Cắt niêm mạc điều trị polyp không cuống và ung thư sớm đại trực tràng qua nội soi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> CẮT NIÊM MẠC ĐIỀU TRỊ POLYP KHÔNG CUỐNG<br /> VÀ UNG THƯ SỚM ĐẠI TRỰC TRÀNG QUA NỘI SOI<br /> Nguyễn Tạ Quyết*, Lê Quang Nhân**, Nguyễn Thúy Oanh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Polyp lớn, không cuống chân rộng ở đại – trực tràng là các tổn thương có nguy cơ ung thư cao.<br /> Điều trị kinh điển là kỹ thuật cắt polyp. Tuy nhiên nghiên cứu của thế giới và nghiên cứu bước đầu tại BV Đại<br /> Học Y Dược cho thấy triển vọng có thể xử trí được các tổn thương này bằng cách can thiệp nội soi ít xâm lấn.<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi điều trị polyp không cuống và ung thư<br /> sớm đại – trực tràng.<br /> Đối tượng - phương pháp nghiên cứu: Đối tượng: tất cả các trường hợp bệnh nhân có polyp chân rộng<br /> không cuống ở đại – trực tràng đến khám và nội soi điều trị tại Khoa nội soi - BV Đại Học Y Dược TP HCM,<br /> đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp: hồi cứu, mô tả hàng loạt ca lâm sàng.<br /> Kết quả: Từ tháng 11/2008 đến tháng 10/2011 có 11 trường hợp polyp đại –trực tràng được thực hiện thủ<br /> thuật cắt niêm mạc qua nội soi đại tràng. Đa số tổn thương ở đại tràng chậu hông (3 trường hợp) và trực tràng<br /> (5 trường hợp). Các tổn thương có đường kính từ 1,5 – 3 cm. Thủ thuật được thực hiện an toàn, cắt trọn được<br /> tổn thương và không có biến chứng. Kết quả giải phẫu bệnh lý tất cả là polyp tuyến ống; độ nghịch sản vừa (6<br /> trường hợp), nghịch sản nhẹ (2 trường hợp) và nghịch sản nặng (2 trường hợp).<br /> Kết luận: Phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi điều trị polyp không cuống ở đại-trực tràng được thực<br /> hiện an toàn, hiệu quả, góp phần giảm tỷ lệ ung thư hóa đại-trực tràng.<br /> Từ khóa: Polyp, Cắt niêm mạc qua nội soi đại tràng.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EVALUATE THE FEASIBILITY OF ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION IN POLYPS AND EARLY<br /> CANCER OF COLORECTAL<br /> Nguyen Ta Quyet, Le Quang Nhan, Nguyen Thuy Oanh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 79 - 83<br /> Background: Large sessile and flat polyps of colorectal are high risk lesions for cancer; it tends to invade to<br /> layers of colorectal wall. The classical treatment of colorectal polyps is surgical resection. Recently, endoscopic<br /> mucosal resection is a promising therapeutic option for removal of superficial carcinomas or large sessile and flat<br /> polyps. We begun to do this method from 2008 as a minimal invasive method to treatment for large sessile and flat<br /> polyps of colorectal.<br /> Objectives: evaluate the feasibility of endoscopic mucosal resection in polype and early cancer of colorectal.<br /> Method: Patients were older than 18 ys. Their colonic endoscopy diagnosis are large sessile and flat polyps;<br /> in Endoscopic department, University Medical Center. This study is a retrospective case series study.<br /> Result: from November 2008 to October 2011, there had 11 cases with endoscopic mucosal resection. Lesions<br /> were located in Sigmoid colon (3 cases) and rectum (5 cases). Diameter of lesions are 1.5 – 3 cm. Procedures were<br /> complete removal of the lesion with no complication. The histologic assessments were adenomatous polyps,<br /> <br /> <br /> Khoa Ngoại Tổng quát, Bệnh viện Bình Dân  Khoa Nội soi, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Tạ Quyết. ĐT: 0989596615<br /> Email: taquyet@yahoo.com.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> 79<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> including moderated-grade dysplasia (6 cases), low-grade dysplasia (2 cases) and high-grade dysplasia (2 cases).<br /> Conclusion: endoscopic mucosal resection is a safe, feasible minimal invasive method for large sessile and<br /> flat polyps of colorectal.<br /> Keyword: Polyps; Endoscopic mucosal resection.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Polyp đại –trực tràng là các tổn thương tăng<br /> sản, xuất phát từ niêm mạc, nguy cơ hóa ác của<br /> polyp phụ thuộc vào hình dạng đại thể, kích<br /> thước và đặc biệt là hình ảnh mô bệnh học. Điều<br /> trị polyp có cuống thường là dùng thòng lọng<br /> cắt polyp qua ngã nội soi. Đối với các polyp lớn,<br /> không cuống ở đại – trực tràng và đặc biệt là tổn<br /> thương ung thư sớm đại-trực tràng thường được<br /> điều trị bằng phẫu thuật. Do sự phát triển của<br /> hình ảnh học và kỹ thuật nội soi, các tổn thương<br /> tiền ung thư và ung thư đại-trực tràng được<br /> phát hiện ở giai đoạn sớm. mặt khác, nguy cơ di<br /> căn hạch liên quan với độ xâm lấn sâu vào các<br /> lớp của thành ruột, các ung thư ở lớp niêm mạc<br /> hiếm khi có di căn hạch(3). Đây chính là cơ sở<br /> của sự phát triển một kỹ thuật mới: cắt niêm<br /> mạc điều trị polyp không cuống và ung thư sớm<br /> đại-trực tràng qua nội soi. Năm 1984, Tada<br /> (Nhật Bản) báo cáo trường hợp đầu tiên cắt<br /> niêm mạc điều trị ung thư sớm dạ dày. Đầu<br /> thập niên 90, cũng các tác giả Nhật Bản áp dụng<br /> kỹ thuật nầy cho các tổn thương ung thư sớm<br /> đại-trực tràng; từ đó kỹ thuật nầy được nghiên<br /> cứu và phổ biến ngày càng rộng rãi, được xem<br /> như là một thủ thuật ít xâm lấn trong điều trị<br /> ung thư sớm đại trực tràng(7,4,6). Tại Bệnh viện<br /> Đại học Y Dược đã nghiên cứu thực hiện thành<br /> công kỹ thuật cắt niêm mạc điều trị ung thư sớm<br /> dạ dày; chúng tôi cũng đã bước đầu áp dụng kỹ<br /> thuật nầy cho các tổn thương đại-trực tràng.<br /> Nghiên cứu nầy thực hiện nhằm mục tiêu: Đánh<br /> giá hiệu quả phương pháp cắt niêm mạc qua nội<br /> soi điều trị polyp không cuống và ung thư sớm<br /> đại – trực tràng.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Đối tượng: tất cả các trường hợp bệnh nhân<br /> có polyp chân rộng không cuống ở đại – trực<br /> <br /> 80<br /> <br /> tràng đến khám và nội soi điều trị tại Khoa nội<br /> soi - BV Đại Học Y Dược TP HCM, đồng ý tham<br /> gia nghiên cứu.<br /> Thời gian: tháng 11/2008 đến tháng 10/2011.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Bệnh nhân được chẩn đoán polyp đại trực<br /> tràng không cuống qua nội soi.<br /> Sang thương đại trực tràng có nguy cơ ác<br /> tính.<br /> Có thể thực hiện kỹ thuật cắt niêm mạc hoàn<br /> toàn qua nội soi.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Nghiên cứu nầy thực hiện bằng hồi cứu, mô<br /> lả loạt ca.<br /> Mô tả kỹ thuật: sau khi đã xác định được tổn<br /> thương niêm mạc, chúng tôi thực hiện đánh dấu<br /> quanh tổn thương bằng dao điện xác định ranh<br /> giới tổn thương cần cắt bỏ; dùng nước muối<br /> sinh lý có epinephrine pha với dung dịch xanh<br /> methylen chích vào lớp dưới niêm mạc đại-trực<br /> tràng để nâng lớp niêm mạc lên khỏi lớp dưới<br /> niêm, giảm nguy cơ thủng và chảy máu; kỹ<br /> thuật nầy cũng nhằm đánh giá thương tổn còn<br /> khu trú tại lớp niêm mạc hay đã xâm lấn xuống<br /> lớp cơ (không nâng được lớp niêm mạc lên sau<br /> khi đã bơm dung dịch). Dùng thòng lọng nhiệt<br /> thắt vòng quanh tổn thương sau đó thực hiện<br /> cắt đốt điện. đối với các trường hợp thương tổn<br /> có kích thước lớn, chúng tôi sử dụng dao điện<br /> cắt trước quanh tổn thương, sau đó cắt toàn bộ<br /> thương tổn bằng thòng lọng nhiệt. Đánh giá lại<br /> phần đại-trực tràng sau khi cắt bỏ tổn thương;<br /> mẫu bệnh phẩm được gởi làm giải phẫu bệnh<br /> lý. Bệnh nhân được nội soi kiểm tra lại sang<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> thương sau 3 tuần thực hiện thủ thuật; sau đó<br /> tiếp tục được theo dõi qua nội soi.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Vị trí tổn thương<br /> Bảng 1. Phân bố vị trí tổn thương.<br /> Đại tràng<br /> lên<br /> Số lượng<br /> 1<br /> <br /> Đại tràng Đại tràng<br /> xuống<br /> chậu hông<br /> 2<br /> 3<br /> <br /> Trực<br /> tràng<br /> 5<br /> <br /> Mô tả đại thể tổn thương<br /> Polyp không cuống: 10 trường hợp.<br /> Nghi ung thư sớm trực tràng: 1 trường hợp.<br /> Kích thước tổn thương thay đổi từ 0,5 đến 3<br /> cm.<br /> Tất cả các trường hợp đều được thực hiện kỹ<br /> thuật chích dung dịch nâng cao, cắt tổn thương<br /> bằng thòng lọng nhiệt hay phương pháp cắt<br /> trước. Đa số (10 trường hợp) tổn thương được<br /> cắt bỏ 1 lần, có 1 trường hợp phải thực hiện kỹ<br /> thuật cắt bỏ nhiều lần đối với polyp không<br /> cuống đường kính 3 cm.<br /> Thời gian thực hiện thủ thuật trung bình: 30<br /> phút.<br /> Hình 1. Minh họa kỹ thuật cắt niêm mạc bằng thòng<br /> lọng(6).<br /> Chúng tôi ghi nhận các thông số về tuổi,<br /> giới, hình dạng,vị trí-kích thước tổn thương,<br /> phương pháp xử trí, kết quả giải phẫu bệnh lý,...<br /> Số liệu được thu thập, quản lý bằng phần<br /> mềm Microsoft Exel 2003.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ tháng 11/2008 đến tháng 10/2011 chúng<br /> tôi đã thực hiện được 11 trường hợp cắt niêm<br /> mạc đại-trực tràng qua nội soi; kết quả như sau:<br /> Tỷ lệ Nam/ nữ = 4/7<br /> Tuổi trung bình: 58,5 (thấp nhất 26, cao nhất:<br /> 80).<br /> Chỉ định nội soi đa số là đau bụng kéo dài (7<br /> trường hợp), và tiêu ra máu (4 trường hợp).<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Không có biến chứng thủng đại-trực tràng.<br /> Có 1 trường hợp chảy máu sau thủ thuật,<br /> trường hợp nầy xảy ra ở bệnh nhân nữ 58 tuổi,<br /> chẩn đoán nội soi polyp không cuống trực tràng<br /> có đường kính 2 cm. Kỹ thuật cắt niêm mạc<br /> được thực hiện thành công; bệnh nhân bị chảy<br /> máu muộn sau thủ thuật và được xử trí cầm<br /> máu qua nội soi sau 24 giờ.<br /> Các mẫu bệnh phẩm sau thủ thuật đều được<br /> gởi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh, kết quả thu<br /> được đa số là polyp tuyến ống, nghịch sản vừa.<br /> Bảng 2. Phân loại tổn thương giải phẫu bệnh.<br /> U tuyến ống, nghịch sản nhẹ<br /> U tuyến ống, nghịch sản vừa<br /> U tuyến ống, nghịch sản nặng<br /> U tuyến ống nhánh, nghịch sản nhẹ<br /> <br /> Số lượng<br /> 2<br /> 6<br /> 2<br /> 1<br /> <br /> Vấn đề theo dõi sau thủ thuật: chúng tôi chỉ<br /> theo dõi nội soi kiểm tra được 5/11 trường hợp<br /> sau cắt niêm mạc. Tất cả các trường hợp đều<br /> lành vết thương tốt, không có tái phát.<br /> <br /> 81<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Hình 2. Tổn thương trước và sau khi cắt niêm mạc.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Cắt niêm mạc điều trị polyp không cuống và<br /> ung thư sớm đaị-trực tràng là thủ thuật ít xâm<br /> lấn ngày càng được áp dụng rộng rãi; đặc biệt<br /> có ý nghĩa đối với những bệnh nhân lớn tuổi có<br /> nhiều nguy cơ nếu phải trải qua phẫu thuật.<br /> Nghiên cứu của chúng tôi có 7 bệnh nhân trên<br /> 60 tuổi, kỹ thuật cắt niêm mạc trong những<br /> trường hợp nầy góp phần làm giảm nguy cơ của<br /> phẫu thuật. Nghiên cứu của Kato(2) cũng có đa<br /> số bệnh nhân lớn tuổi, trung bình 64,4 tuổi.<br /> Vị trí tổn thương đa số là ở đại tràng chậu<br /> hông và trực tràng: 8/11 trường hợp (72,7%).<br /> Nghiên cứu của tác giả Philippe(5) có 15/26<br /> trường hợp (58%) tổn thương ở trực tràng. Điều<br /> nầy có thể liên quan đến xuất độ cao của ung<br /> thư ở đại tràng chậu hông và trực tràng.<br /> Chúng tôi thực hiện kỹ thuật cắt trọn tổn<br /> thương bằng thòng lọng trong 10 trường hợp,<br /> chỉ có 1 trường hợp phải cắt tổn thương nhiều<br /> lần do kích thước tổn thương lớn 3 cm. Kết quả<br /> nghiên cứu của Philippe(5) cho thấy kích thước<br /> tổn thương nhỏ hơn 4cm có thể thực hiện cắt<br /> trọn 1 lần (112/146 trường hợp); còn lại 34<br /> trường hợp có kích thước lớn hơn 4cm phải cắt<br /> thành nhiều mảnh. Việc cắt thành nhiều mảnh<br /> có thể gây khó khăn trong việc xác định cắt hết<br /> tổn thương, nhất là những trường hợp ung thư<br /> sớm.<br /> <br /> 82<br /> <br /> Trong 11 trường hợp cắt niêm mạc của<br /> nghiên cứu nầy, có 1 trường hợp biến chứng<br /> chảy máu sau thủ thuật. So sánh với các tác<br /> giả khác:<br /> Bảng 3. So sánh biến chứng của thủ thuật.<br /> Chúng tôi (n= 11)<br /> (5)<br /> Philippe (n= 146)<br /> (2)<br /> Kato (n= 94)<br /> <br /> Chảy máu<br /> 9,1%<br /> 7,7%<br /> 3,2%<br /> <br /> Thủng đại-trực tràng<br /> 0<br /> 4%<br /> 0<br /> <br /> Kết quả của chúng tôi có tỷ lệ chảy máu khá<br /> cao; tuy nhiên do số liệu nhỏ, chỉ có 11 trường<br /> hợp, hơn nữa tổn thương có kích thước vừa<br /> phải, đa số nhỏ hơn 2 cm, nên cần số trường<br /> hợp nhiều hơn để có kết luận khách quan.<br /> Mẫu bệnh phẩm sau khi cắt ra đều được<br /> thử giải phẫu bệnh lý, chúng tôi có đa số<br /> trường hợp là u tuyến ống, nghịch sản vừa và<br /> nặng (8 trường hợp), đây cũng là các tổn<br /> thương tiền ung thư nên thủ thuật cắt niêm<br /> mạc điều trị các polyp không cuống cũng góp<br /> phần làm giảm nguy cơ ung thư của các sang<br /> thương polyp không cuống. Không có trường<br /> hợp nào ung thư trong nghiên cứu nầy.<br /> nghiên cứu của Jameel(1) trên 17 trường hợp<br /> cắt niêm mạc điều trị polyp không cuống có 4<br /> trường hợp kết quả giải phẫu bệnh lý là u<br /> tuyến ống, nghịch sản nặng, cả 4 trường hợp<br /> nầy có kích thước polyp ≥ 35 mm. Các trường<br /> hợp nghịch sản vừa và nặng của chúng tôi có<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> kích thước 20 – 30 mm. Như vậy polyp kích<br /> thước ≥ 20 mm cần được cắt qua nội soi.<br /> Theo dõi sau thủ thuật của chúng tôi chỉ<br /> thực hiện được 5/11 bệnh nhân, các trường hợp<br /> nầy chưa thấy tái phát.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Qua hồi cứu 11 trường hợp cắt niêm mạc<br /> điều trị polyp không cuống ở đại-trực tràng<br /> chúng tôi nhận thấy đây là kỹ thuật ít xâm lấn,<br /> an toàn và hiệu quả. Tuy nhiên cần thực hiện<br /> với số liệu lớn hơn để có kết luận toàn diện về<br /> kỹ thuật này.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> 7.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Kato H, Haga S, et al (2001). Lifting of leisions during<br /> Endoscopic Mucosal Resection of early colorectal cancer:<br /> Implications for the assessment of respectability. Endoscopy,<br /> 33(7): 568-73.<br /> Kyzer S, Begin LR, Gordon PH, Mitmaker B (1992). The care of<br /> patients with colorectal polyps that contain invasive<br /> adenocarcinoma. Cancer, 70: 2044-50.<br /> Massimo C., Thierry P., Sabrina B., Rosangela F (2006). Clinical<br /> reviews: Endoscopic mucosal resection. Am J Gastroenterol, 101:<br /> 653–663.<br /> Philippe AS, Charles M, et al (2010). Large endoscopic mucosal<br /> resection for colorectal tumors exceeding 4 cm. World J<br /> Gastroenterol, 16(5): 588-595.<br /> Rembacken BJ, Gotoda T, Fujii T (2001). Review: Endoscopic<br /> Mucosal Resection. Endoscopy, 33(8): 709-18.<br /> Thái Doãn Kỳ (2011). Tổng quan: kỹ thuật cắt hớt niêm mạc và<br /> cắt bỏ hạ niêm mạc qua nội soi. Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt<br /> Nam, 6(23): 1521-31.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> Jameel JKA, Pillinger SH, Moncur P, (2006). Endoscopic mucosal<br /> resection (EMR) in the management of large colo-rectal polyps.<br /> Colorectal Disease, 8: 497–500.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> 83<br /> <br />