Cắt ruột thừa nội soi dưới khung nâng thành bụng và gây tê tủy sống

Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015<br /> <br /> CẮT RUỘT THỪA NỘI SOI DƢỚI KHUNG NÂNG THÀNH BỤNG<br /> VÀ GÂY TÊ TỦY SỐNG<br /> Lê Thanh Sơn*; Đặng Việt Dũng*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: nghiên cứu ứng dụng cắt ruột thừa (RT) nội soi dưới khung nâng thành bụng và<br /> gây tê tủy sống (GTTS) trên bệnh nhân (BN) viêm ruột thừa (VRT) cấp. Phương pháp: GTTS tại<br /> L2-3 bằng marcain kết hợp fentanyl. Sử dụng khung nâng DS-103 để tạo trường mổ với tâm<br /> vòng nâng được đặt tại hố chậu phải. Mổ nội soi cắt RT trên 50 BN VRT cấp. Kết quả: tuổi<br /> trung bình 45,5; thời gian bị bệnh trung bình 24,53 giờ; chỉ số BMI trung bình 20,5; RT ở vị trí<br /> thông thường điển hình 86,0 % và sau manh tràng 14,0%; 62,0% BN mắc bệnh kết hợp, bệnh<br /> ở hệ thống hô hấp 36,0%, hệ tuần hoàn 62,0%. GTTS đạt yêu cầu ở 48 BN (96,0%). Tỷ lệ<br /> thành công của kỹ thuật mổ nội soi 96,0%. Không có tai biến và biến chứng liên quan tới kỹ<br /> thuật. BN có thể ăn uống sau mổ 1,5 ngày, nằm viện trung bình 4,6 ngày. Kết luận: cắt RT nội soi<br /> dưới khung nâng thành bụng và GTTS trên BN VRT cấp an toàn, khả thi, là lựa chọn phù hợp<br /> với BN mắc các bệnh kết hợp đường hô hấp hoặc tim mạch. Kỹ thuật giúp BN nhanh phục hồi.<br /> * Từ khóa: Viêm ruột thừa cấp; Cắt ruột thừa nội soi; Gây tê tủy sống; Khung nâng thành bụng.<br /> <br /> Laparoscopic Appendectomy under Abdominal Wall-lift and<br /> Spinal Anesthesia<br /> Summary<br /> Objective: Research to apply laparoscopic appendectomy under abdominal wall-lift and<br /> spinal anesthesia to appendicitis patients. Methods: Spinal aneasthesia with marcain combined<br /> fentanyl at L2-3, abdominal wall lift DS-103 were inserted with ring-lift center of circle at right<br /> lower quadrant. Laparoscopic appendectomy was done to 50 appendicitis patients. Results:<br /> Average age 45.5; average time of disease 24.53 hours; BMI index 20.5; normal position of<br /> appendix at right lower quadrant of abdoment 86.0%; retrocecal appendix 14.0%; 62.0% of<br /> patients suffered from combinal diseases (respiratory system diseases 36.0%; heart and<br /> vascular system diseases 62.0%). Successful spinal aneasthesia: 48 patients (96.0%). Success<br /> rate of laparoscopic appendectomy 96.0%. No complication related to technique. Oral meal time<br /> 1.5 days, hospital stay 4.6 days postoperation. Conclusions: Laparoscopic appendectomy under<br /> abdominal wall-lift and spinal anesthesia was safe and feasible technique. It was suitable choice<br /> for appendicitis patients combined respiratory or heart and vascular system diseases. Shortened<br /> recovery time of patients.<br /> * Key words: Acute Appendicitis; Laparoscopic appendectomy; Spinal anesthesia;<br /> Abdominal wall-lift.<br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Lê Thanh Sơn (ltson@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 12/12/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 22/01/2015<br /> Ngày bài báo được đăng: 26/01/2015<br /> <br /> 134<br /> <br /> Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Viêm ruột thừa cấp là cấp cứu bụng<br /> ngoại khoa thường gặp nhất. Phẫu thuật<br /> nội soi (PTNS) cắt RT viêm đã khẳng định<br /> những giá trị tích cực (phẫu thuật xâm<br /> nhập tối thiểu, chủ động và linh hoạt xử trí<br /> các trường hợp RT bất thường về vị trí<br /> hoặc đã có biến chứng…), đang được áp<br /> dụng rộng rãi. PTNS cắt RT thường tiến<br /> hành dưới gây mê nội khí quản và bơm<br /> khí CO2 vào ổ bụng. Tuy nhiên, kỹ thuật<br /> này vẫn luôn tiềm ẩn những nguy cơ tai<br /> biến, biến chứng liên quan tới gây mê và<br /> bơm hơi ổ bụng, đặc biệt trên BN có bệnh<br /> lý cơ quan hô hấp, tuần hoàn… kết hợp<br /> [1, 2]. Hầu hết BN có bệnh kết hợp nêu<br /> trên phải tiến hành cắt RT viêm bằng<br /> phương pháp mổ mở dưới GTTS. Cắt RT<br /> nội soi dưới khung nâng thành bụng đã<br /> được áp dụng ở nhiều nơi trên thế giới<br /> nhằm giảm thiểu các biến chứng liên<br /> quan tới bơm hơi ổ bụng [6]. Gần đây,<br /> một số tác giả đã tiến hành PTNS ổ bụng<br /> đơn giản như cắt RT, cắt túi mật… dưới<br /> GTTS hoặc tê ngoài màng cứng, giúp<br /> giảm tỷ lệ biến chứng trên BN có bệnh lý<br /> kết hợp [3, 4]. Bệnh viện Quân y 103 đã<br /> thực hiện PTNS cắt RT viêm dưới khung<br /> nâng thành bụng tự tạo từ 2009, gần đây<br /> đã tiến hành kỹ thuật này dưới GTTS [2].<br /> Nghiên cứu này xin trình bày kết quả<br /> bước đầu việc áp dụng kỹ thuật trên với<br /> mục tiêu:<br /> - Nhận xét đặc điểm lâm sàng, lựa chọn<br /> chỉ định và mô tả kỹ thuật cắt RT viêm nội<br /> soi dưới khung nâng thành bụng và GTTS.<br /> - Đánh giá tính an toàn, khả thi và kết<br /> quả bước đầu của loại hình phẫu thuật trên.<br /> <br /> 135<br /> <br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> BN được xác định chẩn đoán là VRT<br /> cấp bằng kết quả mô bệnh học, PTNS cắt<br /> RT dưới khung nâng thành bụng và GTTS<br /> tại Bệnh viện Quân y 103 từ 7 - 2009 đến<br /> 6 - 2013.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Mô tả cắt ngang không đối chứng,<br /> theo dõi dọc.<br /> Tất cả BN được lập bệnh án nghiên<br /> cứu theo mẫu thống nhất, ghi nhận đầy<br /> đủ các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm,<br /> chẩn đoán viêm RT và bệnh kết hợp (nếu<br /> có), kỹ thuật mổ, kết quả trong và sau mổ.<br /> * Mô tả kỹ thuật:<br /> - Về kỹ thuật nâng thành bụng: chúng<br /> tôi sử dụng bộ khung nâng thành bụng<br /> DS-103 để tạo trường phẫu thuật. Các<br /> bước tiến hành đặt khung tương tự như<br /> báo cáo đã trình bày trước đây [1]:<br /> Bước 1: mở lỗ dài 1,5 cm ngay trên<br /> rốn. Qua đó, đặt tạm 1 trocar 10 mm và<br /> camera, dùng tay nâng da thành bụng để<br /> đánh giá sơ bộ tình trạng ổ bụng, xác<br /> định có dính cũ - chống chỉ định đặt vòng<br /> nâng hay không?.<br /> Bước 2: nếu không có dính cũ, rút<br /> trocar rốn. Đặt vòng nâng vào ổ bụng sao<br /> cho tâm của vòng nâng nằm ở hố chậu<br /> phải. Đặt lại trocar rốn và camera. Nối<br /> vòng nâng với hệ thống tời và tiến hành<br /> nâng thành bụng dưới quan sát qua<br /> camera tới khi thấy rõ hố chậu phải thì<br /> dừng lại (chú ý không nâng thành bụng<br /> quá căng).<br /> <br /> Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015<br /> Bước 3: đặt thêm 2 trocar (hố chậu trái<br /> và hạ vị). Đặt BN ở tư thế bàn mổ<br /> nghiêng trái 15 - 300. Bộc lộ và cắt RT<br /> theo kỹ thuật thông thường.<br /> <br /> cho thấy BN béo thường khó đặt khung<br /> nâng thành bụng và việc giải phóng mạc<br /> treo RT cũng khó hơn BN thể trạng gày,<br /> thành bụng mỏng.<br /> <br /> - Các bước kỹ thuật chính trong phẫu<br /> thuật: sau khi đặt trocar rốn và khung<br /> nâng, tiến hành đặt thêm 2 trocar (10 mm<br /> và 5 mm) ở hạ vị và hố chậu trái dưới<br /> quan sát qua camera. Cho BN nằm nghiêng<br /> trái (không thấp đầu), bộc lộ và đánh giá<br /> RT. Tiến hành cắt RT xuôi hoặc ngược<br /> dòng tùy tình trạng RT. Xử lý gốc RT có<br /> thể bằng kẹp clip và buộc gốc hoặc khâu<br /> vùi gốc RT.<br /> <br /> * Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán:<br /> <br /> Số liệu được tập hợp, thống kê trên<br /> phần mềm Epi.info 6.01.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> Tổng số có 50 BN đủ tiêu chuẩn vào<br /> nghiên cứu.<br /> 1. Đặc điểm lâm sàng, lựa chọn chỉ<br /> định và đặc điểm kỹ thuật.<br /> * Tuổi: trung bình 45,5 ± 7,5 (trẻ nhất<br /> 18, già nhất 88 tuổi).<br /> * Giới: nam: 23 BN (46,0%); nữ 27 BN<br /> (54,0%).<br /> * Thời gian bệnh: trung bình 24,53 ±<br /> 4,4 giờ (sớm nhất 6 giờ, muộn nhất<br /> 106 giờ).<br /> Đặc điểm chung về tuổi, giới và thời<br /> gian bệnh của BN nghiên cứu tương tự<br /> như BN được PTNS cắt RT viêm tại Bệnh<br /> viện Quân y 103 trong báo cáo gần đây [1].<br /> * Chỉ số BMI: trung bình 20,5 ± 1,54<br /> (thấp nhất 16,8; lớn nhất 25,5). Hầu hết<br /> BN được lựa chọn chỉ định cắt RT nội soi<br /> dưới khung nâng thành bụng và GTTS có<br /> thể trạng trung bình hoặc hơi gày. Chúng<br /> tôi chủ trương như vậy vì kinh nghiệm<br /> <br /> 136<br /> <br /> Tất cả BN trong nghiên cứu này đều<br /> có bệnh cảnh lâm sàng VRT cấp điển hình:<br /> đau bụng khu trú vùng hố chậu phải, có<br /> hội chứng nhiễm trùng, có phản ứng cơ<br /> thành bụng vùng hố chậu phải rõ và điểm<br /> McBurney đau. Đây là nghiên cứu bước<br /> đầu nhằm đánh giá tính an toàn và khả<br /> thi của kỹ thuật cắt RT nội soi dưới khung<br /> nâng thành bụng và GTTS. Trước mổ,<br /> chúng tôi chỉ tập trung lựa chọn BN VRT<br /> cấp điển hình, ở vị trí bình thường trong<br /> hố chậu phải, nhằm giảm thiểu nguy cơ<br /> gặp tình huống bệnh phức tạp (VRT cấp<br /> sau manh tràng, dưới gan, tắc ruột hoặc<br /> đã có biến chứng viêm phúc mạc…) có<br /> thể khó khăn khi xử trí dưới GTTS.<br /> * Đặc điểm tổn thương giải phẫu<br /> bệnh lý:<br /> Bảng 1: Kết quả giải phẫu bệnh RT.<br /> Sè<br /> l-îng<br /> <br /> Tû lÖ<br /> (%)<br /> <br /> Xung huyết<br /> <br /> 3<br /> <br /> 6,0<br /> <br /> Mủ<br /> <br /> 39<br /> <br /> 78,0<br /> <br /> Hoại tử<br /> <br /> 8<br /> <br /> 16,0<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 50<br /> <br /> 100<br /> <br /> Bình thường<br /> <br /> 43<br /> <br /> 86,0<br /> <br /> Sau manh tràng<br /> <br /> 7<br /> <br /> 14,0<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 50<br /> <br /> 100<br /> <br /> Gi¶i phÉu bÖnh lý<br /> <br /> Dạng tổn<br /> thương RT<br /> <br /> Vị trí RT<br /> <br /> Toàn bộ BN được xác định chẩn đoán<br /> VRT cấp bằng kết quả giải phẫu bệnh.<br /> VRT thể mủ chiếm tỷ lệ cao nhất (78,0%),<br /> thể hoại tử (16,0%) phù hợp với kết quả<br /> thống kê gần đây trên BN VRT cấp được<br /> điều trị tại cơ sở của chúng tôi [1].<br /> <br /> Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015<br /> Mặc dù chủ trương chọn BN có bệnh<br /> cảnh VRT cấp điển hình, nhưng chúng tôi<br /> vẫn gặp 7 BN (14,0%) là thể VRT cấp sau<br /> manh tràng.<br /> Bảng 2: Bệnh kết hợp (n = 31).<br /> BỆNH KẾT HỢP<br /> <br /> SỐ<br /> LƯỢNG<br /> <br /> TỶ LỆ<br /> (%)<br /> <br /> Viêm phế quản mạn<br /> <br /> 14<br /> <br /> 28,0<br /> <br /> COPD<br /> <br /> 3<br /> <br /> 6,0<br /> <br /> Khí phế thũng<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,0<br /> <br /> Rối loạn dẫn truyền điện tim<br /> <br /> 22<br /> <br /> 44,0<br /> <br /> Tăng huyết áp<br /> Tuần<br /> hoàn Sau đặt stent mạch vành<br /> Sau mổ thay van tim<br /> <br /> 7<br /> <br /> 14,0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,0<br /> <br /> U thực quản xâm lấn khí<br /> quản<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,0<br /> <br /> Hô<br /> hấp<br /> <br /> Khác Ung thư vòm họng xâm lấn<br /> thanh quản<br /> Suy thận mạn<br /> <br /> 31/50 BN VRT cấp (62,0%) có bệnh<br /> kết hợp. Trong đó, các bệnh lý ở hệ tuần<br /> hoàn hay gặp nhất: 31 lượt (62,0%), bệnh<br /> lý cơ quan hô hấp: 18 lượt (36,0%). Đặc<br /> biệt, 3 BN mắc COPD, 1 BN ung thư thực<br /> quản đã xâm lấn khí quản, 1 BN ung thư<br /> vòm họng xâm lấn thanh quản. Các bệnh<br /> kết hợp trên thường là chống chỉ định<br /> (tuyệt đối hoặc tương đối) với gây mê nội<br /> khí quản và bơm CO2 ổ bụng. Việc lựa<br /> chọn áp dụng kỹ thuật nâng thành bụng<br /> dưới GTTS để mổ cắt RT nội soi rõ ràng<br /> là giải pháp thay thế chỉ định mổ mở cho<br /> BN trên.<br /> * Về kỹ thuật vô cảm: toàn bộ BN được<br /> GTTS đoạn thắt lưng L2-3, thuốc tê marcain<br /> có thể kết hợp fentanyl. 02 BN (4,0%)<br /> GTTS không đạt kết quả, BN không hết<br /> đau và thành bụng không mềm. 1 BN<br /> phải chuyển sang gây mê nội khí quản,<br /> 1 BN phải chuyển sang gây tê tại chỗ. 48<br /> BN còn lại (96,0%), GTTS đều đạt hiệu<br /> quả vô cảm từ trên rốn trở xuống, đồng<br /> thời đủ làm mềm cơ để nâng thành bụng<br /> trong suốt quá trình phẫu thuật.<br /> <br /> 137<br /> <br /> Hình 1: BN tỉnh hoàn toàn dưới GTTS.<br /> <br /> Đặt vòng nâng<br /> <br /> Tâm vòng nâng ở hố chậu phải<br /> <br /> Các trocar và khu vực mổ<br /> <br /> Hình 2: Các bước kỹ thuật chính.<br /> <br /> Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015<br /> Do tác dụng vô cảm của tê tủy sống từ rốn<br /> trở xuống nên vòng nâng được đặt với tâm<br /> nằm ở vùng hố chậu phải. Với cách đặt như<br /> vậy, trường phẫu thuật rộng nhất do khung<br /> nâng tạo ra cũng ở hố chậu phải, tạo thuận lợi<br /> cho cắt RT. So với gây mê nội khí quản và<br /> bơm CO2, trường phẫu thuật do khung nâng<br /> tạo ra dưới GTTS trong nghiên cứu này không<br /> rộng bằng, tuy nhiên cũng đủ để chúng tôi<br /> <br /> Những thuận lợi về kỹ thuật: thành bụng<br /> BN được nâng đều, liên tục, không bị xẹp<br /> bụng khi sử dụng máy hút… Khó khăn thường<br /> gặp: trường phẫu thuật không được rộng, BN<br /> vẫn thở chủ động, nên cử động thở của cơ<br /> hoành kết hợp với tình trạng ruột không bị liệt<br /> hoàn toàn khiến trường mổ đôi lúc không ổn<br /> định. Tình trạng này dễ dẫn tới nguy cơ tổn<br /> thương do dao điện. Để tránh tai biến này,<br /> chúng tôi dùng dao điện lưỡng cực - bipolar<br /> <br /> thực hiện kỹ thuật cắt RT kể cả 7 BN VRT cấp<br /> <br /> để xử lý mạc treo RT. Bên cạnh đó, BN không<br /> <br /> sau manh tràng. Không có tai biến và biến<br /> <br /> được thay đổi tư thế nằm đầu dốc -<br /> <br /> chứng liên quan tới sử dụng khung nâng.<br /> <br /> Trendelenburg, nên việc bộc lộ RT có thể khó<br /> khăn, nếu RT có dính cũ hoặc nằm sau manh<br /> <br /> 2. Kết quả phẫu thuật.<br /> - Thay đổi phương pháp phẫu thuật: 02 BN<br /> phải chuyển phương pháp phẫu thuật do<br /> GTTS không kết quả (4,0%). Trong đó, 1 BN<br /> chuyển mổ mở theo đường McBurney, cắt RT<br /> dưới gây tê tại chỗ trên BN có tiền sử mổ thay<br /> van tim. BN còn lại được chuyển sang gây mê<br /> nội khí quản, cắt RT nội soi dưới khung nâng<br /> thành bụng trên BN có block nhĩ thất độ II. Tỷ<br /> lệ chuyển mổ mở 2,0%.<br /> <br /> tràng. Với những đặc điểm này, chúng tôi cho<br /> rằng, cắt RT nội soi dưới GTTS và khung<br /> nâng thành bụng chỉ nên thực hiện bởi các<br /> phẫu thuật viên có kinh nghiệm.<br /> Trong tổng số BN ca cắt RT nội soi dưới<br /> GTTS và khung nâng thành bụng, không có<br /> tai biến nào liên quan tới kỹ thuật mổ.<br /> - Phục hồi sau mổ:<br /> Ăn lỏng sau mổ: trung bình 1,54 ± 0,89<br /> ngày; sớm nhất 1 ngày; muộn nhất 3 ngày; số<br /> <br /> - Về kỹ thuật mổ: 48 BN thực hiện thành<br /> công cắt RT nội soi dưới GTTS và khung<br /> nâng thành bụng, tỷ lệ thành công 96,0%.<br /> Thời gian mổ trung bình 53,67 ± 4,05 phút.<br /> Bảng 3: Kỹ thuật cắt RT qua 48 ca.<br /> <br /> ngày nằm viện sau mổ: trung bình 4,6 ± 1,2<br /> ngày; ít nhất 2 ngày; dài nhất 8 ngày.<br /> - Biến chứng sau mổ: không có biến<br /> chứng.<br /> KẾT LUẬN<br /> - Bước đầu áp dụng cắt RT nội soi dưới<br /> GTTS và khung nâng thành bụng cho 50 BN<br /> <br /> KỸ<br /> <br /> CẮT RT<br /> <br /> CẮT RT<br /> <br /> KHÂU<br /> <br /> KẸP, BUỘC GỐC<br /> <br /> THUẬT<br /> <br /> XUÔI<br /> <br /> NGƯỢC<br /> <br /> VÙI<br /> <br /> RT - KHÔNG<br /> <br /> DÒNG<br /> <br /> DÒNG<br /> <br /> GỐC RT<br /> <br /> KHÂU VÙI GỐC<br /> <br /> Số lượng<br /> <br /> 41<br /> <br /> 7<br /> <br /> 11<br /> <br /> 37<br /> <br /> trạng gày hoặc bình thường với chỉ số BMI<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> 85,4<br /> <br /> 14,6<br /> <br /> 22,9<br /> <br /> 77,1<br /> <br /> trung bình 20,5; VRT thể mủ, hoại tử, xung<br /> <br /> VRT cấp, tuổi trung bình 45,5; thời gian bị<br /> bệnh trung bình 24,53 giờ; hầu hết có thể<br /> <br /> huyết lần lượt là<br /> <br /> 138<br /> <br />