bệnh nhân có di căn xương<br /> trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn<br /> phù hợp với các nghiên cứu trước đây. Tuy<br /> nhiên, nhóm bệnh nhân có ghi nhận bất thường<br /> về hạch lại quá thấp so với số liệu ở trên, điều<br /> này có thể lí giải do việc chẩn đoán di căn hạch<br /> trong nhóm bệnh nhân này không phải dựa trên<br /> kết quả giải phẫu bệnh mà dựa trên hình ảnh<br /> học (MRI hoặc CT Scanner vùng chậu) nên<br /> tương đối chủ quan, khả năng âm tính giả cao.<br /> <br /> Biến<br /> chứng<br /> Tiểu máu<br /> TKKS<br /> Thủng vỏ<br /> TTL<br /> HC TURP<br /> Truyền<br /> máu<br /> Thay thông<br /> niệu đạo<br /> PT bổ<br /> sung<br /> Tử vong<br /> <br /> Đối với phẫu thuật TURP, các biến chứng<br /> phổ biến nhất là chảy máu, thủng bàng quang,<br /> thủng tuyến tiền liệt, hội chứng TURP, phải thay<br /> thông niệu đạo, tiểu không kiểm soát,…<br /> <br /> Chúng tôi so sánh với số liệu của một số<br /> báo cáo khác, cho thấy kết quả phẫu thuật của<br /> chúng tôi là chấp nhận được đối với tiêu chí<br /> cải thiện triệu chứng tức thời.<br /> <br /> Với nhóm nghiên cứu của Marszalek, biến<br /> chứng tập trung vào nhóm chảy máu phải<br /> truyền máu (9%), tử vong có 2 (2,2%) bệnh nhân,<br /> tỷ lệ này cao hơn đáng kể so với các nhóm còn<br /> lại. Hai nhóm nghiên cứu của Chang và<br /> Gnanapragasam, biến chứng lại nổi trội ở nhóm<br /> phải thay thông niệu đạo, tương ứng với 33,3%<br /> và 43,5%, và cần phẫu thuật bổ sung, tương ứng<br /> với 28,6% và 10,9%. So sánh với nhóm nghiên<br /> của chúng tôi, biến chứng tiểu máu (23,5%), tiểu<br /> không kiểm soát (5,9%), cần thay thông niệu đạo<br /> (5,9%), không có bệnh nhân nào tử vong hoặc<br /> phải phẫu thuật bổ sung. Trong đó, biến chứng<br /> tiểu máu là cao hơn các báo cáo khác nhưng mức<br /> độ triệu chứng nhẹ, có thể kiểm soát bằng thuốc<br /> <br /> Bảng 3: Chức năng đi tiểu sau mổ<br /> <br /> 366<br /> <br /> Mars- Chang Gnanazalek<br /> pragasa<br /> 8,7%<br /> 0<br /> 11,1%<br /> 2,2%<br /> 0<br /> <br /> EAU<br /> 2,2%<br /> -<br /> <br /> Nghiên<br /> cứu này<br /> 23,5%<br /> 5,9%<br /> 0<br /> <br /> 9,0%<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> 0<br /> 0<br /> <br /> 3,3%<br /> <br /> 33,3%<br /> <br /> 43,5%<br /> <br /> -<br /> <br /> 5,9%<br /> <br /> -<br /> <br /> 28,6%<br /> <br /> 10,9%<br /> <br /> -<br /> <br /> 0<br /> <br /> 2,2%<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br />